共通事項 使用する法令等の 略称 と正式名称 法 : 介護保険法( 平成 9 年法律第 123 号 ) 施行規則 : 介護保険法施行規則 ( 平成 11 年厚生省令第 36 号 ) 運営基準 : 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準 ( 平成 11 年厚生省令第 38 号 ) 運営基準

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1 主催 : 仙台市健康福祉局保険高齢部介護保険課 アセスメント力をみがこう! ~ 利用者のニーズを把握する力を鍛えよう ~ 日時 : 平成 27 年 9 月 10 日 ( 木 ) 13:40~16:30 場所 : 泉文化創造センター小ホール担当 : あたご研究所後藤佳苗 0. 自己紹介とあたまの体操 1. 介護支援専門員の定義と義務 2. 課題分析 ( アセスメント ) の定義と過程 3. 課題分析に必要な 道具 を整えよう 引用文献 1 後藤佳苗, 法的根拠に基づくケアマネ実務ハンドブック. 中央法規出版, 介護支援専門員実務研修テキスト作成委員会, 五訂介護支援専門員実務研修テキスト, 長寿社会開発センター, 小原眞知子, アセスメントの定義に関して 社会福祉系大学, 専門学校, 高等学校福祉科等におけるソーシャルワーク教育方法および教育教材の開発に関する研究 ソーシャルケアサービス従事者養成 研修研究協議会, 吉川悟, 家族療法 システムズアプローチの ものの見方. ミネルヴァ書房,1993 参考文献等 ( 法令等を除く ) 後藤佳苗, 実践で困らない! 駆け出しケアマネジャーのためのお仕事マニュアル. 秀和システム,2012 後藤佳苗他編, ケアプラン点検支援マニュアル 攻略ガイド. ぎょうせい,2009 日本総合研究所, 介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する調査研究ケアプラン詳細分析結果報告書.2012 NPO 法人千葉県介護支援専門員協議会編, 基礎から学べる ケアマネジメント実践力 養成ワークブック. 中央法規出版,2011 NPO 法人千葉県介護支援専門員協議会編, 三訂介護支援専門員のためのケアプラン作成事例集. 中央法規出版,2012 障害者福祉研究会編,ICF 国際生活機能分類 国際障害分類改訂版. 中央法規出版,

2 共通事項 使用する法令等の 略称 と正式名称 法 : 介護保険法( 平成 9 年法律第 123 号 ) 施行規則 : 介護保険法施行規則 ( 平成 11 年厚生省令第 36 号 ) 運営基準 : 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準 ( 平成 11 年厚生省令第 38 号 ) 運営基準の解釈通知 : 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について ( 平成 11 年老企第 22 号 ) 標準様式通知 : 介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について ( 平成 11 年老企第 29 号 ) 見直し通知 : 介護保険制度に係る書類 事務手続きの見直し に関するご意見への対応について ( 平成 22 年老介発 0730 第 1 号 老高発 0730 第 1 号老振発 0730 第 1 号 老老発 0730 第 1 号 ) 法律 省令 告示 通知 あたまの体操 あなたは A 法人 A 居宅介護支援事業所のケアマネジャーです 来月 別の居宅介護支援事業所から要介護者の Z さんを引き継ぐことになり 初めてのケアプラン原案を作成中です ( 質問 ) 第 1 表居宅サービス計画書 ( 1) の初回 紹介 継続は 1 ~ 4 のいずれに付ければよいでしょうか? 1. 初回 2. 紹介 3. 継続 4. 紹介 継続 標準様式通知第 1 表出典 :13-2( p77- p80) お近くの方と自己紹介 お名前所属経験年数など 2

3 1. 介護支援専門員の定義と義務 1 ) 介護支援専門員の定義 ( 部分の施行は 2015 年 4 月 1 日 ~ ) 介護保険法 ( 以下 法 ) ( 定義 ) 第 7 条 5 この法律において 介護支援専門員 とは 要介護者又は要支援者 ( 以下 要介護者等 という ) からの相談に応じ 及び要介護者等がその心身の状況等に応じ適切な居宅サービス 地域密着型サービス 施設サービス 介護予防サービス若しくは地域密着型介護予防サービス又は特定介護予防 日常生活支援総合事業 ( 第 115 条の 45 第 1 項第 1 号イに規定する第 1 号訪問事業 同号ロに規定する第 1 号通所事業又は同号ハに規定する第 1 号生活支援事業をいう 以下同じ ) を利用できるよう市町村 居宅サービス事業を行う者 地域密着型サービス事業を行う者 介護保険施設 介護予防サービス事業を行う者 地域密着型介護予防サービス事業を行う者 特定介護予防 日常生活支援総合事業を行う者等との連絡調整等を行う者であって 要介護者等が自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専門的知識及び技術を有するものとして第 69 条の 7 第 1 項の介護支援専門員証の交付を受けたものをいう 抜粋 太字 下線等の装飾は後藤編集 ( 以下 同じ ) 2 ) 介護支援専門員の義務 ( 部分の施行は 2015 年 4 月 1 日 ~ ) 法 ( 介護支援専門員の義務 ) 第 69 条の 34 介護支援専門員は その担当する要介護者等の人格を尊重し 常に当該要介護者等の立場に立って 当該要介護者等に提供される居宅サービス 地域密着型サービス 施設サービス 介護予防サービス若しくは地域密着型介護予防サービス又は特定介護予防 日常生活支援総合事業が特定の種類又は特定の事業者若しくは施設に不当に偏ることのないよう 公正かつ誠実にその業務を行わなければならない 2 介護支援専門員は 厚生労働省令で定める基準に従って 介護支援専門員の業務を行わなければならない 法施行規則 ( 義務等 ) 第 113 条の 39 法第 69 条の 34 第 2 項の厚生労働省令で定める基準は 指定居宅介護支援等基準第 12 条に定めるところによる 運営基準 ( 指定居宅介護支援の基本取扱方針 ) 第 12 条指定居宅介護支援は, 要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう行われるとともに, 医療サービスとの連携に十分配慮して行われなければならない 2 指定居宅介護支援事業者は, 自らその提供する指定居宅介護支援の質の評価を行い, 常にその改善を図らなければならない 3 介護支援専門員は 要介護者等が自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専 門的知識及び技術の水準を向上させ その他その資質の向上を図るよう努めなければなら ない 3( 無断複製を禁じます )

4 2. 課題分析 ( アセスメント ) の定義と過程 図 1 アセスメントの思考過程 出典 :2 (p164 を改 ) 1 ) ケアマネジメントにおける定義 アセスメントとはクライエントの社会生活についての情報収集 分析をおこない, クライエントの社会生活上の問題状況を把握し, 環境との間で生じている社会生活上の問題と状況を理解し, その結果に基づき援助計画及び援助展開に導き出していくプロセス 出典 :3( p293) 図 2 ケアマネジメントの目標を導く過程 出典 :2 (p178 を改 ) 4( 無断複製を禁じます )

5 2 ) 法令上の定義 ( 居宅介護支援の場合 ) 運営基準 第 13 条 運営基準の解釈通知 第二の 3(7) 六介護支援専門員は 居宅サー 6 課題分析の実施 第 6 号 ビス計画の作成に当たっては 居宅サービス計画は, 個々の利用者の特性に応じて作 適切な方法により 利用者につ 成されることが重要である. このため介護支援専門員は, いて その有する能力 既に提 居宅サービス計画の作成に先立ち利用者の課題分析を行 供を受けている指定居宅サー うこととなる. ビス等のその置かれている環 課題分析とは, 利用者の有する日常生活上の能力や利 境等の評価を通じて利用者が 用者が既に提供を受けている指定居宅サービスや介護者 現に抱える問題点を明らかに の状況等の利用者を取り巻く環境等の評価を通じて利用 し 利用者が自立した日常生活 者が生活の質を維持 向上させていく上で生じている問 を営むことができるように支 題点を明らかにし, 利用者が自立した日常生活を営むこ 援する上で解決すべき課題を とができるように支援する上で解決すべき課題を分析す 把握しなければならない ることであり, 利用者の生活全般についてその状態を十 分把握することが重要である. なお, 当該課題分析は, 介護支援専門員の個人的な考 え方や手法のみによって行われてはならず, 利用者の課 題を客観的に抽出するための手法として合理的なものと 認められる適切な方法を用いなければならないものであ るが, この課題分析の方式については, 別途通知すると ころによるものである. 注 : 別途通知が標準様式通知別紙 4 のこと 七介護支援専門員は 前号に規定する解決すべき課題の把握 ( 以下 アセスメント という ) に当たっては 利用者の居宅を訪問し 利用者及びその家族に面接して行わなければならない この場合において 介護支援専門員は 面接の趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し 理解を得なければならない 7 課題分析における留意点 第 7 号 介護支援専門員は 解決すべき課題の把握 ( 以下 アセスメント という ) に当たっては 利用者が入院中であることなど物理的な理由がある場合を除き必ず利用者の居宅を訪問し 利用者及びその家族に面接して行わなければならない. この場合において, 利用者やその家族との間の信頼関係, 協働関係の構築が重要であり, 介護支援専門員は, 面接の趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し, 理解を得なければならない. なお, このため, 介護支援専門員は面接技法等の研鑽に努めることが重要である.( 略 ) 5( 無断複製を禁じます )

6 標準様式通知別紙 4 課題分析標準項目について I. 基本的な考え方介護サービス計画作成の前提となる課題分析については 介護支援専門員の個人的な考え方や手法のみによって行われてはならず 要介護者等の有する課題を客観的に抽出するための手法として合理的なものと認められる適切な方法を用いなければならない この課題分析の方式については 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について ( 平成 11 年 7 月 29 日老企第 22 号厚生省老人保健福祉局企画課長通知 以下 基準解釈通知 という ) 第 2 の 3( 運営に関する基準 ) の (7)6 において 別途通知するところによるものとしているところであるが 当該 基準解釈通知 の趣旨に基づき 個別の課題分析手法について 本標準課題分析項目 を具備することをもって それに代えることとするものである II. 課題分析標準項目 ( 別添 ) 課題分析標準項目基本情報に関する項目 No. 標準項目名項目の主な内容 ( 例 ) 1 基本情報 ( 受付 利用者等基本情報 ) 居宅サービス計画作成についての利用者受付情報 ( 受付日時 受付対応者 受付方法等 ) 利用者の基本情報 ( 氏名 性別 生年月日 住所 電話番号等の連絡先 ) 利用者以外の家族等の基本情報について記載する項目 2 生活状況利用者の現在の生活状況 生活歴等について記載する項目利用者の被保険者情報 ( 介護保険 医療保険 生活保護 身体障害者手帳の有無 3 利用者の被保険者情報等 ) について記載する項目現在利用しているサービスの介護保険給付の内外を問わず 利用者が現在受けているサービスの状況について 4 状況記載する項目 5 障害老人の日常生活自立度障害老人の日常生活自立度について記載する項目 6 認知症老人の日常生活自立度認知症老人の日常生活自立度について記載する項目 7 主訴利用者及びその家族の主訴や要望について記載する項目利用者の認定結果 ( 要介護状態区分 審査会の意見 支給限度額等 ) について記 8 認定情報載する項目課題分析 ( アセスメント ) 理当該課題分析 ( アセスメント ) の理由 ( 初回 定期 退院退所時等 ) について記 9 由載する項目 課題分析 ( アセスメント ) に関する項目 No. 標準項目名 項目の主な内容 ( 例 ) 10 健康状態 利用者の健康状態 ( 既往歴 主傷病 症状 痛み等 ) について記載する項目 11 ADL ADL( 寝返り 起きあがり 移乗 歩行 着衣 入浴 排泄等 ) に関する項目 12 IADL IADL( 調理 掃除 買物 金銭管理 服薬状況等 ) に関する項目 13 認知 日常の意思決定を行うための認知能力の程度に関する項目 14 コミュニケーション能力 意思の伝達 視力 聴力等のコミュニケーションに関する項目 15 社会との関わり 社会との関わり ( 社会的活動への参加意欲 社会との関わりの変化 喪失感や孤独感等 ) に関する項目 16 排尿 排便 失禁の状況 排尿排泄後の後始末 コントロール方法 頻度などに関する項目 17 じょく瘡 皮膚の問題 じょく瘡の程度 皮膚の清潔状況等に関する項目 18 口腔衛生 歯 口腔内の状態や口腔衛生に関する項目 19 食事摂取 食事摂取 ( 栄養 食事回数 水分量等 ) に関する項目 20 問題行動 問題行動 ( 暴言暴行 徘徊 介護の抵抗 収集癖 火の不始末 不潔行為 異食行動等 ) に関する項目 21 介護力 利用者の介護力 ( 介護者の有無 介護者の介護意思 介護負担 主な介護者に関する情報等 ) に関する項目 22 居住環境 住宅改修の必要性 危険個所等の現在の居住環境について記載する項目 23 特別な状況 特別な状況 ( 虐待 ターミナルケア等 ) に関する項目 6( 無断複製を禁じます )

7 表ケアプラン原案の作成に関する条文事業等 ( 省令の条文 ) 内容 ( 抜粋 ) 居宅介護支援介護支援専門員は 利用者の希望及び利用者についてのアセスメ ( 第 13 条第 8 号 ) ントの結果に基づき 利用者の家族の希望及び当該地域における指定居宅サービス等が提供される体制を勘案して 当該アセスメントにより把握された解決すべき課題に対応するための最も適切なサービスの組合せについて検討し 利用者及びその家族の生活に対する意向 総合的な援助の方針 生活全般の解決すべき課題 提供されるサービスの目標及びその達成時期 サービスの種類 内容及び利用料並びにサービスを提供する上での留意事項等を記載した居宅サービス計画の原案を作成しなければならない 介護老人福祉施設計画担当介護支援専門員は 入所者の希望及び入所者についての ( 第 12 条第 5 項 ) アセスメントの結果に基づき 入所者の家族の希望を勘案して 入所者及びその家族の生活に対する意向 総合的な援助の方針 生活全般の解決すべき課題 指定介護福祉施設サービスの目標及びその達成時期 指定介護福祉施設サービスの内容 指定介護福祉施設サービスを提供する上での留意事項等を記載した施設サービス計画の原案を作成しなければならない 特定施設入居者生活介護計画作成担当者は 利用者又はその家族の希望 利用者について ( 第 184 条第 3 項 ) 把握された解決すべき課題に基づき 他の特定施設従業者と協議の上 サービスの目標及びその達成時期 サービスの内容並びにサービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ特定施設サービス計画の原案を作成しなければならない 認知症対応型共同生活介計画作成担当者は 利用者の心身の状況 希望及びその置かれて護いる環境を踏まえて 他の介護従業者と協議の上 援助の目標 当 ( 原案 記載なし 参考: 該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した認知第 98 条第 3 項 ) 症対応型共同生活介護計画を作成しなければならない 介護予防支援担当職員は 利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの ( 第 30 条第 8 号 ) 結果 利用者が目標とする生活 専門的観点からの目標と具体策 利用者及びその家族の意向 それらを踏まえた具体的な目標 その目標を達成するための支援の留意点 本人 指定介護予防サービス事業者 自発的な活動によるサービスを提供する者等が目標を達成するために行うべき支援内容並びにその期間等を記載した介護予防サービス計画の原案を作成しなければならない 省令の一覧 居宅介護支援事業者 : 平成 11 年 3 月 31 日厚生省令第 38 号 介護老人福祉施設 : 平成 11 年 3 月 31 日厚生省令第 39 号 特定施設入居者生活介護事業者 : 平成 11 年 3 月 31 日厚生省令第 37 号 認知症対応型共同生活介護事業者 : 平成 18 年 3 月 14 日厚生労働省令第 34 号 介護予防支援事業者 : 平成 18 年 3 月 14 日厚生労働省令第 37 号 7( 無断複製を禁じます )

8 < 状況をスライド ( 投影 ) で確認します > 居合わせた仲間の証言 ( 選択肢 ) 1. 仲間 1 A は声を発しただけ 2. 仲間 2 A は C に警告を与えた 3. 仲間 3 A は B に心臓発作を起こさせた 4. 仲間 4 A は B を殺した 個人ワーク1: 状況を確認後 居合わせた仲間の証言のうち 最も適切と感じる証言と 最も不適切だと感じる証言を 選択肢から各一つ選んでください ( 正解はありません 自分の直観で回答ください ) 最も適切な証言 最も不適切な証言 と思う と思う < 追加情報をスライドで確認します > 個人ワーク2: 追加情報を入手後 居合わせた仲間の証言のうち 最も適切と感じる証言と 最も不適切だと感じる証言を 選択肢から各一つ選んでください ( 正解はありません 自分の直観で回答ください ) 最も適切な証言 最も不適切な証言 と思う と思う Memo お近くの方と見せっこ 理由の伝え合いっこをします 8( 無断複製を禁じます )

9 図 3 システムズアプローチでの 物差し A さんの視点 これは恨みだ B さんの視点 これは甘えだ ある 1 つの事象暴力 C さんの視点 D さんの視点 解釈 これはわがままだ これは不安だ E さんの視点 これは怒りだ 出典 :4(p181) 3. 課題分析に必要な 道具 を整えよう 図 4 ケアマネジメントとは 出典 :2(p182) 9( 無断複製を禁じます )

10 1 ) 主観的事実と客観的事実の把握 客観的事実 : 利用者が体験した出来事 実際に起こったこと 起こっていること ( 病気は何か? 後遺症はあるか? 主治医は? 受診をしているか?) 主観的事実 : 利用者が体験した出来事に対して感じていること 考えていることなど その人にしかわからないこと ( こんな病気になってもう嫌だ 人に会いたくない ) 例 退院間近の AA さんと BB さん 客観的事実 : 脳梗塞後遺症で右不全麻痺があるが 一部介助で生活は可能 介護は妻だけが 担う 自宅に帰れることは嬉しいが 妻の介護負担が心配 と公言している AA さんの主観的事実うちには 夫の面倒を見る妻がいるから自宅退院ができる ありがたいとおもっているし 妻の介護負担が心配 って言った方が周囲の評価が保てるからね BB さんの主観的事実家に帰った場合 一人で介護をしなければならない妻の介護負担が気になる 妻が倒れることになれば共倒れだ 共倒れにはなりたくないが 何としても家に帰りたい 本人にフィードバックし 自身の方向性を決めていく 専門職の援助を受けながらできることを増やす取組みが 家族の介護負担を軽減することにもつながりますね 特に介護負担の大きなトイレと入浴について考えませんか? 今の思いだけではなく 今までの歴史などの情報が積み重なってくる AA さん トイレと入浴だけは 妻の手伝いを受けたい BB さん トイレと入浴は 妻の世話を受けずに生活したい すなわち AA さんにとって トイレ等は困りごと ( 問題点 ) ではないが BB さんにとっては トイレ等は大きな困りごと ( 問題点 ) 10( 無断複製を禁じます )

11 2 ) 発言の真意 ( リアルニーズ ) を協働作業で導こう! ( 準備 )2 人 1 組 ( 若しくは 3 人 1 組 ) で実施します まずは共に行う相手を確認します ( 演習のすすめ方 ) 1 自分の短所や気になっているが直せない部分 で 他者に開示してもよい内容を 1 つ記載します 開示してもよいか否かの判断は 記載者にお任せします 2 用紙を交換し合います 話し合いはせず すぐに ( 直観で ) 相手の用紙に 短所を長所に 気になっているが直せないくせを魅力的な特徴 に置き換えて記載します 3 その後 ディスカッションします 必要があればお互いに納得表現に修正します 4 本人が このようになりたい と思っている姿を想像し記載します 5 4を本人に説明し合意を得ます 話合いの結果修正した方が良い場合は 修正します ( 用紙の使い方 )1 5 は本人の手元に 2~4 はペアの方の手元に用紙があります 1 自分の短所や気になっているが直せないクセ ( 自分で記載 ) 2 相手の長所や魅力的な特徴 ( ペアが記載 ) 3 ディスカッションし 必要があれば 2 を修正 ( ペアが修正 ) 4 相手が このようになりたい と思っている姿を書き出します ( ペアが記載 ) 5 本人に説明し合意を得ます 必要があれば 4 を修正したのち用紙を本人に返します 11( 無断複製を禁じます )

12 介護給付のマネジメント 介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について ( 平成 11 年老企第 29 号 ) ( 別紙 1) 居宅サービス計画書標準様式及び記載要領 1. 第 1 表 : 居宅サービス計画書 (1) ( 別紙 2) 施設サービス計画書標準様式及び記載要領 1. 第 1 表 : 施設サービス計画書 (1) 8 初回 紹介 継続 当該利用者が 当該居宅介護支援事業所において初めて居宅介護支援を受ける場合は 初回 に 他の居宅介護支援事業所 ( 同一居宅介護支援事業者の他の事業所を含む 以下同じ ) 又は介護保険施設から紹介された場合は 紹介 に それ以外の場合は 継続 に を付す なお 紹介 とは 当該利用者が他の居宅介護支援事業所又は介護保険施設において既に居宅介護支援等を受けていた場合を指す また 継続 とは 当該利用者が既に当該居宅介護支援事業所から居宅介護支援を受けている場合を指す おって 当該居宅介護支援事業所において過去に居宅介護支援を提供した経緯がある利用者が一定期間を経過した後に介護保険施設から紹介を受けた場合には 紹介 及び 継続 の両方をO 印で囲むものとする ( 以下略 ) 予防給付のマネジメント 介護予防支援業務に係る関連様式例の提示について ( 平成 18 年老振発第 号 ) 別紙 ( 介護予防支援業務に係る関連様式例記載要領 ) 2 介護予防サービス 支援計画書 5 初回 紹介 継続 当該利用者が 当該指定介護予防支援事業者又は当該委託を受けた居宅介護支援事業者において初めて介護予防事業及び予防給付を受ける場合は 初回 に 介護予防事業を受けていたが 予防給付を受けるように紹介された場合 又は 予防給付を受けていたが 介護予防事業を受けるよう紹介された場合は 紹介 に 介護予防事業を受けており 今後も介護予防事業を受ける予定 あるいは予防給付を現在受けており 今後も予防給付を受ける予定の場合は 継続 に を付す 12( 無断複製を禁じます )