様式 1 記入例 八王子市長石森孝志様 金額は募集要項を参考のうえ 上限を超えない範囲で必要となる補助金額を記入してください 団体名 金額の前に マークをつけてください 該当部門をチェックしてください 新規の場合はチェックを 2 回目以降の場合は回数を記入してください 役職及び代表者名 新規 回目受

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1 様式 1 記入例 八王子市長石森孝志様 金額は募集要項を参考のうえ 上限を超えない範囲で必要となる補助金額を記入してください 団体名 金額の前に マークをつけてください 該当部門をチェックしてください 新規の場合はチェックを 2 回目以降の場合は回数を記入してください 役職及び代表者名 新規 回目受付番号記入不要です - - 平成 30 年月日 八王子の会団体の代表者印あるいは代表者個人の印鑑を押してください スタンプ印は不可です 会長八王子太郎 募集期間中の任意の日 平成 30 年度補助対象分市民企画事業補助金交付申込書 ( A 活動支援部門 B 事業実施部門 ) 印 役職名は 団体の定款 会則と表記を統一してください 応募事業の名称 高齢者と大学生の交流のためのまち歩きイベント 交付要望額 金額の前に をつけてください,, 住所 東京都八王子市元本郷町 団体の所在地電話 FAX 団体の概要 連絡先 ( 連絡責任者 ) 住所以下が上記所在地と同じ場合は記入不要です 会計担当者 住所以下が上記所在地と同じ場合は記入不要です 会費等 主な活動分野 該当する項目すべてにチェックを付けて下さい 新規 継続を問わず 団体として これまで本補助金を受けた履歴 有の場合は右欄に記入 E メール 氏名 西八王子次郎 住所 東京都八王子市旭町連絡責任者には 事業内容に精通している方を選任願います 12-1 ファルマ802 5 階電話 FAX Eメール npo802@shiencenter-hachioji.org 氏名高尾山花子ふりがなたかおさんはなこ住所 代表者 連絡責任者 会計担当者が同一人にならないようできるだけ配慮願います 東京都八王子市東町 5-6 クリエイトホール8 階電話 FAX Eメール b050900@city.hachioji.tokyo.jp 設立年月日平成 29 年 12 月 1 日地域のコミュニティ活動の活性化を図るため 住民間の交流につながるイベント等を実施することで 顔の見える関係を築き ひいては地域での支え合いが自発的に行われるまちの実現を目的と設立目的今回の応募事業の目的ではなく 団体の設立目的を記入してください する 会員数 25 人 ( うち八王子市民の数 20 人 ) 正会員 : 年間 6,000 円 賛助会員 : 年間 3,000 円 広報紙の発行有 無 保健 医療 福祉社会教育まちづくり環境農村漁村 中山間地域振興 文化 芸術 スポーツ国際協力人権 平和地域安全観光振興 子ども健全育成経済活動消費者保護災害救援その他 ( その他の場合は下欄に記入 ) 職業能力 雇用機会支援科学技術男女共同参画情報化 主な活動地域元八王子地域市内で活動されている地域については 〇〇町 〇〇駅周辺団体のホームページ有 無など具体的にご記入ください 有の場合はURL 平成年度 A B 平成 年度 A B 有 無平成 年度 A B 発行頻度定期 6 回 / 年 千 不定期 年度部門事業名補助額 ( 円 ) 平成 28 年度 百万 1 0 b050700@city.hachioji.tokyo.jp 広報紙名 dex.html 地域づくり ふりがな にしはちおうじじろう 平成 29 年 12 該当する項目がな月 31 日現在 い場合はその他に チェックして具体的 にご記入ください A B 高齢者と大学生の交流のためのまち歩きイベント 100,000 本補助金を受けたものは全て記入してください

2 付属資料 ( 様式 1 関係 ) これまでの活動実績 団体名 交付申込書と同一の団体名をご記入ください < 新規応募団体 > (1) 過去 3 年間の 団体の主な活動実績についてお書きください 事業名実施時期事業内容事業費 ( 円 ) 具体的な事業名 実施時期 ( 年月 ) 実施内容 事業費を記入してください 事業費の額は概ねで結構です 過去に活動実績がない場合でも なし と記入して必ず提出してください (2) 過去に本補助金を受けた事業がある場合 その事業の現在の取り組み状況についてお書きください 事業名補助年度現在の取り組み状況および事業内容 過去に本補助金を交付された事業がある場合は 現在の進捗状況および事業内容について本欄にご記入ください 該当の事業がない場合には なし とお書きください < 継続応募団体 > (1) 平成 29 年度中の本補助金交付対象事業の進捗状況及び期待される効果についてお書きください 事 2 業 9 進年捗度状の況 応募時点での平成 29 年度の事業の進捗状況を具体的に記入してください 期 2 待 9 さ年れ度る中効に果 平成 29 年度の事業について 平成 30 年 3 月までに期待される効果について記入してください

3 様式 2(1 枚目 ) 市民企画事業実施計画書 応募事業名 応募事業名を記入してください 次の (1) から (8) までの項目について 全てご記入ください (1) 事業の内容 応募事業の内容 実施方法について具体的に記入してください (2) 事業の目的この事業を実施することで どのような地域の課題を解決するか 応募事業を実施することで どのような地域の課題を解決することに結びつくのか 具体的に記入してください < 地域の課題の例 : 地域コミュニティの希薄化 1 人暮らし高齢者の増加 多世代交流の機会の減少 放課後の子どもの居場所づくり 災害時の地域における防災力の向上 障害者の社会参加の機会促進 資源の有効活用によるごみの減少 > (3) 事業の効果この事業を実施した結果 地域の課題はどのように解決されるか また どのように市民の利益となるか 応募事業を実施したことにより 地域の課題はどのように解決されるのか また 市民にどのような効果がもたらされるのかについて具体的に記入してください (4) 事業を実施していくための運営体制 実施体制 他団体との協力 連携の有無 ( 予定でも可 ) 応募事業の実施に携わる人数や 役割分担の内訳などを具体的に記入してください 例 : 会長 1 名 副会長 1 名 会計 2 名 広報 2 名 会場警備 5 名等 応募事業を実施するうえで 他団体との連携の可能性がある場合 有 とし 連携相手の団体名を具体的に記入してください 連携の余地がまったく無い場合 無 とのみ記入してください (5) 本補助金を申し込んだ理由 補助金を必要とする理由について具体的に記入してください (6) 地域の課題解決に向け 補助終了後はどのように活動を展開していくのか (2) (3) で取り上げた地域の課題について 補助金の交付が終了した後に どのように取り組んでいくのか展望を記入してください

4 様式 2(2 枚目 ) 市民企画事業実施計画書 (7) 応募事業の年間計画 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 予定で構いませんが 具体的にいつ 何を どこで実施するのかわかるように記入してください < 記入例 > 講演会の開催会場 :ホール対象者 : 未就学児と保護者参加者数 ( 見込 ):100 人 実行委員会会議 ( 月実施のイベントに向けて ) 会場 : 市民センター会議室出席者 : 実行委員参加者数 ( 見込 )10 人 団体全体の年間計画ではなく 応募する事業 の年間計画を記載してください 事業実施計画書と収支計画書の内容が不一致とならないよう注意してください 1 月 2 月 3 月 (8) 今後自立した事業として運営していくための考え方 自立した運営を行う方法や 自立可能見込み時期など 事業を自立させるための考え方を具体的に記入してください

5 様式 3 市民企画事業収支計画書 事業の名称 団体名 応募事業名を記入してください 応募団体名を記入してください 項 収入の部 目 内容 内訳予算額 ( 円 ) 1 市民企画事業補助金 ( 今回要望額 ) 2 その他助成金収入 3 事業による収入 内容 内訳欄にはどこからの収入なのかを具体的に記入してください 団体運営費からの繰入金事業実施にあたっての自主財源を記入し 1の欄へ今回補助要望額を記入してください また あらかじめ記載してある項目以外に 応募事業に関わるものがあれば全て記載してください 様式 1 申込書の交付要望額と同じ金額を記入してください 合 計 支出の部 1 消耗品費 2 印刷製本費 3 謝礼 報酬 4 会場等使用料 5 交通費 6 通信費 事業実施にあたって必要とする支出を項目に沿ってご記入ください また あらかじめ記載してある項目以外に 応募事業に関わるものがあれば全て記載してください 内容 内訳欄には積算根拠や 支出の相手先を具体的に記入してください 円 冊 会場使用料 市民センター会議室午後区分 円 回 講師謝礼 円 人 回 収支計画書は 応募事業の収入 支出の予算額を示すもので 収入の部 と 支出の部 のそれぞれの合計は同額となります 10 合 計 あらかじめ記載してある項目以外に 事業に関わるものがあれば全て記載してください

6 担当課面接 公開プレゼンテーション確認書 記入例 団体名 : の会 担当者 : 該当部門をで 申込部門 : A 活動支援部門 B 事業実施部門 囲んでください 電話 :() FAX: () E メールアドレス ( パソコン 1. 日程等について ご都合を教えてください 担当課面接 すべての応募団体が回答 ご都合について を記入下さい 3 月 19 日 ( 月 ) 3 月 20 日 ( 火 ) 3 月 22 日 ( 木 ) 3 月 23 日 ( 金 ) 午後 午後 午後 午後 公開プレゼンテーション B 事業実施部門応募団体のみ回答 都合の悪い時間帯があれば記入ください 4 月 14 日 ( 土 ) 9:00~11:00 は不可 要望等 要望等 ご希望に沿えない場合もありますので ご了承ください (B 事業実施部門のみ回答 ) 2. 公開プレゼンテーションでパソコン等の機器を使用しますか? 使用します (B 事業実施部門のみ回答 ) 使用しません 3. 使用される場合は 使用予定の機器についてお答えください パソコン ( パワーポイント ) ( プレゼンテーション用の電子データは 4 月 9 日 ( 月 ) までに提出してください ) パソコン ( その他 具体的に記入下さい ) ( プレゼンテーション用の電子データは 4 月 9 日 ( 月 ) までに提出してください ) その他 使用予定の機器 機器によっては対応できない場合があります ( )

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