被災地に対する医療支援の考え方 沖縄県立中部病院感染症内科 高山義浩

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1 2013/1/25 1 震災直後の院内感染対策 ~ チェックしたい 10 のポイント ~ 被災地における感染症とその対策沖縄県立中部病院感染症内科高山義浩 震災発生! 20XX 年 2 月 10 日午後 9 時 42 分ごろ あなたが勤務している病院から 40km 東を震源とする地震があり 病院のある地域でも震度 7 を観測しました 気象庁によると 震源の深さは 13km マグニチュードは 6.8 と推定されました あなたの病院は電気 水道 ガスが止まったものの建物自体の損傷は軽度であり すぐに入院患者を移送すべき必要は認められませんでした 安全統括として 救急外来ではトリアージが開始されているが いまだ受診数は少ない状況 内科副当直のあなた は 安全統括として病院機能のチェックを行うこととなった とくに安全対策の観点から 1) 院内のチェックポ イント 2) 想定される被害状況 3) その被害への対策 について検討してください (1) 避難先の患者配置を確認する (2) 院内の飛沫感染対策を堅持する 病院から避難すべきかを速やかに判断する リソースを総動員して患者を退避させる 感染性を有する患者の避難先での配置を決定する 発熱患者が避難者にいないか声かけ巡回する 有症者を適切な場所に隔離するか マスクを配布する 侵害されやすい被災者の人権について配慮する 1

2 (3) 安全な飲用水を確保する (4) 安全かつ公平に食事を提供する 貯留タンクを含む水道配管の破損状況を確認する 安全な水の支援が速やかに得られるよう要請する 最大限の節水を心がけるよう呼びかける 薬剤部にある注射用水の飲用を検討する ガス漏れが発生していないかを確認する カセットコンロ等により調理ができる体制を整える レストランにある食材等の活用について検討する 病院へ避難してくる近隣住民への提供を検討する (5) 手洗いの代替措置を検討する (6) 停電下での空気感染対策を検討する 停電しても手洗いが可能なように対策しておく 原則としてすり込み式のアルコールで代用する 水をいれたペットボトルを流し台に配置する 陰圧装置が作動しているか確認する ビニールシートなどで空気の流れを制御する N95 マスクの使用のみに対策レベルを落とす (7) バイオハザードを適切に管理する (8) 清潔区域の健全性を確認する 院内の排水系が破損していないかを確認する 早い段階からトイレの管理方法を決定する 院内検査室の破損 ( 汚損 ) 状況を確認する 汚染が明らかな場所は立ち入り禁止とする 清潔区域の健全性が保たれているかを確認する 汚染されている場合の活用方法を検討する 清潔物品や薬剤が利用可能かを確認する 適切な廃棄物保管場所を確保して管理する 2

3 (9) 医薬品のコールドチェーンを確保する (10) 遺体の安置場所を確保する 冷蔵保管が必要な薬剤の保存状態を確認する 優先順位を決定してコールドチェーンに繋げる 遺体が多数となった場合の安置所を決定しておく 保冷剤を確保して腐敗させない方法を検討する 接遇能力が高く 心理的にタフな担当者を配置する 遺体を探す家族のための感染防御具を準備する 震災後に感染症は流行するか? ~ 過去の経験に学ぶ ~ 2 東日本大震災発災後の推移 60 万人避難者数の推移 50 万人 40 万人慢性期の対応へ 30 万人 20 万人 10 万人 0 人 3/11 3/18 3/25 4/1 4/8 4/15 4/22 4/29 第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週慢性期 地震後に感染症は流行したか?( 国内 ) 発生年災害名死亡者感染症等の発生 1923 年関東大震災 105, 年福井地震 3, 年阪神 淡路大震災 6, 年新潟県中越地震 年東日本大震災 15,854 発生の翌年には狂犬病の発生報告数が 726 件と増加 その他 感染症が流行したという記録はみあたらない 近代都市を襲った最初の直下型地震 多くの学生義援隊が活動しており災害ボランティアの黎明でもある 感染症が流行したという記録はみあたらない 季節的にもインフルエンザの流行が危惧され 被災地では積極的にワクチンが接種された 感染症のアウトブレイクは発生していない 避難者のエコノミークラス症候群や尿路感染症の問題が指摘された 感染症のアウトブレイクは発生していない 散発的にインフルエンザの発生を認めたほか ウイルス性下痢症のアウトブレイクが福島県の避難所で発生してた 2012 年 3 月 10 日現在 地震後に感染症は流行したか?( 海外 ) 発生年災害名死亡者感染症等の発生 1999 年台湾地震 2, 年 スマトラ島沖地震津波 227, 年四川大地震 87, 年ハイチ大地震 22 万以上 呼吸器疾患の報告は増加したが 下痢症の有意な増加は認めなかった 虫刺症が多く デング熱等の流行が危惧されたが 実際には感染症のアウトブレイクは発生していない 津波直後に下痢症が増加した地域もあるが 一部地域で麻疹が流行した以外にアウトブレイクは認められなかった 発災後緩徐に 津波肺 を発症する事例があることが注目された 発災から 1 ヶ月までにガス壊疽を合併した外傷患者が数万人規模で発生した 発災から 9 ヶ月が経過した頃より 被災地でコレラが拡大し 約 30 万人が感染 4500 人以上が死亡した 3

4 地震災害自体が 感染症のアウトブレイクを誘発するわけではない 被災地の不衛生や栄養状態の悪化 避難生活の遷延などが原因となり そのリスクは徐々に高まる あくまで日常の診療 / 対策の延長線上で どのような感染症が被災地でエンハンスされるかを考える 3 被災地における公衆衛生対策 ~ 基本となる食事と排泄について ~ 写真 : アトランティック誌 2011 年 5 月号より インフルエンザ発生! 20XX 年 2 月 20 日 あなたが巡回診療している避難所 (176 名 ) において インフルエンザ確定 患者が 3 名発生した 67 歳女性 18 歳男性 6 歳男児 このほか インフルエンザ様症状を訴える者が 6 名認めている 避難所における感染対策について あなたの指示が待たれている どのように指導しますか? 避難所における感染症対策 ~6 つのポイント ~ 被災地におけるトイレの管理 隔離を避けながら呼吸器感染症の拡大を抑止 感染経路を遮断してウイルス性胃腸炎を抑止 積極的に創傷患者への破傷風トキソイドを接種 感染力の強い麻疹の発生を早期に探知 集団生活の場では常に結核の発生を警戒 感染症の端緒を迅速に捉えるサーベイランス体制を構築 4

5 被災地における公衆衛生課題 - 避難所の栄養バランスはどうか? - エコノミークラス症候群の予防はどうしたらいいのか? - 避難所における禁煙キャンペーンはどうするか? - 避難所の介護予防はどうしたらいいか? - トイレを含めた衛生環境はどう改善するか? - 避難所の衛生担当者には何を指導するか? - 子供たちの遊び場は安全か? - 保育所を避難所に併設すべきか? - 心のケアを含め保育士に教育すべきことは何か? - 害虫駆除はどのようにしたらいいか? - 避難所における感染症サーベイランスはどうか? - 交通事情を踏まえた医療圏はどうあるべきか? 写真 : アトランティック誌 2011 年 5 月号より 5

6 スフィア プロジェクト ~ 人道憲章と災害援助に関する最低基準 ~ - 人道援助を行う NGO と国際赤十字 赤新月運動により 1997 年に開始された国際的イニシアチブ - 国際人道法 国際人権法 難民法および 国際赤十字 赤新月運動および災害援助を行う非政府組織のための行動規範 に基づき 災害援助の際に達成すべき最低基準が定められている - 給水と衛生 栄養 食糧援助 シェルター 保健サービスの 5 つの主要なセクターについて 最低基準 基本指標 ガイダンスノートが示されている し尿処理の基準 ~ スフィアより抜粋 ~ - 1 つのトイレにつき最大使用者数は 20 人である - トイレは住居から 50 メートル以内にある - 地下水源から 30 メートル以上離れている - 地下水面から 1.5 メートル以上高くなっている - 子供の排泄物はその場で処理できる - 女性の生理用品を適切に処理できる - 使用者 ( とくに女性 ) に意見を求め 賛同を得ている - 高齢者 障がい者も容易に使用できる - 十分な量の水が供給されている - トイレの清潔維持に必要な道具と材料が提供されている - 蠅や蚊の発生を最低限に抑止できている 栄養の基準 ~ スフィアより抜粋 ~ Emergency Management Cycle - 1 日 1 人あたり 2100 キロカロリーを提供 - 総エネルギー量のうち 10~12% をタンパク質より摂取 - 総エネルギー量のうち 17% を脂肪分より摂取 - ビタミン A,C 鉄分の豊富な食品が確保できる - 主食が精米の場合 チアミン ( 豆類 ナッツ 卵 ) を補給できる - 新鮮な食品または栄養強化食品によって微量栄養素を摂取 - 6 ヶ月未満の乳児を母乳だけで育てることが可能である - 高齢者が食糧源を容易に利用できるようにしている - 食品の質に関する受益者の苦情に対して即座に調査している - 食糧援助の実績と効果を適切な方法でモニタリングしている Early warning Mitigation Prevention 災害準備 Compensation Rehabilitation リーダーシップの欠如 復興対応 災害発生 日和る専門家 日本が悲劇的なほど弱い部分 緊急対応 評価分析 Triage Relief Humanitarian aid Logistics assessment Door-to-door surveillance 日本の危機管理 5 つの弱点 1. 個人の能力が高いため 現場で問題が解決されてゆく よって 指揮命令系統が混乱する 2. 役職を個人に与えたまま 柔軟性に欠ける 能力がなくても変更しない傾向がある 3. 組織への帰属意識が高まり 排他的になる たとえば 業務を外部に委託できない 4. 通常業務を縮小することができない おそらく 平時からプライオリティを認識していない 5. リーダーが明確な方針を表明できない このため 危機管理が場当たり的に推移する おわり 写真 : アトランティック誌 2011 年 5 月号より 6

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