_01_hyo1-4_08.indd

Size: px

Start display at page:

Download "_01_hyo1-4_08.indd"

しょうことりこし
5 years ago
Views:

1 様保険金請求のご案内賠償責任保険このたびのご災難につき心からお見舞申し上げます保険金のご請求に必要な書類をお届けします保険金をできるだけ早くお支払いいたしたく存じますので必要書類をお取りそろえのうえお早めにご提出くださいますようお願い申し上げますご請求にあたってのお願い 1. 保険金請求書は記入例をよくお読みの上ご記入ください 2. 請求書類は下記連絡先 ( 代理店弊社営業窓口または弊社担当センター ) にご提出ください 3. ご記入いただいた内容が事実と相違している場合には保険金のお支払いができない場合がございますので事実をありのままにご記入ください 4. なお記入方法などご不明な点がございましたら下記連絡先までお問い合わせください 5. その他連絡先ご連絡とご相談は下記にお願いいたします

2 請求日平成年月日保ご記入日をお書きください必ず請求者ご本人が自署押ください保険金請求者の指定口座へお支払いいたします ( 1) 保険金振込口座欄は通帳またはキャッシュカードをご確認のうえ正確にご記入くださいご記入内容に不備や誤りがありますとご入金が遅れることがあります ( 1) 保険金振込口座について保険金振込口座は保険金請求者ご本人の口座または保険金請求者にご指定いただいた口座 ( 例ご家族の方の口座など ) にお支払いいたします事故の状況はなるべく具体的にご記入ください自転車事故の場合は必ず見取図をご記入ください険金請求者三取図に使用する記三未成年の場合 ( は親権者 ) 1 賠償責任保険金請求書裏面の個人情報の取扱いに関する同意と他の保険契約等がある場合の保険金請求の取扱いに関する同意をお読みいただきご同意いただいたうえで保険金をご請求ください御中おねがい 1. 太枠内をご記入ください下記事故について関係書類を添付のうえ保険金を請求します本保険金請求に関して裏面の個人情報の取扱いに関する同意および他の保険 2. 必ず請求者ご本人が自署押願います契約等がある場合の保険金請求の取扱いに関する同意のとおり同意します 3. 保険金のご請求は原則として被保険者 ( 事故をお保険金は下記指定の口座へ振り込んでください口座への振込をもって保険金を受領こした方 ) ご本人が行ってくださいご本人が未成したものと認めます年の場合は親権者となります 4. 請求者が法人のときは法人名と代表者の役職をご記入のうえ職をご押ください訂正された箇所には必ず請求をご押くださいご連絡先電話東京都中央区新川自宅勤務先携帯 03 ( 3297 ) ミツトモカスオフリガナ友三友一男険者具体的ご関係被保 1 被保険者本人 2 親権者 3 その他 ( ) との関係証券番号他件事故日平成 21 年 8 月 15 日 ( ご契約者と異なるときにご記入ください ) ご契約者三友一男被保険者三友次郎他の保険契約今回の事故で同一の損害または費用に対して保険金等を支払う他の保険契約等がありましたら下記欄に必ずご記入ください保険会社等 ( 注 ) の名称保険の種類証券番号保険契約者保険金請求の有無他の保険契約の有無なしありなしありなしあり ( 注 ) 少額短期保険者共済事業者を含みます保険金振込口座預金種類口座番号銀行普通総合当座信用金庫三井住友信用組合新川お振込先金融機関支店貯蓄口座番号 1 店番預金種目口座番号普通総合貯蓄ゆうちょ当座銀行 ( ) 2 通帳記号 1 0 通帳番号 1 ミツトモカスオフリガナ口座名義 ( フリガナを必ずおつけください ) 三友一男ゆうちょ銀行への振込を指定される場合は口座種類をご確認のうえ以下の通りご記入ください送金機能付総合口座旧ぱるる 1( 振込用の店番預金種目口座番号 ) または 2( 通帳記号通帳番号 ) のいずれかにご記入ください上記以外の口座 1( 振込用の店番預金種目口座番号 ) をご記入ください 2への振込はご利用いただけませんのでご注意くださいセンター受付代理店使用欄請求書受付日年月日賠償責任事故内容報告書作成者御中被保険者または ( 保険金請求者 ) 三友一男友事故発生日時平成 21 年 8 月 15 日午前午後 4 時 20 分ごろ都道市区区町事故発生場所東京府県中央郡日本橋村路上加害者東京都中央区新川次男保険契約者との続柄三友次郎 03 ( 3297 ) 1 0 電話番号年令才被害者または東京都千代田区神田駿河台 3 9 職業会社員被害物の所有者御茶ノ水ひろし 03 ( 3259 ) 4 0 電話番号年令才事故の発生原因状況結果などなるべく詳しくご記入ください事故の状況 ( どのような原因で事故が生じ相手方に対してどのような損害を与えましたか ) 上記場所を息子の次郎が自転車で走見取図見本人は黒で塗りつぶしてください行中わき見運転をしていたので駐自動車進行方向車中の車に気付かず後方からぶつかっ友記入例 5 m 信号て車のボディーにキズを付けてしまっ一時停車人間たもの号自転車オートバイ届出警察署 ( 神田 ) 警察署届出日 ( 8 月 15 日 ) 受理番号( 番 ) 届出人対物事故の場合品名銘柄 ( メーカー ) 型式購入年月購入価額損害の程度被害物件 ( 品川 ) 年月頃円全損修理対人事故の場合その他治療実費慰謝料休業損害賠償金の内訳円円円円損害賠償額が対人事故の場合 ₅ 万円以下対物事故の場合 10 万円以下の場合は以下の念書に必要事項を記入し損害額を立証する書類 ( 診断書医療機関の領収証修理見積書写真など ) および賠償金の支払を証する書類 ( 被害者からの領収証など ) を添付することにより示談書に代えることができます示談書をご提出いただく場合は記入不要です念書御中上記賠償事故について被害者御茶ノ水ひろし殿より損害賠償請求を受け平成 21 年 9 月 20 日に賠償金 42, 000 円を支払い上記賠償事故が解決いたしましたが諸般の事情により示談書を作成いたしませんでしたついては本念書および被害者に対する賠償金の支払を証する書類を提出し保険金の請求をいたします保険金受領の後本件に関して被害者または利害関係人より請求または異議の申し立て等がありましても一切当方で解決し貴社には請求いたしません平成 21 年 10 月 1日被保険者東京都中央区新川三友一男三平日日中のご連絡先をご記入くださいご請求金額が 500 万円を超える場合は実にてご押ください姓と名の間は 1 マスあけてください濁点 ( ) と半濁点 ( ) は一文字として次のマスにご記入くださいゆうちょ銀行への振込を指定される場合は口座種類をご確認のうえ以下の通りご記入ください送金機能付総合口座旧ぱるる ( ) 1( 振込用の店番預金種目口座番号 ) または 2( 通帳記号通帳番号 ) のいずれかにご記入ください上記以外の口座 1( 振込用の店番預金種目口座番号 ) をご記入ください 2への振込はご利用いただけませんのでご注意ください ( ) 送金機能付総合口座旧ぱるるの確認方法通帳見開き (1 ページ目 ) ご利用欄の振替口座開設という項目にまたはチェック ( レ点 ) があるまたは通帳見開き (1 ページ目 ) ご利用欄または備考欄に通常貯金ご利用の上限額円の表示がある

3 正確に記載してください当事者 ( 甲乙表記で可 ) および被害加害物件等を簡明に記載してください示談書作成日付を忘れずに必ず記載してください正しい当事者を相手に自署押してください法人の場合は代表権を有する者の肩書きを付して記名押 ( 職 ) してください 2 乙事故をおこした方が未成年の場合には親権者 ( 父母 ) の方がご示談ください事故内容および被害状況の欄には事故をおこした方のお名前年令および親権者の方との関係をお書きください乙川花子示談書事故発生日時平成 21 年 5 月 20 日午前午後 3 時 30 分ごろ事故発生場所東京都千代田区神田駿河台 6 5 地先路上 ( 甲 ) の長男甲山太郎 (10 才 ) が自転車の運転を誤り歩道通行中の ( 乙 ) の背後より衝突し ( 乙 ) が転倒し負傷事故内容および ( 左上腕部骨骨折 ) したもの被害状況本件事故により ( 乙 ) が被った損害につき ( 甲 ) は ( 乙 ) に対し一切の損害賠償金として既払金 200, 000 円の他に残金 141, 000 円を支払う以下余白示談内容上記のとおり示談が成立しましたので今後本件に関しては裁判上または裁判外において一切異議請求の申し立てをしないことを誓約いたします平成 21 年 10 月 1 日当事者 ( 甲 ) 東京都千代田区神田駿河台甲山太郎未成年につき親権者甲山一夫甲山川記入例当事者 ( 乙 ) 東京都中央区新川記入例 1 とは別の事故の例です事故をおこした方が未成年の場合の示談書の書き方示談条件を記入する欄です和解契約の内容を明らかにするものですから誤解を招くような表現はさけるようにします内容には誰が誰に対して損害賠償金としていくらを支払うことを明示し万一書き誤ったときは抹消で訂正し加害者被害者双方の訂正を押します ( 鑑は下欄に押のものと同じ鑑を使用します ) また示談後に加筆されないよう本文の後に以下余白と記入し余白部分に斜線を引きます

4 お客さま三井住友海上保険金をお受け取りいただくまでの流れ目次保険金をお受け取りいただくまでの流れ 1 賠償責任保険金のご請求に必要な書類 2~3 保険金のお支払いに関するご案内 4 保険金のご確認とお受取り保険金のご説明とお支払い支払保険金の算出損害状況事故原因等の確認調査に関してご協力をお願いすることがございます損害状況事故原因等の確認調査保険金請求書類の作成提出保険金請求書類の受付保険金のご請求からお受け取りまでの流れのご説明保険金請求書類のご案内(ご送付)保険金のご請求からお受け取りまでの流れのご確認ご契約内容等の確認事故のご連絡事故の受付保険金をお受け取りいただくまでのおおまかな流れは次のとおりですご不明な点がございましたら弊社または代理店までお問い合わせください - 1 -

5 賠償責任保険金のご請求に必要な書類下欄にがついている書類をご提出くださいなお下記以外の書類のご提出をお願いすることがありますのでご了承くださいご不明な点がございましたらお気軽に弊社または代理店にお問い合わせください < ご注意 > 1. はこの保険金請求のご案内に入っている用紙です 2. は弊社所定の用紙がありますので必要な場合はお申出ください 3. 対人賠償で被害者が死亡したり後遺障害が残存する場合は別途必要な書類をご案内いたします対事故の内容人賠必要書類償対物賠償ご説明 1. 主にお客さまの保険金のご請求意思およびお支払い手続の確認のための書類 1 保険金請求書 2 3 鑑証明書 ( 発行日より 3 か月以内のもの ) 法人代表者資格証明書または代表者事項証明書 ( 発行日より 3 か月以内のもの ) 4 委任状保険金ご請求の意思と保険金お振込先等の確認のためにご提出ください必ずご署名またはご記名ご押および他の保険契約の有無等についてご記入をお願いいたします ( その他保険金請求権者の確認のため住民票戸籍謄本等の提出をお願いする場合がありますまたマンション等の包括契約の場合は入居者名簿 ( 写 ) のご提出をお願いする場合があります ) 保険金のご請求額が 500 万円を超える場合または弊社が提出をお願いした場合に本人確認のためにご提出ください保険金請求書等の押欄には鑑証明書と同じ影のをご押ください ( 保険金請求者が管理組合法人以外のマンション管理組合である場合には理事長の鑑証明書をご提出ください ) 保険金請求者が法人であり保険金のご請求額が 500 万円を超える場合または弊社が提出をお願いした場合で代表者の方の確認のためにご提出ください商業登記簿謄本または履歴事項全部証明書で代えることができます ( 保険金請求者が管理組合法人以外のマンション管理組合である場合には理事長の確認のため組合総会議事録等をご提出ください ) 保険金のご請求を第三者に委任される場合または被保険者が複数で代表の方に委任される場合にご提出ください保険金のご請求額が 500 万円を超える場合または弊社が提出をお願いした場合は鑑証明書法人代表者資格証明書等もあわせてご提出ください 2. 主に事故発生の状況日時場所事故の原因損害発生の有無を確認する書類 5 事故内容報告書 6 損害明細書事故内容事故の原因損害内容の確認のためにご提出ください ( その他必要に応じ交通事故証明書など事故証明書等事故発生の事実や事故原因に関する資料のご提出をお願いすることがございます ) 被害物件が複数の場合で 5 事故内容報告書では足りない場合に損害内容の確認のためご提出ください 3. 主に被害者に対して損害賠償責任を負担することおよびその額を確認する書類 7 示談書 8 念書 9 損害賠償金の支払を証する書類念書の場合念書の場合示談書の場合示談書の場合被保険者が被害者に対して負担する損害賠償責任の額の確認のためご提出ください被害者と示談が成立したときに作成します本用紙は複写式となっており 3 枚それぞれに押し作成したうえ加害者被害者がそれぞれ 1 枚ずつ保管し残りの 1 枚を弊社にご提出ください 7 示談書が作成できない場合にご提出ください念書をもって示談書に代えることができるのは損害賠償額が対人賠償の場合 5 万円以下対物賠償の場合 10 万円以下の場合で 9 損害賠償金の支払を証する書類および損害額の立証書類がそろっている場合に限られます損害賠償金を被害者にお支払いした際に被保険者が被害者に対して負担する損害賠償責任の額の確認のためにお取り付けくださいなお修理代等を修理業者に直接お支払いした場合は被害者からの領収証にかえて被保険者 ( 事故をおこされた方 ) 宛の領収証を業者から取り付けてください銀行振り込みによりお支払いした場合は振込伝票で代えることができます - 2 -

6 対事故の内容人賠必要書類償対物賠償ご説明 4. 主に損害の額または費用の額および被害者であることを確認する書類 10 診断書被害者の傷病や治療内容程度の確認のためにご提出ください ( 診断書後遺障害診断書死亡診断書施術証明書 ) ( その他レントゲン CT MRI フィルムその他の検査資料などの提出をお願いする場合があります ) なお医療機関への照会等が必要となる場合には改めて当社から被害者に同意書の提出をお願いする場合がございます医療機関等の治療実費の領収書治療にかかわる交通費諸雑費などの明細書領収書治療費に関わる損害賠償額の確認のためご提出ください領収書を紛失された場合は診療報酬明細書をご提出ください交通費や諸雑費などの損害賠償額損害内容の確認のためご提出ください電車バス代については利用口区間費用等の明細をその他の費用については領収書をご提出ください 13 休業損害証明書休業損害が発生した場合の損害賠償額の確認のために前年度の源泉徴収票納税証明書等とともにこの休業損害証明書をご提出ください修理見積書 ( 被害物の価額を確認できる書類 ) 被害者が被った損害の額を示す書類 16 写真被保険者が負担した費用の額を示す書類被害者またはその代理人であることを示す書類損害の程度損害額の確認のためにご提出ください修理代総額のみでなく修理内容数量単価等の確認できる修理見積書修理代請求明細書または修理代領収書をご提出ください 14 の他付随して発生した損害がある場合にご提出ください代車料請求書 ( 被害物が自動車等の場合 ) 休業損害 ( 被害物が店舗等の場合 ) の算定にかかる資料があります ( ご契約の内容により付随して発生した損害が補償の対象外となる場合もあります詳しくは弊社までお問い合わせください ) 事故状況原因損害または費用の額および被害物の価額を確認するためにご提出ください損害が生じた物の全体像および被害箇所被害の程度の分かる写真を複数枚撮影しご提出ください支出された緊急措置損害防止軽減権利保全弁護士等の費用をご請求される場合にはその金額や内容の確認のためご提出くださいご請求の内容単価等の確認できる明細書等をあわせてご提出ください損害賠償の相手方を確認するためにご提出ください被害物が自動車等の場合の自動車検査証の ( 写 ) 被害物が建物の場合の建物登記簿謄本被害者が未成年者のため親権者であることが確認できる戸籍謄 ( 抄 ) 本または全部 ( 個人 ) 事項証明書をご提出ください 5. その他保険金のご請求に必要な書類 19( 調査に関する ) 同意書弊社が事故内容または損害内容の調査を行うために情報取得先から情報または資料を入手するために本書面が必要となる場合に被保険者のご同意を確認するための書類としてご提出ください 20 権利移転証 ( 兼 ) 念書被保険者の他に被害者に対して責任を負うべき者 ( 共同不法行為者 ) がいる場合には保険金のお支払いにより第三者等に対する権利が弊社に移転しますので弊社から提出をお願いした場合にご提出ください念書で保険金をご請求される際のご注意念書は弊社に対して保険金をご請求される際にいただくもので被害者に対して何ら影響力があるものではありませんこれに対して示談書は加害者被害者間の民事上の争いを裁判外で双方が歩み寄ることによって一定の条件 ( 損害賠償金の支払など ) のもとに争いをやめることを約束する契約 ( 和解 ) で双方が署名捺を行い作成するものですしたがって特段の事情がない限り被害者側の意図を確認する意味でも示談書を交わすことをお勧めします損害賠償額について損害賠償額は対物事故の場合は修理代または時価額 ( 新品の価格から使用年数に応じて減価した金額 ) の低い方となります対人事故の場合は治療実費慰謝料休業損害等の合計となります被害者側に過失割合の発生する事故では被害者の損害額に加害者側の過失割合を乗じた金額が損害賠償額となります詳しくは保険会社までご相談ください高額の賠償金額が見込まれる場合対人賠償で後遺障害が発生する場合および過失割合や損害額で争いがある場合には必ず予め示談される前に弊社までご相談ください - 3 -

7 保険金のお支払いに関するご案内保険金をお支払いする時期について 2010 年 1 月 1 日以降に発生した保険事故に対して保険金をお支払いする場合弊社は表 1 (1)~(5) の事項の確認を行い請求完了日 ( 弊社がお客さまにご提出を求めたすべての保険金請求書類 ( 注 1) を受領した日をいいます ) からその日を含めて30 日以内に保険金をお支払いしますただし表 2 に規定されている特別な照会や調査が必要な場合には請求完了日からその日を含めて表 2 (1)~(7) のいずれかの日数以内に保険金をお支払いします表 1 確認する事項 (1) 保険金の支払事由発生の有無の確認に必要な事項として事故の原因事故発生の状況損害発生の有無および被保険者に該当する事実 (2) 保険金が支払われない事由の有無の確認に必要な事項として保険金が支払われない事由としてこの保険契約において定める事由に該当する事実の有無 (3) 保険金を算出するための確認に必要な事項として損害額 ( 注 2) および事故と損害との関係 (4) 保険契約の効力の有無の確認に必要な事項としてこの保険契約において定める解除無効失効または取消の事由に該当する事実の有無 (5) 表 2 (1)~(4) までのほか他の保険契約等の有無および内容損害について被保険者が有する損害賠償請求権その他の債権および既に取得したものの有無および内容等弊社が支払うべき保険金の額を確定するために確認が必要な事項特別な照会や調査が必要な場合 ( 注 3 4) 日数 (1) 警察検察消防その他の公の機関による捜査調査結果の照会 180 日 (2) 医療機関検査機関その他の専門機関 ( 注 5) による診断鑑定等の結果の照会 90 日 (3) 後遺障害の内容およびその程度を確認するための医療機関による診断後遺障害の認定に係る専門機関による審査等の結果の照会 120 日 (4) 災害救助法 ( 昭和 22 年法律第 118 号 ) が適用された災害の被災地域における調査 60 日 (5) 日本国内において行うための代替的な手段がない場合の日本国外における調査 180 日 (6) (7) 損害を受けた保険の対象もしくは損害発生事由が特殊であることまたは同一構内に所在する多数の保険の対象が同一事故により損害を受けた場合における専門機関による鑑定等の結果の照会災害対策基本法 ( 昭和 36 年法律第 223 号 ) に基づき設置された中央防災会議の専門調査会によって被害想定が報告された首都直下地震東海地震東南海南海地震またはこれらと同規模以上の損害が発生するものと見込まれる地震等による災害の被災地域における調査 180 日 365 日 ( 注 1) 保険金請求に必要な書類をいい弊社がお客さまに代わって取付けた書類も含まれます ( 注 2) 保険の対象の再調達価額保険価額を含みます ( 注 3) 複数の事由に該当する場合はそのうち最長の日数とします ( 注 4) 本表にかかわらず別途特別な照会や調査が必要な場合および日数を定める場合やお客さま等との協議による合意に基づき日数を延長させて頂くことがあります ( 注 5) 医師建築士のほか損害保険鑑定人等をいいますお客さまが正当な理由なく確認を妨げまたはこれに応じない ( 必要な協力を行わなかった場合を含みます ) ために確認が遅延した期間その他の事情により保険金のお支払い手続ができない期間は日数に算入しません同一の事故により同一の保険契約から複数の種類の保険金費用をお支払いする場合には保険金請求権の発生時期や保険金請求書類が異なる保険金費用についても特別のご要望が無い限りすべての保険金費用について弊社がお客さまにご提出を求めたすべての保険金請求書類 ( 注 1) を受領した日からその日を含めて上記日数以内に保険金費用をお支払いしますその際いずれかの保険金について特別な照会や調査が必要な場合にはそのうち最長の日数以内にすべての保険金費用をお支払いします同一の損害または費用を補償の対象とする他の保険契約等がある場合用語のご説明他の保険契約等支払責任額始期日によらずまた保険契約共済契約その他いかなる名称であるかを問わず弊社の保険契約 ( 1) と同一の損害または費用の一部または全部に対して保険金等を支払う契約 ( 2) をいいます 1 弊社の保険契約が複数ある場合 1 つの契約を弊社の保険契約それ以外を他の保険契約等とします 2 入院 1 日あたり円等定額でお支払いする傷害保険等の契約は含みませんそれぞれの保険契約または共済契約について他の保険契約等がないものとして算出した支払うべき保険金等の額をいいます支払限度額保険契約 ( 約款 ) で定められたお支払いする保険金の限度額をいいます ( 例 : 損害の額 ) 他の保険契約等があり弊社の保険契約が 2010 年 1 月 1 日以降の始期日 ( 注 1) の場合弊社は次表 (1) または (2) の方法で保険金をお支払いします ( 注 2) 弊社の保険契約が 2009 年 12 月 31 日以前の始期日の場合弊社は次表 (2) の方法で保険金をお支払いします (1) (2) 保険金のご請求方法弊社の保険契約のみに保険金をご請求される場合弊社の保険契約他の保険契約等の両方に保険金をご請求される場合右記 1または2の方法でのお支払いとなります ( 注 3) ご請求方法にかかわらず原則として弊社の保険契約および他の保険契約等から支払われる保険金等の合計額は支払限度額を超えることはありません保険金のお支払い方法弊社の保険契約の支払責任額の全額をお支払いします弊社は保険金をお支払いした後他の保険契約等で負担すべき金額がある場合その損害保険会社共済等に請求します 1 弊社がお支払いする保険金の額 = 支払限度額 - 他の保険契約等から支払われた保険金等の合計額弊社がお支払いする保険金の額は弊社の保険契約の支払責任額が限度となります弊社は保険金をお支払いした後他の保険契約等で支払われた保険金等のうち弊社の負担すべき金額がある場合他の保険契約等の損害保険会社共済等へ支払います 2 弊社がお支払いする保険金の額 = 支払限度額弊社の保険契約の支払責任額弊社の保険契約の支払責任額 + 他の保険契約等の支払責任額他の保険契約等の損害保険会社共済等がお支払いする保険金等の額も同様に算出しその損害保険会社共済等からお支払いします ( 注 1) 他の保険契約等から保険金または共済金が支払われていない場合この保険契約の支払責任額をお支払いする等他の保険契約等がある場合において当該保険契約によりてん補すべき損害の額の全額をお支払いすることを定めている契約のみが該当します (2010 年 1 月 1 日以降の始期日の場合でも該当しないご契約がありますので約款等をご確認ください ) ( 注 2) 次の事項等に該当する場合には複数の保険契約等に保険金をご請求いただく必要があります a. 弊社の保険契約により支払われる保険金では損害の額に満たない場合 b. 他の保険契約等に固有の保険金等がある場合 c. 弊社の保険契約に保険金をお支払いする順位が定められている場合 ( 例 : 時価額を基準とする他の保険契約等からの保険金支払が優先されることを定めている再調達価額を基準とした火災保険 ) ( 注 3)1 は他の保険契約等が ( 注 1) に該当する契約の場合 2は弊社の保険契約および他の保険契約等に保険金をお支払いする順位が定められていない契約の場合に限り選択できますただし2を選択し他の保険契約等が ( 注 1) に該当する契約の場合には他の保険契約等の損害保険会社共済等の合意が必要になります他社の保険契約等に関する内容 ( 保険金の支払可否支払額等 ) はお客さまがご契約いただいている損害保険会社共済等にお問い合わせください - 4 -

8 険金請求者請求日平成年月日保賠償責任保険金請求書裏面の個人情報の取扱いに関する同意と他の保険契約等がある場合の保険金請求の取扱いに関する同意をお読みいただきご同意いただいたうえで保険金をご請求ください御中下記事故について関係書類を添付のうえ保険金を請求します本保険金請求に関して裏面の個人情報の取扱いに関する同意および他の保険契約等がある場合の保険金請求の取扱いに関する同意のとおり同意します保険金は下記指定の口座へ振り込んでください口座への振込をもって保険金を受領したものと認めますおねがい 1. 太枠内をご記入ください 2. 必ず請求者ご本人が自署押願います 3. 保険金のご請求は原則として被保険者 ( 事故をおこした方 ) ご本人が行ってくださいご本人が未成年の場合は親権者となります 4. 請求者が法人のときは法人名と代表者の役職をご記入のうえ職をご押ください 5. 訂正された箇所には必ず請求をご押くださいご連絡先電話自宅勤務先携帯フリガナ被保険者との関係具体的ご関係 1 被保険者本人 2 親権者 3 その他 ( ) 証券番号他件事故日平成年月日ご契約者被保険者 ( ご契約者と異なるときにご記入ください ) 他の保険契約今回の事故で同一の損害または費用に対して保険金等を支払う他の保険契約等がありましたら下記欄に必ずご記入ください他の保険契約の有無保険会社等 ( 注 ) の名称保険の種類証券番号保険契約者保険金請求の有無なしあり ( 注 ) 少額短期保険者共済事業者を含みますなしなしありあり保険金振込口座お振込先金融機関口座番号口座名義 ( フリガナを必ずおつけください ) ゆうちょフリガナ銀行 ( ) 1 店番銀行信用金庫信用組合預金種目普通総合当座預金種類口座番号普通総合当座支店貯蓄貯蓄口座番号 2 通帳記号 1 0 通帳番号 1 ゆうちょ銀行への振込を指定される場合は口座種類をご確認のうえ以下の通りご記入ください送金機能付総合口座旧ぱるる 1( 振込用の店番預金種目口座番号 ) または 2( 通帳記号通帳番号 ) のいずれかにご記入ください上記以外の口座 1( 振込用の店番預金種目口座番号 ) をご記入ください 2への振込はご利用いただけませんのでご注意くださいセンター受付代理店使用欄請求書受付日年月日

9 個人情報の取扱いに関する同意本保険請求に関する私の個人情報を次の利用目的の達成に必要な範囲内で次のとおり取得利用提供することに同意します 1 保険契約の履行 ( 損害調査保険金支払の可否支払保険金の算定等 ) 保険引受判断各種サービスの提供等のために貴社が保険事故の関係者 ( 修理業者医療機関損害保険会社共済保険事故の当事者等 ) 業務委託先 ( 保険代理店を含む ) その他必要な関係先に対して提供を行いまたはこれらの者から提供を受けることがあること 2 保険金支払の健全な運営のために貴社が ( 社 ) 日本損害保険協会損害保険料率算出機構他の損害保険会社共済等に提供もしくは登録を行いまたはこれらの者から提供を受けることがあること 3 再保険契約の締結再保険契約に基づく通知報告再保険の請求等のために貴社が再保険引受会社に提供を行うことがあること 4 保健医療等の特別な非公開情報 ( センシティブ情報 ) については貴社が保険業法施行規則に基づき保険業の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定して取得利用提供を行うこと 5 他の保険契約等がある場合その保険契約等の損害保険会社共済等に対して貴社の負担部分を超える額を求償するために必要な情報 ( 支払責任額等契約の内容損害額等事故に関する情報損害保険金の額等支払保険金費用に関する情報 ) を貴社がその保険契約等の損害保険会社共済等へ提供することその損害保険会社共済等から提供を受け利用することまたその損害保険会社共済が貴社へ提供すること貴社から提供を受け利用すること他の保険契約等がある場合の保険金請求の取扱いに関する同意同一の損害または費用に関して本保険請求の対象となる保険契約および他の保険契約等 ( 保険契約共済契約その他いかなる名称であるかを問わず同一の損害または費用に対して保険金等を支払う契約をいいます本書面では同様とします ) から保険契約で定められた保険金等の額を超えて保険金等の支払いを受けた場合には保険契約で定められた保険金等を超えた額について貴社または他の保険契約等の損害保険会社共済等へ直ちに返還します ( 貴社または他の保険契約等の保険会社共済から返還方法の指定があった場合にはその方法に従います ) また他の保険契約等がある場合貴社がその保険契約等の損害保険会社共済等に対して貴社の負担部分を超える額を求償することに同意します

10 賠償責任事故内容報告書御中作成者被保険者または ( 保険金請求者 ) 事故発生日時平成年月日午前午後時分ごろ事故発生場所都道府県市区郡区町村加害者被害者または被害物の所有者保険契約者との続柄電話番号年令才職業電話番号年令才本人は黒で塗りつぶしてください自動車進行方向信号一時停車人間自転車オートバイ事故の状況見取図見取図に使用する記号事故の発生原因状況結果などなるべく詳しくご記入ください ( どのような原因で事故が生じ相手方に対してどのような損害を与えましたか ) 届出警察署警察署届出日 ( 月日 ) 受理番号 ( 番 ) 届出人対物事故の場合被害物件対人事故の場合賠償金の内訳品名銘柄 ( メーカー ) 型式治療実費円慰謝料円購入年月年休業損害月頃購入価額円損害の程度全損修理その他円円損害賠償額が対人事故の場合 ₅ 万円以下対物事故の場合 10 万円以下の場合は以下の念書に必要事項を記入し損害額を立証する書類 ( 診断書医療機関の領収証修理見積書写真など ) および賠償金の支払を証する書類 ( 被害者からの領収証など ) を添付することにより示談書に代えることができます示談書をご提出いただく場合は記入不要です念書御中上記賠償事故について被害者殿より損害賠償請求を受け平成年月日に賠償金円を支払い上記賠償事故が解決いたしましたが諸般の事情により示談書を作成いたしませんでしたついては本念書および被害者に対する賠償金の支払を証する書類を提出し保険金の請求をいたします保険金受領の後本件に関して被害者または利害関係人より請求または異議の申し立て等がありましても一切当方で解決し貴社には請求いたしません平成年月日被保険者未成年の場合は親権者

11 診断書傷病者傷病名および受傷部位態様カルテ 1 健保 3 労保 5 その他 2 国保 4 自費職業対人賠償用男女大昭平年月日生 ( 才 ) 初診日年月日発病日または受傷日年月日発病および受傷の原因 ( 傷病者申告の内容を詳細にご記入下さい ) 初診から現在までの主要症状並びに治療内容入院治療日間 ( うち外泊日数日 ) 年月日 ~ 年月日通院治療日間 ( うち治療実日数日 ) 年月日 ~ 年月日固定具使用の場合固定具名使用期間 ( 年月日 ~ 年月日 ) ( 年月日 ~ 年月日 ) むち打ち症腰痛の場合の他覚症状 ( レントゲン脳波筋電図など器質的変化 ) の有無検査結果 X 線異常無有その他異常無有イ上記傷害と併行して行った傷病治療の無有 ( 有の場合の傷病名 : ) ロ既往症の無有 ( 有の場合の傷病名 : ) 発生時期 ( 年月頃 ) ハイロが今回事故の傷病治療期間に及ぼす影響実通院治療日 ( をつけてください ) 計日計日計日計日計医学的に就業通学家事労働が全く不可能と判断される期間年月日 ~ 年月日日計平常生活 ( 家事学業等 ) に支障があると思われる期間年月日 ~ 年月日日計年月日治癒継続中止転医後遺障害の有無 ( 有の場合その内容 ) 日上記後遺障害の軽減の有無なお後遺障害詳細内容については別添後遺障害診断書のとおり上記の通り診断いたします年月日所在地病院名医師

12 示談書事故発生日時平成年月日午前午後時分ごろ事故発生場所事故内容および被害状況示談内容上記のとおり示談が成立しましたので今後本件に関しては裁判上または裁判外において一切異議請求の申し立てをしないことを誓約いたします平成年月日当事者 ( 甲 ) 当事者 ( 乙 )

13 , ( 改 ) 43

第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号記号番号被保険者氏名提出日年月日印会社名所属被保険者記入欄 ( 該当するに ) 連絡先事故にあった人事故発生日時事故発生場所事故の形態事故発生時届出警察署受診した医療機関自宅 TEL( ) - 携帯 TEL(

第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号記号番号被保険者氏名提出日年月日印会社名所属被保険者記入欄 ( 該当するに ) 連絡先事故にあった人事故発生日時事故発生場所事故の形態事故発生時届出警察署受診した医療機関自宅 TEL( ) - 携帯 TEL( 第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号記号番号被保険者提出日会社名所属被保険者記入欄 ( 該当するに ) 連絡先事故にあった人事故発生日時事故発生場所事故の形態事故発生時届出警察署受診した医療機関自宅 ( ) - 携帯 ( ) - 続柄午前午後時分頃当方 : 徒歩自転車オートバイ乗用車同乗その他 ( ) 相手 : 徒歩自転車オートバイ