お客様へ 太枠の中 ( 1 ~ 14 を正確にご記入ください 電話加入権等譲渡承認請求書 電信電話株式会社御中 記入年月日 年 月 日 次の 1~3 に記入した電話加入権等を 下記当事者間において譲渡したいので承認を請求します 譲渡が承認になりますと 譲り受ける方は 譲り渡す方の有していた権利及び義務 お支払いされていない料金等 ( 計算中のものを含みます を引継ぎすることになります 基本料金 通話料金 手続きに関する料金等 1 電話番号 ひかり電話番号 2 利用休止番号 加入電話 ライトフ ラン INSネット64 ライト は譲渡できません (1 ( (2 ( (3 ( (4 ( (5 ( 下記に該当される場合は 3 もあわせてご記入ください ひかり電話と フレッツ光ネクスト又 B フレッツをご利用の場合 加入電話でフレッツ ADSL を INS ネット 64 でフレッツ ISDN をご利用の場合 3 お客さま ID ( フレッツサーヒ ス等をご利用の場合 C C C からはじまるお客様 ID をご記入ください お客様 ID は NTT よりお送りしたフレッツサーヒ ス等の 開通のご案内 に記載されています C 以外からはじまる契約 ID は 3 段目にご記入ください 4 譲り渡す方 ( 現在のご契約者様 5 譲り受ける方 ( 新しいご契約者様 本件に関するご連絡先が上記 5 以外の場合にご記入ください 平日日中帯にご連絡がとれる電話番号をご記入ください 譲渡にあたっての注意事項 1 法人間の譲渡の場合 双方の組織内での意思決定承認を得たものと判断させていただき お手続きを進めさせていただきます 2 譲渡承認請求を NTT が承認した時点でその効力が発生します 3ご利用料金のお支払いがお済みでない方は 事前にご利用料金のお支払いをお願いいたします 利用休止中の電話加入権 利用権をお持ちのお客様は 利用休止のお知らせ を参照のうえ ご記入ください 利用休止番号 名義変更のお手続きに関するご案内 の P.3~4 をご参照のうえ 譲渡される電話番号等をすべてご記入ください 複数回線 ( 代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む にわたる譲渡承認請求は 同一名義の場合に限ります 複数回線 ( 代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む があり 本請求書に記入しきれない場合は 別紙 ( 様式適宜 へご記入ください その際は本請求書と別紙に割印 ( 譲り渡す方 譲り受ける方の双方 を押印の上 ご提出ください 2 3 にご記入いただく全てのご契約回線ごとに譲渡手数料として 800 円 ( 税抜 をお支払いいただきます 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 の P.3~4 をご参照ください 回線異動等の注文を同時期にお申込の場合 移転後の新電話番号 または廃止後の利用休止番号をご記入ください 実印実印 印 コード番号 印鑑証明書に記載印鑑証明書に記載されてされているといるとをごをご記入の上 記入の上 実印を押印ください実印を押印ください 個人の方は住民登録上法人の方は登記簿上の住所をご記入ください 6~10 チェック以外の内容をご希望の場合はご記入ください 9はご希望の数字に をご記入ください 利用休止番号のみの場合は9~11のみ記入 電話帳掲載も104 番号案内も希望しない 電話帳に掲載せず104 番号案内のみ希望する ( 下記に番号案内するをご記入ください 未記入の場合は番号案内は実施いたしません 6 電話帳掲載 電話帳に掲載し104 番号案内を希望する ( ハローページ 左頁の1 電話番号 ひかり電話番号 のうち (1 (2 (3 (4 (5 を希望する ハローヘ ーシ P.5をご参照ください 7 電話等料金のお支払い方法 P.5 をご参照ください 8 電話料金請求書又は口座振替のお知らせの送付先 9 名義変更手数料のお支払い 譲渡承認手数料として 1 契約者回線ごとに 800 円 ( 税抜 が必要です 10 手続き完了お知らせの送付先 11 必要な確認書類 12 プロバイダパック ( 光 with フレッツ 13 フレッツ光メンバーズクラブ会員継続 ( 下記に電話帳に掲載 番号案内するをご記入ください 未記入の場合は掲載 番号案内は実施いたしません (50 音順 掲載名 普通掲載 ( 無料 重複掲載 ( 案内名 希望の場合のみタウンページ ( 職業別 の掲載は 後日タウンページセンタよりご連絡させていただきます お急ぎのお客様は0120506309へご連絡くださいますようお願いいたします < 受付時間 : 平日 9 時 ~17 時休業日 : 土日祝日および年末年始 (12/29~1/3> 新たに口座振替 ( クレシ ットカート によるお支払い または現在とは異なる引き落とし口座 ( クレシ ットカート によるお支払いを希望する お客様より別途お申込が必要です お手続完了までは請求書でのお支払いとなります ( 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 の P.5 をご参照ください 現在の引き落とし口座振替 ( クレシ ットカート を継続する クレジットカード払いの方は継続出来ない場合がございます 請求書でのお支払いを希望する 譲渡のお手続きにあたり 確認書類が必要です 名義変更のお手続きに関するご案内 P.2 をご参照のうえ 本請求書と一緒にご送付ください フレッツ光 をご契約中で 下記のサービスをご契約中のお客様のみ フレッツ光 とは フレッツ光ネクスト フレッツ光ライト および B フレッツ ( いずれもインターネット接続サービス の総称です 12 の注意事項をお読みいただき チェックをご記入ください 13 14 はチェック以外の内容をご希望の場合はご記入ください 弊社での譲渡手続き完了後 プロバイダパックが解除になることを了承しましたプロバイダによっては違約金の発生や インターネットのご利用が出来なくなる等 契約内容が変更になる場合があります 契約内容のご確認や 継続してプロバイダパックのご利用をご希望のお客様は 必ずプロバイダへご連絡ください フレッツ光メンバーズクラブ登録済み会員等の継続利用をする 継続利用をする場合は フレッツ光メンバーズクラブ会員規約への同意が必要となります 新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は退会となります 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 P.6をご参照ください フレッツ光メンバーズクラブ登録済み会員等の継続利用をしない ( 登録済み会員は退会となり 未利用ポイントは失効となります ( 有料 新しいご契約者名 新しいご契約者住所へ送付する ( 左頁 5 と同じ その他の へ送付する ( 下記へご記入ください 建物名もご記入ください 1~10 の記入が終わりましたら 11 の注意事項をお読みいただき チェックをご記入ください 全 20 文字以内でご記入ください 下記ご記入がない場合は 1. とさせていただきます ( 休止番号の場合は新しいご契約者 新しい契約者住所へ送付いたします 1. 譲渡手続きを行う電話番号等の月額利用料金に合わせて請求する ( 利用休止番号の場合は 下記 2 3 よりお選びください 2. ご契約者様名義の別番号等の月額利用料金に合わせて請求する (NTT エリア内. 3. 個別請求書にて請求する ( 下記へ送付先をご記入ください 月額利用料金とは別の請求書でお支払いとなります 建物名もご記入ください 新しいご契約者名 新しいご契約者住所へ送付する ( 左頁 5 と同じ その他の へ送付する ( 下記へ送付先をご記入ください 建物名もご記入ください 全 20 文字以内でご記入ください N T 処理欄 受付年月日受付時刻受付番号決裁者審査者担当者手数料請求方法 年月日 午前 午後 手続きをされた方譲渡者 譲受者 その他 ( 譲渡者の確認方法印鑑証明書 その他 ( ト 譲受者の確認方法運転免許証 健康保険証 登記簿謄 ( 抄 本 在留カード その他 ( 備考 手数料計算 ( 消費税抜 時 分 加入電話 総合デジタル通信サービス IP 通信網サービス利用権 音声利用 IP 通信網サービス利用権 回線 800 円回線 800 円回線 800 円回線 800 円 税抜合計 円 C 定期 M 定期 F 定期 定期 随時 14 なおせ ~ る契約の継続 なおせ ~ る契約を継続する 新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は契約解除となります 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 P.6 をご参照ください 継続しない場合は下記チェックボックスにご記入ください なおせ ~ る契約を継続しない ( 契約済みの方は契約解除となります 譲渡承認請求する加入電話回線を利用して NTT 以外の事業者がサービスを提供する ADSL サービス等 ( ソフトバンク BB 株式会社の Yahoo!BB ADSL イーアクセス株式会社の ADSLdirect 等 をご利用されている場合は ADSL サービスの譲渡承認手数料もお支払いいただきます なお ADSL サービスの譲渡承認手数料は 弊社の手続き上の都合により 電話加入権の譲渡手数料とは別にご請求させていただく場合がございます 個人情報 本書面に記載いただいた個人情報は お客様の本人確認 与信管理 電気通信サービス等の提供 電気通信サービス等の料金の計算及び請求 これらに関するお客様へのご連絡 その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします また 電気通信サービス等のご紹介 ご提案及びコンサルティング 電気通信サービス等の品質改善 CS ( 顧客満足度 向上等のための施策 ( アンケート調査を含みます の実施 新たな電気通信サービス等の企画及び開発 電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他 NTT の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します なお お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても 上記の利用目的の範囲内で個人情報を利用することがあります 本書面に記載いただいた個人情報は 個人情報保護法の規定に基づき NTT が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります NTT の契約約款等の規定又は個人情報保護法 電気通信事業法その他の法令の規定に従い 第三者に提供することがあります
お客様へ 太枠の中 ( 1 ~ 14 を正確にご記入ください 記入例 電信電話株式会社御中 5 譲り受ける方 ( 新しいご契約者様 000 0000 本件に関するご連絡先が上記 5 以外の場合にご記入ください ヒガシニホンサブロウ 電話加入権等譲渡承認請求書 1 電話番号 ひかり電話番号 2 利用休止番号 加入電話 ライトフ ラン INSネット64 ライト は譲渡できません (1 ( (2 ( (3 ( (4 ( (5 ( 記入年月日 年 月 日 譲渡にあたっての注意事項 1 法人間の譲渡の場合 双方の組織内での意思決定承認を得たものと判断させていただき お手続きを進めさせていただきます 2 譲渡承認請求を NTT が承認した時点でその効力が発生します 3 ご利用料金のお支払いがお済みでない方は 事前にご利用料金のお支払いをお願いいたします N T 処理欄 下記に該当される場合は 3 もあわせてご記入ください ひかり電話と フレッツ光ネクスト又 B フレッツをご利用の場合 加入電話でフレッツ ADSL を INS ネット 64 でフレッツ ISDN をご利用の場合 C A F 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 C O P 0 0 0 0 0 0 0 0 M A P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 C からはじまるお客様 ID をご記入ください お客様 ID は NTT よりお送りしたフレッツサーヒ ス等の 開通のご案内 に記載されています C 以外からはじまる契約 ID は 3 段目にご記入ください 4 譲り渡す方 ( 現在のご契約者様 実印実印 印 印鑑証明書に記載印鑑証明書に記載されてされているといるとをごをご記入の上 記入の上 実印を押印ください実印を押印ください 個人の方は住民登録上法人の方は登記簿上の住所をご記入ください 受付年月日受付時刻受付番号決裁者審査者担当者手数料請求方法 年月日 午前 午後 手続きをされた方譲渡者 譲受者 その他 ( 譲渡者の確認方法印鑑証明書 その他 ( ト 譲受者の確認方法運転免許証 健康保険証 登記簿謄 ( 抄 本 在留カード その他 ( 備考 手数料計算 ( 消費税抜 00 0000 0000 3 お客さま ID ( フレッツサーヒ ス等をご利用の場合 時 000 0000 分 加入電話 総合デジタル通信サービス IP 通信網サービス利用権 音声利用 IP 通信網サービス利用権 名義変更のお手続きに関するご案内 のP.3~4をご参照のうえ 譲渡される電話番号等をすべてご記入ください 複数回線 ( 代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む にわたる譲渡承認請求は 同一名義の場合に限ります 複数回線 ( 代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む があり 本請求書に記入しきれない場合は 別紙 ( 様式適宜 へご記入ください その際は本請求書と別紙に割印 ( 譲り渡す方 譲り受ける方の双方 を押印の上 ご提出ください 2 3にご記入いただく全てのご契約回線ごとに譲渡手数料として800 円 ( 税抜 をお支払いいただきます 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 のP.3~4をご参照ください 回線異動等の注文を同時期にお申込の場合 移転後の新電話番号 または廃止後の利用休止番号をご記入ください 回線 800 円回線 800 円回線 800 円回線 800 円 利用休止番号コード番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 H 譲渡 される電話番号等を S すべてご記入ください 利用休止中の電話加入権 利用権をお持ちのお客様は 利用休止のお知らせ を参照のうえ ご記入ください 県 市 丁目 2 箇所に押印ください 2 箇所に押印ください ヒガシニホンタロウ 2 2 箇所に押印ください ヒガシニホンジロウ 税抜合計 円 西暦で日付をご記入ください 次の 1~3 に記入した電話加入権等を 下記当事者間において譲渡したいので承認を請求します 譲渡が承認になりますと 譲り受ける方は 譲り渡す方の有していた権利及び義務 お支払いされていない料金等 ( 計算中のものを含みます を引継ぎすることになります 基本料金 通話料金 手続きに関する料金等 太郎 ヒガシニホンタロウ 太郎 県 市 丁目 次郎 三郎 ヒガシニホンジロウ次郎 00 0000 0000 00 0000 0000 00 0000 0000 C 定期 M 定期 F 定期 定期 随時 6~10 チェック以外の内容をご希望の場合はご記入ください 9はご希望の数字に をご記入ください 利用休止番号のみの場合は9~11のみ記入 電話帳掲載も下記の場合は 必ずチェックボックス 該当電話番号 及び掲載名 104 番号案内も希望しない ( 案内名 をご記入ください 電話帳に掲載せず 電話帳に掲載せず 104 番号案内のみ希望する 104 番号案内のみ希望する 6 電話帳掲載 ( ハローページ P.5 をご参照ください 7 電話等料金のお支払い方法 P.5 をご参照ください 8 電話料金請求書又は口座振替のお知らせの送付先 利用休止番号の場合は 2 3よりお選びください 9 名義変更手数料のお支払い 譲渡承認手数料として 1 契約者回線ごとに800 円 ( 税抜 が必要です 10 手続き完了お知らせの送付先 電話帳に掲載し 104 番号案内を希望する 電話帳に掲載し104 番号案内を希望する ( 下記に番号案内するをご記入ください 未記入の場合は番号案内は実施いたしません ( 下記に電話帳に掲載 番号案内するをご記入ください 未記入の場合は掲載 番号案内は実施いたしません 左頁の 1 電話番号 ひかり電話番号 のうち (1 (2 (3 (4 (5 を希望する ハローヘ ーシ (50 音順 掲載名 普通掲載 ( 無料 重複掲載 ( 有料 ( 案内名 希望の場合のみタウンページ ( 職業別 の掲載は 後日タウンページセンタよりご連絡させていただきます 普通掲載と異なる名前で掲載をお急ぎのお客様は0120506309へご連絡くださいますようお願いいたします < 受付時間 : 平日 9 時 ~17 時ご希望の場合は ご記入ください 休業日 : 土日祝日および年末年始 (12/29~1/3> 新たに口座振替 ( クレシ ットカート によるお支払い または現在とは異なる引き落とし口座 ( クレシ ットカート によるお支払いを希望する お客様より別途お申込が必要です お手続完了までは請求書でのお支払いとなります 下記の場合は 必ずチェックボックスへご記入ください ( 詳細は 名義変更のお手続きに 現在の引き落とし口座振替関するご案内 のP.5をご参照ください ( クレシ ットカート を継続する 現在の引き落とし口座振替 請求書でのお支払いを希望する ( クレシ ットカート を継続する クレジットカード払いの方は継続出来ない場合がございます 請求書でのお支払いを希望するその他の請求書送付先その他の送付先をご希望の 新しいご契約者名 新しいご契約者住所へ送付する ( 左頁 5と同じ 場合は チェックボックス 送付先をご希望の その他の へ送付する をご記入ください ( 下記へご記入ください 場合は ご記入ください 建物名もご記入ください 全 20 文字以内でご記入ください 下記ご記入がない場合は 1. とさせていただきます ( 休止番号の場合は新しいご契約者 新しい契約者住所へ送付いたします 1. 譲渡手続きを行う電話番号等の月額利用料金に合わせて請求する ( 利用休止番号の場合は 下記 2 3 よりお選びください 2. ご契約者様名義の別番号等の月額利用料金に合わせて請求する (NTT エリア内. 3. 個別請求書にて請求する ( 下記へ送付先をご記入ください 月額利用料金とは別の請求書でお支払いとなります 建物名もご記入ください その他の請求書送付先その他の送付先をご希望の 新しいご契約者名 新しいご契約者住所へ送付する ( 左頁 5と同じ場合は チェックボックス 送付先 をご希望の その他の へ送付する ( 下記へ送付先をご記入ください をご記入ください 場合は ご記入ください 建物名もご記入くださいヒガシニホンハナコ 000 0000 ヒガシニホンジロウ 次郎 県 市 丁目 000 0000 県 市 丁目 全 20 文字以内でご記入ください 1~10の記入が終わりましたら 11の注意事項をお読みいただき チェックをご記入ください 内容をご確認いただき チェックボックスへご記入 11 必要な確認書類に 譲渡のお手続きにあたり 確認書類が必要ですください ついて 名義変更のお手続きに関するご案内 P.2をご参照のうえ 本請求書と一緒にご送付ください 12 プロバイダパック ( 光 with フレッツ 平日日中帯にご連絡がとれる電話番号をご記入ください 13フレッツ光 フレッツ光メンバーズクラブ継続利用をしない場合は メンバーズクラブ会員継続チェックボックスへご記入ください 14 なおせ ~ る契約の継続 弊社での譲渡手続き完了後 プロバイダパックが解除となることを了承しました ヒガシニホンハナコ 花子 花子 フレッツ光 をご契約中で 下記のサービスをご契約中のお客様のみ フレッツ光 とは フレッツ光ネクスト フレッツ光ライト および B フレッツ ( いずれもインターネット接続サービス の総称です 12 の注意事項をお読みいただき チェックをご記入ください 13 14 はチェック以外の内容をご希望の場合はご記入ください プロバイダによっては違約金の発生や インターネットのご利用が出来なくなる等 契約内容が変更になる場合があります 契約内容のご確認や 継続してプロバイダパックのご利用をご希望のお客様は 必ずプロバイダへご連絡ください 登録済み会員等の継続利用をする 継続利用をする場合は フレッツ光メンバーズクラブ会員規約への同意が必要となります 新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は退会となります 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 P.6をご参照ください フレッツ光メンバーズクラブ登録済み会員等の継続利用をしない ( 登録済み会員は退会となり 未利用ポイントは失効となります なおせ ~ る契約を継続する 新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は契約解除となります 詳細は 名義変更のお手続きに関するご案内 P.6 をご参照ください 継続しない場合は下記チェックボックスにご記入ください なおせ ~ る契約を継続しない ( 契約済みの方は契約解除となります 譲渡承認請求する加入電話回線を利用して NTT 以外の事業者がサービスを提供する ADSL サービス等 ( ソフトバンク BB 株式会社の Yahoo!BB ADSL イーアクセス株式会社の ADSLdirect 等 をご利用されている場合は ADSL サービスの譲渡承認手数料もお支払いいただきます なお ADSL サービスの譲渡承認手数料は 弊社の手続き上の都合により 電話加入権の譲渡手数料とは別にご請求させていただく場合がございます 個人情報 本書面に記載いただいた個人情報は お客様の本人確認 与信管理 電気通信サービス等の提供 電気通信サービス等の料金の計算及び請求 これらに関するお客様へのご連絡 その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします また 電気通信サービス等のご紹介 ご提案及びコンサルティング 電気通信サービス等の品質改善 CS ( 顧客満足度 向上等のための施策 ( アンケート調査を含みます の実施 新たな電気通信サービス等の企画及び開発 電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他 NTT の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します なお お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても 上記の利用目的の範囲内で個人情報を利用することがあります 本書面に記載いただいた個人情報は 個人情報保護法の規定に基づき NTT が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります NTT の契約約款等の規定又は個人情報保護法 電気通信事業法その他の法令の規定に従い 第三者に提供することがあります