患者様用説明書

Microsoft Word - 卵子凍結同意書2019年　MH.docx

説明同意 書 ( 術式 難度新規医療技術 ) 研究倫理 援室 Ver1.0 20180928 説明同意文書 悪性腫瘍患者の治療前の卵子凍結 この説明文書は 生殖能力を有する悪性腫瘍患者の治療前の卵子凍結について様 ( 生年月日 : 年月日 ) へご説明するものです なお 本治療は 東京大学大学院医学系研究科 医学部新規診療等検討委員会の許可を得ております わからないことがありましたら何でもお尋ねください

配偶子凍結終了時 妊孕能温存施設より直接 妊孕能温存支援施設 ( がん治療施設 ) へ連絡がん治療担当医の先生へ妊孕能温存施設より妊孕能温存治療の終了報告 治療内容をご連絡します 次回がん治療の為の患者受診日が未定の場合は受診日を御指示下さい 原疾患治療期間中 妊孕能温存施設より患者の方々へ連絡 定

- がん治療を担当される妊孕性温存支援施設の医療者の方々へ - 患者が妊孕能温存を希望する時 適応の確認担当されている患者の妊孕能温存の適応を確認して下さい ( ホームページ内 男性の皆様へ 女性の皆様へ にあります男性 女性各々の化学療法および放射線療法の性腺毒性によるリスク分類を参照 ) 妊孕能温存施設への紹介 1. 妊孕能温存施設 ( 生殖医療施設 ) へ直接紹介することを希望する場合ホームページ内

同意説明文書（見本）

同意説明文書 患者さんへ 膠原病の皮膚症状と血管障害の関連性について に関する研究の説明 これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さい また ご不明な点などがございましたら遠慮なくご質問下さい 臨床研究代表者群馬大学大学院医学系研究科皮膚科学講師茂木精一郎 臨床研究責任医師群馬大学大学院医学系研究科皮膚科学講師茂木精一郎

謔｣閠・錐

受精卵 ( 胚 ) 卵子凍結の説明書 2009 年 9 月 28 日作成 患者氏名 ID 治療の必要性 / 適応について 受精卵 ( 胚 ) の凍結は 体外受精または顕微授精において 以下のような場合に行われる治療です 胚移植後に 妊娠につながる可能性のある受精卵 ( いわゆる余剰胚 ) が残っていた場合 採卵数が多い 血中エストロゲン値が高いなど 卵巣過剰刺激症候群を起こす可能性が高いために 胚移植がキャンセルとなった場合

体外受精についての同意書 ( 保管用 ) 卵管性 男性 免疫性 原因不明不妊のため 体外受精を施行します 体外受精の具体的な治療法については マニュアルをご参照ください 当施設での体外受精の妊娠率については別刷りの表をご参照ください 1) 現時点では体外受精により出生した児とそれ以外の児との先天異常

生殖補助医療に関する同意書 体外受精 顕微授精 受精卵の凍結保存 融解移植に際しては 下記の同意書 が必要です ご夫婦で署名捺印した上で提出してください 体外受精に関する同意書 ( 初回採卵に必要 ) 顕微授精に関する同意書 ( 初回採卵に必要 ) 受精卵凍結保存に関する同意書 ( 初回採卵に必要 ) 凍結受精卵融解胚移植に関する同意書 ( その都度必要 ) 同意書は 保管用 と 提出用 の 2 部からなります

日本産科婦人科学会雑誌第68巻第8号

1470 日産婦誌 68 巻 8 号 会 告 学会会員殿 本会倫理委員会は, 医学的適応による未受精卵子および卵巣組織の採取 凍結 保存に関する見解 ( 平成 26 年 4 月 ) に, 胚の凍結 保存を含めた上で, 通常の生殖医療とは異なる留意点があるため, 平成 27 年度より綿密な協議を重ねてまいりました. 各界の意見を十分に聴取しました結果, 改定案をとりまとめ, 機関誌 68 巻 4 号に掲載し,

妊よう性とは 妊よう性とは 妊娠する力 のことを意味します がん治療の影響によって妊よう性が失われたり 低下することがあります 妊よう性を残す方法として 生殖補助医療を用いた妊よう性温存方法があります 目次 はじめにがん治療と妊よう性温存治療抗がん剤治療に伴う卵巣機能低下について妊娠の可能性を残す方

妊よう性とは 妊よう性とは 妊娠する力 のことを意味します がん治療の影響によって妊よう性が失われたり 低下することがあります 妊よう性を残す方法として 生殖補助医療を用いた妊よう性温存方法があります 目次 はじめにがん治療と妊よう性温存治療抗がん剤治療に伴う卵巣機能低下について妊娠の可能性を残す方法妊よう性温存方法がん治療後の妊娠に関して生殖医療機関を受診するまでの流れ生殖医療機関を探すには受診するまでにかかる費用マイカレンダー紹介状への記載内容について

1. はじめに ステージティーエスワンこの文書は Stage Ⅲ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の予後 予測因子および副作用発現の危険因子についての探索的研究 (JACCRO GC-07AR) という臨床研究について説明したものです この文書と私の説明のな かで わかりにくいと

StageⅢ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の 予後予測因子および副作用発現の危険因子についての 探索的研究 (JACCRO GC-07AR) についてのご説明 説明 同意文書 作成日 :2014 年 5 月 27 日 施設名 : 東京医科大学八王子医療センター 1. はじめに ステージティーエスワンこの文書は Stage Ⅲ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の予後

血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 に関する説明書 一般財団法人脳神経疾患研究所先端医療研究センター 所属長衞藤義勝 この説明書は 血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 の内容について説明したものです この研究についてご理解 ご賛同いただける場合は, 被

血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 に関する説明書 一般財団法人脳神経疾患研究所先端医療研究センター 所属長衞藤義勝 この説明書は 血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 の内容について説明したものです この研究についてご理解 ご賛同いただける場合は, 被験者 ( 研究の対象者 ) として研究にご参加くださいますようお願い申し上げます この研究に参加されない場合でも,

群馬大学人を対象とする医学系研究倫理審査委員会 _ 情報公開 通知文書 人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : がんサバイバーの出産の実際調査 はじめに近年 がん治療の進歩によりがん治療後に長期間生存できる いわゆる若年のがんサバイバーが増加しています これらのがんサバイバ

人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : がんサバイバーの出産の実際調査 はじめに近年 がん治療の進歩によりがん治療後に長期間生存できる いわゆる若年のがんサバイバーが増加しています これらのがんサバイバーにおいて生命の質の維持 向上は重要な問題で 中でもがん治療による妊孕性 ( 将来の妊娠の可能性 ) への影響は人生を左右する大きな問題と考えられますが 我が国においては がん患者の妊孕性温存治療に対する一定の指針がないのが現状です

Microsoft Word - ＊Xpert Flu検討　患者用説明書 修正.docx

患者さんへ 自主臨床研究 全自動遺伝子解析装置におけるインフルエンザ試薬の性 能評価 についてのご説明 札幌医科大学附属病院 作成年月日 :2019 年 1 月 25 日 第 3 版 1 1. はじめに 臨床研究により新しい治療法を確立することは大学病院の使命であり 患者さんのご協力により成し遂げることができるものです 今回参加をお願いする臨床研究は 自主臨床研究 と呼ばれるもので 実際の診療に携わる医師が医学的必要性

婦人科６３巻６号／ＦＵＪ０７‐０１（報告）　　　　　　　Ｍ

図 1 調査前年 1 年間の ART 実施周期数別施設数 図 4 ART 治療周期数別自己注射の導入施設数と導入率 図 2 自己注射の導入施設数と導入率 図 5 施設の自己注射の使用目的 図 3 導入していない理由 図 6 製剤種類別自己注射の導入施設数と施設率 図 7 リコンビナント FSH を自己注射された症例の治療成績は, 通院による注射症例と比較し, 差があるか 図 10 リコンビナント FSH

て それ以後は中止してください [ ショート法 ]short 法 月経 周期の1~ 3 日目 から点鼻薬 ( スプレキュア ) を開始する方法で 卵巣機能が低下 ( 卵胞発育不十分 35 歳 ~) の場合にこの方法で行うことがあります スプレー開 始の翌日か翌々日に卵巣刺激の注射 ( hmg 製剤

体外受精 胚移植の説明書 2010.06.01 当院では 体外受精 胚移植を中心とした生殖補助医療を行っています ここでは 皆様の 心の準備に役立つように 体外受精 胚移植について説明いたします この治療の目的 体外受精 胚移植とは 排卵近くまで発育した卵子を体外に取り出し ( 採卵 ) 精子と接 触させ ( 媒精 ) 受精し分割した卵を数日間体外で育て( 培養 ) 得られた受精卵( 胚 ) を子宮内に戻す

晶形成することなく固化 ( ガラス化 ) します この方法は 前核期胚などの早期胚 の凍結に対して高い生存率が多数報告されています また 次に示します vitrification 法に比べて 低濃度の凍結保護剤で済むという利点があります 2) Vitrification( ガラス化保存 ) 法 細胞

受精卵 ( 胚 ) 卵子凍結 凍結胚の融解と胚移植の説明書 胚および卵子の凍結保存と凍結胚の移植についてのご説明 2010.06.01 当院では 以下の場合 胚 ( 受精卵 ) および卵子の凍結保存を行っています 胚および卵子の凍結保存と移植の実施にあたっては 日本産科婦人科学会のヒト胚および卵子の凍結保存と移植に関する見解を遵守し 当院倫理委員会の承認のもとにご夫婦のインフォームド コンセントをいただいて行います

ただし 対象となることを希望されないご連絡が 2016 年 5 月 31 日以降にな った場合には 研究に使用される可能性があることをご了承ください 研究期間 研究を行う期間は医学部長承認日より 2019 年 3 月 31 日までです 研究に用いる試料 情報の項目群馬大学医学部附属病院産科婦人科で行

人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : 予定帝王切開における脊椎麻酔による血圧変動と出生後の児への影響についての検討 はじめに現在 日本のほとんどの施設の標準的な麻酔方法は脊椎麻酔であり 当院でも帝王切開に対する標準的な麻酔方法を脊椎麻酔としています 脊椎麻酔では全身麻酔と比較し児への麻酔の影響が少ないとされていますが 麻酔導入後のお母さんの血圧低下を認めることが多く その際に赤ちゃんへどのような影響があるかは明らかにされていません

これらの検査は 月経周期の中で下記のような時期に行われます ( いつでも検査できるわけではありません ) 図中のグラフは基礎体温の変動を示し 印は月経を示します 月経周期における検査の時期 高温期 低温期 月経 月経 血液検査 LH FSH E2( エストラジオール ) AMH 精液検査 排卵日 血

当院における不妊治療 検査について不妊症とは不妊症とは 生殖年齢のご夫婦が避妊をせず お子さんを望みながらも 2 年間 妊娠に至らない場合 と定義されています 不妊治療を必要とするご夫婦は 7 8 組に 1 組の割合とも言われており 不妊治療が特別な事ではないと考えられています 不妊の原因は 一説によると 女性因子が 45% 男性因子が 40% 原因不明が 15% の割合です 女性側の原因( 女性因子

する 研究実施施設の環境 ( プライバシーの保護状態 ) について記載する < 実施方法 > どのような手順で研究を実施するのかを具体的に記載する アンケート等を用いる場合は 事前にそれらに要する時間を測定し 調査による患者への負担の度合いがわかるように記載する 調査手順で担当が複数名いる場合には

参考 : 様式 2( 記載例 ) ( 研究責任者 ) ( 本会倫理審査委員会 ) 西暦年月日 研究計画書 ( 第版 ) 公益社団法人富山県薬剤師会倫理審査委員会委員長様 計画者 ( 研究責任者 ) 所属 : 職名 : 氏名 : 印 1. 研究の名称 : 2. 研究の実施体制 研究責任者名所属職名役割及び責任 薬局管理薬剤師 研究分担者名 所属 職名 役割及び責任 薬局 薬剤師 病院 科 病院薬剤部

凍結胚の融解と胚移植の説明書 平成 27 年 8 月改定版 治療の必要性 / 適応について受精卵 ( 胚 ) の凍結は 体外受精または顕微授精において 以下のような場合に行なわれる治療です 新鮮胚移植後に 妊娠につながる可能性のある受精卵 ( いわゆる余剰胚 ) が残っていた場合 採卵数が多い 血中

凍結胚の融解と胚移植の説明書 治療の必要性 / 適応について受精卵 ( 胚 ) の凍結は 体外受精または顕微授精において 以下のような場合に行なわれる治療です 新鮮胚移植後に 妊娠につながる可能性のある受精卵 ( いわゆる余剰胚 ) が残っていた場合 採卵数が多い 血中エストロゲン値が高いなど 卵巣過剰刺激症候群を起こす可能性が高いために 新鮮胚移植がキャンセルとなった場合 その他の理由により新鮮胚移植がキャンセルとなった場合

その最初の日と最後の日を記入して下さい なお 他の施設で上記人工授精を施行し妊娠した方で 自施設で超音波断層法を用いて 妊娠週日を算出した場合は (1) の方法に準じて懐胎時期を推定して下さい (3)(1) にも (2) にも当てはまらない場合 1 会員各自が適切と考えられる方法を用いて各自の裁量の

懐胎時期に関する証明書 記載の手引き 2007.5.15 日本産婦人科医会は 法務省民事局長通達における 懐胎時期に関する証明書 の作成に つき 日本産科婦人科学会と協議のうえ 本会としての 懐胎時期に関する証明書 記載の 手引きを作成しましたので ホームページに掲載します なお 本会の会員へは支部長を通じて 各会員へ通知するとともに 日産婦医会報 6 月号 をもって会員全員に周知しますが その運用が全て上手くできるようになるまでには若干の

PowerPoint プレゼンテーション

ホルモン感受性陰性乳がん患者さんのために 将来 子供が欲しいあなたに医師からのメッセージ はじめに 乳がんと診断されてから 病気のこと 手術のこと 抗がん剤治療のこと 不安で頭がいっぱい そんな今だからこそ 治療が終わったときのことを一緒に考えてみませんか? 将来赤ちゃんを希望するあなたと 今 考えたい事があります 目次 将来赤ちゃんを抱くチャンスをつかむ 2 妊孕性温存の方法 5 卵子 胚凍結という選択

目次 1. はじめに ( 臨床研究とは ) 今回の研究について 目的 方法 対象となる患者さん 研究方法 スケジュール 研究参加期間 研究参加予定人数.

患者さんへ 粘膜免疫誘導による感染防御 発症予防効果の POC 評価値 の検討 臨床研究についての説明文書 2016 年 10 月 18 日作成第 1.0 版 研究責任者 : 国立病院機構三重病院院長藤澤隆夫 目次 1. はじめに ( 臨床研究とは )... 1 2. 今回の研究について... 1 3. 目的... 1 4. 方法... 1 4-1. 対象となる患者さん... 1 4-2. 研究方法...

臨床研究の概要および研究計画

別紙第 2 説明書 1 原発性免疫不全症の早期診断法について ( 臍帯血採取用 ) 原発性免疫不全症は 免疫系を作るプログラムが一部障害されたために起こる疾患です 感染に対する抵抗力が極めて弱く 乳児期に重症の感染症を起こして発見される場合もあります 早期に適切な治療が施されなければ命に関わる疾患ですが 早期発見および早期治療により重症化を防ぐことができ 最近では造血幹細胞移植により根治も可能となってきました

はじめに 近年 がんに対する治療の進歩によって 多くの患者さんが がん を克服することができるようになっています しかし がん治療の内容によっては 造精機能 ( 精子をつくる機能のことです ) が低下し 妊娠しにくくなったり 妊娠できなくなることがあります また 手術の内容によっては術後に性交障害を

はじめに 近年 がんに対する治療の進歩によって 多くの患者さんが がん を克服することができるようになっています しかし がん治療の内容によっては 造精機能 ( 精子をつくる機能のことです ) が低下し 妊娠しにくくなったり 妊娠できなくなることがあります また 手術の内容によっては術後に性交障害を引き起こすことがあります このようながん治療に伴う生殖機能の低下の可能性とその温存方法について理解したうえで

胚（受精卵）移植をお受けの方へ

胚 ( 受精卵 ) 卵子の凍結保存及び融解胚移植に関する説明書 乾マタニティクリニック TEL:024-925-0705 説明者 ( ) はじめに 生殖補助医療技術の進歩により 体外受精 ( 顕微授精 ) 胚移植時に得られた胚 ( 受精卵 ) の凍結保存をおこなうことができます 胚の凍結保存の原理は 細胞の生存性を保持し 凍害を生じないようにするため 細胞内氷晶形成を起こさず かつ溶液効果を起こさない範囲で

<4D F736F F D2091CC8A4F8EF390B8E3F388DA904182C982C282A282C48140>

体外受精胚移植について (IVF-ET) 焼津市立総合病院 産婦人科平成 22 年 1 月 1 このパンフレットは 不妊症の治療として体外受精を受ける方に少しでも体外受精に関する理解を深めていただくために作られた説明書であります 1978 年 7 月 イギリスで最初の体外受精児 ( 試験管ベビーとも呼ばれています ) が誕生して以来 オーストラリア アメリカ フランス 西ドイツをはじめ多くの国々でもその誕生が報告されております

注射すると 1 個だけでなく複数の卵胞が大きくなり 10 日くらいで直径 18 mm前後となります この時期に 卵子の成熟と排卵を促す HCG と呼ばれるもう一つのホルモンを注射します 採卵の直前である HCG 投与後 34 時間から 36 時間ころに卵胞を穿刺し 卵子を採取します これを採卵といい

体外受精 胚移植の説明書 ミューズレディスクリニック 1. 体外受精 胚移植 (IVF-ET) はどんな場合におこなわれるのですか? 赤ちゃんを希望されているご夫婦で これまでの一般的な不妊治療では妊娠が困難あるいは不可能と判断される場合です 1 タイミング指導 2 排卵誘発療法 3 人工授精 4 腹腔鏡治療 これらの方法を十分試みたが妊娠にいたらなかった場合 あるいはこれらの方法による妊娠がほぼ不可能と判断される場合です

臨床研究実施計画書

心臓超音波検査を用いた臨床研究について 御理解 御協力いただける方へ 心エコー図法による心不全患者の予後予測に 関する研究 に関する説明 これは心臓超音波検査の所見の一部を用いた臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうかお決め下さい また ご不明な点などがございましたら遠慮なくご質問下さい 臨床研究代表者 群馬大学医学部附属病院循環器内科

不妊外来を受診される方へ

不妊外来を受診される方へ 松戸市立病院産婦人科不妊外来 妊娠の成立について *1 *2 性交により腟内に射出された精液から精子のみが排卵期になると頚管粘液に満たされた子宮頚管を通って子宮内に入り 更に卵管の先端 ( 卵管膨大部 ) *3 にまで達します *4 *5 一方 卵巣から排卵された卵子を卵管が捕捉し 卵管膨大部に取り込みます 卵管膨大部で精子と卵子が出会い その場で受精が成立します 受精した卵は卵管を精子の進んできた方向とは逆に

6. 研究が終わった後 血液を他の研究に使わせてください 詳しくは ページへ 病には未解決の部分がまだ多く残っています 今後のさらなる研究のため ご協力をお願いいたします ( 必要に応じて ) バンク事業へのご協力をお願いします 遺伝子を扱う研究を推進するため 多くの人の遺伝子の情報を集めて研究に使

赤字で示した部分はポイントとして挙げています適当な言葉を入れたあと 削除してください * ヘッダーに研究名とバージョンを記載 * 研究内容に合わせて適切に変更してください 要約口頭説明に利用コントロール用 研究名 研究参加のお願い 1. 研究の目的 詳しくは ページへ 病は という病気です ( 疾患の簡単な説明 ) 病については ということを調べ に役立てたいと考えて います 遺伝子って何?( 必要に応じて

特定不妊治療費助成制度 の利用の手引き ( 申請案内 ) 平成 23 年 8 月 1 日から特定不妊治療に対する助成制度を創設しました 富田林市では 不妊治療の経済的負担の軽減を図るため 大阪府及びその他の都道府県 指定都市 中核市 ( 以下 大阪府等 という ) が実施する 特定不妊治療費助成制度

特定不妊治療費助成制度 の利用の手引き ( 申請案内 ) 平成 23 年 8 月 1 日から特定不妊治療に対する助成制度を創設しました 富田林市では 不妊治療の経済的負担の軽減を図るため 大阪府及びその他の都道府県 指定都市 中核市 ( 以下 大阪府等 という ) が実施する 特定不妊治療費助成制度 を受けられた方に 助成 金を交付します < 目次 > 1 特定不妊治療について (P2) (1) 特定不妊治療とは?

はじめに この 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) の治療日記 は を服用される患者さんが 服用状況 体調の変化 検査結果の経過などを記録するための冊子です は 催奇形性があり サリドマイドの同類薬です は 胎児 ( お腹の赤ちゃん ) に障害を起こす可能性があります 生まれてくる赤ちゃんに

を服用される方へ 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) の治療日記 使用開始日年月日 ( 冊目 ) はじめに この 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) の治療日記 は を服用される患者さんが 服用状況 体調の変化 検査結果の経過などを記録するための冊子です は 催奇形性があり サリドマイドの同類薬です は 胎児 ( お腹の赤ちゃん ) に障害を起こす可能性があります 生まれてくる赤ちゃんに被害を及ぼすことがないよう

謗｡蜊ｵ縺ｮ蜷梧э譖ｸ

体外受精の説明書 2009 年 9 月 29 日作成 患者さん氏名 ID 治療の必要性 / 適応について 原則として 体外受精 胚移植法は これ以外の医療行為によっては妊娠成立の見込みがないと判断される場合に行われる治療です 具体的には 一般的な不妊治療であるタイミング法 排卵誘発法 人工授精等を十分行ったが妊娠できなかったご夫婦 精子濃度が低い 精子運動性が不良など 男性因子がある場合 両側卵管切除後の場合や

胚（受精卵）移植をお受けの方へ

胚 ( 受精卵 ) 卵子の凍結保存及び融解胚移植に関する説明書 乾マタニティクリニック TEL:024-925-0705 説明者 ( ) はじめに 生殖補助医療技術の進歩により 体外受精 ( 顕微授精 ) 胚移植時に得られた胚 ( 受精卵 ) の凍結保存をおこなうことができます 胚の凍結保存の原理は 細胞の生存性を保持し 凍害を生じないようにするため 細胞内氷晶形成を起こさず かつ溶液効果を起こさない範囲で

別紙 体外受精胚移植 (IVF-ET) の流れ をご参照ください. まず, 実際に IVF-ET を行う前の周期までに, 治療の説明をお聞きいただき, 術前検査として心電図と血液検査 ( 血液型, 感染症, 血液凝固機能等 ) を行います. 後に採卵という手術が必要になりますので, それが安全に行え

体外受精 胚移植に関する説明書 はじめに体外受精胚移植 (in vitro fertilization-embryo transfer :IVF-ET) は, 卵管性不妊症の患者さんに考案された不妊治療の手法で,1978 年に世界で第 1 号の IVF による赤ちゃんがイギリスにて誕生しました. 現在では卵管性不妊のみならず, 原因不明不妊 ( 不妊期間が長期に及び, 一般的な不妊症に対する検査を行っても不妊原因が特定されない不妊のこと

リプロダクション部門について

( 大学ホームページ用 ) リプロダクション部門 不妊 ( リプロ ) 外来について 女性低侵襲外科 リプロダクションセンターが開設されました 平成 29 年 1 月よりリプロダクションセンターの運営が開始しております 採卵 胚移植室 培養室 採精室 を完備し 体外受精により不妊症に悩む患者さんに安定し 安心できる不妊治療を提供しております 人工授精 体外受精を含む生殖補助医療の料金が変更します リプロダクションセンターの開設に伴い

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報 氏名 性別 男性 女性 生年月日 住所 M T S H 西暦 電話番号 年月日 ( ) - 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 ( ) - 家族構成 ( ) - ( ) - ( ) - ( ) - 担当医情報 医

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報 氏名 性別 男性 女性 生 住所 M T S H 西暦 電話番号 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 家族構成 情報 医療機関名 診療科 住所 電話番号 紹介医 計画策定病院 (A) 連携医療機関 (B) 疾患情報 組織型 遺伝子変異 臨床病期 病理病期 サイズ 手術 有 無 手術日 手術時年齢 手術 有 無 手術日

1. この臨床研究は患者さんの治療のためではなく 新たな診断の確立のために行われます 尿路感染症の重症度を診断する際には CRP やプロカルシトニンなどの炎症マーカーが使用されておりますが これらのマーカーは 炎症が起きてから血中に出てくるまで時間がかかったり 炎症が良くなっても血液中からなかなか消

患者さんへ 臨床研究の説明書 細菌性尿路感染症における血中プレセプシンを用いた敗血症診断に関する臨床研究 (part2) これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さい また ご不明な点などがございましたら遠慮なくご質問下さい 研究代表医師群馬大学大学院医学系研究科泌尿器科学教授鈴木和浩

<4D F736F F D208CFA90B6984A93AD8FC A CF8D5882C98C5782E BD90AC E82528C8E825593FA817A2E646F63>

不妊に悩む方への特定治療支援事業 Q&A 事例集 総論 Q1. どうして今回助成制度を見直すこととしたのか A1. 近年の結婚年齢の上昇等に伴い 特定不妊治療を受ける方の年齢も上昇しており 一方で 一般的に 高年齢での妊娠 出産は 様々なリスクが高まるとともに 出産に至る確率も低くなることが医学的に明らかになっています そのため こうした最新の医学的知見も踏まえ 本人の身体的 精神的負担の軽減や より安心

平成 27 年 8 月改定版こともあります [ アンタゴニスト法 ] 月経が開始してから2~3 日目 ( 前の周期に経口避妊薬を使うこともあります ) から卵巣刺激の注射 (hmg 製剤 FSH 製剤 ) を開始します 原則として連日注射し 数日間の注射の後には超音波検査やホルモン測定により 卵巣の

体外受精 胚移植の説明書 平成 27 年 8 月改定版 はじめに生殖補助医療 ( 体外受精 顕微授精 胚凍結融解移植など ) は 今や不妊治療にとって欠かせない治療となっています 日本産科婦人科学会倫理委員会の登録 調査小委員会報告によると 日本においては 2011 年は 治療周期総数 173.895 周期 採卵総回数 169.169 新鮮胚移植総回数 65.382 であり 凍結胚を用いた移植総回数

精子・卵子・胚研究の現状（久慈　直昭　慶應義塾大学医学部産婦人科学教室　講師提出資料）

精子 卵子 胚研究の現状 慶應義塾大学医学部産婦人科学教室 久慈直昭 背景 2004 年 7 月 総合科学技術会議は 生殖補助医療研究 に限定して ヒト胚の研究目的での新たな作成と利用を認めた しかし海外には ヒト個体発生が可能であるため 実験目的での新たな胚作成を認めない国も存在する 現在わが国における胚研究を規制する指針は日本産科婦人科学会会告と クローン規制法のみである ここでは今後のわが国の新しい研究の枠組みを構築するための基礎資料として

ご持参下さい クレジットカードは JCB AMEX ダイナースはご利用になれません 窓口にて領収書を発行し 手続き完了となります 火曜日午後 日曜日 年末年始 その他当院休診日のお手続きはできません 3 更新 廃棄の手続き受付期間 継続の手続きの受付期間は 凍結期限 3 ヶ月前から期限当日までとなり

初回 次回 2 年目等 凍結保存物の保管期限と 次回更新のご案内 この用紙は 次回の更新まで大切に保管をお願いします ID. 今回 ( 凍結 更新 ) した凍結保存物の 凍結保管期限は 20 年月日までです お 続きの受付期間は 更新期限の 3 ヶ 前から期限当日までとなります ご注意 凍結保存期限を経過しますと廃棄のご意思と判断させていただきます 凍結保管期限更新 廃棄 のいずれの場合もお手続きが必要です

Taro-胚凍結保存、凍結胚融解と移

受精卵 ( 胚 ) 卵 凍結 凍結胚の融解と胚移植の説明書 胚および卵 の凍結保存と凍結胚の移植についてのご説明 2012.01.01 当院では 以下の場合 胚 ( 受精卵 ) および卵 の凍結保存を っています 胚および卵 の凍結保存と移植の実施にあたっては 本産科婦 科学会のヒト胚および卵 の凍結保存と移植に関する 解を遵守し 当院倫理委員会の承認のもとにご夫婦のインフォームド コンセントをいただいて

AID 4 6 AID ; 4 : ; 4 : ; 44 : ; 45 : ; 46 :

6 9 7 6 8 6 4 58 6 6 7 6 4 4 4 4 5 58 5 IVF-ET : in vitro fertilization and embryo transfer GIFT : gamete intrafallopian transfer ZIFT : zygote intrafallopian transfer 9 766 8 6 6 6 677 9 7 IVF-ETGIFTZIFT

3 更新 廃棄の手続き受付期間 継続の手続きの受付期間は 凍結期限 3 ヶ月前から期限当日までとなります 4 凍結保管期限更新申請にあたってのご注意 申請書には 捺印と日付の記入をお忘れなくお願い致します 署名 捺印について : 必ずそれぞれご本人が直筆で署名し ご自身の手により捺印をお願いします

初回 次回 2 年目等 凍結保存物の保管期限と 次回更新のご案内 この用紙は 次回の更新まで大切に保管をお願いします ID. 今回 ( 凍結 更新 ) した凍結保存物の 凍結保管期限は 20 年月日までです お手続きの受付期間は 更新期限の 3 ヶ月前から期限当日までとなります ご注意 凍結保存期限を経過しますと廃棄のご意思と判断させていただきます 凍結保管期限更新 廃棄 のいずれの場合もお手続きが必要です

16_研修医講義.ppt

,. 2016.10.19 1978Steptoe & Edwards 36 393,745 2010 46,008 HP AMH :, AMH AMH Inhibin B FSH Estradiol 120 85 14 La Marca. Hum Repro 2009 Seifer. Fertil Steli 2011 AMH,... MnSOD(. MnSOD ,, 1992Palermo et

PowerPoint プレゼンテーション

将来お子さんをお考えの方へ 精子凍結保存のご案内 Dokkyo Medical University KOSHIGAYA HOSPITAL Reproduction center はじめに この冊子は白血病やがんとこれから向き合っていく男性とそのご家族に向けて作成しました 白血病やがんの治療は年々飛躍的に進歩しています 病気を乗り越え さらにその先の人生を歩んでいくために希望を持って治療に取り組んでいただきたいと願っています

臨床研究許可申請書の提出に際しての留意事項

患者さん ( 患者さんのご家族 ) へ ICU における睡眠障害およびせん妄に対する予防的介入の効果 多施設共同臨床研究 についての説明文書 1 これからあなたに この臨床研究等への参加をお願いするため 研究の内容や参加に同意していただくための手続きなどについて説明します この説明を十分理解し 研究に参加しても良いと考えられた場合には 説明を受け理解された 研究参加同意書 の中の項目の にご自分でチェックのうえ

6. 研究対象者として選定された理由 当科を受診された各種慢性肝疾患の方が研究対象者に含まれます 7. 研究対象者に生じる利益 負担および予想されるリスクノベルジン錠の国内臨床試験に置ける安全性評価対象例 74 例中 23 例 (31.1%) に副作用が認められ 主な自覚症状では悪心 4 例 (5.

参加者の方 ( 患者さん ) への説明文書 1. 研究課題名慢性肝疾患における 微量元素と肝障害パラメーターとの相関及び 亜鉛投与によるその臨床的意義についての検討 本研究は本学倫理委員会の承認 及び学長の許可を得て行うものです 2. 実施責任者 産業医科大学第 3 内科学教授原田大 3. 研究期間 平成 29 年 8 月から平成 32 年 4 月まで 4. 研究の背景 目的 意義亜鉛は生体組織内に広く分布し

Microsoft Word - 03　大腸がんパス（H30.6更新）.doc

地域連携手帳 ( 京都府統一版 ) 名前 ( ふりがな ) ( ) 生 明 大 昭 平 大腸がん地域連携手帳 ( 京都府統一版 ) 目次 地域連携手帳とは 1 連携手帳を用いた診療の流れ 2 連携手帳の使い方について 3 連携手帳使用に係る説明書 同意書 4 わたしのプロフィール 6 氏名 医療機関等 既往歴 アレルギー 内服薬等 手術記録 その他特記事項( 連携時 ) 診察 検査予定表 10 特記事項

<4D F736F F D2091CC8A4F8EF390B882CC90E096BE8F91205F315F2E646F63>

体外受精 胚移植の説明書 はじめに生殖補助医療 ( 体外受精 顕微授精 胚凍結融解移植など ) は 今や不妊治療にとって欠かせない治療となっています 日本産科婦人科学会倫理委員会の登録 調査小委員会報告によると 日本においては 2011 年は 治療周期総数 173.895 周期 採卵総回数 169.169 新鮮胚移植総回数 65.382 であり 凍結胚を用いた移植総回数 92.719 と世界でも有数の生殖補助医療大国となっており

　　　　　　　　 体外受精手術の説明と同意書

体外受精療法を希望される方へ 1. 体外受精胚移植療法の種類と方法について 2016 年 4 月 5 日 松戸市立病院産婦人科 1) 体外受精胚移植療法の適応について 2) 体外受精胚移植 (IVF-ET) 顕微授精(ICSI) 配偶子卵管内移植 (GIFT) 及び受精卵凍結保存の概略 3) 卵胞刺激から移植までの各種体外受精の流れについて 4) 卵胞刺激法について 5) 体外受精スケジュール 6)

症例報告書の記入における注意点 1 必須ではない項目 データ 斜線を引くこと 未取得 / 未測定の項目 2 血圧平均値 小数点以下は切り捨てとする 3 治験薬服薬状況 前回来院 今回来院までの服薬状況を記載する服薬無しの場合は 1 日投与量を 0 錠 とし 0 錠となった日付を特定すること < 演習

ABC-123 臨床試験進行または再発胃癌患者に対するプラセボを対照薬とした無作為化二重盲検比較試験症例報告書 治験実施計画書番号 P123-31-V01 被験者識別コード 割付番号 治験実施医療機関名 ご自分の医療機関 お名前を記載して下さい 症例報告書記載者名 症例報告書記載者名 治験責任医師 ( 署名又は記名 押印 ) 治験責任医師記載内容確認完了日 印 2 0 年 月 日 1 症例報告書の記入における注意点

Microsoft Word _ソリリス点滴静注300mg　同意説明文書　aHUS-ICF-1712.docx

患者様同意説明文書 非典型溶血性尿毒症症候群 (ahus) ソリリスの投与開始前に 医師または医療従事者から ソリリスを投与される方へ (ahus) 及び 患者安全性カード に従ってこの薬の安全性 有効性の説明 髄膜炎菌ワクチン等の接種の必要性及び患者様のデータの取扱いの説明を十分に理解できるまで受け さらにこの 患者様同意説明文書 の記載に従ってご確認ください 担当医師または医療従事者は 患者様にこの薬を投与する場合

臨床研究に参加される研究対象者の方へ 皮膚症状を呈する膠原病における炎症性サイトカインの病態への関与について に関する研究の説明 これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さ

臨床研究に参加される研究対象者の方へ 皮膚症状を呈する膠原病における炎症性サイトカインの病態への関与について に関する研究の説明 これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さい また ご不明な点などがございましたら遠慮なくご質問下さい 臨床研究代表者群馬大学大学院医学系研究科皮膚科学茂木精一郎臨床研究責任医師群馬大学大学院医学系研究科皮膚科学茂木精一郎

平成 25 年度山口大学大学院医学系研究科産婦人科学高年次臨床重点コース臨床系特別専門講義 2013 年 10 月 3 日 不妊症 ( 生殖医療の最前線 ) 医療法人蔵本ウイメンズクリニック蔵本武志 2010 年 10 月 5 日 ( 火 ) 朝日新聞 1 面より ロバート エドワーズ博士 2010 年ノーベル医学 生理学賞受賞 受賞理由 : 体外受精技術の開発 体外受精の技術が確立され 安全性が認められた

1. 研究の名称 概要について本研究の名称は 若年女性がん 免疫疾患における妊孕性温存を目的とした卵巣組織凍結ならびに自家移植 です 本研究は埼玉医科大学総合医療センター病院長の許可を受けて行われます この臨床研究は 悪性腫瘍や免疫疾患に対する化学療法 放射線療法によって卵巣機能が低下し その後の妊

患者さんへ 臨床研究 : 若年女性がん 免疫疾患における妊孕性温存を目的とした卵巣組織凍結ならびに自家移植 についてのご説明 これは臨床研究の参加についての同意 説明文書です この臨床研究について分かりやすくご説明いたしますので 内容を十分ご理解された上で 御参加するかどうかをお決めください なお 決めるのはあなた自身の自由意思です また ご不明な点などがございましたら遠慮なくご質問ください 埼玉医科大学総合医療センター産婦人科

Microsoft Word - ＨＰ用　同意書・説明書　130121

市立秋田総合病院でマンモグラフィ併用乳がん検診を受診する皆様へ ~ 断層撮影を加えたマンモグラフィ検診にご協力ください ~ 当院では平成 24 年 7 月に断層撮影可能な最新マンモグラフィ撮影装置が導入されました この装置は 乳房を圧迫して その垂直方向から撮影する従来の平面型に加え 撮影装置が角度を変えながら断層撮影をする立体型の機能をあわせて持っています ( 別ページを参照下さい ) 撮影を多方向から行うので

Microsoft Word - 5. 説明文書_脳内出血_ docx

説明文書 同意文書 ~ 脂肪組織由来幹細胞を用いた脳内出血に対する臨床研究 ~ 現在 私たち ( 担当医師 ) は 患者さんの協力を得て 以下に説明す る臨床研究に取り組んでいます 今回 あなたにこの臨床研究の内容について説明させていただきます この説明文書は 私たちの説明をおぎない あなたの理解を深めるためのものですのでよくお読みになり 臨床研究にご協力いただけるかどうかご検討ください なお この臨床研究に参加するかどうかはあなたの自由です

融解 ( 解凍 ) 後の前核期または分割期卵を 1 日以上培養したにも関わらず分割が進まないときは その受精卵を胚移植で きないときがあります 凍結保存技術料金 月数に応じた保存料金が発生し経済的負担が増加します 方法 受精卵 ( 卵子 ) の凍結保存法 ( 超急速ガラス化保存法 ) Minimum

受精卵 ( 卵子 ) の超急速ガラス化保存と融解 ( 解凍 ) 胚移植乾マタニティクリニック 024-925-0705 説明者 ( ) はじめに生殖補助医療技術の進歩により 体外受精 胚移植 ( 顕微授精 ) 時に得られた受精卵の凍結保存をおこなうことができます 胚の凍結保存の原理は 細胞の生存性を保持し 凍害を生じないようにするため 細胞内氷晶形成を起こさず かつ溶液効果を起こさない範囲で 細胞を十分に脱水しながら冷却し

Microsoft Word - JONIE-TR 患者説明書.docx

患者さんへ :JONIE-1 試験の付随研究の説明 原発乳癌に対する術前化学療法にゾレドロン酸併用のランダム化比較試験にご参加いただいた患者様に 本試験の付随研究としてゾレドロン酸の治療効果を予測する仕組みを解明するために以下の追加研究を計画しましたのご報告するとともに すでに各病院にて保管されています病理組織検体を利用させて頂くことに関してご理解いただきたく存じます 研究対象は組織検体ですので

最近の当科における ARTの成績

専攻医教育プログラム 生殖 内分泌 生殖補助医療 岩手医科大学産婦人科熊谷仁 第 70 回日本産科婦人科学会 2018 年 5 月 10 日仙台国際センター はじめに 日本で 2015 年に体外受精を用いた総治療数は 424,151 周期にのぼり その治療による出生児数は 51,001 人であった これは全ての出生数 1,005,677 人の 5.1% を占める 産婦人科医であれば不妊治療による妊娠

目次 1. はじめに 1 2. 研究課題の倫理審査について 2 3. プライバシーの保護について 2 4. 提供試料の解析 / 分析等について 3 5. 研究課題と成果等の公表について 3 6. 追加の採血について 3 7. 過去の研究に提供した試料等の保管について 4 8. 試料 診療情報の提供先

バイオバンク事業へのご協力のお願い ( 同意説明書 ) 国立研究開発法人国立長寿医療研究センター メディカルゲノムセンター 説明書 A3.1 目次 1. はじめに 1 2. 研究課題の倫理審査について 2 3. プライバシーの保護について 2 4. 提供試料の解析 / 分析等について 3 5. 研究課題と成果等の公表について 3 6. 追加の採血について 3 7. 過去の研究に提供した試料等の保管について

顕微授精に関する承諾書

体外受精 胚 ( 受精卵 ) 移植に関する説明 乾マタニティクリニック TEL:024-925-0705 説明者 ( ) はじめに 1978 年 イギリスの Edwards 博士と Steptoe 医師によって 最初のヒト体外受精 胚移植による出産例が報告されました 日本では1983 年 最初の体外受精児が誕生しました 当時は 全身麻酔を用いて腹腔鏡下で卵胞液を穿刺吸引していましたが 現在では経膣超音波断層法の進歩により

同意説明書ひな型

治験実施計画書 No Version: 作成日 : 平成年月日 患者さまへ ( 同意説明文書および同意文書 ) 治験記号 の治験について ( 治験に参加される前によくお読みください ) 一はじめに一 これから説明する内容を十分に理解していただき 十分に時間をかけて検討してから この治験に参加するかどうかを決めて下さい 担当医師は この治験について あなたにその内容を詳しく伝える義務があります また

説明書

説明書 研究課題 2 型糖尿病患者の歯周治療による血糖改善効果 にご協力ください 2 型糖尿病とは 1 インスリンの出る量が少なくなって起こる病気 2 肝臓や筋肉などの細胞がインスリン作用をあまり感じなくなる ( インスリンの働きが悪い ) ために ブドウ糖がうまく取り入れられなくなって起こる病気 インスリンとはからだの中で唯一血糖を下げるホルモンで 食後に血糖が上がらないように 調節するはたらきがあります

医療事故防止対策に関するワーキング・グループにおいて、下記の点につき協議検討する

大阪府立病院機構医療事故公表基準 1 公表の目的この基準は 府立 5 病院における医療事故の公表に関する取り扱いについて必要な事項を定めるものとする 病院職員は 次に掲げる公表の意義を正しく認識し 医療事故防止に努めるものとする (1) 病院職員が事故原因の分析や再発防止への取組みなどの情報を共有化し 医療における安全管理の徹底を図るため 自発的に医療事故を公表していくことが求められていること (2)

実施前検査の結果により 治療が中止になることがあります 卵巣刺激法性周期が正常であれば 自然周期では通常 1~2 個の卵子が排卵します しかし 当院で体外受精 胚移植をお受けいただく治療周期には 複数の卵子が得られるよう薬 ( 排卵誘発剤 ) を使い卵巣刺激を行ないます 体外受精の治療をご希望される

体外受精 胚移植 (IVF ET) の説明 はじめに乾マタニティクリニック TEL024-925-0705 説明者 ( ) 1978 年 イギリスの Edwards 博士と Steptoe 医師によって 最初のヒト体外受精 胚移植による出産例が報告されました 日本では1983 年 最初の体外受精児が誕生しました 当時は 全身麻酔を用いて腹腔鏡下で卵胞液を穿刺吸引していましたが 現在では経膣超音波断層法の進歩により

1 卵胞期ホルモン検査 ホルモン分泌に関して卵巣や脳が正常に機能しているかを知る目的で測定します FSH; 卵胞刺激ホルモン脳の下垂体から分泌されて 卵子を含む卵胞を成長させる作用を持ちます 低いと卵胞の成長がおきませんが 卵巣の予備能力が低下している時には反応性に高くなります LH; 黄体化ホルモ

亀田総合病院 ART センター 1 卵胞期ホルモン検査 FSH LH PRL E2 (AMH 空腹時血糖 インスリン値) 2 胞状卵胞数の計測 ( 超音波検査 ) 3 子宮卵管造影 4 卵胞計測 ( 超音波検査 ) 8 黄体期ホルモン検査 P4 E2 (5 尿中 LH 検査 ) 7 排卵確認 月経 6 性交後検査 初診時検査 9 内診 10 経膣超音波検査 11クラミジア抗原検査 12 子宮頚部細胞診

Microsoft PowerPoint - komatsu 2

Surgical Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas 子宮摘出術に代わる子宮筋腫の外科的選択肢 ACOG PRACTICE BULLETIN 2000 M6 31 番小松未生 子宮筋腫 女性の骨盤内腫瘍で最も頻度が高い 大部分は無症状 治療は子宮摘出術が一般的 挙児希望 子宮温存希望の女性も多い 治療法の選択肢は増えているが

しかしながら ERCP 関連手技は 通常観察の上部消化管内視鏡 ( いわゆる胃カメラ ) と異なり 長時間の治療時間を伴う場合も多く 処置中の苦痛度を増強させる要因となりえます そこで 通常 ERCP 関連手技を行う際には 鎮静麻酔薬によって眠った状態になっていただき 処置中の苦痛度を軽減しておりま

患者さん ご家族へ 自主臨床試験 ERCP 関連手技における非麻酔科医施行プロポフォール (NAAP) の安全性と有効性の検討 についてのご説明 はじめに これからあなたにこの臨床試験について説明しますので 内容を理解して十分に考えた上で この臨床試験に参加してくださるかどうかを決めてください あなたがこの臨床試験に参加するかしないかはまったくの自由です あなたの考えが尊重され もし参加をことわっても不利益を受けることはありません

将来の出産をご希望の患者さんへ.indd

乳 がん 治療 にあたり 将来の出産をご希望の患者さんへ contents はじめに 乳がんは若い年齢の女性がかかることのある病気です 欧米に比べて日本やアジアでは若年での発症も多く 女性としていちばん忙しい世代といわれる30 ~ 40 歳代の方が患うことは珍しくはありません 乳がんという病と向き合うと同時に ご自身の人生観や価値観を見つめ直したと患者さんから伺うことが数多くあります その中には がんを克服し

料 情報の提供に関する記録 を作成する方法 ( 作成する時期 記録の媒体 作成する研究者等の氏名 別に作成する書類による代用の有無等 ) 及び保管する方法 ( 場所 第 12 の1⑴の解説 5に規定する提供元の機関における義務 8 個人情報等の取扱い ( 匿名化する場合にはその方法等を含む ) 9

北里研究所病院研究倫理委員会研究申請時確認シート ( 補助資料 ) 20170425 Ver.2.0 < 研究計画書の確認 > 記載項目 1 研究の名称 2 研究の実施体制 ( 研究機関の名称及び研究者等の氏名を含む ) 3 研究の目的及び意義 4 研究の方法及び期間 5 研究対象者の選定方針 6 研究の科学的合理性の根拠 7インフォームド コンセントを受ける手続等 ( インフォームド コンセントを受ける場合には

検査項目情報 トータルHCG-β ( インタクトHCG+ フリー HCG-βサブユニット ) ( 緊急検査室 ) chorionic gonadotropin 連絡先 : 基本情報 ( 標準コード (JLAC10) ) 基本情報 ( 診療報酬 ) 標準コード (JLAC10)

chorionic gonadotropin 連絡先 : 3479 2-2908 基本情報 ( 標準コード (JLAC10) ) 基本情報 ( 診療報酬 ) 標準コード (JLAC10) 診療報酬 分析物 9186 4. 内分泌学的検査 >> 4F. 性腺 胎盤ホルモンおよび結合蛋白 >> 4F090. Ver.2 4F090 HCGβ サブユニット (β-hcg) 特掲診療料 >> 検査 >> 検体検査料

１-０　治験実施計画書の要約

SGSG-005 子宮頸部非扁平上皮癌 (Ib2- II 期 ) に対する術前化学療法としての Docetaxel + Carboplatin 併用療法の有効性及び安全性に関する検討 ( 第 Ⅱ 相試験 ) 説明文書 同意書 三海婦人科スタディグループ SGSG 1) 試験目的この臨床試験の目的はドセタキセルとカルボプラチンを併用する治療法 ( 化学療法 ) の治療効果と副作用を検討することです 2)

沖縄県における若年がん患者に対する妊孕性温存療法の現状 琉球大学医学部附属病院産婦人科 銘苅桂子 下地裕子 大石杉子 安里こずえ 平敷千晶 青木陽一

沖縄県における若年がん患者に対する妊孕性温存療法の現状 琉球大学医学部附属病院産婦人科 銘苅桂子 下地裕子 大石杉子 安里こずえ 平敷千晶 青木陽一 ネットワークの運営体制 (1) 紹介先の主な施設 紹介方法 がん診療施設からの統一された情報提供書式 県外からの紹介 妊孕性温存実施施設 ネットワーク運用資金 ネットワーク Home Page 開設資金 単一琉球大学医学部附属病院産婦人科 医師間のメール

患者さんへの説明書

難治性 Clostridium difficile 関連下痢症 腸炎に対する糞便細菌叢移植 につきまして 1. はじめに本研究は 臨床試験のなかでも 医師主導臨床試験 に該当する試験になります 医師主導臨床試験とは医療現場でのニーズが高い医薬品や医療機器 治療法を医師が自ら医療機関の倫理委員会などに申請し 承認を受けることにより実施が可能となった試験です 本試験は滋賀医科大学消化器内科が主体となり臨床試験の計画

患者さんへ

患者さんへ 経尿道的電気刺激による術中球海綿体反射モニタリングの有用性の調査 への ご協力のお願い 1. 脊椎脊髄手術における術後神経障害について今回 あなたは脊椎または脊髄の手術をお受けになることになりました 脊椎脊髄手術後に 排尿や排便に支障をきたす神経障害 ( 膀胱直腸障害 ) が発生することがあります 我々は 手術後の神経障害を回避するために 術中に球海綿体反射モニタリングという神経機能モニタリングを積極的に行っています

1. 医療行為の名称 概要について本医療行為の名称は 若年女性がん 免疫疾患における妊孕性温存を目的とした卵子 受精卵凍結保存 です 本医療行為は埼玉医科大学総合医療センター病院長の許可を受けて行われます この医療行為は 悪性腫瘍や免疫疾患に対する化学療法 放射線療法によって卵巣機能が低 下し その

患者さんへ 医療行為 : 若年女性がん 免疫疾患における妊孕性温存を目的とした卵子 受精卵凍結保存 に関する説明書 これは医療行為の参加についての説明 同意文書です この医療行為について分かりやすくご説明いたしますので 内容を十分ご理解された上で 御参加するかどうかをお決めください なお 決めるのはあなた自身の自由意思です また ご不明な点などがございましたら遠慮なくご質問ください 埼玉医科大学総合医療センター産婦人科

Taro-体外受精・胚移植の説明書1

体外受精 胚移植の説明書 2012.01.01 当院では 体外受精 胚移植を中 とした 殖補助医療を っています ここでは 皆様の の準備に役 つように 体外受精 胚移植について説明いたします この治療の 的 本または世界におけるその治療の位置付け体外受精 胚移植とは 排卵近くまで発育した卵 を体外に取り出し ( 採卵 ) 精子と接触させ ( 媒精 ) 受精し分割した卵を数 間体外で育て ( 培養

減量・コース投与期間短縮の基準

用法 用量 通常 成人には初回投与量 (1 回量 ) を体表面積に合せて次の基準量とし 朝食後および夕食後の 1 日 2 回 28 日間連日経口投与し その後 14 日間休薬する これを 1 クールとして投与を繰り返す ただし 本剤の投与によると判断される臨床検査値異常 ( 血液検査 肝 腎機能検査 ) および消化器症状が発現せず 安全性に問題がない場合には休薬を短縮できるが その場合でも少なくとも

「　　　　　　　　　　　　　」　　説明および同意書

EDP( エトポシド + ドキソルビシン + シスプラチン ) 療法 説明および同意書 四国がんセンター泌尿器科 患者氏名 ( ) さん 御本人さんのみへの説明でよろしいですか? ( 同席者の氏名をすべて記載 ) ( ( はい ) ) < 病名 > 副腎がん 転移部位 ( ) < 治療 > EDP 療法 (E: エトポシド D: ドキソルビシン P: シスプラチン ) < 治療開始予定日 > 平成

針刺し切創発生時の対応

1. 初期対応 1) 発生直後の対応 (1) 曝露部位 ( 針刺し 切創等の経皮的創傷 粘膜 皮膚など ) を確認する (2) 曝露部位を直ちに洗浄する 1 創傷 粘膜 正常な皮膚 創傷のある皮膚 : 流水 石鹸で十分に洗浄する 2 口腔 : 大量の水でうがいする 3 眼 : 生理食塩水で十分に洗浄する (3) 曝露の程度 ( 深さ 体液注入量 直接接触量 皮膚の状態 ) を確認する (4) 原因鋭利器材の種類

長崎市告示第　　　号

長崎市特定不妊治療費助成事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 不妊治療のうち体外受精及び顕微授精 ( 以下 特定不妊治療 という ) を受けている夫婦の経済的負担の軽減を図るため 医療保険が適用されず高額の治療費がかかる配偶者間の特定不妊治療に係る費用の一部 ( 以下 助成金 という ) を助成する事業の実施について 必要な事項を定めるものとする ( 対象者 ) 第 2 条助成金の支給の対象となる者

~ 副腎に腫瘍がある といわれたら ~ 副腎腫瘍? そもそも 副腎って何? 小さいけれど働き者の 副腎 副腎は 左右の腎臓の上にある臓器です 副腎皮質ホルモンやカテコラミンと呼ばれる 生命や血圧を維持するために欠かせない 重要なホルモンを分泌している大切な臓器です 副腎 副腎 NEXT ホルモンって 何? 全身を調整する大切な ホルモン 特定の臓器 ( 内分泌臓器 ) から血液の中に出てくる物質をホルモンと呼びます

査を実施し 必要に応じ適切な措置を講ずること (2) 本品の警告 効能 効果 性能 用法 用量及び使用方法は以下のとお りであるので 特段の留意をお願いすること なお その他の使用上の注意については 添付文書を参照されたいこと 警告 1 本品投与後に重篤な有害事象の発現が認められていること 及び本品

薬食機参発 0918 第 4 号薬食安発 0918 第 1 号 ( 別記 ) 殿 テムセル HS 注については 本日 造血幹細胞移植後の急性移植片対宿主病 を効能 効果又は性能として承認したところですが 本品については 治験症例が限られていること 重篤な不具合が発現するリスクがあることから その 使用に当たっての留意事項について 御了知いただくとともに 貴会会員への周知方よろしくお願いします なお

1. ストーマ外来 の問い合わせ窓口 1 ストーマ外来が設定されている ( / ) 上記外来の名称 ストマ外来 対象となるストーマの種類 コロストーマとウロストーマ 4 大腸がん 腎がん 膀胱がん ストーマ管理 ( 腎ろう, 膀胱ろう含む ) ろう孔管理 (PEG 含む ) 尿失禁の管理 ストーマ外

がんの診療に関連した専門外来の問い合わせ窓口 記載の有無 あり とするとデータ抽出の対象となります 記載する内容がない場合は なし としてください なし の場合は以下について記入の必要はありません 病院名 : 岐阜大学医学部附属病院 平成 9 年 9 月 1 日現在 あり がん診療に関連した専門外来の の項目は 以下の表の疾患名を用いて記載してください 表の中に 該当する病名がない場合は その病名を直接記載してください

（目的）

計画書作成時留意点 計画書は医療関係者以外の方からも審査されます 医療関係者以外の方がみて理解でき るように配慮してください また 各項目は簡潔に記載してください 項目の幅は自由 に広げていただいて結構です 多くの研究は患者様に参加を求めるわけですから あくまで自由意思で参加する環境を 作ることが倫理性を評価するうえで大切になります 研究参加者に加わる危害をいかに 減らすか 最小限にしたときの研究参加者の受ける侵襲と研究から得られる社会的効果

Microsoft Word - ARTセンター_ver.2.1_.doc

福島赤十字病院産婦人科 ART 不妊センター ホームページ 1 はじめに : 福島赤十字病院産婦人科では 不妊症治療を行う専門部門として ART 不妊センター を開設いたしております 当センターは 不妊 妊娠等に関する気軽なご相談から 最先端の不妊治療までを一貫して行えるスタッフ 設備を備え 不妊でお悩みの方々が少しでも早く妊娠する機会を得られますことを目的として開設いたしました また 本ホームページをご覧いただくことにより不妊症治療に関しての理解を深めることの一助となれば幸いと思っております

研究課題名 臨床研究実施計画書 研究責任者 : 独立行政法人地域医療推進機構群馬中央病院 群馬県前橋市紅雲町 1 丁目 7 番 13 号 Tel: ( 内線 )Fax: 臨床研究期間 : 年月 ~ 年月 作成日 : 年月日 ( 第 版

臨床研究実施計画書ひな型 第 1.1 版平成 28 年 4 月 28 日 黒字 : テンプレート部分 ( ほぼそのまま使用できるもの ) 赤字 : 解説部分 ( 手引きとしての説明であり 研究実施計画書完成時には削除されるもの ) 青字 : 記載例 ( 文章や表の例であり 修飾して使用が可能なもの ) 研究課題名 臨床研究実施計画書 研究責任者 : 独立行政法人地域医療推進機構群馬中央病院 370-0025

Microsoft PowerPoint - 【逸脱半月板】HP募集開始150701　1930　2108　修正反映.pptx

臨床研究 逸脱を伴う膝半月板損傷の滑膜幹細胞による治癒促進 への参加を希望される患者さんへ 本研究の対象は 半月板の逸脱を伴う膝半月板損傷 です 板の逸脱がない方は対象となりませんので ご注意ください 半月 逸脱した半月板のサイズが小さく セントラリゼーション ( 後述 ) をできない方も対象となりません 本研究の目的は滑膜幹細胞による治療の安全性の確認です この研究で安全性が確認された場合も 今後

2. 研究の目的及び意義について目的 : 手根管症候群の臨床的な重症度と腱鞘滑膜に発現する炎症性のサイトカインやAGEsの関連を検討する事です 意義 : 手根管症候群の重症度と周囲組織の炎症の相関が明らかになれば 抗炎症作用を持つ薬剤が手根管症候群の治療に有用となる理由がより明らかとなると考えられま

個別同意書をいただく患者さん用 患者さん及び代諾者の方へ 手根管症候群患者における腱鞘滑膜炎の解析 の説明書 神戸大学は最新の医療を提供できるよう常に努力しております また より優れた診断法や治療法の研究開発など 多種多様な医学研究を行っております このような研究のためには皆さんのご協力をいただき 血液の検体や診療情報などを使わせていただくことが必要な場合があります この文書はこうした研究に関する説明文です

平成14年度研究報告

平成 14 年度研究報告 研究テーマ 多嚢胞性卵巣発症に関する遺伝性素因の解析 - PCO の解析 - 北海道大学大学院医学研究科 助手菅原照夫 現所属 : 北海道大学大学院医学研究科 医学部連携研究センター サマリー 多嚢胞性卵巣 (PCO) は生殖可能年齢の婦人の 5 10% に発症する内分泌疾患である 臨床症状は 月経不順 多毛 肥満 排卵障害が主な特徴であり 難治性の不妊症の主な原因である

下痢 消化管粘膜が損傷をうけるために起こります 好中球 白血球 減少による感 染が原因の場合もあります セルフケアのポイント 症状を和らげる 下痢になると 体の水分と電解質 ミネラル が失われるので ミネラルバ ランスのとれたスポーツドリンクなどで十分補うようにしましょう 冷えすぎた飲み物は 下痢を悪化させることがあるので控えましょう おなかが冷えないよう腹部の保温を心がけましょう 下痢のひどいときは

一般内科

産婦人科カリキュラム (2 ヶ月水準 ) 1. 研修内容 : (1) 産婦人科は産科と婦人科では診療内容がかなり異なる 産科研修では正常及び異常の妊娠 分娩経過を理解することを目標とし 婦人科研修では婦人科良性 悪性腫瘍 感染症について基本的な病態把握を目標とする また 産婦人科救急疾患の診断 治療の基本を研修する 研修期間は 1~2 ヶ月とする (2) 診療 ( 産科 ) 妊婦 (low risk

はじめに この冊子は 社会医療法人孝仁会北海道大野記念病院において行われているかいちょうろうへいさそう 回腸瘻閉鎖創の手術部位感染に対する予防的局所陰圧閉鎖療法の有効性評価 という臨床研究について説明したものです 担当医師からこの研究についての説明をお聞きになり 研究の内容を十分にご理解いただいた上

患者さんへ かいちょうろうへいさそう 回腸瘻閉鎖創の手術部位感染に対する予防的 局所陰圧閉鎖療法の有効性評価 についてのご説明 第 1 版 作成日 :2018 年 1 月 6 日 社会医療法人孝仁会北海道大野記念病院 1 はじめに この冊子は 社会医療法人孝仁会北海道大野記念病院において行われているかいちょうろうへいさそう 回腸瘻閉鎖創の手術部位感染に対する予防的局所陰圧閉鎖療法の有効性評価 という臨床研究について説明したものです

1 8 ぜ 表2 入院時検査成績 2 諺齢 APTT ALP 1471U I Fib 274 LDH 2971U 1 AT3 FDP alb 4 2 BUN 16 Cr K4 O Cl g dl O DLST 許 皇磯 二 図1 入院時胸骨骨髄像 低形成で 異常細胞は認め

1 8 ぜ 表2 入院時検査成績 2 諺齢 APTT ALP 1471U I Fib 274 LDH 2971U 1 AT3 FDP 125 6 7 alb 4 2 BUN 16 Cr K4 O Cl g dl O 7 137 DLST 許 皇磯 二 図1 入院時胸骨骨髄像 低形成で 異常細胞は認められない PAIgG 177 3ng 107 cell meq 1 砂糖水試験 一 Fe 236 μg

福島赤十字病院　ART不妊センター

福島赤十字病院産婦人科 ART 不妊治療 について 1 はじめに : 福島赤十字病院産婦人科では 不妊症治療を行う専門部門として ART 不妊センター を開設いたしております 当センターは 不妊 妊娠等に関する気軽なご相談から 最先端の不妊治療までを一貫して行えるスタッフ 設備を備え 不妊でお悩みの方々が少しでも早く妊娠する機会を得られますことを目的として開設いたしました また 本ホームページをご覧いただくことにより不妊症治療に関しての理解を深めることの一助となれば幸いと思っております

目 次 1. はじめに 2. 臨床研究とは 3. 研究の目的 意義 4. 研究の対象と方法 5. 研究への自由意志参加 同意取消しの自由 6. 研究責任者 組織 7. 研究の場所 期間 8. 研究試料と情報の取り扱い 9. 研究結果の扱い 10. 研究資金源 11. 利益相反 12. 研究参加者の負

患者さんへ 同意説明文書 (MODEL U-SES Study) 目 次 1. はじめに 2. 臨床研究とは 3. 研究の目的 意義 4. 研究の対象と方法 5. 研究への自由意志参加 同意取消しの自由 6. 研究責任者 組織 7. 研究の場所 期間 8. 研究試料と情報の取り扱い 9. 研究結果の扱い 10. 研究資金源 11. 利益相反 12. 研究参加者の負担や支払いの有無 13. 被る可能性のある個人の利益

課題名

急性期重度嚥下障害患者に対する完全側臥位法の有効性 研究責任者氏名長尾恭史 岡崎市民病院リハビリテーション室 副主任 共同研究者脳神経内科小林靖歯科口腔外科長尾徹看護局西嶋久美子 西暦 2017 年 6 月 15 日版数 1 目次 1. 実施計画の経緯 ( 背景 )... 1 2. 目的... 1 3. 研究対象者について... 1 3-1 選択基準... 1 3-2 除外基準... 1 3-3 中止基準...

妊娠のしくみ 妊娠は以下のようなステップで成立します Step1 卵胞発育脳にある下垂体から分泌される 卵胞刺激ホルモン (FSH) が卵巣内の卵胞を発育させます Step2 射精 精子の子宮内侵入性交により精液が腟内に入ります 腟に入った精子は 子宮を通過して 卵管を登っていきます Step3 排

生殖補助医療の際の黄体補充療法ハンドブック ~ ルテウム 腟用坐剤を使用される方へ ~ 監修 : セント ルカ産婦人科院長 宇津宮隆史先生 妊娠のしくみ 妊娠は以下のようなステップで成立します Step1 卵胞発育脳にある下垂体から分泌される 卵胞刺激ホルモン (FSH) が卵巣内の卵胞を発育させます Step2 射精 精子の子宮内侵入性交により精液が腟内に入ります 腟に入った精子は 子宮を通過して