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2 池内 j 訓 日 増田 片桐 y j レ V 万 万 ノ V APEX 1 11 ェJ jエ十 ダ で乏誦彩芯 iiill ljll ミェ jfyj ljj 1 1 JI 11ヽ i j ェ lf 十十丿ド ト柚丿丿 h 卜11回 Figurel Phonocanjiogram PCG andcarotidpulsetracing Car oncasen0 1 recordedonedaybeforeoperation Anaccentuatedaorticcomponentofthesecondsound Ila thethirdsoundandafaint systolicmurmurarenoted この過1111心音が認められるようになってから 認める また 主として心基部に軽度の収縮期雑 I音のーヽ y yっ川大傾向を認め H音の分裂7りITか川と 音が認められる 術後4日口から 已ヽ尖部に低調の拡張中期過剰 なり 心尖部と心基部に収縮期駆出雑音の川大を 心 音 が 認 め ら れ る よ う に な っ た 1 7 1 g u r e 2 にそ 認 め る I I 音 の 分 裂 は 主 と して 吸 気 時 の H p の の 代 表 的 な 記 録 を 示 す こ れ は H a よ り 0 2 0 秒 お 遅延に由来するもので Ila Hp間隔は 最大 く れて 生 じ 呼 吸 性 の 振 幅 の 変 動 7 り 1 著 明 で あ る 0 07秒に達する すなわち吸気時に著しく増大し 呼気時に減弱す F igure3にその1例を示す これは 術後18日 る これとは別に 11aより0 12秒前後のfiy置に 口 の 記 録 で あ る 心 尖 部 に て 過 乗 1 心 音 を 認 め る が Ⅲ音を認める こ の 心 音 カ 乱 已 ヽ 尖 部 に 極 めて 限 局 性 に 認 め ら れて い 1 4 0

3 17豺卯i孚1ヤ 4び賎に認められ六二4広張中 りj545刺心音 h 一 丿 沁 員 に Figure2 PCGandCar recorded16daysafteroperationoncasen0 1 Ameso Uastolicpeculiarextrasoundisnotedan litvariesinitsamplitudebyrespiration R U 5 4 74 Figure3 PCG Car andap4 xeardiogram ACG t btained18daysafterol erationoncase N0 1 Awidesplittingofthesecondsound amesodiastolicextrasoundandamarkedssystolic ejectionnlurmurarenoted Amesodiastolicextrasoundal pearsafterrapidnllingphaseon ACG seetext るため 心尖拍動図と同時に明瞭な記録を彭るこ いる UCGは 心室 惘のいわゆるjな 511yl生運動 とができなかったが 心尖拍指図と対比すると を示してトる如くである I igure 1にその1例 そのRF波より遅れて生じてトるのが認められ を 示 す ニ れ ら の 所 見 は 退 院 時 また 頭静脈波のy谷より やや遅れて認められて ー くで認められた 141 殆んどでjy化な

4 池F ミj 鳥田 川川 片桐 IJtり二示だ リI百列1 2例を通じて 術前 f lj後4 こごがリJ な 獣臼 変動 末Ff fl凱旅所見の変動c よ認められな かった 考 案 これらの2例で ぶめ巳丿バし過剰心音の 成閃につ トて ここで観察さ且た成績かrう川諭り5ゴli式みよう 2例について過剰心音を心じた事以外に共通す とr 点は下記のごとくである 心 音 図 に つ いて 見 る と I 音 の 川 大 作 了 向 か お る が lia lll の拡帆は少ない H音 ノ 呼吸性変動 ノいレ片明となってトる Q l 呂言う賜ス居心 変動は少な い が Q H p が 吸 気 時 に 石 し く 延 長 して い る I 音 川 大 の 原 因 1 れ 不 明 で あ る が H 音 の 振 岫 の 変 化の少ない点から少なくと乱大IltJJ脈弁 川動脈 介に直接関係した変化はなく また 大動脈 お よび肺Jの脈圧の変化も少なかったことァ5イ L杷させ る 収 縮 賠 紺 音 は 術 後 著 し くそ の 括 自 咄 を 川 して い Figure4 Echoarlliogram UCG btained52 る こ の f ヒ r 向 は 第 2 例 に お いてと く に daysafteroperationoncasen0 1 明であ る こ7二 問に う則こf 血液所見にさしたる変化なく Aparadoxicalmovementoftheventricular む し ろ 改 善 さ れて お り い わ ゆ る 万 i j U 血 郊 音 に 由 来 septunlisnoted する変化とは考えられない UCG上 割石のいわゆる奇異性運動を認める lie例2h M 20才女性 慢性 吋炎に由来する腎不全で 昭和49年2月以 が 術 前 に は 良 く 記 j モ 4 y さ れ た デ ー タ が な く こ れ 来 川呵県の某院にて人工透折を受けている 症 が 以前からあったものか否か不明であるが い 例1と同様に 内シャントを川いている ずれにして乱右心の量負荷が存在することを予 昭和49年6月25日 同種腎移植を受け以後経過 恕させる 良好である 以上の共通点を総介すると 右側の血液量の増 Fjgure5は 矛ぶ 植前日の心音図である 加かおり そのために 肺動脈弁の閉鎖を遅延せ I音は正常 Haやや九逆し H音の分1取よT杵 しめ フ仁心側のFlowmurmurの借大をきたし 明でなく 心雑音も明らかでない また UCG上の 1隔の奇蹟 生運動をきたしたも のと推定できる 術後2 に から 拡張巾期に過乗lj心音を認め J 1れZハ 腎の移植により直接的に右心の量負荷 こ れ に 一 致 して I 音 の 川 大 傾 向 H 音 の 分 裂 をきたしたのか 術後ltj閉鎖せすにある内シャソ 収縮川l緊出性雑音が認められるようになった Figure6にその代表的記録を示す トに関係するものか あるいはその両者によるも のか不明であり 今後の検討を要するものと思わ また Figure7に示すごとく UCGについ て l t ぃ 心 室 r l l 陥 の 奇 異 性 運 動 を 示 して ト る も の と れる 1 4 2

5 同種腎移値後に認められた拡張中期過剰心音 Figure5 PCGandCar oncase N0 21 ecordedonedaybefore operation Anaccentuatedllaisnoted とにかく ここで生じた過剰心音についても右 心の量負荷によって生じたとするのが 最も妥当 応したm音 ニ IJJ われる振動が別にあり この際 この心音をンタEミ心山来のm音とは考え難い ではないかと考える 右心ヽ起ふ源の唵音は 先に述べた理由から その 聴診部位が心尖部に限局している事 呼吸性に 可能性が十分考えられる 変動し 吸気時に振幅が増大している事 時間的 右心t福原Ⅲ音が 左心のそれと同時に生ずるも にH音より0 20 0 21秒前後に生じ得る心音とし のか 時間的に異なって発するか十分に説明がさ て 左右心起源のm音 心房音丿 nockingsound れて い な い が L u i s a d a 1 ら の 犬 の 実 験 に よる 心 そ れ に C a l o の V 音 な ど が 可 能 性 と して 考 え ら れ る 腔内心音のデータを見ると 18例中 15例では同 ま ず 左 心 起 源 の m 音 に つ い て 考 え て 見 る 時 時に生じわずかに3例にm音の分裂を認め その 間的にやや遅く また 心尖拍動図のRF波に対 うちの2例で左側が先行 1例で右側が先行した 1 4 3

6 池内 島田 川田 川帽 Figure6 PCGandCar oncasen0 2recorded16day8afteroperation Awidesplittingofthesecondsound amesodiastolicextrasoundandamarkedsystolicejection murmurarenoted という また 筆者の1人 ij 112 が 1立木 中 わなければならないが この様な例では現実には 村らと人を川いて行った C02による空虚心の実 不可能に近い Knockingsoundについて乱完全に否定はで 験で 右心から発したと考えられるⅢ音の発生時 期が 左心のそれより遅延してトるのを認めた きないZ LLヽ臓に直接的に何等の侵襲を加えぬ例 Luisada3 の人間の心音図による観察で乱分裂 に 殆んど時を同じくして 同様な心外性に振動 したm音の例を示しているが ここで乱左心が を 生 ず る 事 は 考 え にくく ま た 時 間 的 に も や や 遅 先 行 し 右 心 と 1 遅 れて い る と い う 但 し こ れ は く まず否定的である 単に心音図上からの観察で 聴診部位の差 すな わち 心尖部に最強点を有する振動を左心山来 心 房 音 と して は 一 部 の 頻 脈 時 の 記 以 を 除 き 時間的にP液と一致せず否定される 第3肋間胸骨左縁に由来するものを右心山来と割 次に CaloのV音なるものが考えられるが り切ってトる 我々の例で最tlll点カ1心尖であった Jalo4 自身の報告はとにかくとして 他の施設に 事 は 右 心 山 来 m 音 と す る 振 動 に つ いて の L u i s a d a おトてこれを見る事は極めて稀であり その定義 の臨床的観察とは異なっている 従ってさらに厳 も不り月確である 密にこの過剰心音が 右心ヽ起源唵音と確定するに Luisa la5 の著作 上 日 6 坂本らの成書に記載 は 両心カテーテルや 両心腔内心音図などを行 された例は いずれも例外なく 巨大m音をとも 1 4 4

7 同種腎移 直 こ認められた拡張中期過例心音 CaloのV音の 戈因について 一定した説はな く 今後の症例の集積によ j川刊 されるべきと思 うが 少なくとしここで示し 1ニ場台は 右心起 原唵音の特殊な場介がV音であることが示唆され る じ二八がC❹o6o企図したものに 異なるものかも 知れなトし あるトはここでi認めGっれた心音がこ れまで全く未知の成因によるものか 無論否定は でき ないが 現時点での我々の1つの考え方を示 したものである まとめ 同種腎侈植後に拡張中期に過剰心音を認めた2 例を報告した この過剰でjヽ音は 且音より0 20秒 0 21秒後に 認められ 宇吸性に変勤し 心でjで2部に限局性に認 められる低調の振動である これの出現ぐ ニ同時に I音の分裂がしか丿jとなり 収縮期雑音の川大を認めた Figure7 UCGoncaseN0 2obtajned20days afteroperation UCG上 心室中隔の奇異性運動が認められ 右心の量負荷の存在が予想された Aparadoxicalmovementoftheventricularseptum isnoted 以上から 右心の量に洋服こより Ilpの遅延を 来しU音乙z 分裂が認めら且 またFlow川大で収 縮期雑音の増大を認め さらに 右心起源の心室 なうというが Caloの記載した実例を見ると m音は必ずしも巨大ではなく むしろV音の方が 大きいものすら認められてトる 我々はこれらについて別に総説7 的にやや詳し く 述 べ た が C a l o の 定 義 が 不 明 確 で あ る が 故 に 時 間 的 な 要 因 の み で C a l o の V 音 と して 良 い の で 充満に関係した過剰心音 すなわち右心起源のⅢ 音を生じたものと考えられた また これは 時間的にCaloのV音と一致す るものと考えら且 氷例の如く特殊な条件下では 右心m音が V音たり得る可能性が示唆された なお稿を終えるにあたり 4個で例の手術を担当し 種 はないかと広義に解釈している すなわち V音 々の御教示を頂トだ北研病院i E洵ミ器科部長巾村宏 専士 とは m音より0 08秒 0 16秒おくれて生ずる低 に深謝致します 調の小振動である 従って H m時間の正常値 を0 11秒 0 19秒とすれば Haより0 19秒 0 35秒程度の拡張期に生ずる小振動を m音の態 度と関係なくV音とすると考えるものである 文 献 1 ArevaloF Me詐rEC MacCanonDM Luisada AA Hemodynamiccorl jlatesofthethirdheart この定義に従うと ここで認められた小振動は CaloのV音であり しかもこの場合右心起源の m音である可能性が強い sound AmerJPhysio1207 319 1964 2 SasamotoH KasugaY NakamuraY Shimada H 0ginoT NagoshiH Anapproachtoana 1yzingmechanismofhea吋sounds Respiration 1 4 5

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9 匡fl種腎移植後に認められた拡張中期過剰心音 書 い て あ り ま す C a l o は 自 分 の い う V 音 と は 唵 実は私どもの器械 まだ大変不川でございまして 音 を 伴 う も の で あ る と い う ふう に 考 えて い る の じ どうもうまく搬れないのですが それでときどき ゃ な い か と 思 い ま す 心電図が入ったり 心電図がとれてしまったりと 島田 北里研究所 ただいまの坂本先生の左心 いうことで 大変トラブルが多くて ちょうどい 起源のm音ではなかろうかというご指摘ですけれ いときに撮れなかったのですが これを見ていた ど乱2番目におみせしましたスライドで n音 だくと mitralの動きと比べて どうもそうい から0 12 0 13秒のところ 左側から2番くらい う感じがする それで一応volLln eloadかおるの の拍動ですが 明らかにm音のようなものがある で は な は か と い う こ と を 中 し あ げ た の で す H 音 のですね それで一応それがⅢ音であると考えた の幅広い分裂とか あるいは ystolicmurmurが わ け な んで す そ の 次 の ス ラ イ ド で す が A C G 非常に強大になったというようなことと考え合わ と一緒に振ろうと思ってずいぶん苦労したのです せると 右心に異常な負荷があったのではないか が な か な か 搬 れ ま せ んで A C G だ け で す が や ということが説明しやすいのではないかとトうこ はりRF波のところあたりにm音かおり そのあ とです これで本当にvolum Hoadがあったかど とにどうも余計な音がありそうであるというふう うかということは想像の域を出ませんけれど乱 に 読 ん だ わ け な んで す そ れ で ど う も こ れ は 右 と 町井 これは僧帽弁前尖がよく撮れております 左のm音という違うものがあるのじゃないかとい か ら 心 室 中 隔 の 少 し ュ ブ ほ う だ と 思 う の で す が う ふ う に 考 え た わ げ で す 時 間 的 に お そ ら く 0 0 5 これで奇異性運動というのはちょっと 収縮 か0 03秒か そんな程度の差だと思いますけれど 期のほうがやはり飛び出て E点のところにちょ 乱それからCaloのV音のご指摘ですげれど乱 っとノッチかおるのではないでしょうか それか 私どもがみましたのはCardiologiaの51年の原 ら次の症例UCGですが 演 者 こ 旧 よ 心 電 図 が 逆 に な って お り ま して 著ですが それを見てみますと症例が6例出てお りますげれど乱そのうち3例は Ⅲ音が大きい 大変見にくいのですげれど乱 のですげれど乱両者ほとんど同じか あるいは むしろV音のほうが大きいのじゃなかというよう 町井 これはaortaの前壁でも搬っていない で し ょ う か な例もありました どうもそれ以クトの文献を見て 島田 ごらんのように どうもこれは非常に悪 おりませんので はっきりしたことを中しあげら い記録なんですけれど乱ずいぶん苦労して撮っ れませんけれど乱一応いま演者Z 川 しましたよ たつもりなんです7り 210rtaはまた別lこ撮れるので う な こ と を 考 え た わ け で ご ざ ト ま す すね それでずっと追っていくと これZ 5 eptum 町井 三井記念病院循環然センター この症例 2例とも心室中隔の奇jy一性運動が認められたので ではないかということで それを記録したわけで ご ざ い ま す しょうか 町 井 あ れ か ら 下 の は 引 よ エ コ ー は 消 えて し 演 者 な か な か う ま く 振 れ ま せ んで し た の で 明 ま う の で す か らかでありませんが 一応そう剋ぼ象されました 島 田 消 えて し ま う の で す ね 実 は こ I U よ 日 立 町井 ちょっとUCGがよくわからなかったの ですが 心室中隔の上のほうですと 常にaorta 製 の 言 式 f 乍 器 な も んで す か ら な か な か ど う も う ま 糾 折 れ ま せ んで 後 壁 を 一 諸 に 搬 ろ う と 思 い ま す に引っぱられて 一見奇異性運動を示すものです と 全部ああいうふうにさちってしまトますし から その辺いかがでしょうか 後壁にピントをあわせますと ああいうふうに 島田 ただいまのUCGですげれど乱大体後 壁 を 撮 る よ う な 位 設 で 撮 っ て い る つ も り な ん で す 琉 唾 p t u m が 消 えて し ま う と い う こ と で 第 2 番 目 の 方 乱 器 械 の 間 赳 が あ り ま す そ う い う ふ う な 1 4 7

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