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ゆいとひらみね
5 years ago
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1 腰部脊柱管狭窄症に対しての漢方治療経験第 39 回神奈川実践漢方勉強会平成 24 年 5 月 12 日 ( 土 ) 岡本整形外科院長岡本仁志

2 腰部脊柱管狭窄症

3 背骨における脊柱管の位置脊柱管は椎体と呼ばれる円柱状の骨と椎間板椎弓関節黄色靱帯などで囲まれた管状の構造をしている脊柱管の中には脊髄馬尾神経が通りさらに左右に枝分かれした神経が上肢や下肢などの体の各部へと伸びていく ( 日本整形外科学会 HP)

4 腰部脊柱管狭窄症脊柱管狭窄症は加齢などで背骨が変形したり椎間板が膨らんだり黄色靱帯が厚くなるなどして神経の通る脊柱管が狭くなって ( 狭窄 ) それによって神経が圧迫を受け神経の血流が低下して発症する ( 日本整形外科学会 HP)

5 腰部脊柱管狭窄症の診断基準 ( 案 ) 腰部脊柱管狭窄症は腰椎の椎間板と椎間関節の変性を基盤として神経の通路である脊柱管や椎間孔が狭小化することで特有の症状を呈する症候群である診断基準は基本的に科学的根拠に基づいて設定さえるべきであるが現在のところ本症に関して統一した見解は得られていないしかし日常診療においてはある程度の共通した基準が必要であり本ガイドライン利用のためにも不可欠であるそこで本症の診療ガイドライン策定委員会は以下の診断基準を提唱しこれを一時的な診断基準として掲載する表腰部脊柱管狭窄症の診断基準 ( 案 ) ( 以下の 4 項目をすべて満たすこと ) 1 殿部から下肢の疼痛やしびれを有する 2 殿部から下肢の疼痛やしびれは立位や歩行の持続によって出現あるいは増悪し前屈や座位保持で軽快する 3 歩行で増悪する腰痛は単独であれば除外する 4 MRI などの画像で脊柱管や椎間孔の変性狭窄状態が確認され臨床所見を説明できる ( 腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン 2011) より

6 症状この病気では長い距離を続けて歩くことができないもっとも特徴的な症状は歩行と休息を繰り返す間欠跛行である腰部脊柱管狭窄症では腰痛はあまり強くなく安静にしている時にはほとんど症状はないが背筋を伸ばして立っていたり歩いたりするとふとももや膝から下にしびれや痛みが出て歩きづらくなるしかしすこし前かがみになったり腰かけたりするとしびれや痛みは軽減される進行すると下肢の力が落ちたり肛門周囲のほてりや尿の出が悪くなったり逆に尿が漏れる事もある日本整形外科学会 HP

特徴的な症状間欠跛行について腰部脊柱管狭窄症の特徴的な症状はしばらく歩くと脚の痛みやしびれ脱力感などによって歩けなくなる間欠跛行を呈することである腰部脊柱管狭窄症による間欠跛行は腰椎屈曲位 ( 前屈位 ) で休息をとると症状が軽快するという特徴があるこれは

7 特徴的な症状間欠跛行について腰部脊柱管狭窄症の特徴的な症状はしばらく歩くと脚の痛みやしびれ脱力感などによって歩けなくなる間欠跛行を呈することである腰部脊柱管狭窄症による間欠跛行は腰椎屈曲位 ( 前屈位 ) で休息をとると症状が軽快するという特徴があるこれは屈曲位では椎間板や黄色靱帯の膨隆が軽減し脊柱管が広くなるためである間欠跛行を呈する疾患として閉塞性動脈硬化症との鑑別が必要であるが閉塞性動脈硬化症による間欠跛行は運動負荷により下肢が虚血に陥ることで生じるため腰部の姿勢とは関係がない今日の治療指針 2011 年版

8 分類脊柱管狭窄症は狭窄部位が神経根が存在する外側部か馬尾が存在する正中部かあるいは両方かによって 1 神経根型 : 神経根が障害されると下肢の疼痛が主体となる 2 馬尾型 : 馬尾が障害されるとしびれを強く訴え症状が進行すると排尿排便の異常 ( 膀胱直腸障害 ) 会陰部のほてりや異常感覚男性では排尿時の異常な勃起などのいわゆる馬尾症状を呈するようになる 3 混合型に分類される今日の治療指針 2011 年版

9 診断単純 X 線像により変性の程度は容易に判定できるが脊柱管狭窄の程度を知るには MRI が有用である正常な脊椎 ( 横断像 ) 図腰部脊柱管狭窄症の MRI 矢状断像 L3~4 L4~5 の高位で神経が圧迫され細くなっている腰部脊椎狭窄症 ( 横断像 ) 今日の治療指針 2011 年版

10 治療方針保存療法を第 1 選択とするが脊柱管狭窄症による著しい下肢の筋力低下や馬尾症状を呈する場合にははじめから手術療法を選択する保存療法手術療法 1. 薬物療法 2. ブロック療法 3. 装具療法 4. 運動療法生活指導 1. 神経徐圧術 2. 脊椎 ( 矯正 ) 固定術今日の治療指針 2011 年版

11 保存療法 1. 薬物療法腰痛のみで脊柱管狭窄症による下肢症状がない場合は下記処方例 1) と 2) を併用し腰痛がなく下肢症状のみを訴える場合には 3) を単独で用いる腰痛と下肢症状の両方を訴える場合には 1)~3) を併用するまた長期処方による上部消化管障害を予防するため適宜 4) を加える処方例下記を症状に応じて適宜用いる 1) ロルカム錠 (4mg) 3 錠分 3 ( 非ス性消炎鎮痛剤 ) 2) ミオナール錠 (50mg) 3 錠分 3 ( 筋緊張改善剤 ) 3) オパルモン錠 (5μg) 3 錠分 3 ( 経口 PE 1 誘導体製剤 ) 軽度の疼痛のみで内服薬を希望しない場合は 4) ムコスタ錠 (100mg) 3 錠分 3 ( 5) 胃炎胃潰瘍治療を用いる 5) 剤 ) モーラステープL (40mg) 1 枚 1 日 1 回患部に貼付 ( 経皮鎮痛消炎剤 ) 今日の治療指針 2011 年版

12 保存療法 2. ブロック療法薬物療法で軽快しない場合には脊椎関節性疼痛に対しては椎間関節ブロック根性疼痛に対しては神経根ブロックが適応となるまた筋筋膜性の疼痛に対してはトリガーポイント注射も有効である 3. 装具療法急性期の腰痛には安静のためのコルセットが有用である脊柱管狭窄症に対しては脊柱管が広がるように腰椎の前弯を軽減させるようにやや前屈位でコルセットを作成するとよい (Williams 型装具 ) 4. 運動療法生活指導急性期の腰痛が治まった後は脊柱支持に重要な体幹の筋力低下を防ぐために各種の腰痛体操を日常生活に取り入れるただし過度の前屈や後屈は避け日常生活や仕事において中腰で重い物をもつなどの動作を避けるようにする今日の治療指針 2011 年版

手術療法神経徐圧術 ( 圧迫された神経への圧力を取り除く ) 不安定性のない通常の脊柱管狭窄症では責任高位に対する開窓術や椎弓切除術などの陰圧術により速やかに症状が軽減するただし術後もしびれは残存することが多いためしびれを主訴とする患者に対しては術前にその旨をよく説明しておく必要がある脊椎 ( 矯正 ) 固定術脊柱の不安定性や脊柱変形を伴う例に対しては

13 手術療法神経徐圧術 ( 圧迫された神経への圧力を取り除く ) 不安定性のない通常の脊柱管狭窄症では責任高位に対する開窓術や椎弓切除術などの陰圧術により速やかに症状が軽減するただし術後もしびれは残存することが多いためしびれを主訴とする患者に対しては術前にその旨をよく説明しておく必要がある脊椎 ( 矯正 ) 固定術脊柱の不安定性や脊柱変形を伴う例に対しては矯正固定のための脊椎インストゥルメンテーション手術を考慮するただし下肢症状のない腰痛のみの例に対しては厳格な適応のもとに心因性疼痛などがないことを十分に確認してから手術を行うべきである馬尾型は保存治療に反応し難いことが多く手術的加療の適応になることが多い手術で経過がよくても退行性変化は常に進行している再狭窄や他部位の狭窄が生じることもある今日の治療指針 2011 年版

14 腰部脊柱管狭窄症の漢方治療

15 変形性脊椎症であっても脊柱管狭窄症であっても基本方針は腰痛治療と変わらない ( 漢方内科学メディカルユーコン社 ) 腰痛の考え方腰痛の分類外感性体外から風寒湿の邪が侵入して生ずる ( 痺証 ) 内傷性体内の気血不足や瘀滞が原因急性のものは実証が多く慢性の腰痛はおおむね虚証である腰ハ腎ノ府とされ腰痛は特に腎との関係が密接である腎の陽気が虚すと風寒湿の邪は容易に侵入して腰痛を生じ易いし一方慢性化した腰痛は腎虚を伴っていることが多い外感性内傷性ともに腰の経絡や筋肉の気血の流れが悪くなって生じるので特に慢性化した腰痛では必ず気滞血瘀を伴っている ( 漢方の基礎と臨床高山宏世 )

16 腰痛の常用処方分類外感性腰痛方剤桂枝加朮附湯葛根湯疎経活血湯薏苡仁湯苓姜朮甘湯腎虚八味地黄丸六味丸内傷性腰痛瘀血桂枝茯苓丸通導散脾虚補中益気湯当帰建中湯芍薬甘草湯当帰四逆加呉茱萸生姜湯 * ( 漢方の基礎と臨床高山宏世 ) * 演者が加えた

17 方剤桂枝加苓朮附湯葛根湯疎経活血湯苓姜朮甘湯八味地黄丸効能効果体力虚弱で, 汗が出, 手足が冷えてこわばり, ときに尿量の少ないものの次の諸症 : 関節痛神経痛体力中等度以上のものの次の諸症 : 感冒の初期 ( 汗をかいていないもの ) 鼻かぜ鼻炎, 頭痛肩こり筋肉痛手や肩の痛み体力中等度で痛みがあり, ときにしびれがあるものの次の諸症 : 関節痛, 神経痛, 腰痛, 筋肉痛体力中等度以下で, 腰から下肢に冷えと痛みがあって, 尿量が多いものの次の諸症 : 腰痛, 腰の冷え, 夜尿症, 神経痛体力中等度以下で, 疲れやすくて, 四肢が冷えやすく, 尿量減少又は多尿でときに口渇があるものの次の諸症 : 下肢痛腰痛しびれ高齢者のかすみ目かゆみ, 排尿困難残尿感, 夜間尿, 頻尿むくみ, 高血圧に伴う随伴症状の改善 ( 肩こり, 頭重, 耳鳴り ), 軽い尿漏れ

18 方剤六味丸桂枝茯苓丸通導散補中益気湯効能効果体力中等度以下で, 疲れやすくて尿量減少又は多尿でときに手足のほてり, 口渇があるものの次の諸症 : 排尿困難残尿感, 頻尿むくみかゆみ, 夜尿症, しびれ比較的体力がありときに下腹部痛肩こり頭重めまいのぼせて足冷えなどを訴えるものの次の諸症 : 月経不順月経異常月経痛更年期障害血の道症肩こりめまい頭重打ち身 ( 打撲症 ), しもやけしみ, 湿疹皮膚炎, にきび体力中等度以上で下腹部に圧痛があって便秘しがちなものの次の諸症 : 月経不順, 月経痛, 更年期障害, 腰痛, 便秘, 打ち身 ( 打撲 ), 高血圧の随伴症状 ( 頭痛, めまい, 肩こり体力虚弱で, 元気がなく, 胃腸のはたらきが衰えて, 疲れやすいものの次の諸症 : 虚弱体質疲労倦怠病後術後の衰弱食欲不振ねあせ, 感冒

19 方剤当帰建中湯芍薬甘草湯当帰四逆加呉茱萸生姜湯効能効果体力虚弱で, 疲労しやすく血色がすぐれないものの次の諸症 : 月経痛, 月経困難症, 月経不順, 腹痛, 下腹部痛, 腰痛, 痔, 脱肛の痛み, 病後術後の体力低下体力に関わらず使用でき, 筋肉の急激なけいれんを伴う痛みのあるものの次の諸症 : こむらがえり, 筋肉のけいれん, 腹痛, 腰痛体力中等度以下で, 手足が冷えて下腹部が痛くなりやすいものの諸症 : しもやけ下腹部痛腰痛, 下痢, 月経痛, 冷え症

20 冷えを伴う腰部脊柱管狭窄症の下肢痛および腰痛に対する当帰四逆加呉茱萸生姜湯の有効性の検討岡本整形外科岡本仁志医学と薬学第 66 巻 6 号 , 2011 年

21 対象および方法対象 2009 年 10 月 ~2010 年 8 月当院受診し腰部脊柱管狭窄症 (LSCS) と診断され下肢の冷えを訴えた患者 21 例方法クラシエ当帰四逆加呉茱萸生姜湯エキス細粒 (KB-38) 7.5g / 日分 2 で投与した他の薬剤は原則禁止とした日整会腰痛治療成績判定基準 (JOA score) 足関節上腕血圧比 (ABI) 心臓足首血管指数 (CAVI) 冷えに関する問診および舌診を測定および確認したまた JOA score のサブスケールより著効 ( スコア 2 段階以上改善 ) 有効 ( スコア 1 段階の改善 ) 不変悪化とし改善率を算出した

22 腰部脊柱管狭窄診断サホートツール ( 日本脊椎脊髄病学会 )

23 日整会腰痛治療成績判定基準 (JOA score)

24 ABI (Ankle Brachial Index; 足関節上腕血圧比 ) 下肢動脈の狭窄閉塞を評価する指標末梢動脈疾患 (PAD) の鑑別診断重症度を判定整形外科領域においては間欠性跛行の鑑別診断循環器領域では PTA 術後評価閉塞性血栓血管炎 ( バージャー病 ) の診断も可能フクダ電子株式会社ウェブサイトより

は血管の硬さを直接評価する動脈硬化が進行するほど CAVI は高値動脈硬化のスクリーニング指標生活習慣病のマーカー (

25 キャビー CAVI (Cardio Ankle Vascular Index; 心臓足首血管指数 ) 血圧に依存しない血管固有の硬さを示す指標従来血圧血糖値コレステロールなどから動脈硬化を予測 CAVI は血管の硬さを直接評価する動脈硬化が進行するほど CAVI は高値動脈硬化のスクリーニング指標生活習慣病のマーカー ( 高血圧脂質異常症糖尿病などで高値 ) ABI との違い ABI; 下肢動脈の狭窄閉塞を評価 CAVI; 動脈の硬さを評価フクダ電子株式会社ウェブサイトより

26 患者背景項目分類症例数性別男性 5 年齢女性 ±8.7 歳既往歴変形性腰椎症 9 骨粗鬆症 3 腰椎変形性関節症 3 腰椎性すべり症 2 更年期症候群 1 なし 3 併用療法なし 1 KB-38 投与期間あり牽引筋力アップ訓練 29.9±15.6 週 20 (16) (4) 12 週以下 4 13~23 週 1 24~47 週週以上 3 平均 ±S.D n=21

27 日整会腰痛治療成績判定基準 (JOA score) の推移 JOA score 総計は投与前 19.4±3.6 から投与後 25.0±2.0 へ有意に改善した自覚症状 (4.1± ±1.2) 他覚所見 (5.0± ±0.6) 日常生活動作 (10.2± ±0.9) にていずれも有意に改善したなお膀胱機能に関しては投与前後に症状が認められた症例はいなかった

28 JOA score サブスケールスコアの推移自覚症状は腰痛, 下肢痛シビレ, 歩行能力の全項目で有意に改善した他覚所見は知覚日常生活動作は寝返り動作, 立ち上がり動作, 中腰立位の持続, 長時間坐位, 重量物の挙上保持, 歩行で有意に改善した

29 JOA score サブスケールスコアの改善率自覚症状腰痛 89.5% 下肢痛シビレ 76.2% 歩行能力 95.2% 他覚所見 80% 以上の項目 SLR 知覚日常生活動作 80% 以上の項目寝返り動作, 立ち上がり動作, 洗顔動作, 中腰立位の持続有効以上の割合を改善率として算出

30 腰痛下肢痛シビレ歩行能力の改善全ての項目で有意な改善が認められた自覚症状での有効以上の割合は腰痛 89.5% 下肢痛シビレ 76.2% 歩行能力 95.2% であった

31 冷えの改善冷えスコア 3 段階評価 2: 痛みを伴う冷え 1: 痛みを伴わない冷え 0: 冷えなし舌色の変化 n=21 平均 ±S.D Wilcoxon 符号付順位和検定 **;P<0.01 冷え症状は全例で痛みを伴う強い冷えの訴えがあったが,KB-38 投与後には症状の消失が認められた n=21 舌の状態は寒証を示す淡白色だったが, KB-38 投与後は淡紅色となり冷えの改善が示唆された

当帰四逆加呉茱萸生姜湯と血流改善 ABI はいずれも有意な改善が認められた平均 0.908±0.011 0.

918±0.011 一方 CAVI では有意な改善を認めなかった n=19 平均 ±S.

32 当帰四逆加呉茱萸生姜湯と血流改善 ABI はいずれも有意な改善が認められた平均 0.908± ±0.010 左 ; 0.906± ±0.010 右 ; 0.909± ±0.011 一方 CAVI では有意な改善を認めなかった n=19 平均 ±S.D t- 検定 **;P<0.01 KB-38 は血流を改善することが示唆された ABI( 血流変化の指標 ) CAVI ( 血管内皮機能の指標 )

症例 :85 歳男性下肢の冷えしびれ感および疼痛現病歴 : 両足が冷えて痛み 100m 程度歩行すると疼痛が増強すると訴え来院リマフロストアルファテクス錠の 3 ヵ月投与により間歇性跛行は改善したが下肢が冷たくなるような冷え長時間立位での軽度しびれ感および軽度の疼痛が残っていた KB-38 投与前 1 ヵ月後 JOA score 15 点 ABI: 左 0.90, 右 0.

33 症例 :85 歳男性下肢の冷えしびれ感および疼痛現病歴 : 両足が冷えて痛み 100m 程度歩行すると疼痛が増強すると訴え来院リマフロストアルファテクス錠の 3 ヵ月投与により間歇性跛行は改善したが下肢が冷たくなるような冷え長時間立位での軽度しびれ感および軽度の疼痛が残っていた KB-38 投与前 1 ヵ月後 JOA score 15 点 ABI: 左 0.90, 右 0.90,CAVI: 左 9.0, 右 9.0 冷えスコア 2 点. 舌質 : 淡白で気血が虚衰舌苔は厚く白苔乾燥気味で陰証を認めた下肢に感じていた冷えや寒さにより生じる疼痛が改善 8 ヵ月後 JOA score 24 点 ABI: 左 0.92, 右 0.91,CAVI: 左 8.6, 右 8.7 冷えスコア 0 点. 舌質 : 淡紅になり白苔が薄くなった血気虚が改善されたと判断し患者も症状が気にならなくなり休薬とした

34 トウキシギャクカゴシュユショウキョウトウ当帰四逆加呉茱萸生姜湯傷寒論厥陰病篇手足厥寒脈細にして絶せんと欲する者当帰四逆湯之を主る若し其の人内に久寒ある者当帰四逆加呉茱萸生姜湯に宜し診断のポイント手足の寒厥寒冷により症状増強あちこち不定部位の痛み ( 腰痛筋痛頭痛など ) 手足が冷えて脈が細で触れにくい者は当帰四逆湯の主治であるもし病人の体内に長期間にわたる冷え ( 久寒 ) が有る者は当帰四逆加呉茱萸生姜湯で治療するのがよい

35 痛みとはふつうそくつう不通即痛気血水 ( 津液 ) の流れが停滞すると痛みが出現する停滞の原因 1 気血の力不足など全例で冷えが消失し痛みおよびしびれを示唆する自覚症状で高い改善率を認めたことから冷えを伴う LSCS では寒すなわち冷えの存在が痛みを引き起こしておりこの冷えが長引くことで病態 ( 腰痛など諸症状 ) が停滞悪化していると考えられた歩行能力では冷えとの間に相関関係傾向がみられ冷えの改善が LSCS の症状改善に関与していることが示唆された

36 当帰四逆加呉茱萸生姜湯の血管系への影響桂皮 : 抗血栓作用芍薬 : 末梢血管拡張作用当帰 : 血液凝固抑制作用生姜 : プロスタグランディン生合成阻害作用 CAVI には有意な変化がなく ABI が有意に改善したことから KB-38 は血管に直接作用するのではなく血流を改善することが示唆された ABI 値が ASO との境界域にある LSCS 患者では冷えを伴っていると考えられる KB-38 は長びく下肢の冷え (= 久寒 ) に着目して処方することで LSCS および ASO いずれの下肢痛および腰痛の患者に対してもその有効性が期待される

37 まとめ冷えを伴う LSCS 患者の下肢痛および腰痛に対し冷え症状を改善し JOA score の自他覚症状および日常生活動作の有意な改善が認められた KB-38 には血流改善作用があることが示唆された調査期間中 KB-38 に起因した副作用は認められなかった KB-38 は冷えを伴う腰部脊柱管狭窄症患者に有用な薬剤である

38 岡本仁志

塩酸プソイドエフェドリン酸 10% 塩酸プソイドエフェドリン散 10% A-477 少柴胡湯小柴胡湯第三部使用上の注意編掲載頁一連番号品目名修正前修正後 B 感冒剤 9 号 A 成分と作用作用 : 解熱鎮痛成分の働きを助けますまたねむけを除きます B 感冒剤 2

6 30 11 2 77 36 4.5 g 6.0 g 366 222 K 30 A-83 9 A-94 9-3) 10 9-3) B Z M 1.0 B D A-119 3 23 B D 1.0 B Z M 3 23 3.0 g 4.5 g A-125 5 B 39 12 3 5 B 39 12 3 塩酸プソイドエフェドリン酸 10% 塩酸プソイドエフェドリン散 10% A-477 少柴胡湯小柴胡湯