地域保健総合推進事業in博多

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さみらことじ
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2014 年 11 月 29 日地域保健総合推進事業報告集会 in 博多地域ケア会議とは個別地域ケア会議にセラピストとしてどう参加するか ~ その課題は何かどう解決するか ~ 大東市保健医療部高齢支援課理学療法士逢坂伸子 1. 地域ケア会議が必要とされる背景 2. 地域ケア会議の目的と機能 3. 地域ケア会議の開催状況 4. セラピストの役割 5. 予防給付リハサービスの現状 6.

1 2014 年 11 月 29 日地域保健総合推進事業報告集会 in 博多地域ケア会議とは個別地域ケア会議にセラピストとしてどう参加するか ~ その課題は何かどう解決するか ~ 大東市保健医療部高齢支援課理学療法士逢坂伸子 1. 地域ケア会議が必要とされる背景 2. 地域ケア会議の目的と機能 3. 地域ケア会議の開催状況 4. セラピストの役割 5. 予防給付リハサービスの現状 6. 個別課題から地域課題を抽出する視点 7. 関係者への周知平成 21 年度老人保健健康増進等事業における地域包括ケア研究会の報告書 1. 地域ケア会議が必要とされる背景 2025 年に実現を目指す地域包括ケアシステムの姿 1 住民主体の組織の活用介護保険制度の役割 2 自立支援型マネジメントの徹底 3 医療との連携 4 介護予防軽度者 5 在宅サービスの充実 6 高齢者住宅の整備確保 7 施設の有効利用ケアプランは要介護状態の改善や悪化防止のための達成目標を設定して作成されサービス提供者もその目標達成に向けてサービスを提供する

2 介護支援専門員 ( ケアマネジャー ) の資質向上と今後のあり方に関する検討会第 2 回 (H24.5.9) 資料 1 介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する調査研究利用者の状態像に応じた評価結果 1 要介護度が軽度の事例 ADL が自立である項目に関して訪問介護サービスが利用されている割合は小さいが通所介護のサービス内容が不明瞭改善可能性が高い利用者は多いがリハビリテーションの利用率は少ないケアプラン詳細分析結果報告書ポイント郵送によるアンケート調査による実態把握回収数 :8,425 件抽出した事例数 :70 件詳細分析の対象とした事例数 :14 件自立状態にある ADL に対する訪問介護サービスが利用されている割合は 1~13% 程度であり利用事例も個別にみると認知症が比較的重度であったり障害を持っていたりする例が多く総じて妥当なものであると云えた一方通所介護の利用者は約 6 割と多いが屋外移動入浴着脱衣といった ADL について改善可能性が高い人の割合が大きいにも関わらずリハビリテーションの利用は約 3 割にとどまっていた 2 要介護度が中程度の事例総合的な援助の方針を定めにくく状態像の改善を考慮したケアプランとなりにくいリハビリテーションを行う際に生活上の禁忌留意事項への配慮が必要要介護度が中程度では総合的な援助の主な方向性を状態像の改善とすべきか状態像の維持あるいは重度化の予防延伸化とすべきかの判断が分かれやすいところこうした判断に資するよう今後介護支援専門員の参考となる事例等を示していくことも必要 ADL IADL の中で改善可能な項目が多い割合が大きい一方生活上の禁忌留意事項がある利用者も多いため適切な専門職による配慮されたリハビリテーションが必要 3 要介護度が重度の事例家族等の介護者の負担軽減についてより詳細に介護者の負担の要因の分析をしケアプランで具体的な目標を設定することが必要疼痛の看護インスリン注射褥瘡の処置等の医療処置が必要とされた事例においても訪問看護の利用率が低い介護する家族から見て具体的に何が負担になっているのかを掘り下げその負担感を軽減する目標とサービス内容になっているプランは少数また介護保険あるいは医療保険のどちらの訪問看護も利用していない割合は必要とされた医療処置にもよるが 3 割程度介護支援専門員が主治医から情報を収集する機会を確保するとともに地域における資源の量を検証することも必要

3 介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する検討委員会として整理した検討すべき課題 ( 抜粋 ) 介護保険の理念である自立支援の考え方が十分共有されていない利用者像や課題に応じた適切なアセスメント( 課題把握 ) が必ずしも十分ではないサービス担当者会議における多職種協働が十分に機能していない重度者に対する医療サービスの組み込みをはじめとした医療との連携が必ずしも十分ではない介護保険法の改正による地域包括支援センターの機能強化 ( 地域包括支援センター ) 第 115 条の 46( 略 ) 2~4( 略 ) 5 地域包括支援センターの設置者包括的支援事業の効果的な実施のために介護サービス事業者医療関係民生委員法 ( 昭和 23 年法規第 198 号 ) に定める民生委員高齢者の日常生活の支援に関する活動に携わるボランティアその他の関係者との連携に努めなければならない解説地域包括支援センターにおいて介護事業者医療機関民生委員ボランティアなどの関係者のネットワークが十分に構築されていないのではないかとの指摘があることから規定を新設この条項の新設の趣旨は単にネットワークを形成することを目標とするのではなく地域ケア会議などの場を活用して迅速に関係者の共有認識と合意形成を図るための前提条件の重要性を意識して規定したことに留意平成 24 年 4 月 6 日厚生労働省老健局計画振興老人保健課長通知設置運営要綱における地域ケア会議の目的 2. 地域ケア会議の目的と機能 1 地域ケア会議の目的ア個別ケースの支援内容の検討を通じた (ⅰ) 高齢者の実態把握や課題解決のための地域支援ネットワークの構築 (ⅱ) 地域の介護支援専門員の法の理念に基づいた高齢者の自立支援に資するケアマネジメントの支援 (ⅲ) 個別ケースの課題分析等を行うことによる地域課題の把握イその他地域の実情に応じて必要と認められる事項 2 地域ケア会議の構成員上記の 1 の会議の目的に応じ行政職員センター職員介護サービス事業者医療関係者民生委員等の中から出席者を調整する平成 24 年 4 月 6 日厚生労働省老健局計画振興老人保健課長通知

4 地域ケア会議の目的地域ケア会議の参加者や規模は検討内容によって異なる平成 25 年 3 月長寿社会開発センター地域ケア会議運営マニュアル社会保障審議会介護保険部会 ( 第 44 回平成 25 年 5 月 15 日 ) 3. 地域ケア会議の開催状況平成 25 年 4 月 25 日厚生労働省老健局老人保健課 15 第 1 回都道府県介護予防担当者アドバイザー合同会議資料

5 地域ケア会議へのリハビリテーション専門職の関与および役割についての調査結果地域ケア会議の開催状況 ( 平成 25 年 4 月 1 日 ~8 月 31 日 ) 方法郵送配付回収による自記入式調査票調査対象全国 1742 市町村 ( 特別区含む ) の地域包括支援センター主管部署調査期間平成 25 年 9 月 17 日から同年 10 月 30 日回答数 864 件 ( 回答率 :49.6%) 平成 25 年度地域保健総合推進事業行政の理学療法士, 作業療法士が関与する効果的な事業展開に関する研究報告書未開催かつ開催予定無 106 (12.3%) 未開催だが開催予定 180 (20.8%) 無回答 6 (0.7%) 開催した 572 (62.2%) 単位 : 件 % 個別地域ケア会議の実施状況 ( 地域ケア会議を実施していた 572 市区町村が対象 ) 開催された個別地域ケア会議にて検討された項目 n=429 全体の 49.7%

6 10. その他個別地域ケア会議における職種の必要性開催された個別地域ケア会議の参加職種 (429 件中無回答 3 件を除く 426 件を対象 ) 個別地域ケア会議でリハ専門職に最も助言を期待したいこと n=802( 無回答 62 件を除く ) n=793(1 項目でも無回答だった 71 件除く ) 4. セラピストの役割全体の状況を情報収集しながら医学レベルでの状態像を把握する 23

現在の状態に至る過程を探ること状態像を把握する意味はこの状態になった要因疾病予後今の状態がどうであるかの確認生活評価 1 予後予測疾病特有の予後 ( 病態病期 ) 現状の生活状態を継続することによって変化する予後 ( 生活不活発の影響 ) 2 支援方法ケアプランへの反映疾病と生活の双方の要因が絡み合って状態像をつくっている現状の生活状態を継続することによって変化する予後

7 現在の状態に至る過程を探ること状態像を把握する意味はこの状態になった要因疾病予後今の状態がどうであるかの確認生活評価 1 予後予測疾病特有の予後 ( 病態病期 ) 現状の生活状態を継続することによって変化する予後 ( 生活不活発の影響 ) 2 支援方法ケアプランへの反映疾病と生活の双方の要因が絡み合って状態像をつくっている現状の生活状態を継続することによって変化する予後変化させられるサービスが入っているか生活機能評価 ( アセスメント ) キュウシンハナコうとする視点を持ちましょう A D L 氏名室内歩行屋外歩行外出頻度排泄食事臼杵花子調査日 H26 年 5 月 9 日事前備考事後予測杖使用にて自力歩行可杖使用にて自力歩行可 1 回程度 / 週生活行為評価表による現状評価と予後予測の整理表入浴毎日自力にて行っている着脱衣掃除 1 右足に力が入りにくくバランスが悪い自分の部屋は何とか行う 2 患者生活者洗濯買物調理 1 ほとんど娘が行い時々は自分で洗うことがある 2 1 娘が全てを行っている 2 1 娘が全てを行っている娘の分の食事も準備したい 2 との意欲あり I A D L 整理ごみ出し通院 1 娘が全てを行っている 2 娘の運転もしくはタクシーにて車 ( 軽の自家用車 ) 1 2 を運転したいとの希望患者ではなく生活者です服薬金銭管理電話自己管理飲み忘れなし社会参加判定基準自立度自立一部介助全介助 27 困難度と改善可能性判定改善可能性改善可能性改善可能性改善可能性楽にできる少し難しい高い低い高い低い

8 ポイントは生活機能評価で改善しようとしていることを確認すること重要生活機能評価の見方の付き方と変化させようとしている箇所を確認する何を課題としてどうしようとしているのか自立度自立一部介助全介助困難度と改善可能性楽にできる少し難しい改善可能性高い改善可能性低い改善可能性高い改善可能性低い判定備考欄に要因が正しく分析評価されているか改善の可能性を探す 2 1 改善できる改善できない直接アプローチ代貸サービス不足していれば地域課題へ 30 和光市のケア会議ではこんな質問が出てきていますニーズ課題について 1 1このままの生活を続けるとどんな問題が予見出来ますか? 現状の生活を続けることのリスク 2 少しでも生活機能を上げたいんですがその余地はありますか? 予後予測 3この方が入浴に困っているのは何が原因なんでしょうか? 障害の原因 4どうすれば入浴が自立あるいは軽介助でできますか? 課題解決の手段を探る 5リハビリ効果を上げるために介護職がどんなことをしたらいいですかリハビリと介護の連続性 31 個人のニーズ本人家族の希望アセスメント上専門職として分析する生活課題掃除を頼みたい買い物を頼みたい掃除ができなくなった理由は? また掃除ができるようになるには? 合意の上につくられるのがケアプラン

ニーズ課題について 2 清潔を保持できない状況一人で入浴できないリスクが高い何で一人で入浴ができないの?

自宅の浴室は段差が多い等生活全般の解決すべき課題片麻痺による歩行不安定 ( 転倒を繰り返す浴槽の跨ぎができない

洗体動作が自立できる 6 ヶ月 6 ヶ月介助者の体を支える介助により跨ぎ動作ができる着替えの動作が自立できる 3 ヶ月 3 ヶ月

通所で入浴することのみが目的になっているサービスサービス内容サービス種別頻度期間自立支援型ケアプランとは?

援助内容通所介護週 2 回 6 ヶ月サービスを入れることが目的化しているケアプランサービス内容サービス種別頻度期間

9 ニーズ課題について 2 清潔を保持できない状況一人で入浴できないリスクが高い何で一人で入浴ができないの? 自立支援型プラン例生活全般の解決すべき課題清潔を保持したい目標長期期間短期期間通所介護利用により入浴できるこれは目標では無く手段! 6ヶ月通所介護に利用に慣れる見直し 3 ヶ月これが課題! 個人因子 : 本人に関すること右麻痺脳梗塞 2 回繰り返している環境因子 : 家族や地域住環境等独居支援者なし自宅の浴室は段差が多い等生活全般の解決すべき課題片麻痺による歩行不安定 ( 転倒を繰り返す浴槽の跨ぎができない右肩麻痺による上肢の動作に制限 ( 身体を洗う着替えをすることが困難 ) 目標長期期間短期期間浴槽の跨ぎ動作が一人でできる洗体動作が自立できる 6 ヶ月 6 ヶ月介助者の体を支える介助により跨ぎ動作ができる着替えの動作が自立できる 3 ヶ月 3 ヶ月塩分 1 日 6g 以下の食 6 ヶ月栄養士の指導に沿った 3 ヶ月自立支援型ケアプラン例援助内容通所で入浴することのみが目的になっているサービスサービス内容サービス種別頻度期間自立支援型ケアプランとは? 清潔保持ができるよう通所介護で入浴しましょうできるだけ自分で洗えるところは自分で洗い背中などは手伝ってもらいましょう見直し援助内容通所介護週 2 回 6 ヶ月サービスを入れることが目的化しているケアプランサービス内容サービス種別頻度期間足を持ち上げる動作麻痺側と健側の足の使い方指導を行いまたぐ動作が自立できるよう指導するその際自宅の浴槽の環境にも注意し必要であれば手すりの設置や改善も検討します残存機能の活用! 通所介護週 2 回 6ヶ月考え方がとてもリハビリ的課題を解決する ( 改善する ) ことを目的とするケアプラン通所介護週 2 回 35 36

10 地域ケア会議におけるセラピストの役割 1. 活動ができない要因を個別レベルで評価し 2. 予後予測を行う改善可能なものは適切な運動プログラムや生活支援に繋げる改善できないものは代貸する物や人的サービスとしてケアプランに組込むセラピストとして何ができるか予後予測と目標到達の手法提示ですプラン変更時のバックアップケアプラン変更ケアマネ利用者説明と同意 5. 予防給付のリハサービスの現状 ~ あなたの地域のリハサービスは自立支援へのアプローチをしていますか?~ 市町村のバックアップ助言者 39

11 第 47 回社会保障審議会介護保険部会資料 H 第 47 回社会保障審議会介護保険部会資料 H 第 47 回社会保障審議会介護保険部会資料 H 第 47 回社会保障審議会介護保険部会資料 H25.9.4

12 事例 6. 個別課題から地域課題を抽出する視点 82 歳女性独居要支援 1 骨粗鬆症転倒後の廃用性筋力低下利用サービス : 週 1 回の通所介護閉じこもり予防筋力向上週 1 回の訪問介護買い物掃除外出先は病院とデイサービスのみ個別課題その 1 担当ケアマネは週 1 回のデイサービスの利用で筋力向上の効果が得られると思っていたその 2 デイサービスの職員も同様に考えていたその 3 デイサービス以外の日の過ごし方の課題地域課題他のケアマネやデイサービスの職員たちもそう思っているのでは? ケアマネデイサービス職員は筋力増強の運動理論を知らない要支援 1 は週 1 回しかデイサービスを利用できないがどうやって筋力向上させればいいのか 7. 関係者への周知 ~ 行政セラピストとして ~ 対策その 1 自宅でできるセルフプログラム体操ビデオ作成その 2 ケアマネデイサービス職員向け研修開催週 1 回の通所で介護予防の効果が出せるのか

13 自立って?? 職種や立場によって概念が違うようなそれぞれが考える自立と自立支援を出し合う職種間の違いに気づき共通認識を持つどの職種でもどの立場でも共通概念となるように大東市における自立支援とは何かをはっきりさせることが必要なのでは? 地域包括ケアシステムの実現に向けて ~ 大東市における自立支援をみんな考える ~ 自立って何? 自立支援って何? 本人にとって家族にとって地域住民にとって支援者にとって 2014 年 10 月 14 日地域ケア会議実務担当者会議多職種混在のグループで意見を出し合い職種間の違いを確認福祉系医療系どれだけサービスを使っても介助してもらっていても自己決定ができていることが自立 ADL が自立していること次回に向けて各事業所で意見を出してもらってきてください

枚に用語をひとつできるだけ短い言葉で KJ 法似通った言葉をグルーピングして整理グループ同士の関係性をなどで表現グループから報告自立支援について自立について意見を出してもらうとやっぱり職種間の違いが明確に!

14 2014 年 11 月 4 日地域ケア会議実務担当者会議地域包括ケアシステムの実現に向けて ~ 大東市における自立支援をみんなで考える ~ 多職種参加による地域ケア会議グループワーク 1 自立についてステップ 1(5 分 ) ステップ 2(20 分 ) ステップ 3(20 分 ) グループワーク 2 ステップ 1(5 分 ) ステップ 2(30 分 ) ステップ 3(20 分 ) 各事業所で出てきた用語を書き出すポストイット1 枚に用語をひとつできるだけ短い言葉で KJ 法似通った言葉をグルーピングして整理グループ同士の関係性をなどで表現グループから報告自立支援について自立について意見を出してもらうとやっぱり職種間の違いが明確に! 自分を律するという自律 = 自己決定は今までもとても大切にされてきましたこれを否定する人は職種が違っても誰もいませんこれから考えていただきたいのはこの視点が足りないと言われている ADL の自立自分で立つ方の自立に絞って自立支援を考えて見ましょう各グループで出てきた意見を

15 運営委員で整理次回はあるある事例を同職種でグループワーク職種間での視点や意見の違いを確認だから多職種での事例検討が必要だよね次々回は大東市における自立支援の定義を確定その後みんなで考えた自立支援への課題は何かを抽出する

居宅介護支援事業者向け説明会

居宅介護支援事業者向け説明会介護予防ケアマネジメントの類型介護予防サービス計画 ( 現行プラン ) ケアマネジメント A ( 原則的プラン ) ケアマネジメント B ( 簡略化プラン ) ケアマネジメント C ( 初回のみプラン ) 予防給付のみ予防給付と総合事業総合事業のみ総合事業のみ総合事業のみ介護予防サービス介護予防サービスに相当事業訪問型 (A B C) 通所型 (A B C) 一般介護予防事業を組みあわせて使う場合