会誌48号

Transcription

1 全国歯科大学 歯学部附属病院診療放射線技師連絡協議会会誌 The Japanese Meeting of Radiological Technologists in Dental College and University Dental Hospital [ 会告 ] 平成 26 年度総会および歯科放射線技術研修会開催のお知らせ [ 巻頭言 ] 患者接遇 日本歯科大学 杉崎貴裕 1 [ 全国歯科大学 歯学部附属病院診療放射線技師連絡協議会平成 26 年度総会 歯科放射線技術研修会プログラム ] 2 [ 特別講演 ] 医療における画像工学の役割 名古屋大学大学院医学系研究科医療技術学専攻教授 小寺吉衛 5 [ 教育講演 Ⅰ] 診断領域 X 線検査の被ばく測定とモンテカルロシミュレーション 名古屋大学脳とこころの研究センター准教授 小山修司 6 [ 教育講演 Ⅱ] 口内法 X 線撮影における感染予防対策徳島大学歯学部歯科放射線学講座講師細木秀彦 7 [ 会員講演 ] 歯科用コーンビーム CT の診断参考レベル 創聖健康保険組合診療所 遠藤敦 8 [ アンケート結果報告 ] 口内法デジタルシステムに関するアンケート 愛知学院大学 後藤賢一 14 [ 施設紹介 ] 愛知学院大学歯学部附属病院 愛知学院大学 蛭川亜紀子 20 [ 近郊案内 ] 緑あふれる街 覚王山 本山 愛知学院大学 松本遼 30 [ 平成 25 年度歯科放射線技術研修会特別講演原稿 ] 行政からみた歯科部門の標準化を中心に医療における個人情報個別法 識別 No. 厚生労働省政策統括官付情報統括参事官室室長補佐 中安一幸 32 [ 新会員挨拶 ] 大阪歯科大学附属病院に入職して 大阪歯科大学 高橋梢吾 71 [OB 近況報告 ] 退職後 1 年目の人生経験 角田明 73 [ 平成 25 年度事業報告 ] 76 [ 幹事会報告 ] 78 [ 連絡協議会規約 ] 82 [ 投稿規程 ] 83 [ 編集後記 ] 鶴見大学宇田川孝昭 84 Vol.24 No ( 通巻 48 号 )

2 [ 会告 ] 全国歯科大学 歯学部附属病院放射線技師連絡協議会平成 26 年度総会および歯科放射線技術研修会開催のお知らせ 本会規約第 6 条に基づき 下記の要領で平成 26 年度総会および歯科放射線技術研修会を開 催いたします 奮ってご参加くださいますようご案内申し上げます 全国歯科大学 歯学部附属病院診療放射線技師連絡協議会会長丸橋一夫記 1. 開催日 : 平成 26 年 7 月 5 日 ( 土 ) 6 日 ( 日 ) 2. 会場 : 愛知学院大学歯学部附属病院第 1 教室 愛知県名古屋市千種区末盛通 2 丁目 11 Tel 特別講演 医療における画像工学の役割 名古屋大学大学院医学系研究科医療技術学専攻教授小寺吉衞先生 4. 教育講演 Ⅰ 診断領域 X 線検査の被ばく測定とモンテカルロシミュレーション 名古屋大学脳とこころの研究センター名古屋大学大学院医学系研究科医療技術学専攻脳とこころの科学講座 ( 協力講座 ) 准教授小山修司先生 5. 教育講演 Ⅱ 口内法 X 線撮影における感染予防対策 徳島大学歯学部歯科放射線学講座講師細木秀彦先生 連絡先 愛知県名古屋市千種区末盛通 2 丁目 11 愛知学院大学歯学部附属病院松尾綾江 Tel matsuo@dpc.aichi-gakuin.ac.jp

3 愛知学院大学歯学部附属病院への道案内 公共機関でお越しの方 地下鉄東山線 覚王山 2 番出口 車でお越しの方 末盛通 2 丁目交差点 附属病院北にあります 第 1 教室 南館正面玄関からお入りください 左 折して北館へ 正面にあります 駐車場について 屋外駐車場へ入れてください 午前 中は診療がありますので 12 時過ぎ 地下鉄覚王山 2 番出口 から駐車してください 駐車券はご持参ください

4 巻頭言 患者接遇 日本歯科大学杉崎貴裕 私が就職したばかりの頃には 接遇 や ホスピタリティ などという言葉を耳にする機会もあまりありませんでしたが 近年では患者接遇が重要視されてきて 当院でも数年前から新入職員向けの接遇セミナーなどが開かれるようになりました 接遇 の意味を辞書で調べると 人をもてなすこと と書いてあります 昨年の東京オリンピックの招致活動で一躍流行語になった おもてなし という言葉ですが 医療の現場で患者をもてなすというのはどのような事なのでしょうか? 当院で行われている接遇セミナーでは 直接向かい合って対応しないためトラブルの起こりやすい電話応対を主に 発声 滑舌練習 電話の受け方 クレーム応対の基本 言葉遣い 敬語の使い方などを行っています 一般的には身だしなみなど第一印象に係わるもの 態度や立居振舞 挨拶 話の聞き方 話し方などが大切とされています 私個人としては少しやり過ぎかと思いますが 病院によっては 患者さん ではなく 患者様 と呼ぶ所も少なくありません 技術 知識を身に付けより良い医療を提供するだけでなく 患者さんに気持ち良く検査 治療を受けてもらうことはこれからの時代より一層大切になってくると思います しかし 患者接遇が重要視されている反面 不況による経費削減などにより人員削減をされる病院も多く 業務に追われ接遇面にまで気を使えるほど十分な人員のいない施設が多いのではないのでしょうか? 当検査室でも受付の事務職員が削減され現在は無人受付となっており 患者さんが受付で迷っていたり 別の検査の伝票をだして待っていたり 撮影中で電話に出ることが出来なかったりと十分な接遇とは程遠い状況です 私も人手が足りない事を理由に出来ない事ばかりを考えていましたが そのような状況だからこそ何もしないのではなく 患者さんに対する言葉遣いや態度 立居振舞など人手のかからない箇所の改善を行うことで 少しずつでも接遇の改善を行い患者サービスの向上につながればと願っております - 1 -

5 全国歯科大学 歯学部附属病院診療放射線技師連絡協議会平成 26 年度総会 歯科放射線技術研修会プログラム 開催日 : 平成 26 年 7 月 5 日 ( 土 ) ~ 6 日 ( 日 ) 開催校 : 愛知学院大学 会場 : 愛知学院大学歯学部附属病院北館 1 階第 1 教室 愛知県名古屋市千種区末盛通 2-11 TEL 懇親会 : メルパルク名古屋 参加費 :10,000 円 懇親会費 : 3,000 円 年会費 :10,000 円 ( 特例施設 5,000 円 ) 個人会員 4,000 円 宿泊 : メルパルク名古屋 ( 地下鉄千種駅 1 番出口 ) 愛知県名古屋市東区葵 TEL FAX シングル 1 泊素泊まり 6,900 円 (8% 税込み ) 朝食付き 8,100 円 (8% 税込み ) 愛知学院大学歯学部附属病院への道案内 公共機関でお越しの方 地下鉄東山線 覚王山 2 番出口 - 2 -

6 第一教室南館正面玄関からお入りください 左折して北館へ 正面にあります 地下鉄覚王山 2 番出口 駐車場について屋外駐車場へ入れてください 午前中は診療がありますので 12 時過ぎから駐車してください 駐車券はご持参ください 車でお越しの方 末盛通 2 丁目交差点 附属病院北にあります 7 月 5 日 ( 土 ) 12:30 受付 13:00 平成 26 年度総会総会司会 : 蛭川亜紀子 1. 開会の辞副会長 : 北森秀希 2. 会長挨拶会長 : 丸橋一夫 3. 総会議長 書記 議事録署名人選出 4. 総会議事議長 : 1) 平成 25 年度事業報告総務 : 小林紀雄 2) 平成 25 年度決算報告会計 : 杉崎貴裕 3) 平成 25 年度会計監査報告監査 : 中村信枝 4) 役員改選選挙管理委員 : 岡正久 5) 新役員挨拶新会長 : 新副会長 : 新副会長 : 新会計監査 : 6) 平成 26 年度事業計画案新会長 : 7) 平成 26 年度予算案新会計 : 8) その他 5. 閉会の辞副会長 : 三島章 - 3 -

7 平成 26 年度歯科放射線技術研修会 総会司会 : 蛭川亜紀子 13:50 来賓挨拶愛知学院大学歯学部附属病院病院長 : 後藤滋巳 14:00 特別講演司会 : 丸橋一夫 医療における画像工学の役割 名古屋大学大学院医学系研究科医療技術学専攻教授小寺吉衞先生 15:00 休憩 15:10 教育講演 Ⅰ 司会 : 北森秀希 診断領域 X 線検査の被ばく測定とモンテカルロシミュレーション 名古屋大学脳とこころの研究センター名古屋大学大学院医学系研究科医療技術学専攻脳とこころの科学講座 ( 協力講座 ) 准教授小山修司先生 16:10 休憩 16:20 会員講演司会 : 三島章 歯科用コーンビーム CT の診断参考レベル 創聖健康保険組合診療所遠藤敦 17:00 写真撮影 17:30 施設見学 18:00 メルパルク名古屋へ移動 ( バス利用 ) 18:30 懇親会メルパルク名古屋 2 階 羽衣 7 月 6 日 ( 日 ) 9:00 教育講演 Ⅱ 司会 : 松尾綾江 口内法 X 線撮影における感染予防対策 徳島大学歯学部歯科放射線学講座講師細木秀彦先生 10:00 休憩 10:10 ワークショップ司会 : 小林紀雄 口内法のデジタル化感染対策 * 撮影前の注意点 (IP の袋詰め等 ) * 撮影時の注意点 (X 線装置含む ) * 撮影後の注意点 ( 読み取り装置含む ) 12:50 次回幹事校挨拶広島大学 : 大塚昌彦 閉会の辞 副会長 : 三島章 - 4 -

8 特別講演 医療における画像工学の役割名古屋大学大学院医学系研究科教授小寺吉衛 現在の医療において X 線画像に代表される医用画像の果たす役割に疑問を持つ人はおられないであろう なかでも CTや MRIは画像処理として最も成功した例として挙げられている これら画像の生成機構や機能を扱う学問は 画像科学 あるいは 画像工学 と呼ばれているが この用語と概念はかなり広範な領域で用いられている たとえば 写真工学に関するもの レンズ工学に関するもの テレビ画像に関するもの 映像工学に関するものなど それぞれで大きな分野であり学問として成り立っている したがって 本講演で取り上げる 画像工学 も定義をはっきりさせておく必要がある ここでは 以下のように定義することにしよう 画像工学 とは 画像を形成するシステム ( 系 ) の種々の特性を考える学問とする 系は画像を作ることができるものなら何でもよく その部分でも全体でもよい その特性とは画像の質 いわする画質 (image quality) のことで 従来から コントラスト 鮮鋭度 粒状性の三つが主な因子として挙げられているが 最近では信号と雑音の比である SN 比 (signal-to-noise ratio) の概念もよく用いられている また 放射線を媒体とする画像系では 被曝の低減も重要な要素となる 画質の評価には MTF (modulation transfer function) や Wiener spectrum のような物理的評価と AFC (alternative forced choice) や ROC 曲線 (receiver operating characteristic curve) のような視覚による評価などがある 両者にはそれぞれ長所と短所があるが 現在では評価する側の目的に応じて使い分けられている しかし しばしば 物理的評価は実際の見た目と合わないという意見を聞く また 画像は目で見るのだから視覚による評価が最終の評価であるという意見もある これは本当だろうか ここでは まず始めに物理的評価と視覚による評価の持つ意味についても考えることにする そして物理的評価と視覚による評価の相関 ならびに画質と被曝の関係について検証することにしよう 現在の医用画像では 画像の作成の過程で種々の処理を行っている 先に挙げた CT や MRI では多くの処理が最終的に得られる画像の良否の鍵となっている また 核医学の分野での画像処理もよく知られているであろう 一般的な X 線画像でも アナログ系からディジタル系に移行することで多様な画像処理が可能となった 医療における画像処理の目的は 最終的には診断能の向上や被曝の低減である ここでは医療で用いられている画像処理の例をいくつか考え 画質の改善や被曝の低減が可能か考察することにする また 近年多くの注目を集めている画像処理にコンピュータ支援診断 (computer-aided diagnosis, CAD) がある CAD の現状と将来についても考えてみることにしよう 最後に演者らが現在取り組んでいる新しい医用画像システムの開発についての話題に触れることにする 一つは歯科領域でも最近話題になっている photon counting 技術について その理念と現状 なぜ我々がこの技術の開発と応用を目指しているのかを述べる もう一つは 位相コントラスト画像の医用への応用で 現在 いくつかの手法が提案されているが 我々はタルボロー干渉計 (Talbot-Lau interferometer) を用いたコヒーレント性の高い X 線による位相画像を得るシステムについて 現在試作機を用いて画像形成の原理を研究している これらの話題を通して 医用画像の持つ力と医療における貢献について私自身の考えを述べることにする - 5 -

9 教育講演 Ⅰ 診断領域 X 線検査の被ばく測定とモンテカルロシミュレーション名古屋大学脳とこころの研究センター准教授小山修司 放射線医療機器の発展に伴い 年々 医療によって人が受ける被ばく線量は増加する方向にある 国連科学委員会 (UNSCARE) 報告書 2008 年版によると 医療被ばく線量の世界平均は 0.62mSv とあり 2000 年の調査による 0.4mSv に対して約 5 割増となっている 日本では 医療制度が整い 機関の整備も進んでいることもあり国民が放射線診療を受ける機会も多く 医療被ばくが多いことが知られている 特に 日本で稼働している X 線 CT 装置数が約 12, 000 台で 世界中の装置総数の 1/3 に相当しているというようなことが象徴的である 歯科の領域でも 歯科用 CT が開発され 使用されるようになってから 従来よりも被ばく線量が増加していくことが推測される 現在 国際放射線防護委員会 (ICRP) において 医療被ばくには線量限度が設けられていない これは 限度を設けることにより 放射線診療によって患者が被る利益を制限しないようにするためである ただし 近年の医療被ばくが増加している状況から 各国の事情にあわせた診断参考レベル (DRLs) を設定し これを目安とすることが推奨されている 我が国においては まだ国や各団体のコンセンサスの得られた診断参考レベルがないが 日本診療放射線技師会や放射線医学総合研究所等の研究グループによるガイドラインが報告されている 各施設の被ばく線量の状況を把握するために これらのガイドラインにあわせた評価を行うことが有効である 以下に モダリティ毎の評価法について述べるまず 一般撮影と透視検査などにおける評価の基本は 患者入射表面における後方散乱線を含んだ空気カーマ (Gy) ということになっている 空気カーマとは 空気に X 線が入射したときに最初に吸収されるエネルギーを表すもので 診断領域においては空気吸収線量 (Gy) と同じと考えて良い 実際には 電離箱線量計を用いて照射線量 (C/kg) を測定し 定まった式に基づいて空気カーマに変換して用いる 次に マンモグラフィの場合であるが マンモグラフィでは平均乳腺線量 (Gy) を用いる これは 撮影をした場合の乳房内の乳腺組織のみに吸収される平均エネルギーを表すもので 乳房表面への入射 X 線照射線量に モンテカルロ計算によりあらかじめ与えられている係数を乗じることにより求めることができる 平均乳腺線量は前述のガイドラインと比較するためだけでなく 日本乳がん検診精度管理中央機構によるマンモグラフィ装置のガイドラインにも使用されている さらに X 線 CT については アクリル樹脂製円筒形ファントムで測定される CTDI(CT Dose Index mgy) および その値に体軸方向のスキャン幅を乗じた DLP(Dose Length Product mgy cm) が用いられる 以上 歯科を除く放射線診療で推奨されている評価法について大まかに述べたが これらの指標の値ではモダリティ間比較が行えないし また 一般の人々には分かりにくい そこで 研究的に人体型ファントム中に 線量計を配置して組織 臓器線量を測定する試みが行われている これらのデータより 全身型 CT と歯科用 CT の組織 臓器線量を比較してみると 後者は前者のおおよそ 1,000 分の 1 以下であることが分かる 歯科放射線診療による被ばく線量が極めて少ないことが分かる 1 例である 本講演では このような実測についてだけでなく モンテカルロ法を用いた組織 臓器線量の評価についても詳しくお話ししたいと思う - 6 -

10 教育講演 Ⅱ 口内法 X 線撮影における感染予防対策徳島大学歯学部歯科放射線学講座講師細木秀彦 患者の高齢化 疾病の多様化 種々の薬剤の多用ならびに医療内容の複雑化 高度化により院内感染の発生数の増加が報告されている 患者ならびに医療従事者を感染から守り 患者の満足度 病院の質の向上を図るために院内感染対策は大変重要視されている なかでも 交差感染は医療従事者の手指 環境表面および医療器具を介して起こる感染様式で その予防は 医療従事者の意識 自覚により大きく左右される 2007 年 4 月から施行された改正医療法により 院内感染対策は全ての医療機関において義務化されたことから医療の安全を確保する上でその重要性は増すばかりである 歯科医療における感染予防対策のガイドラインには 米国の疾病管理予防センター (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) による Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings 2003 がある そこでは 歯科医療従事者は患者の唾液や血液などの曝露から身を守るために様々な感染予防対策を講じることが必要であると述べられている 徳島大学病院歯科診療部門ではこのガイドラインと 2009 年 2 月に国立大学附属病院感染対策協議会歯科医療部会から出された 歯科における院内感染対策ガイドライン をもとに独自の院内感染対策マニュアルを作成し 歯科放射線科でもそれに沿って検査を行っている 口内法 X 線撮影は 歯科医師あるいは診療放射線技師が歯科用の X 線フィルムならびにデジタルセンサーを口腔内に挿入して行う歯科治療では最も広く行われている方法である 唾液は標準予防策の対象であるため 術者は衛生学的手洗いののち 手袋を装着する 撮影後には 唾液によって汚染された箇所を患者ごとに取り除く必要がある これまでのところ 幸いにも口内法 X 線撮影に関係した重篤な院内感染に関する報告はない その一方で CCD 方式の撮影装置のセンサー部の感染防御能について検討されたりしてはいるが 標準予防策が守られているか否か客観的な評価が行われていない 前述の CDC のガイドラインでもその部分の記述は残念乍ら非常に曖昧なままである そこで マニュアルに基づいて撮影が行われているか否かについて評価するために アデノシン三リン酸 (ATP) 測定法による撮影関連機器の清浄度について測定し 評価を行った ATP 法は 食品衛生管理において洗浄後の食品生産ライン 厨房の器具 手などの汚れを定量するのに使われたり 精密機器製造現場などで広く活用されている迅速かつ簡便な方法である 客観的な結果を撮影する術者に呈示することによって感染予防対策に対する意識と その重要性の認識の向上に繋がるものと考えられる ATP 法を用いた口内法撮影関連機器の清浄度評価を始めとして口内法 X 線撮影における感染予防対策の全般について講演する予定である - 7 -

11 [ 会員講演 ] 歯科用コーンビーム CT の診断参考レベル ( 広域調査を行うための測定用具の検討 ) 創聖健康保険組合診療所遠藤敦 背景と目的歯科用コーンビーム CT(Cone Beam Computed Tomography;CBCT) は急速に普及しつつある 2013 年の年間出荷台数が 1,700 台におよぶとされ 累計では 6,000 台を超えている CBCT の到来は 歯と歯周疾患の診断 治療方針の決定 予後の判定に 3 次元画像を提供し これまでにない高密度な情報が提供できるようになった CBCT は高密度な画像情報を提供するが 放射線の過度な利用は 患者の不利益に結びつく可能性があり したがって 放射線の測定ならびに放射線防護の最適化は 放射線診断学をはじめ放射線技術学の重要な構成要素となっている 1996 年 国際原子力機関 (International Atomic Energy;IAEA) がガイダンスレベルを提案し 同年 国際放射線防護委員会 (International Commission on Radiological Protection; ICRP) が診断参考レベル (Diagnostic Reference Levels;DRL) を提案した ガイダンスレベルおよび DRL は放射線診断における放射線防護を最適化するために設けられた量である ICRP は 放射線診断における放射線防護の最適化を促進するために 診断参考レベルの使用を勧告している DRL は放射線診断の質を担保し 且つ 患者被ばくを低減する実用的な手段として認識されており EU 諸国においては加盟国に DRL の確立を義務付けている IAEAは ガイダンスレベルを国や地域の広い範囲で調査を行い ( 広域調査 ) 各々の国ごとで決定するように勧告している 1 ) DRLは広域調査に基づいて調査域内の大部分の医療施設で容易に実現できる線量 ( 調査結果の累積度数分布の第 3 四分位程度 ) とするように決められている しかし 広域調査ができない場合に参考にするために 主な放射線を用いた画像診断におけるガイダンスレベルを提示している CBCTのDRLはSEDENTEX CT(safety and efficacy of a new and emerging dental X-ray modality) により提案されている SEDENTEX CTは 欧州における歯 顎顔面放射線学会に設置された組織で CBCTの安全性と それによる効果を増進させることを活動の目的としている SEDENTEX CT によるとCBCTはMDCT (Multi-Detector row Computed Tomography) などに比べ X 線束が広く 線量プロフィールが非対称なためCTDI(Computed Tomography Dose Index) や DLP(Dose-Length Product) をDRLに用いることができないとし DAPの使用を推奨している さらに 標準的な成人の上顎臼歯部の撮影におけるヨーロッパの暫定的な診断参考レベルを提案し 250 mgy cm 2 とした 2) 10 年ほど前から光刺激ルミネセンス線量計が個人モニタリングなどで用いられている 診断参考レベルを決定するための広域調査に用いる線量計には 取り扱いが単純で安価 そして 測定値の信頼性が要求される 著者はその条件をすべて具備し 満足できる線量計として光刺激ルミネセンス線量計に着目して広域調査に耐えうる線量計か検討を行った また 東京都および東京都近郊の歯科用コーンビーム CT を設置する 21 施設の歯科診療所について 光刺激ルミネセンス線量計とX 線フィルムの組み合わせによる DAP の測定を実施し 簡便に 且つ - 8 -

12 広域調査に耐えうる精度で測定できているか検討を行った 材料および方法東京都内および東京都近郊のCBCTを備えた21の歯科診療所を対象に調査を行った 調査は あらかじめ研究について説明し 同意が得られた歯科診療所のみで行った 本研究で調査の対象となった歯科用コーンビームCTのモデルを Table 1に示す 歯科診療所における測定方法を統一し 撮影条件を調べるために簡単な説明書を作成して歯科診療所に送付した 装置名は3D Accuitomo (J Morita, Kyoto, Japan) CS D (Carestream, Rochester, NY, USA) Veraviewepocs 3D (J Morita, Kyoto, Japan) ProMax 3D (Planmeca OY, Helsinki, Finland) AZ3000 (Asahi, Kyoto, Japan) の5 種類とした 3D Accuitomoは 5 台の装置 Kodak Dは3 台の装置 Veraviewepocs 3Dは 5 台の装置 ProMax 3Dは 5 台の装置 AZ3000は 3 台の装置とした 照射野の面積を測定するために光遮蔽を施した cmのx 線フィルム X-OMAT V (Carestream, Rochester, NY, USA) を用い 空気吸収線量を測定するために一辺が 1 cmの正方形で厚さが2 mmのnanodot 線量計 (Landauer Inc., Glenwood, IL, USA) を使用した nanodot 線量の中には直径 4 mm 程度のOSLD 素子が入っている X 線フィルムの中心から縦および横が 1.4 cmのところにnanodot 線量計を貼り付けた 加えて 線量プロフィールを確認するために 長さ17 cmのctdi 測定用のCT 線量計 (Landauer Inc., Glenwood, IL, USA) 2 個をX 線フィルムの中央に水平方向および垂直方向 ( 体軸方向 ) に固定した 尚 このCT 線量計はOSLDを17 cmの短冊状に切断し 遮光を施したものである これらはひとつの組み合わせとしてX 線検出器側の表面に固定した このX 線フィルムとnanoDot 線量計の組み合わせ (nanodot / Film) はCBCTの検出器側に貼り付けた 各歯科診療所で日常使用している撮影条件 ( 管電圧 管電流 照射時間 ) で照射した また 撮影部位は 標準的な成人の下顎第三大臼歯とした 返送されたX 線フィルムは昭和大学歯科病院で十分に管理された自動現像機を用いて処理を行った フィルムからの長さの計測は 露光されている部分における最高濃度のおよそ25% までを照射野とし ミリメートルまで測定できる定規を用いて照射野の長軸および単軸の長さを測定した nanodot 線量計の読み取りは Landauer micro Star reader (Nagase-Landauer Limited, Tsukuba, Japan) を用い 長さ17 cmのosld はOSL strip reader (Landauer Inc., Glenwood, IL, USA) を用いた 水平方向および体軸方向に貼り付けてあるCT 線量計から得られたプロフィールの半値全幅 (full width at half maximum;fwhm) を各々の長さとし 両者を掛けたものを面積とした 尚 nanodot 線量計は80 kvで校正されており これは多くのCBCT 装置の管電圧に近いものであった 従って この線量計をリファレンス線量計とし CT 線量計の校正定数は 0.87とした - 9 -

13 Table 1 CBCT models from five different manufacturers with corresponding FOV (Endo A et al 3) Table 1を元に著者が一部手を加え作成した ) Model Manufacturer FOV. (cm) Diameter Height 3D Accuitomo J. Morita Mfg Corp, Kyoto, Japan 4 4 Kodak D Trophy, Croissy-Beaubourg, France Veraviewepocs3D J. Morita Mfg Corp, Kyoto, Japan 4 4 ProMax 3D Planmeca OY, Helshinki, Finland 5 5 AZ3000 Asahi Roentgen Industry Co. Ltd, Kyoto, Japan Figure 1 Film packet with dosimeter on CBCT unit for dose measurement (Endo A et al 3 ) Figure 1 より転載 ) 結果露光されたフィルムおよび長さ17 cmのct 線量計に体軸方向の線量プロフィールを Figure 2 に示す プロフィールは比較的均一であるが 中心と照射野辺縁では20% 程度の変動がある X 線フィルムから得られた照射面積は28.3 cm 2 から95.1 cm 2 CT 線量計から得られた照射面積は 25.8 cm 2 から88.2 cm 2 の範囲となった nanodot 線量計から得られた空気吸収線量は 2.78 mgyから15.53mgy CT 線量計から得られた空気吸収線量は2.64 mgy mgyとなった また DAPはnanoDot / Filmから得られた値は mgy cm 2 から mgy cm 2 CT 線量計では115.6 mgy cm 2 から mgy cm 2 に分布した DAPをFigure 3に示す ここではnanoDot 線量計と CT 線量計に校正定数を掛けた値を比較した 両者はよく相関していた 直交して固定された2つのCT 線量計の線量プロフィールの FWHMを掛けあわせて求めた照射面積をX 線フィルムから得られた照射面積で割った値は 平均 0.96 変動係数は 2.7% となった また CT 線量計から得られたDAPをnanoDot / Filmから得られたDAPで割った値は平均 0.92 変動係数 6.1% となった 東京都内および東京都近郊の CBCTを備えた21の歯科診療所を対象に調査ではDAPで126.7 mgy cm 2 から mgy cm 2 に分布し 平均 mgy cm 2 第 3 四分位数 mgy cm 2 となった (Figure 4)

14 Figure 2 Exposed film after processing (top), corresponding dose profile (bottom) of 3DX Accuitomo on the left and AZ3000 on the right side 10,000 y = x R² = CT dosimeter (mgy cm^2 ) 1, ,000 10,000 nanodot dosimeter / Film (mgy cm^2) Figure 3 Correlation of DAP values measured by CT dosimeters and nanodot / Film

15 4 100 No. of X-Ray sets mean=448.7 mgy cm 2 (126.7mGycm mgy cm 2 ) third quartile=428.9 mgy cm Dose Area Product (mgy cm^2) Ratio Figure 4 Dose Area Product of limited-area cone beam CT in Tokyo area まとめ広域調査で用いるには取り扱いが簡単で単純な必要がある 本研究で測定に用いたnanoDot / Filmの組み合わせは 遮光紙で覆われたX 線フィルム上にnanoDot 線量計を貼り付けた単純な測定用具であったため 検出器側に貼り付けるだけで測定が可能であった このような単純で簡単な測定用具のため 良好な結果が得られたと考える nanodot / Film と CT 線量計の組み合わせから得られた DAP はよく相関していた DAP は平均 0.92 変動係数 6.1% となった この程度で両者は一致する ふたつの異なる方法で ほぼ一致した結果が得られたということは これらの測定値には信頼性があると考える したがって CBCT において照射野に到達する X 線光子数の不均一の程度では X 線フィルム上の中心近傍に nanodot 線量計を 4 個貼り付ける程度で十分測定できると結論する さらに CBCT の DRL を決定するための広域調査を対象とした測定においても 簡便で安価 さらに十分な精度で DAP の測定ができると結論する 引用文献 1. The International Atomic Energy Agency. International basic safety standards for protection against ionizing radiation and for the safety of radiation sources, Safety Series No IAEA, Vienna, SEDENTEXCT Project. Radiation protection: Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Evidence based guideline. Available from Endo A, Katoh T, Vasudeva SB, Kobayashi I, Okano T. A preliminary study to determine the diagnostic reference level using dose-area product for limited-area cone beam CT. Dentomaxillofac Radiol. 42(4):

16 ご略歴 1993 年 4 月 昭和大学病院中央放射線部入職 1999 年 3 月 東京理科大学理 2 物理学科卒業 2007 年 3 月 東京都立保健科学大学大学院修士課程修了 ( 放射線学修士 ) 2012 年 4 月 昭和大学歯科病院中央放射線室係長 2012 年 9 月 首都大学東京大学院博士後期課程修了 ( 博士 ( 放射線学 )) 2012 年 10 月 昭和大学大学院保健医療学研究科講師 2014 年 4 月 創聖健康保険組合診療所入職現在に至る 所属学会等 日本放射線技術学会学術調査研究班 (2000 年から2001 年 ) 厚生労働省科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業 医療放射線の安全確保に関する研究 ( 主任研究者 : 細野眞 ) 歯科診療におけるX 線検査の診断参考レベルの設定と品質保証計画の策定 研究協力者 (2009 年から2013 年 ) 日本放射線技術学会学術交流委員会標準化小委員会委員 (2010 年から現在 )

17 アンケート結果報告 口内法用デジタルシステムに関するアンケート 愛知学院大学後藤賢一 背景 口内法撮影は唾液や血液に接触する可能性が高く 放射線科での感染予防対策を講じる上で最も考慮すべき撮影である 近年 X 線撮影業務においては電子化が急速に進んでおり 口内法撮影の作業の流れに多少の変化が生じている そこで今回 デジタル口内法撮影の感染予防対策に注目してアンケートを行った 結果 30 施設中 24 施設より回答が得られた ( 回答率 80%) 1. 口内法はアナログかデジタルか 2. 各施設における読み取り装置の台数 4 1 デジタルアナログ併用 施設数 台 2 台 3 台 4 台 5 台 6 台 7 台 8 台 3. 読み取り装置の種類 ( 全施設の合計台数 ) 台数 Arcana ( クロステック ) Digora ( モリタ ) CS7600 ( ケアストリーム ) Vista Scan ( ヨシタ ) ScanX-duo ( 朝日レントケ ン ) YCR-21 ( クロスフィールト ) SCAN X ( モリタ )

18 4. 口内法撮影時の標準感染予防対策はどのようにしているか 撮影前の準備施設回答 1 マスク 手袋着用 2 使用する IP 保護袋ごとアルコールタオルで清拭を行なう 3 無し 4 手指をリナパスにて消毒後プラスチックケースに必要枚数入れ撮影室に運ぶ 5 アルコール消毒した手袋で扱う以外には特になし 6 マスク装着後 速乾性アルコール手指消毒剤を使用し手袋装着 撮影補助具はあらかじめ滅菌処理 7 ワゴン台にペーパータオルを敷き その上に IP( 保護袋 ) を置く ( グローブ着用 ) 8 手袋 9 IP を唾液防止袋に入れる 入れないものはアルコール綿で清拭する 10 マスク 手袋 撮影装置 ドアノブ等にバリアフィルムを貼る 11 必要な枚数だけ撮影前に取り出しペーパータオル上に置く 12 伝票にて先に撮影枚数の IP を用意する 唾液のついた手で IP ケースに触らない 必要な場合は手袋を外す 感染症が分かっている患者に対しては撮影前に撮影コーン 照射スイッチを袋で覆う 13 装置 補助具の清拭 撮影時のグローブ着用 14 IP を入れたビニール袋をサリバックの中に挿入してこの状態で撮影を行っている 撮影後はサリバックを破り IP を入れたビニール袋を取り出す この時ビニール袋に唾液が付いた場合はアルコールペーパーでふき取るようにしている 15 除菌シート ( エタノール 80%) でデンタル装置 YCR カセッテ アルカナ IP 受け皿 撮影後の保護袋つき IP を一旦置く容器 IP 保管箱を拭き取る ( 毎日朝の撮影開始前 昼休み中 夕方業務終了後 但し 感染の危険がある唾液 血液が付着した疑いがある場合はその都度 ) 16 特になし 17 着脱式挿入パネル : 二次感染を避けるため毎日 ( 朝 ) IP 受け皿 : 設置消毒材料 ( ハクゾウ ) による消毒 ( 毎日 朝 ) 18 グローブ使用 19 前患者の撮影後 コーン スイッチ ドアノブ等々クリンキーパーでふき取り清掃した後 次患者をお通しします 20 手袋 マスクの着用

19 撮影中 IP の置き場所や感染予防に注意していること施設回答 1 撮影前のものは指示書と一緒において専用台の上におく 2 置き場所 ( トレー ) にアルコールタオルを引き 撮影作業中の使用器具や IP 保護袋はすべてこの上において撮影を行なう 3 IP や補助具は使い捨ての紙トレーの上に置き IP を取り出した後の保護袋などのゴミもそのトレーにまとめて感染ゴミに廃棄する 4 撮影後はプラスチックケースにいれる 枚数が多い場合はケースを 2 個用意し 撮影前と撮影後にわけて入れる 5 撮影が 1 枚だけのときには 撮影後すぐに保護袋から IP を取り出す 枚数が多いときには ティッシュの上に置く 6 撮影補助具を使用し 手袋が口腔内に接触しないよう撮影 7 複数枚の時は撮影済みの IP( 保護袋 ) は洗面槽の中かトレーの上に置く 感染者の場合には唾液防止袋に入れる 8 撮影後は IP をすぐに読み込むために置くことはしていない 9 必要な枚数分を専用ケースに入れて準備し 撮影後は直ぐにアルコールタオルで拭く ( または唾液防止袋から取り出す ) 10 清潔なペーパータオルの上などに置いている 11 IP を直接触らないようにする 12 撮影前の IP は術者が手に持っている 撮影後の IP は紙コップ等に入れて 保管する 13 清潔 不潔部分をきっちり認識し 汚染を拡散させないようにしている 特に IP 保護版を汚さないように注意している 14 撮影中の IP 袋はペーパータオルの上に置き 撮影後の IP 袋はステンレスの皿の中に入れる IP 袋に唾液等がついていても容易に洗い流すことが出来る 15 ゴム手袋をはいて IP 保管箱から IP を撮影枚数分まとめて持ち 撮影毎に撮影済みの唾液の付いた IP を撮影室外の近傍備え付けの撮影済み IP を一旦置く 容器にパラフィン紙を敷きその上に置いてゆく 唾液のついたゴム手袋は 撮影済み IP の消毒が終わるまで外さず 撮影装置以外どこにも触らない 16 手の中あるいは撮影済み専用トレーに置く 17 洗面台内 18 保護袋が二重のため外側を医療ゴミで使用 19 1 患者 1 手袋ですので 手袋装着後 1 人ずつ 蓋付の BOX より各枚数を用意する 20 特になし

20 撮影後の保護袋に付着した唾液の処理方法施設回答 1 唾液の付着がひどい物はティッシュでふきとり除菌クロスで拭いている それほどひどくないものは唾液がくっつかないように IP をとりだしている 2 撮影済みの手袋のままアルコールタオルで清拭して手袋も清拭したのち IP を取り出し画像読み取りを行なう (1 人の場合 ) 傍で撮影を手伝うことができる人がいる場合 (2 人の場合 ) は IP 保護袋を開封しその人に IP を取ってもらい画像読み取り処理を行う 3 ペーパータオルで拭き取る 4 流水で数秒洗う 5 流水にて洗い ある程度拭いて IP を取り出す 6 ガーゼ払拭後 唾液防止袋除去 消毒液に浸漬し 水洗後紙タオルで水分払拭 7 通常は水道水で洗うか唾液防止袋 ( 鈴木商事 ) を併用の時は唾液がついた唾液防止袋のみ直接感染ごみに捨てる 8 ひどくつかない限りは 拭きとったり 洗い流したりはしない ( 血液も同じ ) 9 アルコールタオルで拭く 10 廃棄 11 保護袋ごと感染物専用のゴミ箱に捨てる 12 水で洗浄後現像 13 ペーパータオルでふき取る 14 アルコールペーパーでふき取る 15 ゴム手袋を履いた状態で パラフィン紙にのっている IP( 唾液防止袋 保護袋付き ) の唾液防止袋 ( 紙製 ) を破り捨て その下の保護袋を除菌シートで丁寧に拭き取った後 ゴム手袋をすてて IP( 保護袋付き ) を清潔な場所に置く その後 素手で IP 保護袋を破り捨て 読取装置に挿入する (2 月より流水で洗う ) 16 特になし 17 滅菌消毒手洗い石鹸液で唾液を洗い流す 18 医療ゴミ箱使用 19 撮影後ディスポの濃盆の中に入れクリンキーパーでふき取りその後 IP を取り出す 20 使用した手袋の中に入れてごみ箱へ 6 8 拭き取り水洗その他

21 撮影後 IP の消毒は行っているか施設回答 1 無水アルコールで拭いている 2 汚れたらその都度消毒 3 唾液や血液が付着したときと 月 1 回程度定期的にイソラピッドという消毒液で消毒 4 いいえ していません 5 消毒していない 明らかに唾液がついた際には無水アルコールにて消毒 6 消毒液 ( 次亜塩素酸ナトリウム ) に浸漬 7 適宜アルコールで拭く 8 していない 9 パッキングする際に汚れているもののみアルコール綿で拭く 10 二重包装しているので特に行っていない 11 無水エタノールでふき取りをしてます 12 特に行っていない 13 通常は行っていない 汚染した時のみアルコールで清拭する 14 行っていない 15 消毒用エタノール ( エタノール 80%) 少量を専用用紙に湿らせ表と裏を丁寧に拭きとる 数分乾燥させた後 保護袋に入れ さらに唾液防止袋に入れ 遮光用保管箱に保管 16 特になし 17 感染が疑われる場合のみ行う 繊維または布を希釈漂白液 (5.25% 次亜塩素酸ナトリウム 1 に対して水 10 の割合 ) で充分に湿らし保護袋を拭く 漂白剤の残留物を水で湿らせた繊維または布で拭く 清潔で乾燥した繊維または布で拭き完全に乾燥させる 18 業者に委託のためしていない 19 保護袋に詰める前に消毒用エタノールでふき取り 乾燥させる 20 特に行っていません 5 8 行わない適宜行う行う

22 撮影後 撮影装置を消毒しているか施設回答 1 除菌クロスでふいている 2 除菌クロスで拭く X 線装置 ドアノブ プロテクター首回り タイマー X 線スイッチ等 3 撮影後に唾液の付着した所をエタノールで消毒 業務終了後に装置を含め撮影室全体を消毒 4 感染症の患者さんの撮影後のみ行う 5 唾液の着いた手で装置を触らないようにしているが 唾液の着いた手で触った時にはアルコール消毒 6 感染症の記載がある時には行い 汚れたらその都度消毒 7 適宜アルコール綿で拭く 8 患者ごとではないが 一日に何度かはアルコールで拭く 9 感染症の患者さんの撮影後のみ行う 10 酒精綿で 11 消毒用エタノールでふき取ってます 12 感染症患者に対してはアルコールで拭く 13 清拭クロスでふき取る 14 唾液等が付着した可能性があるときは アルコールペーパーでふき取っている 15 毎日 朝 昼 夕方 必要に応じその都度 除菌シートで拭き取る 16 感染症患者 患者の分泌物付着の場合に消毒 17 設置消毒材料 ( ハクゾウ ) による消毒 18 消毒アルコールタオル使用 19 クリンキーパーでふき取る 20 アルコール塗布 5. デジタルになり感染対策は変化したか 6. 感染症患者に特別な対応をしているか 17 3 はいいいえ 15 9 はいいいえ

23 施設紹介 愛知学院大学歯学部附属病院 愛知学院大学蛭川亜紀子 愛知学院大学歯学部附属病院は 1961 年 3 月 10 日に愛知学院大学歯科病院の名で開設され 1972 年 1 月 1 日に愛知学院大学歯学部附属病院と改称されました 歯学部附属病院は 臨床歯科医学の教育研究機関であると共に高度の歯科医療を研究開発し 実施することのできる医療機関として 今日まで中部地区の歯科医学 医療センターとして歯科医療の中心的役割を果たしてきました しかし 設備の老朽化とともに愛知学院大学の創立 120 周年記念事業の一環として 病院の全面的増改築を行い 1998 年 4 月に西館 2000 年 12 月に南館が完成し 2001 年 1 月に新病院が開院しました 次いで2001 年 10 月に北館の改修工事が終了しました 新病院の西館には 歯科口腔外科 口唇口蓋裂センター 顎変形診療科 顎関節外来 口腔腫瘍外来 口腔粘膜疾患外来 難抜歯外来 言語治療外来とベッド数 44 床の病棟 最新の医療機器を完備した手術室及び多目的診療室が配置されています 南館には 16 の専門診療部と 14 の特殊外来を新設し 歯科診療 診断に対する最新の機器が装備された 195 台の診療ユニットが置かれ CT 撮影装置など各種の歯科疾患に対応できる機能を備えています そして 各専門科ごとに主任教授が診療部長として また特殊外来は診療科長が責任をもって診療を担当し 副部長 医長など専門医がこれを補佐しています

24 沿革 昭和 28 年 4 月愛知学院大学設置昭和 36 年 3 月愛知学院大学歯科病院開設昭和 36 年 4 月愛知学院大学歯学部歯学科設置昭和 36 年 7 月病棟開設 21 床昭和 38 年 7 月内科 外科設置昭和 41 年 5 月北館増設言語治療室設置昭和 42 年 5 月病棟増設 50 床昭和 42 年 10 月愛知学院大学歯科病院北館増築昭和 47 年 1 月愛知学院大学歯科病院を愛知学院大学歯学部附属病院と改称昭和 48 年 3 月コバルト照射室増設昭和 48 年 4 月麻酔科設置昭和 62 年 4 月 CT 撮影室設置平成 2 年 3 月コバルト照射室廃止平成 5 年 4 月口唇口蓋列センター設置 顎顔面補綴科設置平成 6 年 4 月耳鼻咽喉科設置平成 8 年 4 月小児科設置平成 8 年 9 月歯科口腔外科設置平成 10 年 4 月西館増設平成 13 年 1 月南館完成 開院 特殊診療外来設置平成 13 年 2 月高齢者歯科設置平成 13 年 4 月顎変形診療科設置平成 20 年 4 月口臭治療科設置平成 20 年 12 月口腔病理診断部設置平成 21 年 1 月口腔インプラント科設置平成 22 年 1 月成人矯正歯科設置平成 25 年 4 月歯科日帰り麻酔外来設置

25 診療科 [ 専門診療部および特殊診療部 ] 歯科口腔外科 口唇口蓋裂センター 顎変形診療科 麻酔科 放射線 画像診断科 内科 外科 小児科 耳鼻咽喉科 小児歯科 矯正歯科 口腔衛生科 歯科保存科 補綴科 ( 部分欠損修復 ) 歯内治療科 補綴科( 全部欠損修復 ) 歯周病科 補綴科( 歯冠歯列修復 ) 口臭治療科 口腔インプラント科 顎顔面補綴科 総合診療科 成人矯正歯科 障害者歯科 [ 特殊外来 ] 顎関節外来 口腔腫瘍外来 口腔粘膜疾患外来 難抜歯外来 言語治療外来 歯科ドック外来 審美歯科外来 マグネットデンチャー外来 嘔吐反射外来 口腔金属アレルギー外来 高齢者歯科外来 スポーツ歯科外来 歯科日帰り麻酔外来 撮影室配置図

26 使用機器 歯科用 X 線撮影装置 デンタル MTX-90 朝日レントゲン工業 ALURA 朝日レントゲン工業 HD-70 朝日レントゲン工業 GM-60M (2 台 ) 朝日レントゲン工業 X-20 モリタ製作所 パノラマ AZ-3000 朝日レントゲン工業 オートⅢNTR 朝日レントゲン工業 ベラビューエポックス X550 (2 台 ) モリタ製作所 一般撮影装置診断用 X 線装置 UD150L-30E 島津製作所 X 線透視装置 KXO-32XC/DBX-1000A 東芝メディカルシステムズ 頭部規格撮影装置 GX-150 島津製作所 CT 装置 TSX-021B (Asteion Super4) 東芝メディカルシステムズ CBCT 装置 3DX マルチイメージマイクロ CT モリタ製作所 Alphard 3030 朝日レントゲン工業 超音波装置 LOGIQ E9 GE 横河メディカル 口内法画像処理装置 arcana (3 台 ) アレイ / クロステック CR システム コニカ REGIUS コニカミノルタヘルスケア PACS OPEN-RIS 日立メディコ 年間撮影件数 2013 年年度 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 (2 月まで ) 総患者数 口内法 撮影枚数 口外法 パノラマ件数 パノラマ以外件数 CT 件数 CBCT 件数 透視 (VF,UGI,sialo) 件数 US 件数

27 放射線 画像診断科内の撮影業務の流れ 2012 年 5 月より東芝社製の電子オーダリングシステム HAPPY の導入に伴い 現在では X 線撮影 薬剤処方 入退院管理 手術オーダーが 紙の伝票からオーダリングへと電子化されました 当院においては 口内法のオーダーは撮影法 撮影部位 ( 歯式 ) 診断名 撮影後の患者の行き先 感染症の有無が必須入力になっています 放射線科内では 電子オーダリングシステム HAPPY から送信されるオーダーを日立メディコ社製の RIS / Report / PACS システムサーバーが受け取り 患者が放射線科に来た時点で ID カードを RIS のカードリーダーに通します 各 RIS 端末においては 撮影待ちとしてオーダーが一覧表示されます

28 山田花子 バーコード 受付処理の後 患者の撮影待ちオーダーが各 RIS 端末に一覧表示されるとともに 撮影依頼 伝票が自動印刷されます 技師は この撮影依頼伝票を持って各撮影室を移動します フィルム現像処理を行っていた口内法は DICOM 対応である arcana( アレイ / クロステック社 ) デジタル処理に移行しました 撮影後 撮影依頼伝票のバーコードを読み取ると その患者のオーダー情報 ( 撮影法 歯式 ) が画面に表示されます IP の読み取り マッピング ( 並び替え ) 検像後画像をサーバーへ送信します

29 口外法は CR のコンソールにて撮影依頼伝票のバーコードを読み取ると 患者のオーダー の処理メニューが自動割付され表示されます IP の読み取り 確認後画像をサーバーへ送信し ます 基本的に口外法もフィルムレス ( 一部セファロを除く ) としています 画像をサーバーへ送信後 RIS 端末にて撮影実施情報 ( 撮影室 撮影条件 フィルム枚数等 ) を入力します

30 RIS にて撮影実施情報を入力後 外来歯科医師は口外法 CR CT CBCT US MR におい ては Report システムに所見を入力します レポートをサーバーへ送信後 紙に印刷します ( カ ルテ貼付用 ) 印刷用紙の出力後患者を各依頼科 ( あるいは会計 ) へご案内します 各科においては 画像閲覧ソフト We view を用いて 画像オーダリングシステムから連動 して画像を閲覧することが出来ます

31 - 28 -

32 放射線 画像診断科 放射線 画像診断科は 歯科放射線学講座と放射線技術部からなり平成 26 年 3 月現在 教授 1 名 准教授 2 名 講師 1 名 助教 2 名 診療放射線技師 5 名および受付ニチイ 4 名で構成されています フロアー自体が扇型の形状をしており 受付右手が口内法デンタル装置および口外法セファロ パノラマ装置 受付左手に大型撮影装置 (XTV CT US 等 ) をまとめて設置しています 患者呼び入れ口と患者出入り口が一緒のため 患者呼び入れ後 技師と患者が一緒に撮影室ごとに移動し 患者の撮影全てを同一技師が行うスタイルをとっています 全ての技師と患者が狭い廊下を行き来するのは手狭な感じがしますが 撮影室がコンパクトにまとまっているため移動も少なく スムーズに撮影をこなすことが出来るように感じます 2012 年 5 月からの電子オーダリングシステム HAPPY の導入に伴い 画像処理装置と RIS 端末 オーダリングシステムの端末 レポートシステムの端末の位置を 技師の患者呼び入れから撮影終了までの導線と 歯科放射線科医と受付ニチイの導線とを考慮して 一番合理的な配置へと変更したため デジタル化とともに患者のお待たせ時間が大幅に少なくなりました 現在は まだ電子カルテ化がされておらず 歯科放射線科医が読影した診断レポートは放射線科の方で印刷して患者に持参してもらい 各科でカルテに貼付してもらう形をとっています また セファロ撮影においては 矯正科や開業医からの依頼においてフィルム出力を希望する声が多々あり 全くのフィルムレスにできないのが実情です 将来的には電子カルテの導入により 紙ベースの記載作業がなくなり さらに簡素化 合理化されることを期待しています また 2014 年 1 月末より患者自身に名前を名乗っていただくことを始めました 当初想像していたよりも スムーズに患者に受け入れられている感を受け取ります 時代の流れでしょうか 実際調べてみると 大きい総合病院などでは患者に名前のほか生年月日も名乗らせているところが多く 患者の方がその対応に慣れているのかもしれません 受付前の待合室には 患者にご理解いただくために 患者名前確認のためのポスター を貼り付けています その都度 患者を呼び入れしておいて再度名前を確認する作業は面倒ですが お陰で患者呼び入れ間違いがなくなりました 面倒な作業であっても 誰もが失敗なく行える環境 ( システム ) 作りこそ患者に安心で安全な医療行為が行えるものだと 改めて認識しております

33 近郊案内 緑あふれる街 覚王山 本山 愛知学院大学松本遼 愛知学院大学歯学部附属病院は 覚王山駅から徒歩 3 分 本山駅から徒歩 10 分 千種区末盛にあります 覚王山 本山といいますと 名古屋でも屈指の高級住宅街として地元では知られており 緑あふれる閑静な街並みが広がっております 病院を訪れる患者さんも比較的裕福な方が多く なかなか我儘で頑固な方が多いという印象を受けます プライドが高く一筋縄ではいかない患者さんを相手に 如何にしてお互い気持ちよく撮影を完了するか 足りない頭で日々悩んでおります 地元の名所という観点でいいますと 何と言っても日泰寺が挙げられます 覚王山駅から北に少し歩くと見えてきますこのお寺は 仏舎利 (= 釈迦の遺骨 ) を安置するために建立されたという 特別な寺院であります 知名度こそ不当に低いものの 覚王山の顔として親しまれております ちなみに 日泰寺 という名前は 日 = 日本 泰 =タイ という由来であります 当時 仏舎利をタイから贈られたということで 日本とタイのお寺 というネーミングになったわけです タイはトルコや台湾と並び 数少ない真の親日国であります 特定アジアではなく こういった国々と仲良くしていくべきだと 常々思っております 覚王山という地名も日泰寺の存在によって産まれたものであります 覚王 とは 覚りの王 という釈迦の敬称であり そこから山号 ( お寺に付ける称号 ) に 覚王山 という名前が付けられ 日泰寺周辺の地域が覚王山と呼ばれるようになったのです このように 日泰寺なしでは語れない覚王山でありますが この地域には他にもお寺が多く存在しており 仏教色が濃いと言えるのかもしれません 愛知学院大学も曹洞宗専門支校として創立された歴史があり この事実も仏教のイメージに寄与していると言えそうです 皆さんもご存じの通り 曹洞宗とは鎌倉仏教 6 宗の中のひとつであります 大陸から伝わった仏教を独自に咀嚼し展開していったことから 仏教の日本化 として評価されている鎌倉仏教 その中で曹洞宗は道元を開祖とする禅宗でありますが 具体的な中身についても少し触れたいと思います 禅とは 物事を深く考えること であります 日本人の固定概念として 座って目を閉じて竹刀で肩を叩かれる というのが禅のイメージになっていますが それはむしろ坐禅の 坐 に該当する部分であり あくまでも禅の代表的なポージングでしかないのです 道元の教えは 全てを捨てて坐禅に打ち込むこと ( 只管打坐 ) そして 修行と悟りは同一のものであり ( 修証一如 ) 修行をする者は悟りを得た者つまり仏陀なのであって 仏だからこそ日々の生活において修行を重ねなくてはならず 修行となるような生活を送らなくてはならない というものであります 放射線技師は基本 立ち仕事であり 座っている時間などほとんどありませんが 常に広い視野を持って頭をフルに働かせなくてはいけません そういう意味では 私たちは日々禅を行

34 っていると言えるのかもしれません 毎日の業務が修行であり そこから何か悟りを得ることができたら本望です 上手いこと言おうとして失敗しましたが 以上で筆をおきたいと思います ありがとうございました

35 特別講演 行政からみた歯科部門の標準化を中心に医療における個人情報個別法 識別 No 厚生労働省政策統括官付情報政策担当参事官室室長補佐中安一幸 1. はじめに~ 歯科医療記録の有用性と IT 化 ネットワーク化 ~ 去る 2013 年 6 月 29 日 全国歯科大学 歯学部附属病院診療放射線技師連絡協議会平成 25 年度総会 歯科放射線技術研修会において 掲題の特別講演を行ったのでその内容について報じておく 近年の情報技術の進展は 旧来 紙に筆記されていたさまざまな記録をデータとして活用する途を開いた 今や 何をするにしても高効率化したり質を向上させたりと考えれば データの活用というのが欠かせなくなってきている 医療分野においても例外でなく 電子化の促進 ネットワーク化の推進 データの利活用は我が国の政策の一つとなっている その傍ら医療分野においてデータを活用するに当たっては 1) もとより医療情報特有の機微性故に厳格な保護 安全管理措置が要求されること 2) 個人を誤りなく同定し個人履歴としての連続性を確保する必要があること 3) 長期にわたり かつ種々の機関等に散在する情報を 意味論的に価値を失わしめずに活用するべきであること等を鑑みれば 医療分野においても国民的 ID 制度の創設を望む声も少なくなく そのような社会基盤ができることも視野に含め 現下の個人情報保護法制が医療分野を規整するに適しているかどうかについて考察を深めておくべきであろう しかしだからと言って 医療分野における国民的 ID 基盤を創設することや ID 制度の到来を予見しつつ個人情報保護法制を医療サービス提供の実務に沿った形に見直すことそのものは 決して目的ではない あくまでも ID というものは情報を高次にかつ効率的に利活用するためのツールであり その一方でそのような利便の提供は医療情報の悪用に際しても有用であると考えられ 医療情報の要保護性に鑑みれば必要な措置を講じておくべきであるということであって つまりは情報の活用が目的 ID 化と法制の整備はその具現化のための手段であるということをゆめゆめ忘れてはならない したがって本講演では 1) 歯科医療というサービスへの国民の期待 2) 歯科医療情報の高次な利活用 3)( 歯科に限らず ) 医療情報の標準化と相互運用性確保 4) 医療情報の特性と法制 政策などについて述べさせていただき ID は 活用価値を有するデータが活用できそうな局面となれば それを誤りなく効率的に検索 集計等するためのツールとして後刻考えればよろしいと割り切って話を進めていきたいと思う まず国民は歯科医療に何を期待しているだろうか 歯科医療分野の情報化がそれにどう寄与できるか というところから

36 図 1 歯科医師法 歯科医療の原点ともいえる歯科医師法においては 歯科医療 歯科保健指導を通じて 公衆 衛生の向上と増進に寄与すること それをもって国民の健康な生活を確保することとされる 図 2 歯科医師への期待 そうすると 歯科医療 歯科保健指導という極めて限定的な医業であるように思われるが 保健医療情報交換のための国際標準規格である HL7(Health Level Seven) の策定団体 1 によれ ば 歯科医療の活躍どころは 何も口腔内のことに限ったことではないようである 1 国際標準規格制定団体としての組織 活動等について Health Level Seven International から参照 可能

37 図 3 歯科医師への期待 国民から見て歯科医療 ( 乃至は歯科医療機関 ) というものが う歯 歯周病等の治療や予防をしてくれるところ というのはもっとも身近でわかりやすい形として当然としても 例えば 高齢者の医療の確保に関する法律 ( 昭和 57 年法律第 80 号 ) に規定する特定健康診査及び特定保健指導について言えば 食生活の改善指導に関する専門的知識及び技術を有すると認められる者として歯科医師が特定保健指導を実施することができる 2 ことや 口腔内の状況が呼吸器疾患や消化器疾患と強い関係があることが知られるようになったこと等を鑑みると どうも口腔内の治療だけやっていればいいということでもなさそうである 大きく言えば 以下の 3 点が挙げられよう まず第 1に 上述するように身体的には歯科医療は全身状況に影響することは知られてきた 第 2 に 併せて歯科医療は患者の精神面 特に高齢の患者にとっては生きる motivation につながるような状況があり得る 今日の医療技術によれば栄養管理も進歩したもので 経管栄養でもある程度の生命維持は十分に可能である しかし 若かったころほど身体の自由が利かなくなってきたような高齢の患者にとって 体を動かしてする他の楽しみ事はだんだんできなくなっていくとしても 否 そうであればこそ 食べることに楽しみを求める向きは多いのではなかろうか 歯があり顎が動き嚥下さえできれば味や食感を楽しむことができるため こういった機能の維持は生きるために必要な栄養摂取という意味にとどまらず 生きることの楽しみ に繋がっている また高齢により無歯顎の患者であってもある程度の咀嚼機能 嚥下機能が残存する場合 せめて上顎だけでも義歯にしてやることで 口元に張りが出て顔貌が若返って見える いくつになっても 身体の自由すらままならなくなってきたとしても 自己イメージというものは本人の生きる motivation に大きく影響するものである このように歯科医療は患者の精神的サポートにも大きく寄与し 生き甲斐創出 QOL 向上に役立っている 2 平成 20 年厚生労働大臣告示第 10 号

38 第 3 に 近年 医療分野全体に日々の診療を通じて蓄積していく情報の利活用に期待が寄せられていることを背景に 歯科医療記録の二次的利用にも期待が寄せられているといえる 診療契約において 患者は治療という受益のためにプライヴァシー情報を医療提供者に取得せしめることになるが 医療提供者がこれにより得た情報を治療のために使うことを 一次利用 ( 契約の範囲内での利活用 ) と呼び そうでないもの すなわちその患者に直接の利益を齎さない利活用の仕方を 二次利用 と称する この二次利用には 良いものと悪いものがある 悪いものの典型として病名つき患者リストの販売などという重大なプライヴァシー侵害となるものがあるが 良い二次利用としては 医学研究や医療連携を推進したり医療経済や医療政策の evidence として役立てたりといった 公益への利活用がある ここではその一例を紹介しておく 3 図 4 歯科病院システムに蓄えられたデータはどのように活用されているか 先の東日本大震災においては 地震そのものの強さからその被害も深刻なものであったが 被災地において多くの行方不明者 死亡者を出した直接の原因は 地震により引き起こされたかつてない規模の津波であった ( 東日本大震災そのものについての規模や発災当時の状況を説明するスライドもあったが 本稿では割愛する ) このような災害時においては 仮にどこに誰がいたかといった発災時の状況がわかっていたとしても 建物も全て跡形もなく押し流されており 後刻行方不明者リストができたとしても リストとご遺体との照合は困難を極める それでも現地の不断の努力により 徐々にではあるが身元が判明したご遺体から遺族の元に帰ることができた しかしそれでも身元確認に難渋を極めたご遺体が少なくなかったことには 大きく言えば 2 点の理由がある 1) 災害の種類によっては巻き込まれた被害者の特定に繋がる衣服 所持品はおろか 容貌 3 第 31 回医療情報学連合大会において東北大学の笠原紳教授が発表された資料から借用した

39 上の特徴となる頭髪や皮膚そのものといった軟組織が失われることとなる 2) 身元確認ができないご遺体に関しては いつまでもそのままの状態で安置しては置けず いずれかの段階で荼毘に付されることとなる この場合もやはり軟組織は失われご遺体そのものから誰であるかを推察することは不可能となる 図 5 身元確認の決め手は そのような場面で 着衣や所持品 軟組織が失われても ( つまり外見上の特徴に依らざると も ) 身元確認を可能にしたのがご遺体の硬組織の特徴と生前の記録との照合 すなわちご遺体 の顎の状況と歯科治療記録との照合であった 図 6 歯科治療にかかる放射線画像との照合 また種々の治療記録に文字で記録された経緯や特徴などとご遺体の状況とを見比べることも

40 叶わないような状況下では ことさら放射線画像が有用であったとされる ご遺体の顎の一部であっても特徴的な治療の痕跡が見受けられれば 生前の放射線画像との比較参照によって治療記録に尋ね当たることは 歯科医療従事者ならば可能なことである しかしこのことが成立するためには以下の条件がある 1) 故人が生前に歯科診療を受けていること 2) 当該診療にかかる記録が発災後においても参照可能であること 3) ご遺体に比較参照可能な顎 ( 特に治療部位 ) が残存していることこのうち 1 と 3 は 有り体に言えば運任せな面もあるが 2 については今日の情報技術とその提供サービスの体裁からすると平素からの心がけで確保できそうなことである では災害に遭ったとしても 必要時に記録が参照可能であるという状況を確保するにはどうすればいいか もとより診療録 診療に関する諸記録等は 治療するためとはいえ人体に侵襲を及ぼす行為をしているのであるから国民の安全衛生のため確実に記録され 一定期間は適切に保存管理されなければならないこと 基本的には保険制度という公的扶助制度からの給付を受けるサービスであるため その給付や支払いに関しては公的な説明責任を伴うものであることなどに鑑みて 医療機関等に課せられた義務の履行の確保のためには 必要に応じては外部の監査も受けなければならないことから 医療機関が存在していれば情報が存在していると考えて概ね差し支えがない しかしこの度の震災の規模やそれに伴う津波という災害を鑑みると 情報を保有している医療機関ごと壊滅的なダメージを受け そこにある記録の参照など到底不可能な場合があり得る 図 7 医療機関の被害状況 災害地において災害医療を実施するのに過去の診療情報に依存する必要性は高いが そこに見 るべきデータが保管されていては施設や設備と共倒れになり参照できないというディレンマが 生じる 医科ではこのようなことから見て 同一の災害の影響を受けない遠隔地に診療情報を

41 預託し 発災時にはそちらからのバックアップで診療の継続を図るということが構想され 今日のネットワーク技術の進展 普遍化 サービス価格の低廉化とも相俟って 災害時バックアップという考え方も現実となってきている 歯科医療記録についても同様のことは可能ではなかろうか 図 8 被災地において歯科治療記録を役立てるための提案 この東日本大震災においては 夥しい負傷者等の発生に伴い最大限効率的に稼働すべき医療機関も地震や津波による大きなダメージを受けた それでも現地では困難を極める状況下で 残されたリソースで出来うる限りの医療を提供し続けたが この初動の場面を支えたのが全国各地から派遣された医療チームである 阪神淡路 中越など 大規模災害を経験してきた我が国では このような被災地以外からの支援が極めて重要であることは強く認識されている 外部からの支援としては 被災地における救急医療提供体制の縮退を防ぎ平時の救急医療と同等の医療水準の維持に務めつつ 各行政機関 消防 警察 自衛隊と連携しながらの救助活動と並行し 必要に応じては 医療資源が乏しくなった被災地の外に搬送する等の広域医療搬送なども行われなければならない 東日本大震災においても かかる事態を想定し訓練 研鑽を積み重ねてきた DMAT(Disaster Medical Assistance Team) は大きく奏功したと言えるが それでも振り返ってみれば 情報の錯綜や不足により最適な行動に支障を来しているとの声が聞かれることもあった またこのような支援行動は被災地における災害医療拠点となる医療機関の指揮下で実施されることとなるが 当該拠点医療機関もまた被災しているため 平常時の医療が継続できているわけではない 災害により情報資産が消失することによっては 以下のような事態が想起できる 1) ごく初期の救命治療や適切な機関への搬送等に迅速な判断を要求される災害救急の現場において 判断の根拠となるべき情報資源を乏しくし 判断の遅れや誤りを誘発するおそれがある

42 2) 被災者の安否を心配する家族等や 刻々と変化する被災者の状況を把握したい行政からすれば 搬送先や受傷 治療の状況などは知りたいところであるが 治療している患者が誰であるかを特定し 報じることすら困難となる 3) 急性期的な局面を脱したとしても 被災地または搬送先 避難先等において継続的な治療を必要とする ( 慢性疾患等の ) 患者の これまでの治療履歴が不明となり 適切な治療の実施が困難となる 4) 過去の情報を参照しての継続的な医療提供ができなくなるだけでなく 現に実施した医療に関する記録をすることもまた困難となるこのようなことに備えておくためには 災害を想定し情報資産の消失を予防する手立てを講じておくことも大事なことではあるが 万が一にも想定を越えた規模の災害に遭遇し情報資産が消失したとしても 情報そのものが失われず これを参照しての医療水準の維持が可能になるような対策を 普段から講じておくことが必要になる では この普段から講じておくべき対策というのはどういうものとなるか 図 9 平成 25 年度厚生労働省事業 そもそもこれに関して言えば 診療録を丸ごとバックアップしておかねばならないと考えると本質を見誤る可能性がある 大規模災害といういつ起きるかわからない 起きないかもしれない事態において 最低限診療を継続することを目的とするものであるから 診療録全てのバックアップが要求されているわけではなかろう 被災地における医療の継続に必要とされるデータがありさえすればよく そもそもそのような修羅場で過去のカルテ ( しかも他人が書いたもの ) を悠長に縦覧している時間などなかろう 他方で 診療録の管理保全義務の履行のため実施するのだという反論もあり得るが 大規模災害という誰の責にも帰することのない事由において 診療録が消失したからといって 例えばその医療機関の管理責任が問われる ( 医師であれば医師法 24 条の 2 への違反 等 ) ことなどあるはずがない これへの対応策だと称して診療録のフルバックアップでなければならない

43 というのなら この意見は明らかに当を失する もとよりヒトもモノも 医療資源が乏しくなる中での最低限の診療の継続ということのためには 一瞥して行動に移れる程度以上のデータが寧ろあるべきでないと考えることも可能であり 具体的には この患者が誰であるか 継続的に服用していた薬は何か 重篤な持病やアレルギーがあるか だけでも把握できれば何とかなるという声が多く聞かれた 図 10 医療情報連携ネットワーク構成イメージ 同様のことは 昨今各地で盛んになりつつある ICT を活用した地域連携ネットワークなどにおいてもいえるのではないだろうか こういった取り組みが各地で展開されている動機としていくつかのことが挙げられよう 医療サービスの提供側から見れば いずれの地域においても医師 看護師等の確保には苦慮する状況にあり面的に連携することにより相互補完すること 医療機器等の投下資源の負担を軽減できる可能性があること こういったことを医療サービスのレベルを落とさずまたはより一層のサービスの質の向上を目指すということ 患者から見れば 一々同じような anamnese を何度も聴取されなくて済むこと 前治療の状況を知って対応してくれるとなれば利便だけでなく安全に寄与することも期待できること 重複した検査や治療の一部でも削減できることになれば医療費の観点のみならず侵襲の低減も期待できること こういったことを通じて行政や保険者の立場からは 医療の質を落とさずに医療費が抑制できるならいうことはないわけで 疲弊した医療提供体制への解の一つとして有用視されることになっている とはいえ こういった取り組みを巡っては課題がないわけではない 1) まず誰がどう構築し維持するかという設計と運用の責任問題 これには当然に費用負担者の問題を含む したがって構築することで誰の利益となるか また応益の負担が可能かという議論になっていくため 何のために作るのかといった目的の明示が欠かせない この目的と関係者範囲の設定が 次項以降のデータ項目セットの決定 記述構造の標準

44 化やプライヴァシールールの設定に必要不可欠である また現下 少なくない地域で 構築はされたもののあまり有効に使われていない などという意見も聞く 2) 長期にわたり かつ色々な機関に散在するデータの意味論的可用性を失わずに連携を可能にするための標準化の未進捗 今日 新たな情報利活用場面が次々と想起されるようになり 標準規格の策定そのものが追い付かないという現状もあるにはあるが それにも増して 既存の標準規格を用いて設計する必要性への現場の理解が不足していること 3) 情報化を進めるが故に発生するリスクというものがあるのも事実 典型的にはデータ保有機関の間で患者のデータを共有 相互参照するに当たってのプライヴァシーへの配慮とリスク管理 4) 医療 健康データに特有の長期連続性確保への期待や二重取得の防止のためには 個々の機関にて付番管理している被保険者記号番号や診察券番号とは別に 連携用の ID を作る必要が生じるが これを効率的 合理的に管理 運用することに苦慮する 5) さらには こういった地域における医療情報連携の取り組みの集大成が 国家規模の いわゆる EHR(Electronic Health Record) に繋がっていくのではと期待し 安易に 成功事例の横展開 などという幼稚な構想が散見されることにも閉口する 地域連携を促進して医療の質の維持またはさらなる向上を目指さんとすることと違って 諸外国のいずれも構築を目指す EHR は 有り体に言えば政府または国家単一の医療保険者が医療費抑制を目的とする社会基盤または制度のことをいうもの 成立を目指すなら採るべき政策が本質的に異なるもので ネットワークで医療情報が送受信されるといった 現象 が似ているからと言って地域連携の単なる和集合が EHR であるなどと考えるのは 残念ながら医学的視座からも経済学的視座からも さらには法学的視座からも不見識とも言える失当した意見である 2. 標準化の推進 図 11 標準化と相互運用性

45 標準化 (Standardization) とは 自由に放置すれば 多様化 複雑化 無秩序化する事柄を少数化 単純化 秩序化すること ということができる 4 地域連携を構想するとして 二者以上の間でデータを送受信する際にそれぞれが異なるやり方を採っていては誤記誤読を生み医療安全を損なうことになる可能性があるばかりか そもそも読解不能なデータでは連携しての医療など不可能であるし もっと根本的な不整合なら通信すら成立しないかもしれない そうするとこのような無秩序を避けるために情報技術上の種々の決め事について整合を図らねばならないが それにはまず前提を 2 つ置いておかねばならない 1) 二者間ならどちらかがどちらかのルールに合わせれば事足る しかし多数の機関間ともなればそうもいかないため 関係者の誰もが参照可能でその通り実装すれば相互運用性を確保できる 標準規格 が必要であること 2) 長期かつ他機関にわたるデータに意味論的相互運用性を持たせようという場合 決めなければならない標準は単一の規格書ではなく 情報の取得 蓄積 管理 活用といった場面に応じて多階層にわたること地域連携という場面で医療情報の標準化ということを考えるに当たってよく 重複検査の防止 などということがその効果として謳われるが このことにはさらにもう一つの前提を置かねばならない 3)( 例えば他院における検査結果を自院におけるそれと同様に評価するために ) データの信頼性を確保するには データが取得される状況の標準化もまた必要であることこういった多岐 多階層にわたる取り決めをきちんとなしてこそ 時間や場所の制約を受けないデータの利活用が実現するものである 図 12 標準の階層 4 日本工業標準調査会 (JISC;Japanese Industrial Standards Committee) ホームページ

46 地域連携においては また医療機関内の日々の診療等業務を通じても同様であるが 業務の動線と情報の動線 送受信される情報の構造と記述 送受信の手順などの標準を厳格に決めて実装し 定められた運用を守らねばならないということになるが 未だこういった標準化が徹底されているとは言い難い状況でもある 工業製品としての情報システムが標準化されているかと言えば これは規格があるものに関しては 実装自体は可能な状況にあると言えよう ならば何故 標準化が未進捗であると言われるのか 大きく言えば 2 点のことが言える 1) 標準規格というものが ある程度の汎用性を考慮せねばならないが故に若干緩く定められており 解釈の幅が生まれることがあること そうすると実装段階において構築者の独自の解釈がなされ 結果として標準規格に準拠しているはずなのに相互運用性が損なわれるという事態につながること 2) 大きな責任を伴う医療情報システムにおいて システムベンダとしては不慣れな標準規格による他社製品との接続よりも 実績ある独自プロトコルによる接続を ( 本音では ) 希望する 実績の乏しいプロトコルで接続するということは システム総体としての責任を果たすため接続検証 統合検証等のテストにより多くの手数 時間を割かねばならず 結果としてコスト高となることがあり得る これを踏まえても 発注者たる医療機関から要請されればこのことに対応は可能である場合があっても コストが高くなる 工期が延びるという説明により発注とならないと それ以上はシステムベンダ側から標準化を進める動機も必然性もなくなってしまう 標準化を進める動機として 利便の供与や将来的なコストの削減などの 進めた方が良いと思われること ということも挙げられるが 裏読みをすれば 標準化しないことのリスク と考えることも可能である 今や 政府等関係機関 ( 総務省 厚生労働省 経済産業省等の医療 ICT に関連する省庁や関係学会 工業会等 ) も標準化の推進に向けた取組を始めて久しく 病院情報システムベンダも今時そのことを知らなかったということはあるまい また 病院情報システムにはセキュリティと標準化が重要である などと文脈の中ではしばしば別物のように語られるが 相当の長期にわたり情報の可用性を維持し 情報資産を保護する観点からは 標準化と相互運用性の確保も重要なセキュリティ方策と位置付けることができよう 特に病院情報システムというものは 医事会計 各種検査 調剤 栄養管理 理学 作業療法等の多くの部門系システムからなり さらにはこれら部門系システム配下に種々のモダリティが接続され それらは多様なベンダにより作られている 予算執行の都合により モダリティや情報機器を一括に調達できずに年次ごとに調達する場合や 入札等の結果 単一のベンダからの調達とならない場合など そのような多様なベンダから納入された機器を相互に接続して 総体として単一のシステムのように機能しないと意味をなさないものである そのときにそれぞれのシステムがそれぞれ独自のメッセージ構造で動作し それぞれ独自のコードテーブルを参照しにいくこととなっていては システム同士を接続した際に意味ある動作をすることができない このようなことへの対応として 医療情報に関するさまざまな標準規格が策定 公表されている

47 図 13 保健医療情報分野の標準規格 ( 厚生労働省標準規格 ) について これへの適切な対応を怠ると例えば次のような不都合な事態を招来する可能性がある 1) 部門間のデータに互換性がない場合 例えば指示を画面に表示しておき操作者がそれを目視して別のシステムに入力する等のことがあり得る ICT 導入に期待した効率化は果たされず業務負荷が増大するばかりか 見間違え 入力ミス等の可能性がある このようにデータが誤って処理された場合 それによる判断を誤らせ 治療を誤らせる可能性がある 2) データそのものを資産と見なす上では 情報システムの更改時にデータの移行に支障を来す場合があり得る 紙のカルテであれば 書類という物体 を適切に管理し続け後世に引き継いでいけばよいが 電子カルテとなると 高度化 多様化したシステムから相互に参照されるシステムやコードテーブル等を その関係性を維持したまま移行できなければ情報を失うことになりかねない 法に保存義務のある書類が e- 文書法の要請を満たせなくなる等の場合 法令違反に問われることとなりかねないため 支障があるとしても情報システムベンダに何とかしてもらうほか仕方あるまい このような場合に法外なデータ移行経費を請求されても病院はそれを拒むことができないケースが出てくる 正に データを人質に取られて身代金を要求されているようなもの である 顧客である病院をこのようなリスクに曝そうというのであるから標準化に消極的な姿勢を示すベンダの不勉強や不心得は責められて当然であるが そのようなベンダを選定した病院側にも責任の一端がないとは言えまい システム調達時の仕様書において 標準規格を採用したシステムを納入することを要求し 標準化に対応してくれるベンダをパートナーにすることで回避しなければならないリスクである

48 図 14 平成 25 年度厚生労働省による地域連携にかかる標準指針策定事業 医療機関ごとに診る から 地域全体で診る へのパラダイムシフトが今日の情報連携の動機であるとすれば 医療機関における標準化の意味と地域連携におけるそれは ある意味において同義である そこで 意味のある標準化を進め 地域連携事業が現地の医療提供サービスに真に役立つものとなることを願って 機関間の情報相互参照と対象となる患者の同一性確認を効率的に確実なものとするための標準指針を策定する事業を企画した 国際標準として IHE 5 が提唱する指針を我が国の医療の実際に整合させる作業が中心となるが 同時に 地域連携の取り組みはあるがあまり有効活用されてはいない という批判にも応えようというものでもある 現下の地域連携の取り組みについて 2 つばかり仮定しよう 1) 比較的大規模の中核医療機関がデータの提供施設 周辺の小規模医療機関が参照施設という位置づけ 役割が分かれている 2) 補助金なり実証事業なりといった公的資金の獲得を契機に企画されるものが多いこういう公募事業は 種々の都合があるのであろうが概ね事業の公募が夏ごろ 受託事業者の決定が秋ごろ などというスケジュールではないだろうか そうすると実質的に構築期間は相当に短くならざるを得ず 事業に応募する企画段階からネットワーク化 データ相互参照などに理解を示しているはずの医療機関はよいが 事業採択されてからその地域の医療機関の多くを訪ね歩いてデータを出してくれるように理解を獲得するのは非常な困難となる いきおい コンセンサスの得られている大規模医療機関のデータを公開しておくので小規模医療機関はそれを参照してください というモデルにならざるを得ないというのが事実ではなかろうか しかし一方で経験上は どうも 病院が診療所のデータを参照する という方が 現実の地域連携においては強く要請されているように感じる そういった要請と地域連携の実態が乖離していくにつれ ICT を用いた診療情報連携そのも 5 IHE(Integrating the Healthcare Enterprise) 日本における活動は日本 IHE 協会が推進

49 のが 金がかかるばかりで診療の実際には有用でない などの不評を買い 延いては医療分野の ICT 化自体に懐疑的な目が向けられることをおそれる そのようなことは情報化推進の政策上も好ましくないため 上述するような事業に繋がっていくものである またこういった地域連携ネットワークは国内に数多くあるが 病 - 診 病 - 病 診 - 診による連携体が大勢を占め ここ最近 医 - 薬 医療 - 介護などの連携が試みられるようになった 残念なのは このような状況下で まだまだ歯科の参画に積極性が足りないのではないかと感じることである 上述のとおり歯科は 医院を開設して患者を待ち う歯等の治療をすること以上のことが期待されており そうすると地域医療連携 ( 居宅介護等とも連携が広がるとすればなおさらのこと ) への積極的参画もその期待に含まれているのではなかろうか そうすると歯科診療にまつわる種々の情報システムにも標準化が要求されることとなる もちろん歯科分野においても 標準化と全く無縁であったというわけではない 先述する HL7 には歯科に関する記述 表現があるわけであるし 医用画像に関する国際標準である DICOM 6 に関して言えば 早くから我が国からも WG-22(Dentistry) へ参画するなど積極的な取組 7 が見られる 先述するとおり 身元確認に最も効果的であったとされたのが画像情報であるし 地域連携の実際においても画像による情報提供への要望も少なくなく このような標準化が一層推進されることを強く期待する 一方で こういう標準化活動というのはなかなか簡単なことではない DICOM という標準があるから医用画像については標準化できているではないかという向きもあるかもしれないが そう単純なことでもないのである 図 15 DICOM におけるタグ定義違反の例 6 Digital Imaging and COmmunication in Medicine 7 歯科領域における画像情報にまつわる標準化の動向 DICOM 規格と歯科分野における運用方法等 以下の 一般社団法人日本画像医療システム工業会ホームページに掲げられた資料等から窺うことができる

50 図 16 DICOM におけるモダリティの出力情報の定義違反 規格というものは工業製品に適用され実装されるに当たって その製品にある程度の汎用性を求められる上では 若干の解釈の幅を持たせざるを得ないという性格を有する また RIS 8 PACS 9 数々のモダリティ類と接続を重ねていき システム総体として一個の基幹システムのように動作することを期待する上では 細かな設定の一々まで標準規格では定めていないということもあり得る 10 標準化それ自体は推進されないと情報の価値を失うことになりかねないし そのことが招来するリスクについても述べた こういった医療情報の標準化 それに基づく相互運用性 (interoperability) の確保に向けては 2000 年以降 我が国でも積極的な取り組みがなされ 着実な進歩が見られる 例えば 病名 処方情報 血液検査の結果 心電図のような主な波形情報 あるいは内視鏡や X 線撮影画像は一応の標準が確立しており これらの情報は標準に準拠し 受け取り側も標準コードや形式を理解できれば ( つまり標準化されていれば ) 電子的に扱うことが可能となっている 近年 X 線写真は CD-ROM や DVD-ROM 等の可搬媒体を用いた提供が急速に進みつつあり いわゆる紹介状と呼ばれる診療情報提供書や患者に対する情報提供もこの形態で見られるようになってきた しかし例えば 手術記録 病理検査所見 あるいは日々の記載されるカルテそのもの 看護記録などに関しては 十分な電子データの標準が確立したとは言い難い これまでの取り組みもあってまったく存在しないというわけではないが 記述の内容を機械的に解釈可能なレベルにまで コード化あるいはクラス化ができるまでには至っていない 電子的に伝送することは可能であるが 意味的には人による解釈が必須となっている このことを進捗したと捉えるか未進捗と捉えるか 評価が分かれるところであろう それでは標準化はどこまで進めるべきであろうか 標準化は情報の処理を機械的に行うこと 8 Radiology Information System 放射線情報システムの意で用いられる 9 Picture Archiving and Communication Systems 画像保存通信システムの意で用いられる 10 なお 本資料に掲載した事例は 2009 年度当時に収載したもので 現在は改善されている可能性があ ることを申し添えておく

51 を可能とし またシステムを超えて情報の価値を移転できることから 人の労力を下げ またシステム構築のコストを下げることができる その意味では推し進めるべきではあるが 考慮すべき点もいくつかある 第 1 に 標準の作成や保守にはコストがかかるという点である 作成は一時的なものかも知れないが 保守は永続的に行う必要がある たとえば病名は 医学の進歩によって変化する 原因のわからなかった疾患 ( や症候群 ) は 研究が進み原因が解明されることにより 概念としては異なるものになる 原因と生体の関わり方が詳しく分析されればさらに 概念が変わる 分類さえも変わる可能性がある 医学分野ではこのようなことは日常茶飯事に起こるので 絶え間ない保守が必要になる したがって標準化を行うということは 永続的なコストの負担をどのようにするかを解決しなければならず 保守されない標準は 進歩の早い医療 医学の世界では短期間で使用に耐えなくなる 第 2 に 標準はある意味で 医療分野の情報化の足かせになる可能性がある 病名などは保守さえ正しく行われれば問題を起こす可能性はないが メッセージ ( 伝文 ) 形式は新しい表現形式が開発された場合に 一時的に非標準として扱われ 開発や普及を阻害する恐れがある 工業製品としての医療情報システムは 標準であろうとすれば新しい規格に追従する必要があるが 頻繁に規格が改定される等すると それを一々実装していたのでは 前の標準が標準でなくなるとともに 新しい標準の開発 実装にもコストがかかるものである よほど強力な推進力 ( 乃至は強制力 と言ってもいい ) がなければ 情報システムベンダに益がない また規格の改訂に向けた動向などは一般的には公開されているので システム導入を検討していた医療機関においても 改訂が一段落するまで という 買い控え 現象が起こる可能性もある そういった観点からは 確立した標準は 一定期間の普遍的なものであらねばならない 3.IT 化とリスク 図 17 保険医登録取り消し処分の差止め請求事件判決概要 ICT 化に由来するリスクという点についていえば 単体のシステムであっても 図らずもユ ーザーにリスクを齎すこともまたあり得る

52 図 18 保険医登録取り消し処分の差止め請求事件判決概要 図 19 保険医登録取り消し処分の差止め請求事件判決概要 この事例の場合 諸事情を勘案しても 不正請求 といわれる事案で 保険医登録取消 という処分には相当しないということが冒頭に結論されたため 訴訟手続きの適法性や処分庁の判断の裁量権の範囲 その他 どういう経緯で不正請求と呼ばれる事態になったか等 そこまで深く当時の状況を窺い知ることは難しいが 概ね 1) 医療機関から見ればこの歯科医師は単なる雇われ人であって 自らの身に危険が及ぶことが容易に予測できる不正請求をする動機が薄い 2) 当該歯科医師は 誠実に記載したがシステムの機能によって不正請求であるかのようになってしまったと主張しており これの検証はなされていない 3) いずれにせよ この件でこの取消処分はないであろうということと ( 非常に雑駁ではあるが ) 解してよいだろう

53 ここではこの判決の是非や訴訟手続き等のデュープロセス等の議論をしようというものではない 医療関係者は もとより患者からの信認に基づき診療契約を結んで医療サービスを提供するものであるが そもそも診療契約に関し かつて これを 請負契約 11 と見るか 委任契約 12 ( 法律行為でないものは準委任という ) と見るかという議論 13 が起きた 14 ことがある 簡単にいえば いずれにしても発注者は代金を支払う義務を負うが 前者 ( 請負契約 ) では結果に対して債務が発生していると言えるため 納入物や役務の履行を確認して 数量 品質的に契約上の仕様等に達していなければ 為直しを命じることや代金を払わないこともあり得る これに対し 後者 ( 委任契約又は準委任 ) では 結果に至るプロセスに対して債務が発生しているといえる 典型的には弁護士による弁護や まさに医療者による医療を想起されたいが 完全勝訴とか完治といった満足いく結果が得られなくとも 受任者に相当の落ち度がない限りは それは責められるべきものでないといえる そうすると医療関係者としては 不実を疑われ 係争に至る段階で 結果として勝利しようが敗北しようがいずれであってもダメージを負うことになる 図 20 システムに要求されること 11 民法第 632 条 請負は 当事者の一方がある仕事を完成することを約し 相手方がその仕事の結果に対してその報酬を支払うことを約することによって その効力を生ずる 12 民法第 643 条 委任は 当事者の一方が法律行為をすることを相手方に委託し 相手方がこれを承諾することによって その効力を生ずる 典型的には弁護士による弁護を挙げることができるが このような法律行為でないものは同法 656 条 この節の規定は 法律行為でない事務の委託について準用する により 準委任として準用を受ける 13 もっとも 診療契約を 請負 か 委任 かという 民法上の契約にとりあえず当てはめようとすると 種々の不都合が生じるとの考え方があり 診療契約を精緻に論じようとするならば アメリカ法にいう信任的要素を取り入れる必要があるとの見解を 筆者としてはそれを強く支持する 樋口範雄 医師 患者関係の性格 医療と法を考える救急車と正義 (2007 年 有斐閣 )9~26 頁 14 消費者契約法 ( 平成 12 年 5 月 12 日法律第 61 号 最終改正 : 平成 23 年 6 月 24 日法律第 74 号 ) 制定時に 医療を含む様々な分野でこの法の及ぼす影響が論じられたことを指す

54 どのようにしていた とか どうするつもりだった という事実の正当性云々にも増して それをどう説明可能にして理解を獲得するかという説得性が重要となるわけであるが本来 情報システムというものはこういうことに役立つツールとして存在すべきものである しかし現実にデータの改ざんが可能な状況が残存していたり そう疑われた際に技術的に反証が不可能であったりすると かえってシステムを悪用しての不正を働いたのではないかと疑われることすらあり得る 図 21 ケーススタディ 本件事例は まず診療報酬請求事務にかかる監査において 請求事実と診療の記録との齟齬 を指摘されるところから始まる そうすると ここで不正を疑われてさえいなければ この後 に続く訴訟を戦わずに済んだということもできるのである 図 22 レセプトとカルテ

55 歯科においては歴史的に 診療報酬明細書を作成するいわゆる レセプトコンピュータ と診療にまつわる聴取事実やそれに基づき実際に行われた検査や治療行為 判断に至る思考過程すら記録しておく 電子カルテシステム がしばしば混同されてきた 換言すれば 同一のものとみなして開発されてきた のではないかと考えられる 15 側面がある 確かにそのようなシステムによって作成された記録として レセプトをプリントアウトし その請求内容をカルテ記録と突合してみれば両者はまったく一致するため 請求事務手続き上の不備を指摘されるなどということはなくなるかもしれない しかし一方で 診療録作成義務 16 の観点からはどうか 診療録は診療の都度 遅滞なく記録せねばならないものであるが レセプトは月に一度 診療報酬を請求する際の明細書である 一見同じような診療行為や治療に用いた薬剤などに関して記述する書類であるが 性格も作成されるタイミングも全く異なるものであることは言うまでもない 問題のシステムは 診療が終了したらカルテを書くということではなく レセプトを作成するための情報を入力しておく というものである その入力情報を カルテ出力 なるボタンを押すとプリントアウトされたときの表題が 診療録 となっているという代物もあった 先の事例に照らして考えるまでもなく このようなシステムには問題があると言わざるを得ない つまり 一連の治療行為の中には 診療報酬が認められたものもそうでないものもあり得る 請求書を作成するための入力作業だとすれば 請求できない行為や薬剤 材料等は入力されることすらなくなる また診療報酬改訂に伴い ついこの間まで算定可能であった材料につき対象外となった などということがあり得る そうするとその途端に診療録からその材料に関する記述がなくなる などということは明らかにおかしい また例えば一ヶ月に一度まで算定可能 などという請求可能項目もある それに対しては患者に何度その行為をしていても一度しか行わなかったという記録になるということになる 治療という行為の多くは何らかの人体への侵襲を伴うものであることから 後日 この行為をめぐって 正しい判断 行為であったかどうか などを争うこともあり得る このような場面において 患者にしたはずの行為に関する記述が 診療録に残っていない という事態を招くことになると 不実記載や隠蔽といった 新たな嫌疑を生む可能性もあるわけである そうなると 診療録を電子的に作成保存する場合にあって 一定の基準を満たしてさえいれば紙の診療録を保存しておかなくても 電磁的記録の保管をもって診療録の保存と見做すという e- 文書法の要請を満たしているとは言えず もって歯科医師法に違反することになるのは明らかであるばかりか 不都合な事実を糊塗するため悪意をもって捏造する者という疑惑を持たれることにもなりかねない 15 中安一幸, 松見秀之, 菊池卓弥 : 診療録電子化への課題と展望, 歯界展望 Vol.113 No.1(1), 医歯薬出 版株式会社, 歯科医師法 ( 昭和 23 年 7 月 30 日法律第 202 号 最終改正 : 平成 25 年 6 月 14 日法律第 44 号 ) 第 23 条 歯科医師は 診療をしたときは 遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない また同条第 2 項 前項の診療録であつて 病院又は診療所に勤務する歯科医師のした診療に関するものは その病院又は診療所の管理者において その他の診療に関するものは その歯科医師において 5 年間これを保存しなければならない

56 図 23 医療情報ネットワーク連携の risk だからユーザーとして 自分をリスクに晒さない情報システムを選定するユーザーリテラシーを身につける必要がある そのためにはまず何がリスクとなり得るのかということを考えることが肝要である 地域連携において 全てのカルテ情報を相互参照して などというコンセプトがあるとする 相互参照する対象情報を 日々の診療を通じて蓄積されるカルテ情報に編集 加工を加えて作成するということに比べて合理的だとする意見もあるかもしれない 実際 カルテ記述から自動的にサマリを作成するようなシステムは存在しない以上 それは人手を介さざるを得ず 多忙な業務に加えてそんなことは無理だとして そうすると地域連携への参画を取りやめようかということになるよりは 全部 という選択肢もあるかもしれない しかし これを参照して診療を行う側からすればどうだろうか 医療に関して言えば さまざまな記録が電子化されるずっと以前から 情報というものが不可欠であったと言える 診療に際しては患者にまつわる情報を取得し それ以前に得られている知識に照らして分析して患者に何が起こっているのかを推定し そこから想起した病名は鑑別というプロセスにおいて 新たに得られるさまざまな情報により絞り込まれ 最適と考えられる治療方針を文献や経験則といった情報に照らして選択することとなる そのいずれかの段階で誤った情報があったり正しい情報であっても誤って解釈することなどがあったりすると 医療の場合は重大な結果に繋がりかねない また情報の不足が誤った判断を導くこともあろう そうすると判断に至る過程で斟酌できうる情報は多いに越したことはないと思われがちである 画像検査の領域では 近年のモダリティに関する技術の進化はめざましく 一度の撮影による CT の多スライス化や MRI の高分解能化を可能にした このような医療技術の進展は 患者の立場からすれば 以前の検査では見つけられなかったかもしれない病変部が発見できるかもしれないなど望ましい限りのことである かつモダリティの開発に当たっては 検査時の患者の身体的 心理的負担 ( 例えば撮影のために不自然な体位を保持することや 一定時間 息を止めねばならないなど ) の低減化や低侵襲化に向けてもめざましい進歩がみられ 画像検査に対する抵抗感が少しでも軽減されるよう

57 さまざまな提案がなされているところである 治療成績を向上させ 質の高い医療が国民に対して安全かつ効率的に提供されることと併せて 後で活用可能な形式で画像情報を保持せんとする限りにおいては 将来に向けて医学研究等にも貴重な資料を残していけることとなれば このような技術の進歩は社会全体の利益であると言っても決して過言でない そうすると今後 ( もちろん医学的に多方面から見て望ましくない場合や 経営判断の観点から診療報酬上の制約などを受ける場合があるとしても )1 回の検査で得られる画像が飛躍的に増加すること 画像検査の頻度が上がることは当然のことであろう しかし如何に重要性を増したとはいえ 画像であれ生理機能の測定であれ また組織や体液等の検体の如何を問わず 検査というものは 治療の前提となる診断を形成する上で 判断の基礎とするためのものであり 通常の診療における多くの場合 目的そのものではないと言えよう 正確な判断を下すに当たって それに資する材料が多いに越したことはないとは言え 最近の傾向としては 多すぎる ということも聞かれるようになった もちろん近年のネットワークや PACS の進化に見られるように 診断医にかかるこのような負荷を軽減するための工夫がなされてきており 情報量が増えたことによる伝送の遅延を防ぐことについては 一部は十分に奏功しているようである しかしそれでもモダリティから夥しい画像が出力されるのが当然のようになってくると 画像検査をオーダーした医師は 限られた時間の中でそれら画像を読み適切な診断を下すことが要求される上では フィルムレス化が進み それが急激に高性能化することにより 多すぎる という新たな問題に直面することになった 多すぎるということの問題点について 大きく言えば次の 2 点が挙げられる 1) とにかく画像を読むのに時間をとられる 診断のためだけに限って言えば そのために必要最小限の材料であるに越したことはなく 多くの医療機関で実際の診療のフローに照らして考える限りにおいて 撮影された画像の全てにわたって目を通すことはなかなかに難しいと思われる 上述するように最新の技術によれば 相当な負荷軽減を可能にしてきているとは言っても 撮影 ~ 伝送 ~ 蓄積 ~ 読影 ~ 診断まで 一貫して最適なシステム化がなされていないとそのような効果が十分に発揮できないことも考えられる そして経営上の問題等からして あまねく医療機関でそのような最適なシステム環境が構築されて十分に医師の負荷が軽減されている または近々構築されると考えるのには少々無理がある 2) その一方で 全ての画像を読んでそこに不都合がないことを確認しなければ あとで画像があったにも拘わらずそれを 見ていなかった ( 看過した ) 責任 を問われることをおそれる 診療契約というものが 請負契約 のような結果責任を問われるべきものでないということを先述したが そのため 通常の診療に求められる注意義務を果たしていたと見做される場合にはそこまでの追及はないと考えてもよいかもしれない しかしその場合 果たして 通常の診療に求められている注意義務 とは何なのだということになる 昨今の社会背景として ( それがよいことかどうかは別として ) 医療に対する結果責任の追及が厳しくなる傾向に鑑みれば 撮影された画像がそこに存在する以上は 如何に限られた時間で読んでいるとは言え 多すぎるが故に見落とした あったはずのものを看過した 乃至は

58 見誤った などということなど絶対に許されないのではないかとの やや強迫的な責任論が起きてしまうことも止むを得まい そうすると 診断する側から言えば 1) 診断に最適な画像が 2) 必要な分量だけ手元に届くのが理想であるということになる こういったことに対して画像検査領域では 検像 という仕組み ( それは情報システムであることもあるし 医師 技師による運用により対処することもある ) で最適化を図っている これは診療情報の全般にわたり言えることであって 1) 診断に最適なデータが 2) 必要な分量だけ共用 相互参照されることが望ましいと仮定できよう さらには その診療場面または情報連携しての一連の診療行為等に真に必要でないデータまでもが含まれる場合 目的を逸脱した情報の提供であるなどと捉えられると 個人情報保護の観点から問題視されるおそれがある この点については 現下の個人情報保護法制が 決して現代の診療や地域医療連携 医学研究などに適したものと言えない側面を有する ( 法に対する誤解や過大解釈による過剰反応であることを否めないものを含めて ) ことについて後述するが いずれにしても 情報共有や提供の目的に照らして共有される情報が広範過ぎる ( 必要のないデータまで提供されている ) 等の不信や不愉快さをわざわざ招くべきでないのは論を俟たない 図 24 地域連携と災害対策としてのバックアップ 先述するように地域連携と災害対策というのは その目的を異にするためストアしておきたいまたは相互参照の用に供したい情報項目に差があることも考えられるし そもそもこういう目的により連携参加機関間において情報の共有がなされるということについて 患者の同意取得の仕方も異なるのではないかとの議論もあり得る しかし医療従事者は総じて多忙である それでなくても多くの義務的記載を要求される書類

59 に追われ続け それに加えて このような取組を始めたからと言ってわざわざ連携用 参照用データをその都度 そのためだけに作成させられるのではたまったものではない 今日 それなりに電子化は進んでおり 日々の診療を通じて蓄積される診療情報が何等かは存在している 連携 共有に際してはこれが いつでも誰でも 参照可能なようにできるというものでなければ そのこと自体が収入に直接結び付くわけでもない地域連携に多大な時間と手間を割き続け永続的な取組とするなどは困難なこととなる このディレンマを解消するためには 標準的な形式でデータを格納可能なデータベースを外部に設置し アクセス許可 参照許可を適切な認証技術をもって確立すること 何よりもそれに先立ち 何のための共有 相互参照かという目的を明確にし その目的に応じた極力ミニマムなデータ項目セットを定義することが肝要である 4. プライヴァシーと情報保護 図 25 保護されるべきもの 視点を変えて データとプライヴァシーの関係に着目すると 法 17 はまず IT 化 ネットワーク化の技術進展が個人情報の活用の利便を高め 利便が高まったことにより活用価値が高まったことを背景に 保護方策を定めなければ個人の権利が侵害されるおそれがあるという理念を述べる 権利の侵害を招かないことだけが目的ならば一切の情報活用を禁じてしまえばよいわけで もとより刑法 134 条は 医師が業務上知得することを守秘する義務を 罰則を付して課しているのであるから IT 化やネットワーク化の事情を踏まえてもこの規定がある限り守秘していればよいのである にもかかわらずわざわざ保護に関する法律を定める背景には 利活用を前提とする保護を謳い利活用をこそ促進する目的があったことが理解出来る そうであれば 保護一辺倒になり適切な活用すら阻害されるようなことのないよう配慮し 17 個人情報の保護に関する法律 ( 平成 15 年 5 月 30 日法律第 57 号 最終改正 : 平成 21 年 6 月 5 日法 律第 49 号 )

60 本法の名称は 個人情報の利用と保護に関する法律 とでもすべきであったかもしれない ところで 個人情報を保護する ということと 医療情報を保護する ということについては 少し本質を異にする部分がある 個人識別性の高い情報をもって某かの知られたくない情報を引き出されることにこそ脅威があり 保護されるべきはプライヴァシーなのではないだろうか 法に言う個人情報は個人識別性の高さ故にプライヴァシー侵害を容易にする可能性を有しているため 厳格に保護すべきであるとのことと解すべきではないか プライヴァシーの侵害については ウィリアム L プロッサ- 教授が 1960 年に発表した論文 18 においてその権利に関する判例を整理しようと試み 侵害の類型を以下のように整理している 1. 私生活への侵入 2. 他人に知られたくないような, 私事の公開 3. 事実の公開により, 真実でない誤った印象を与えること 4. 氏名や肖像の, 他人の利得のための流用その稿にて統一的な理論を確立することや定義付けを行おうとするものではないとする上 この権利が精神的苦痛を根源とする以上 その概念は時代の変遷に伴い一定するものでないかもしれないが それでもこれ以降 プライヴァシーについて述べられる多くの論考等がこの不法行為の類型を下敷きにするものとなったと言え いまでも十分に通用する考え方であろう 医療情報が漏えい等することにより権利の侵害が起きたとすれば 本人の尊厳に関わることであり かつその被害救済 具体的には権利の回復が困難な場合が想起される 金銭をもって慰謝されたとしても復権されないような場合 それ以上 救済の方策がないことも有り得ることが 医療情報の機微性ということにも大きく関連している また本人のみならず遺伝性の疾患であるとか感染症であった場合 家族や関係する人たちにも被害が及ぶこともあり このことが特段の防御を必要とすることの論拠となる ところで プライヴァシー性というものは 本人の主観によって決定されるものであるという側面がある さらに言えば 同じ情報を誰に伝えるか ( 相手方の問題 ) どのような状況に置かれているか 伝えてどうなるか ( ロケーションの問題 ) ということを総合的に勘案してそれは決定されているようである 骨折したという事実とその治療に関する情報は医療情報であると分類することが出来 医療情報に特有の機微性 要保護性についてはこれまで述べてきたところである しかし例えば夫から虐待を受けて怪我をし たまりかねてその家庭から逃げた妻がいるとして その怪我が骨折でありどのような治療を施したかという医療情報を夫に知られるより 逃げた先の居所や現在の連絡先の方が 本人にとってみればはるかに秘匿性が高いことは明らかである 19 これまで述べたように医療情報は機微性が高いということには疑いがなく 他方 一般的には住所や電話番号などは何らかのサービスを受ける際 ( 買った商品の配達や懸賞への応募など ) には容易に告知をするし 郵便を出すときには封筒の裏面に記載したりもするため そんなに 18 William L. Prosser, Privacy, California Law Review Vol.48 No.3 19 Health Informatics Security Management in Health Using ISO/IEC17799(Draft)

61 秘匿性が高いというべきものでもない しかしこのような情報への機密性の評価は不変のものでなく さまざまな外的要因も思慮に含める必要があることを承知しておかねばならない もちろん医療情報というものが機微であるということはあまりにも一般的で それが故に厳格な保護の対象としなければならないということにまったく異論はないが そのためには 個人情報を保護する ということと 医療情報を保護する ということの違いを意識しておく必要があろう 図 26 医療分野から見た個人情報保護とは そこで 医療分野を個人情報保護法で規整しようとすると どのような矛盾が考えられるかということについて考えてみる 問題点は以下の 3 つに大別することができる 1)1~4 は 条文上に明記された定義等が医療現場では活かされにくいという点 2)5 については情報の活用を前提とし 寧ろ利活用を促進するために定められた法律であるはずなのに その精神が明らかにされず 保護さえしていればいい 若しくは 保護措置義務違反で罰せられたくないから活用しなければいい との萎縮や意味のない形式的遵守を生み出す原因となった点 3) 本法制の構成として 情報管理の主体者の別 20 により異なる法律の制御を受け さらには自治体には条例で定めることを要請するものであるため 現実的には我が国には 1800 にも上る数の個人情報保護ルールが存在する点まず法にいう保護の対象となるべき個人情報とは 第二条に以下のように定義されている この法律において 個人情報 とは 生存する個人に関する情報であって 当該情報に含まれる氏名 生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの ( 他の情報と容易に照合することができ それにより特定の個人を識別することができることとなるもの 20 民間事業者は平成 15 年法律第 57 号 行政機関は同 58 号 独立行政法人は同 59 号の支配を受けることとなっているが 患者の立場からすれば 民間病院であれ県立病院であれ大学病院または国立病院であれ同じ 病院 であって 設置主体者の別により個人情報の定義すら若干の異なりがあるということに違和感を覚える

62 を含む ) をいう そうすると 特定の個人を識別できるかどうかということが個人情報であるかどうかということになり 情報そのものの機微性に応じた保護を要請するものではないと言える 情報を安全に活用することを促進しようとする法律において その情報の機微性の評価も踏まえずに保護の対象かそうでないかが決まることに違和感を覚える 例えばある病気で余命数か月といわれた人が 一国の宰相であったりすると政治的な国際関係や株価などに影響が出る場合もあろう 他の個人情報に比してという意味においては 医療情報の漏示による本人の不利益という点についても考えておかねばならない ある病気にかかったという事実は 婚約を破棄させる理由になるかもしれないし 忌むべきことではあるが ある病気にあっては患者を出した家族はその地域に住むことすら許されなかったという差別に繋がった時代もある また この第二条は明に 生存する個人に関する情報 を保護の対象とすると謳っているが そうだとしても今日まで診ていた入院患者が院内で死亡した場合 そのカルテが保護の対象から外れるとは考えにくい 加えてこの第二条を裏から読めば 個人識別性をなくせば個人情報の定義から外れ したがって保護の対象でなくなるとも解することが出来るが 医療情報にあってはその情報自体が身体的特徴を表すことがよくあり その身体的特徴をマスキングすると医療情報としての価値を失うことがよくある そうすると ある状況下では 姓名などのいわゆる本人識別情報を機械的に秘匿することが本人識別を不可能にしたとは言い難い場合がある一方で 身体的特徴にまつわる情報を利用できないのでは医療という業をなしえない状況となりかねない 例えば今朝 10 時に起きた 線の人身事故において両足を切断してしまった人 とか 県 村において身長が 230cm の男性 などがこれに当たる また法の随所に本人の同意を得なければならない とか本人の求めに応じて というくだりがある ( 本人の同意を要件としないとする例外的取扱の具体的列挙 などがその証左である ) が もとより救急の現場などでは本人による意志表明が困難である場合も少なくないこと 医療情報の取扱が自らにどのような影響を及ぼすかということについて承知しているほど 医療情報について精通していることが期待し難いこと等に鑑みれば 情報の提供や参照に本人同意を要件とすることは難しいケースが有り得る さらに他の分野の個人情報にない医療情報の特性として 収集 活用が公益に繋がることを挙げておかねばならず この部分が医療分野の最大の特徴と言っても過言ではない 私の預金残高という情報は 他人に知らせたくはない個人的な情報ではあり 多額の資産を有しているということになると それが元に生命を狙われるようなことになるかもしれないという意味では機微な情報である 一方で 地域においてこの情報を多数の人間から収集し 何か公共の利益に役立つものとなるとは思えない しかし私の診療記録はといえば 私が珍しい病気であり その治療が奏功したとして その治療に関する記録はその珍しい病気の治療法の確立に役立つことになりはしまいか 個人の医療情報は 適切に活用されれば将来の医療の質の向上に資することになる可能性がある また感染症の封じ込め政策のため もしくは犯罪捜査における犯人の特定や身元不明の遺体の身元確認など 健康被害等が起きた場合の救済の迅速化等にも使われることも有り得る ところが法は このような公益としての活用になされるべき配慮については言及していない このことが先述するような活用に対しての萎縮の原因となっているとは考えられないだろうか

63 そもそも個人情報だから保護せねばならない そのためには医学研究などしなくてもよいと するのであれば これには異論を唱えることも可能である 図 27 医療分野への特別の配慮 そのような心配は個人情報保護法の審議の途上でも指摘され 成立する際には衆議院 参議院両院から附帯決議がなされた 参議院特別委員会の附帯決議では ( 参議院にのみ 遺伝子治療等 という文言が見られる点を除き 衆 参両院ともほぼ同一の文言であるが) 医療 金融 信用 情報通信等と 3 つの分野を指して 個別法の必要性を示唆した 金融 信用に関しては個人情報の漏示により資産を狙った犯罪を惹起するおそれもあるし 通信の秘密が侵されないことは憲法 21 条に保障された権利である 医療分野の機微な情報もこれらと同様 特に適正な取扱の厳格な実施を確保することが求められたところである それと同時にわざわざ括弧書きとしたような 敢えて個人情報を活用しなければならない局面を挙げたのには理由がある 個人情報保護法が施行された後 医療分野における情報の取扱をめぐっては 機微である ことの一般的理解があるが故の 過剰な反応ではないかとの報道が散見されるように 各所にさまざまな混乱が見られたようである いずれの場合も個人の尊厳に配慮した結果であろうし こうなった背景も論じずに 積極的に活用するかそうでないかのいずれの取扱が正しいとも言えない しかし総じて 個人情報は保護されるべきであるとの強迫的観念から信任を基礎とすべき医療現場において不都合を生じているのではないかというトーンで報じられている 先の附帯決議はこのような事態を招来しないよう 医療分野を律するに適した情報保護法制を求めたものであるが 厚生労働省では個人情報保護法の執行指針としてのガイドラインを定めてしばらく様子を見るとして今日に至っている

64 図 28 個人情報の保護に関する法令等の適用関係しかしやはり 保護法制への過剰反応ともとれる関係者の萎縮は明らかであり 保護ルールの多様化は地域連携や医学研究のための情報提供の妨げとして機能してしまっている そこで 医療情報の利活用と保護に関する法律 とでも称して 個人情報保護法の分野別措置のための個別法を作ってはどうかという議論が起き 検討が進められたところである 図 29 個人情報の保護に関する法令等の適用関係 個人情報というものは保護されなければならない という通則法に対して より個別の分野に限定的に作られた法律を指して 個別法 というが より限定的であるが故に 通則法よりも優先的に現場に適用される 21 という性格を有する 21 類似する場面の判例として 住民基本台帳ネットワークからの離脱の可否を巡って争われた いわゆ る 住基ネット最高裁判決 においても判示される 平成 19( オ )403 平成 20 年 03 月 06 日最高裁判 所第一小法廷判決民集第 62 巻 3 号 665 頁 同判決文は例えば以下から参照可能

65 したがって まず個人情報というものの定義や提供 参照にかかる同意取得の方法や程度など 規制の内容の整合が図られるということが重要であろうと考えられる そこから具体的な行動指針 換言すれば法を順守するための指針として現状のガイドラインを参照いただければ 設置主体の別により医療連携に参加できないとか研究の申し入れに応じられないとかいった不都合 不合理は解消されるのではないかと考えられる 図 30 情報のライフサイクルと責任 また具体的に情報取扱者の行動を規制するものとしては 現行法 15 条以降の各条がある ここでは まずデータを取得しないと仕事にならないとしても 利用目的を特定しそれが合目的的でありかつ相手方に通知せねばならない という責務があるとされる 次に取得したデータは何らかの形で記録しておくことになるが この内容が本人の望む像と異なるなどの申し出があればそれに対応せねばならないし 情報技術上の種々の安全管理措置義務が発生する 加えて携わる従業者を監督する責務があるともされ 内部的に保管しているだけでも重い責任が課せられているのに 外部へ提供をするとなるとさらなる責任が加重することとなる 保有する個人情報を外部に提供する場面を 3 つに分けて考えると 1) データ保有者の動機により何らかのことが外部に委託されるに伴って個人情報が提供される場合 2) 外部の者の動機 ( 典型的には法定報告とか立ち入り検査の受検など ) により 個人情報が外部に提供される場合 3) 保有している個人情報に対し 本人 ( または代理人 ) から開示請求を受ける場合このうち 3 の 本人に対する開示 というのはしばしば対立した構造において 提供することを予定していないまま保有する情報に対し 提供に適した形式に改変する等のことを許さ

66 れずに 開示 させられるのであるから 少し位相を異にするとして 1 と 2 の場合における 情報提供者と被提供者の責任 ( 患者に対するデータ保護責任 ) の分界点について ガイドライ ン第 4 章において詳述してある 図 31 個別法のねらい こういった規範の状況またその遵守の状況を踏まえて 直ちに個別法の策定が必要かということになるが 現下の法制で医療情報の利活用に際して問題が指摘できることを鑑みれば また個人の識別性 長期追跡性を飛躍的に高める ID 制度が構想されるに当たっては やはり何らかの措置は必要なのであろうと考える 個別法 という呼称で話を進めてきたが この法制のあり方にも言及しておくべきであろう 個別法というものは 通則法 ( この場合は個人情報保護法 ) において 1) 個別具体的分野を規制するのに斟酌すべき特別の事情が斟酌されておらず 2) しかしその個別分野の事情であるから通則法に定めると他分野との整合が図れないとか全体の調和を乱すとかの不都合がある場合で 3) それでもその個別分野を規整するためには 法律 という手法を採らざるを得ない場合にのみ作られるべきだと考える そうすると 象徴的に 個別法 とは称しながらもそういった体裁を採るかどうかには未だ議論の余地を残す 1) 要保護性が高くかつ公益的利活用が期待される情報を有するのが 医療分野だけであるかということ 他分野にもそのような事情が認められる場合 要保護情報 とか 機微情報 とかいうカテゴリーで一律に論ずるべき可能性がある 医療をあまりに特別扱いするあまり個別法を作った後 他の機微情報分野についても個別法を作るということになりかねず そうすると無駄が生じるばかりか個別法同士の不整合など新たな問題を生む可能性も否定できない いずれにしても法律など多くないに越したことはないのである 2) 上述するような場合に 医療 ではなく 機微情報 の個別法を作るのかということ

67 通則法において 機微かつ公益利活用が見込める情報の扱いについて述べてあればよく この場合は個別法が作られる必要すらない可能性がある 慣例や情報資産の状況などからそれぞれの分野 場面で情報の取扱い手続などが異なることが考えられるが それらは通則法に基づく法の執行指針 ( ガイドライン ) として措置されればよく その具体的な安全管理等の措置の内容は現下の指針でも十分に機能していると考えられることから現場への適用も円滑であろうことが予想される 3) 一方でこのような場合にあって 現行法制では法律と同じ高さで各自治体の条例が作られており これとの現場への適用順序が問題になる可能性がある 位置付けによっては 先述するような規制の高さの違いを吸収できないことがあり得る 折りしもこの通則法の見直しにかかる検討が開始されるとのことであるし 国際的にも我が 国の法制の基となった EU データ保護指令 も EU データ保護規則案 として改正の議論 が進捗中であるから これらの動静も見据えつつ検討を進めるべきであろう 図 32 情報セキュリティという仕事 情報保護という視点からは 何をリスクと捉え 何をそのリスクから保護するのかという分析 検討が必要である プライヴァシーは言わずもがな保護されなければならないが それを脅かすものが何なのかも理解せずに保護することは不可能である いずれこういった社会基盤が構想されるとして リスクの想定さえ誤りがないならば対抗策としての情報技術はそのときに最適なものを選択すればよいので ここでは紙幅の都合からも具体的に述べることは避けるが 医療情報が集積 相互参照され公益に利活用されるようなことを政策として推進しようとするなどの場合 このセキュリティ上の心配がないから理解 賛同を示してくださいと国民の理解を獲得するプロセスが発生するはずである 情報セキュリティを仕事にするということは以下のことに他ならない 1) 保護したい対象に対してどんなリスクがあるか 網羅的に挙げられること 2) そのリスクを脆弱性 ( そのものが元来有する ~に弱いという特性 ) と脅威 ( 脆弱性と

68 組み合わさったときリスクになりうる現象 ) に要素分解して いずれかまたはいずれも極小化できる対抗策を知っていること 3) 対抗策の費用対効果 対抗策を講じることによって生じる別のリスク 対抗策を講じてもなおマネジメントできないリスク ( 天災地変等の誰の責任においてもどうにもならないことなど ) について挙げられること 4) それらを体系的に説明して 経営者や決定権者等の理解を獲得できること 法制の検討がそれなりに進んでいけば 何であれ一応 保護にかかる基準ができるということになる 基準 と 現状の運用 行動 を照らし合わせて整合 不整合を見つけ 不都合な事実は改善するという一連の行動を 監査 というが そのためには 監査できる証跡 すなわちシステム等に記録される様々なログの中から 監査に有用な項目を決めて抽出し 監査証跡 と位置付けて一定期間保存対象とすることや 常日頃の運用をドキュメント化するなどして効率的に評価できるようにするなどのことも重要になる プライヴァシー法制の行方が現行法制と趣旨を大きく変えないとすれば 情報の提供をする際には相手機関の安全管理の状況がよろしくないことが明らかなのに提供したなどの場合 患者に対する情報保護責任は自ら負わねばならないし 情報の提供を受けようとすれば自施設の安全管理の状況が万全であることを提供機関に理解させなければ提供側が萎縮するといったこととなるため ネットワーク化 共有 相互参照が当然となりつつある今日 こういったことの説明責任が特に重要となってきている 図 33 コントロール権の行使 医療情報が公益に活用される状況というのが近未来に訪れるとして そこでは 医療情報を種々の機関間で共有して公益に活用するということとともに 長期にわたって蓄積される個人の健康記録として本人の健康増進や別の医療機関に自らの意思により参照せしめることをもって 治療の質や効率の向上を図ろうとするなどのことが可能にもなる そのような観点からは 公益のための公共財ということとともに やはり本人のものだということもできる プライヴァシーという観点では もとより公益のための利活用だとしても自分の情報が 誰

69 にどのように扱われているかを知る権利 意に沿わない使われ方をしない権利は不変のものであると考えるべきで そういうことを内含した 自己情報コントロールに関する権利 とでもいうべき権利が認められていなければならない かつこのような権利はただ有しているというだけでは不都合な使われ方とか不愉快な使われ方に対抗することができないため 何らかの具体的行使の手段を必要とする プライヴァシーという権利は憲法 13 条により保障されるとされるが 近年はもっぱらこれを プライヴァシーを侵害されない権利 と 本人の情報をコントロールする権利 22 の 2 つであるとの主張が主流のようである つまりプライヴァシーの保護とはその 2つの権利を保障することとなるが 実は法学的視座からもこの 本人の情報をコントロールする権利 については必ずしも精緻に論じられたわけでない 23 ため 自己情報コントロール権が何なのかという議論についてここで深めようというものでも定義を試みようというものでもない わかりやすく言うなら 医療情報の集積体を銀行に 個人の医療データを個人の預金に例えてみるがよかろう 銀行には何億円というお金が集まっていて これを他所へ貸し付けるなどの運用による運用益で運営されている しかしその何億円ものお金の内訳としては 私の数十万円も預金高として含まれている 事実 この数十万円は別の銀行へ振り替えたり買い物をした店の口座へ振り込んだり また引き出して現金化することも可能である 情報通信技術の進展は その手段を高次に進化させた 自分の預金であるのに平日の 15 時 22 右崎正博 住基ネットとプライヴァシー 再論 ( 獨協ロー ジャーナル (4) 獨協大学法科大学院 2009 年 )5~6 頁 高度情報通信社会といわれる現代にあって 個人が人格的自律を確保していくためには プライパシーの権利の保障が不可欠であり かつてプライパシーの権利は, 一人で放っておいてもらう権利 と観念されたが 高度情報通信社会といわれる現代においては より積極的に 自己の存在にかかわる情報を開示する範囲を選択できる権利 ないし 自己に関する情報をコントロールする権利 ととらえ直され 個人についての情報の取得 収集, 保有, 利用 伝播のすべての段階に及ぶと考えられるようになっている つまり プライパシーの権利には 重要な一内容として 自己に関する情報の流れをコントロールする権利 ( 自己情報コントロール権 ) が含まれているとするのが 学説のほほ一致した見方である とする 23 このことを批判する意見も多くみられる一方 自己情報コントロール権については 法文上の根拠が存在せずその内容 範囲 法的性格に関しては様々な見解があり 権利としての成熟性が認められないから 未だ実体法上の権利とは認められない そもそも プライヴァシーの法的保護の内容は みだりに私生活 ( 私的生活領域 ) へ侵入されたり 他人に知られたくない私生活上の事実又は情報を公開されたりしないことを中心的利益とする消極的自由権として把握されてきたものである 自己情報コントロール権を認める見解が主張する個人情報の開示請求権 訂正請求権は 憲法 13 条の文言解釈を逸脱するものではないかとの疑問があるし 民事法上も極めて困難である として最高裁判決はそれらを考慮したのではないかとする意見がある この点 工藤敏隆 最近の判例から住基ネット訴訟最高裁判決 ( 法律のひろば 61(8) ぎょうせい 2008 年 )62 頁 この意見前段に関して 自己情報コントロール権 の提唱者である佐藤幸治京都大学名誉教授は以下のように述べている 独自の権利であるという以上 できる限り特定性 明確性を備えたものでなければならない 自己情報コントロール権 説はその結果ですが その性質上請求権的側面も持ってくることになります ところが 従来の憲法学では 権利が自由権か請求権かといった厳格な類型論が支配的であり ここでもすっきりしない主張として受け止められたようです 自己情報コントロール権につきまず浴びせられた批判は 情報 の範囲がはっきりしない コントロール といっても何をどのようにコントロールしようというのか明確でない ということでした 堀部政男 = 佐藤幸治 情報ネットワーク法学会特別講演会 個人情報保護 自己情報コントロール権の現状と課題 憲法 13 条と自己情報コントロール権 (NBL No.912 商事法務 2009 年 )17 頁

70 までに窓口へ行かなければ引き出すことができなかったという時代に比べれば 多くのコンビニエンスストア等に ATM が設置され 銀行まで行かずとも家の近所等で原則として 24 時間預金操作が行えるというように 格段に利便性は向上した 今や オンラインバンキングであれば 家から出ることすら必要としない時代である これらを通じて何が変わったのかといえば 端的に言えば以下のようになる 1) 預金者の認証手段 銀行員による対面確認と 本人しか持っていないと推定できる通帳 あらかじめ届出したものと同一の印影の印鑑の組み合わせから 磁気カードを経て IC カードとカードが本人のものであることを証明する暗証番号 カードを読み取り認証が通ればその後のコントロール画面を提供する ATM それらを接続している専用ネットワークに さらには携帯電話端末や PC といった情報通信機器と web サービスへと 2) このことにより利用者は利便を手に入れた 銀行側はといえば相当の投資を必要としたはずであるが おそらくはそれに見合うだけの人件費の削減やサービス向上による預金者獲得 そうでなければこれほど急速に普及しないであろうし 窓口より ATM のほうが手数料を安くするなどという誘導策もなかったであろう このように IC カード化 ATM ネットワーク化 ( それを経て web サービス化 ) にはいったんの投資を伴うとしても 双方に利益を齎すとすれば経営判断として進められようものではあるが 医療情報ではどうだろうか 5. まとめ ~ 我が国の情報化政策 ~ 図 34 必要な政策 20 世紀半ばまでは医療や健康管理にあたって とりえる選択肢も少なく また判断根拠とな る情報も少なかった したがって紙面や銀塩フィルムと言ったレガシーな媒体に固定された情 報でも十分に対応可能であったが 20 世紀後半の医学の進歩はめざましく 診断技術 治療技

71 術 健康管理技術が高度化 複雑化し 扱わなければならない情報が飛躍的に増加した そのような背景から 情報をレガシーな媒体に固定して扱うことに無理が生じてきており そのために電子化が進められていると言える 媒体に記録された情報を複製し遠方に伝達することや多機関 多人数で共有することは困難であったが 電子化の進捗併せてネットワークインフラの整備はようやく医療情報の共有 相互参照を可能にし ようやく社会基盤とするまでの兆しが見えてきたといった状況にある 医療データを公共財として扱い それでいて個々人の尊厳を侵害しないような配慮がなされ 将来にわたってもデータとしての価値を失わしめないような制度 社会基盤とするためには相応の規模の投資と国民の理解を必要とする そうすると そのような政策に国費を投ずることへの理解獲得と プライヴァシー上の多少の懸念を凌駕するほどに有益であるとの説得性が不可欠である 図 35 必要か必要でないか 我が国のみならず 他国においてもこういった社会基盤の構築を目指すようであり しばしばそれらの進捗と国内状況を比較して論ずる向きがあり これまで様々な比較がなされてきたが それらを通じては 結局 医療への考え方や保険制度などが異なる他国と IT 化状況だけを比べてみても得るものは少ないことが明らかであると言えよう 肝要なのは その国の医療制度にどのような課題があり それを IT でどのように解決しようとしたのか その目論見と達成アプローチの双方を評価することであり 国家規模の医療情報ネットワークができているかいないか などという単純 短絡的 近視眼的な 他国の猿真似 でなんとかなるものではない あの国ではできているのに 何故我が国ではできていないのか というだけでできるものなら 何故今日 医療のみならず経済 軍事 教育などの多くの分野で国家間に格差が生じているのか全く説明がつかない つまり目的意識と合理性評価こそが必要であるのに 医療情報の二次利用やネットワーク化そのものが目的であるかのような いわゆる 手段の自己目的化 が見られるようではこのような制度はいつまでたっても成熟しないばかりか 構築を目指しても完成しないのではないだ

72 ろうか 残念ながら我が国では このような自己目的化したような議論 とても公益性が見出せないような自己利益誘導のためだけの 医療 IT 化 に向けた意見が散見され そういう愚か者が政策を云々している状況ではおそらく国民の目にもそのような浅ましさばかりが映り 到底コンセンサスなど形成できないであろう 図 36 社会システムとして 少なくとも社会基盤としての成立を目指すなら 国民に目的や必然性を示して理解を獲得し 目的に応じた 情報の範囲 を設定しなければならない これまで述べてきた標準化の取組もプライヴァシールールの設定も これに基づかなければ具体性を欠き ただのキャンペーンスローガンに成り下がる これらのデータ保護の手法は実際の運用を経た後 基準と運用の実際に乖離がないか適時に検証 評価されるべきであり 必要に応じては不都合を謙虚に認めて改善されるべきである この検証に当たっては 無論これも情報システムであるから 情報の可用性はどうか セキュリティは万全か 使いにくいなどということはないか 等のことも評価されなければならないが 社会システムとしては これを構築して医療がどうよくなったかということが評価されなければならない そうすると経済学的 医学的 法学的その他の視座からの評価の手法も確立されていなければならないが そのような分野の検討が深められているとまでは言えないことも今後の課題となるであろう

73 図 37 提案 国家基盤として医療情報が活用できるような制度の到来は少し先になりそうであるが そうだとしても地域における医療提供サービスにおいてはもはや IT 化 ネットワーク化は当然のごとくに進みつつある そのような状況下で 歯科関係者にはデータというものへの感受性を高め 意味のある標準化に取り組み 患者の尊厳にも安全にも配慮の行き届いた情報化を進めていただきたいとお願いをして本講演の結びとしたい

74 新会員挨拶 大阪歯科大学附属病院に入職して 大阪歯科大学高橋梢吾 平成 24 年 3 月に神戸総合医療専門学校を卒業し 4 月から大阪歯科大学附属病院に入職しました高橋梢吾です 3 年制の専門学校で回り道せず ダブることもなかったので 21 歳で就職活動することになり いろいろな病院で面接を受けましたが周りは大卒生ばかりでなかなか思うように内定がもらえずどうしようかと思っていたところに 担任の先生から大阪歯科大学附属病院を勧めて頂き 無事内定をもらうことができました 働き始めた頃は歯科領域のことは何も知らなかったので ひとつひとつの課題をクリアしていこうと思っていましたが 6 月にはまた技師が入れ替わるとのことだったのでなんとか 2 か月間で一人ですべての撮影をできるようにならないといけなくなり 大急ぎで撮影に慣れる必要が出てきました 患者さんや先輩受付の人に怒られたりと てんやわんやの 2 か月を過ごして一通り一人でできるようになると 今度は技師歴 20 年の年上だけど 2 か月後輩という複雑な関係になる新人技師 (?) が登場です 自分の親と同じくらいの年齢の人なのでどんな人なのか 自分がうまくコミュニケーションをとれるだろうかという不安がありましたが 大変面白い人だったのですぐ打ち解けることができました それからひとまずは仕事内容と人間関係の心配がなくなったので 次は急ピッチで進めた撮影の技術を向上させるためにもう一度撮影の基礎から勉強しなおすことにしました 数ある撮影法の中で私が今も苦戦しているのは口内法 特に咬合型の撮影です 通常のデンタル撮影は二等分法なので咬合型の二等分法はまだいいのですが 軸位方向と後方斜入がなかなか上達しません 撮影の数がほかの撮影に比べて少ないので撮影の機会がほとんどなく実際の患者さんを相手に撮ることができないので いつも先輩に撮影のアドバイスを聞いて頭では理解しているつもりなのですが思うように撮れず 軸位が二等分法に近い画像ばかり撮ってしまっています 口内法以外の撮影もまだまだ改善の余地アリですが 咬合法ほどひどい画像にはならないようになってきました プライベートなことでは 5 月から初めての一人暮らしを始め 親のいない気楽な生活ができるようになりました 一人暮らしを始めてしばらくは自由気ままな生活が楽しかったのですが 朝起きて朝食を準備したり仕事から帰ってきて晩御飯とお弁当を作ったり ( 自炊 弁当男子やってます ) などと 家のことをすべて自分でしないといけないのでだんだんと面倒くさくなってきて 母親のありがたみをひしひしと感じるようになりました また学生の頃は出かけることがほとんどなかったので 外に出かける用事を作ろうとピアノを 6 月から習い始めました ピアノは幼稚園の頃から小学 5 年生まで習っていたのである程度は一人で弾くことができるのですが メジャーなクラシックの曲をちゃんと弾けるようになりたいと思ったので家の近くのピアノ教室を探し出して通っています 学業の面では去年の 8 月に第一種放射線取扱主任者試験を受け 今年の 2 月には講習にも合格したので次は大学卒業と学士を取るために 4 月から放送大学に入学します 撮影時に患者さんからいろいろと話をされることがあるのですが 何か心配なこと 不安なことがあって話をされていると思うので できるだけそのような気持ちを和らげられたらいいなと感じ 心理学を勉強して接遇に役立てるように頑張りたいと思います

75 これからの目標はただオーダー通りに撮影をするのではなく 歯科医師の方が求める画像を撮影できるようにすることです 今はまだ妥協してばかりで歯科医師の方には読影しにくい画像を撮影してしまっているので 先生方の話をよく聞いて勉強していきたいと思います まだまだ半人前なのでもっともっとステップアップしようと思いますので お会いする機会がありましたらご指導ご鞭撻の程 よろしくお願いします 職場の人たちと一緒にパチリ ( さて私は何処に??)