( 記入例 ) 事業計画書 別紙 1 1 行事名小 中学生交流デイキャンプ 2 実施団体名 校区子ども会育成連合会 3 事業の目的 子どもたちの自主性や自律性を育む 異年齢の集団生活のコミュニケーションをとおして, 助け合い精神 を学ぶ 4 事業の概要 1 日目 レクリエーション, 自然体験 野外調

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1 別紙 1 事業計画書 1 行事名 2 実施団体名 3 事業の目的 4 事業の概要 5 子どもたちの関わり方 子どもたちがどのように事業へ主体的に関わるか記載ください 6 実施日雨天時の対応 7 実施場所 8 参加予定人員 ( ) 人 内訳 未就学児 ( ) 人, 小学生 ( ) 人, 中学生 ( ) 人高校生 ( ) 人, 大人 ( ) 人

2 ( 記入例 ) 事業計画書 別紙 1 1 行事名小 中学生交流デイキャンプ 2 実施団体名 校区子ども会育成連合会 3 事業の目的 子どもたちの自主性や自律性を育む 異年齢の集団生活のコミュニケーションをとおして, 助け合い精神 を学ぶ 4 事業の概要 1 日目 レクリエーション, 自然体験 野外調理( カレーライス ) 交流会ゲームその1 2 日目 朝食づくり ( おにぎり, ホットドッグ ) 交流会ゲームその2 反省会及び清掃活動 5 子どもたちの関わり方 子どもたちがどのように事業へ主体的に関わるか記載ください 以下の取り組みを子どもたちが中心になって行う 1 プログラム作成 2 朝食 夕食の献立の検討, 調理 3 交流ゲームの内容の検討 4 広報のチラシづくり 6 実施日雨天時の対応 平成 年 8 月 25 日 ( 土 )9 時 ~8 月 26 日 ( 日 )12 時雨天決行 7 実施場所 青少年自然の家 8 参加予定人員 ( 40 ) 人 内訳 未就学児 ( ) 人, 小学生 (30) 人, 中学生 ( ) 人高校生 ( ) 人, 大人 (10) 人

3 1 収入 事業収支計画書 別紙 2 費目 予算額 ( ) ( 内容 内訳 ) 収 入 合 計 2 支出 費目 予算額 ( ) うち経費 ( 内容 内訳 ) 支 出 合 計 ( 注 ) 1 収入と支出の合計が一致するように記入してください 2 支出費目については チェックシートを参照に記入してください 3 食糧費は 条件を満たしたもののみとなります チェックシートで確認してください 4 補助上限額は 経費の3 分の2 以内で6 万を上限とします チェックシートで確認してください

4 ( 記入例 ) 別紙 2 1 収入 事業収支計画書 収 入 費目参加者負担金自己資金市補助金 予算額 ( ) ( 内容 内訳 ) 4, 名 63,100 校区子ども会育成連合会より 60,000 子どもの夢応援事業補助金 2 支出 合 費目 計別紙の 費目の説明 を参照にご記入ください 予算額 ( ) 127,100 うち経費 報償費 7,600 7,600 予算の内訳をできる限り詳細に記入してください ( 内容 内訳 ) 講師謝礼 7,600 (3,800 2 時間 ) 印刷消耗品費 49,700 49,700 参加募集チラシ ( 枚 ), 参加募集ポスター ( 枚 ), 食材費 34,000 ( カレーライス用 ), 雑費 5,700 ( 紙コップ 洗剤 割り箸, 薪 ), 木工ボンド ( 個 ), マジック (500 6 セット ) 借損料 9,800 9,800 施設利用料 5,200 ( 名 名 ), シーツ使用料 4,600 ( 名 ), 自動車借上料 50,000 50,000 バス借用料 50,000 別紙の 食糧費の取り扱いについて のチェックシートをご活用く 食糧費 10,000 8,000 茶菓子代 8,000 茶菓子代 2,000 食糧費総額 10,000 ( 名 ) うち, 補助上限額 ( 名分のみ ) 合計 127, ,100 茶菓子代の上限額の200 を超えた分については, の欄に記載してください ( 注 ) 1 収入と支出の合計が一致するように記入してください また, 内訳が分かるように, 補足説明の記入 2 支出費目については チェックシートを参照に記入してください をお願いします 3 食糧費は 条件を満たしたもののみとなります チェックシートで確認してください 4 補助上限額は 経費の 3 分の 2 以内で 6 万を上限とします チェックシートで確認してください

5 ( 記入例 ) 子どもの夢応援事業補助金チェックシート チェックシート 費目の説明 ( 経費 ) 費目名報償費印刷消耗品費被服費 該当項目例 講師等の謝礼金, トロフィー等の記念品など チラシ等の印刷代, 写真現像代, 製本代, 工作等の原材料 文房具等の消耗品 ( 単価が税込 1 万未満のもの ), 競技用 ( パン食い競争等 ) の食材, 料理教室等の食材など T シャツや帽子等の被服類 役務費 バス運賃 電車運賃, 郵便切手 はがき購入, 賠償責任保険料等の保険料など 自動車借上料 借損料 タクシー代, 大型バス ( 運転手付きで借り上げるもの ) など 会場借上料, レンタカー代, 機械器具借上料, 有料道路 橋の通行料, 物品等の使用料, 駐車場使用料, 入場料 など 舞台芸術及び音楽鑑賞等に観衆, 聴衆として参加する場合の入場料は, その名称を問わず外とします 食糧費の取り扱いについて 食糧費の経費額は, 以下のとおり計算し, 別表 2 のに記載してください 1 昼食代 弁当代等で1 食 1 人当たり500 以内であるものの金額と 茶菓代等で1 人当たり200 以内であるものの金額の合計 2 事業総額 ( 別紙 2 予算額合計 ) 0.2 食糧費上限額 3 食糧費額 ⅰ) <Bの場合 : 額はの金額を記載 ⅱ) Bの場合 : 額はBの金額を記載 B 補助上限額について 補助上限額は, 以下のとおり計算し, 様式第 1 号交付申請書の交付申請額に記載してください 1 事業費 ( 別紙 2 経費合計 ) 2/3 2 補助上限額 ⅰ) <60,000 の場合 : 補助上限額はの金額を記載 ⅱ) 60,000 の場合 : 補助上限額は60,000 を記載

6 別紙 3 事業成果報告書 行事名 団体名 1 事業の実施状況 (1) 実施内容 (2) 実施日 (3) 実施場所 (4) 参加者数未就学児小学生中学生高校生 大人 計 男女計 2 事業の成果 ( 1) 事業実施により, どのような成果があったか記入して下さい ( 2) 子どもたちはどのように主体的に関わったか記入してください 3 事業の課題点, 反省点事業実施により, 課題点や反省点があれば記入して下さい 事業実施状況がわかるような資料, 写真 ( 数枚 ) 等を添付して下さい

7 ( 記入例 ) 別紙 3 事業成果報告書 行事名小 中学生交流デイキャンプ 団体名 校区子ども会育成連合会 1 事業の実施状況 (1) 実施内容 1 日目 レクリエーション, 自然体験 野外調理( カレーライス ) 交流会ゲームその1 2 日目 朝食づくり ( おにぎり, ホットドッグ ) 交流会ゲームその2 反省会及び清掃活動 (2) 実施日 1 日目 : 平成 年 8 月 25 日 ( 土 )9 時 2 日目 : 平成 年 8 月 26 日 ( 日 )11 時 (3) 実施場所 青少年自然の家 (4) 参加者数未就学児小学生中学生高校生 大人 計 男 女 計 事業の成果 ( 1) 事業実施により, どのような成果があったか記入して下さい 子どもたちに企画の段階から取り組ませたことにより, 自ら考え行動する力や最後までやり遂げる実行力とリーダーシップを育むことができた また, 通常の日常生活では体験できない異学年での集団生活は, 子どもたちの自主性や自律心, また, お互いを思いやる心を育むことができた ( 2) 子どもたちはどのように主体的に関わったか記入してください イベントの広報チラシを協力して作成し, 公民館や小学校へ掲示してもらえないかの交渉まで実施した 朝食や夕食では, 積極的に調理 配膳に参加していた また, 限られたスペースとなっていたが, 全員が座ることができるよう場所を譲り合いながら食事をしていた 起床時間になると, 早く起きた子どもたちが率先して他の子どもたちを起こし, みんなで協力して片付けていた 3 事業の課題点, 反省点事業実施により, 課題点や反省点があれば記入して下さい 2 日目に計画していたスタンプラリーは, 参加できる大人が少なくなったため中止することになった 多くの大人が参加できるよう日曜日の開催としていたが, うまくいかなかった 今後は大人が急遽参加できなくなった場合の計画も立てておきたい 事業実施状況がわかるような資料, 写真 ( 数枚 ) 等を添付して下さい

8 ( 記入例 ) 子どもの夢応援事業補助金チェックシート チェックシート 費目の説明 ( 経費 ) 費目名報償費印刷消耗品費被服費 該当項目例 講師等の謝礼金, トロフィー等の記念品など チラシ等の印刷代, 写真現像代, 製本代, 工作等の原材料 文房具等の消耗品 ( 単価が税込 1 万未満のもの ), 競技用 ( パン食い競争等 ) の食材, 料理教室等の食材など T シャツや帽子等の被服類 役務費 バス運賃 電車運賃, 郵便切手 はがき購入, 賠償責任保険料等の保険料など 自動車借上料 借損料 タクシー代, 大型バス ( 運転手付きで借り上げるもの ) など 会場借上料, レンタカー代, 機械器具借上料, 有料道路 橋の通行料, 物品等の使用料, 駐車場使用料, 入場料 など 舞台芸術及び音楽鑑賞等に観衆, 聴衆として参加する場合の入場料は, その名称を問わず外とします 食糧費の取り扱いについて 食糧費の経費額は, 以下のとおり計算し, 別表 2 のに記載してください 1 昼食代 弁当代等で1 食 1 人当たり500 以内であるものの金額と 茶菓代等で 1 人当たり 200 以内であるものの金額の合計 2 事業総額 ( 別紙 2 予算額合計 ) 0.2 食糧費上限額 B 8,000 25,420 3 食糧費額 ⅰ) <B の場合 : 額は の金額を記載 ⅱ) B の場合 : 額は B の金額を記載 8,000 補助上限額について 補助上限額は, 以下のとおり計算し, 様式第 1 号交付申請書の交付申請額に記載してください 1 事業費 ( 別紙 2 経費合計 ) 2/3 83,400 2 補助上限額 ⅰ) <60,000 の場合 : 補助上限額は の金額を記載 60,000 ⅱ) 60,000 の場合 : 補助上限額は 60,000 を記載

9 1 収入 事業収支計算書 別紙 4 費目 決算額 ( ) ( 内容 内訳 ) 収 入 合 計 2 支出 費目 決算額 ( ) うち経費 ( 内容 内訳 ) 支 出 合 計 ( 注 ) 1 収入と支出の合計が一致するように記入してください 2 支出費目については チェックシートを参照に記入してください 3 食糧費は 条件を満たしたもののみとなります チェックシートで確認してください 4 補助上限額は 経費の3 分の2 以内で6 万を上限とします チェックシートで確認してください 上記の支出について, 現金出納簿 領収書 通帳等, 関係書類を照合 点検した結果, 適正であると認めます 平成年月日監事印

10 ( 記入例 ) 別紙 4 1 収入 事業収支計算書 収 費目参加者負担金自己資金市補助金 決算額 ( ) ( 内容 内訳 ) 50,000 1, 名 27,020 校区子ども会育成連合会より 60,000 子どもの夢応援事業補助金 入 2 支出 合 費目 計 決算額 ( ) 137,020 うち経費 報償費 7,600 7,600 印刷消耗品費 55,300 55,300 ( 内容 内訳 ) 講師謝礼 7,600 (3,800 2 時間 ) 決算の内訳をできる限り詳細に記入してください 参加募集チラシ ( 枚 ), 参加募集ポスター ( 枚 ), 食材費 36,050 ( カレーライス用 ), 雑費 8,250 ( 紙コップ 洗剤 割り箸, 薪 ), 木工ボンド ( 個 ), マジック (500 6 セット ) 支 出 借損料 10,800 10,800 自動車借上料 50,000 50,000 役務費 食糧費 12,500 10,000 施設利用料 5,800 ( 名 名 ), シーツ使用料 5,000 ( 名 ), バス借用料 50,000 郵便料 820 (82 10) 補助茶菓子代 10,000 食糧費総額 12,500 ( 対象名 ) うち, 補助上限額 (200 茶菓子代 2, 名分のみ ) 合計 137, ,520 茶菓子代の上限額の200 を超えた分については, ( 注 ) 1 収入と支出の合計が一致するように記入してください の欄に記載してください また, 内訳が分かるように, 補足説明の記入をお 2 支出費目については チェックシートを参照に記入してください 願いします 3 食糧費は 条件を満たしたもののみとなります チェックシートで確認してください 4 補助上限額は 経費の 3 分の 2 以内で 6 万を上限とします チェックシートで確認してください 役員名簿の監事の方が記名 押印ください 上記の支出について, 現金出納簿 領収書 通帳等, 関係書類を照合 点検した結果, 適正であると認めます 平成 年 月 日監事 印

11 子どもの夢応援事業補助金チェックシート 費目の説明 ( 経費 ) 費目名報償費印刷消耗品費被服費 T シャツや帽子等の被服類 該当項目例 講師等の謝礼金, トロフィー等の記念品など チラシ等の印刷代, 写真現像代, 製本代, 工作等の原材料 文房具等の消耗品 ( 単価が税込 1 万未満のもの ), 競技用 ( パン食い競争等 ) の食材, 料理教室等の食材など 役務費 バス運賃 電車運賃, 郵便切手 はがき購入, 賠償責任保険料等の保険料など 自動車借上料 借損料 タクシー代, 大型バス ( 運転手付きで借り上げるもの ) など 会場借上料, レンタカー代, 機械器具借上料, 有料道路 橋の通行料, 物品等の使用料, 駐車場使用料, 入場料 など 舞台芸術及び音楽鑑賞等に観衆, 聴衆として参加する場合の入場料は, その名称を問わず外とします 食糧費の取り扱いについて 食糧費の経費額は, 以下のとおり計算し, 別表 4 のに記載してください 1 昼食代 弁当代等で1 食 1 人当たり500 以内であるものの金額と 茶菓代等で1 人当たり200 以内であるものの金額の合計 2 事業総額 ( 別紙 4 決算額合計 ) 0.2 食糧費上限額 3 食糧費額 ⅰ) <Bの場合 : 額はの金額を記載 ⅱ) Bの場合 : 額はBの金額を記載 B 補助上限額について 補助上限額は, 以下のとおり計算し, 様式第 5 号実績報告書の交付申請額に記載してください 1 事業費 ( 別紙 4 経費合計 ) 2/3 2 補助上限額 ⅰ) <60,000 の場合 : 補助上限額はの金額を記載 ⅱ) 60,000 の場合 : 補助上限額は60,000 を記載

12 ( 記入例 ) 子どもの夢応援事業補助金チェックシート 費目の説明 ( 経費 ) 費目名報償費印刷消耗品費被服費 T シャツや帽子等の被服類 該当項目例 講師等の謝礼金, トロフィー等の記念品など チラシ等の印刷代, 写真現像代, 製本代, 工作等の原材料 文房具等の消耗品 ( 単価が税込 1 万未満のもの ), 競技用 ( パン食い競争等 ) の食材, 料理教室等の食材など 役務費 バス運賃 電車運賃, 郵便切手 はがき購入, 賠償責任保険料等の保険料など 自動車借上料 借損料 タクシー代, 大型バス ( 運転手付きで借り上げるもの ) など 会場借上料, レンタカー代, 機械器具借上料, 有料道路 橋の通行料, 物品等の使用料, 駐車場使用料, 入場料 など 舞台芸術及び音楽鑑賞等に観衆, 聴衆として参加する場合の入場料は, その名称を問わず外とします 食糧費の取り扱いについて 食糧費の経費額は, 以下のとおり計算し, 別表 4 のに記載してください 1 昼食代 弁当代等で1 食 1 人当たり500 以内であるものの金額と 茶菓代等で1 人当たり200 以内であるものの金額の合計 2 事業総額 ( 別紙 4 決算額合計 ) 0.2 食糧費上限額 3 食糧費額 ⅰ) <Bの場合 : 額はの金額を記載 ⅱ) Bの場合 : 額はBの金額を記載 B 10,000 27,404 10,000 補助上限額について 補助上限額は, 以下のとおり計算し, 様式第 5 号実績報告書の交付申請額に記載してください 1 事業費 ( 別紙 4 経費合計 ) 2/3 2 補助上限額 ⅰ) <60,000 の場合 : 補助上限額はの金額を記載 ⅱ) 60,000 の場合 : 補助上限額は60,000 を記載 89,680 60,000

13 役員名簿 別紙 5 団体 ( 法人 ) 名 : 該当する性別 元号を で囲んでください 役職名 フリガナ生年月日性別氏名元号年月日 男 女 明 大 昭 平 男 女 明 大 昭 平 男 女 明 大 昭 平 男 女 明 大 昭 平 男 女 明 大 昭 平 役員全員を記載してください この役員名簿により収集した個人情報については, この補助金からの暴力団排除のため福岡県警察への照会確認のために使用します

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