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たけなりいのら
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1 地域医療宮崎医会誌 2015 ; 39 : 急性腹症当科における過去 5 年間の臨床統計 ~ 大塚晃生松澤聡史明野慶子山内綾土井宏太郎寺尾公成要約 :2009 年 1 月 1 日から 2013 年 12 月 31 日の期間に当科で入院加療した産婦人科急性腹症症例は 148 例あった内訳は妊娠関連疾患妊娠偶発症 (A 群 ) が 10 例, 異所性妊娠もしくは流産 (B 群 ) が 68 例, 炎症性疾患 (C 群 ) が 18 例, 腫瘤形成疾患 (D 群 ) が 35 例, 卵巣出血 (E 群 ) が 17 例であった産婦人科医以外からの紹介が多かったのは,E 群,D 群,C 群,B 群の順で,A 群では皆無であった異所性妊娠では卵管妊娠が多く, 破裂症例, 特に卵管峡部妊娠破裂で出血量が多く, 輸血症例も多かった卵巣出血では 65% が右側,70% で性交渉との関連を認めた平成 27 年 1 月 8 日入稿, 平成 27 年 6 月 15 日受理はじめに当院は宮崎県北地区唯一の産婦人科 2 次施設であり,1 NICUを含む周産期医療,2 婦人科癌の集学的治療,3 婦人科手術療法を主に行っている当然, 急性腹症も治療対象であり, 手術療法が必要となる症例のほとんどが当院に集まっているものと考える当院における過去 5 年間の産婦人科急性腹症症例の臨床統計を行い, その内容を検討したので報告する方法 2009 年 1 月 1 日から2013 年 12 月 31 日の期間において, 当院産婦人科周産期科入院患者カルテから以下の病名でカルテを検索した急性腹症, 異所性妊娠, 骨盤腹膜炎, 卵管卵巣膿瘍, 卵巣腫瘍茎捻転, 急性虫垂炎, 子宮内膜症, 卵巣チョコレート嚢腫破裂, 卵巣出血なお, カルテ内容を確認して, 急性腹症に該当しない症例は除外した急性腹症症例の群分類は, 産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編 ) を参考にして, 図 1のごとく分類したすなわち, まず, あきらかに妊婦であればA 群としたつぎに, 妊娠反応陽性症例はB 群, 炎症所見陽性症例をC 群, 腫瘤形成群をD 群, そして, 骨盤内もしくは腹腔内に液体貯留を認めた群をE 群と分類した統計処理はStudent t-testを使用,p<0.05をもって有意差ありとした妊婦 YES A 群 : 妊娠関連疾患, 妊娠偶発症, 等 NO 妊娠反応陽性 B 群 : 異所性妊娠, 流産, 等陰性炎症所見陽性 C 群 : 骨盤腹膜炎, 卵管卵巣膿瘍, 等陰性腫瘤あり D 群 : 卵巣腫瘍茎捻転, チョコレート嚢腫破裂, 等なし Fluid あり E 群 : 卵巣出血, 等なし月経痛, 便秘, 等図 1. 当院産婦人科急性腹症, 疾患群分類. 産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編 2014 を参考にして疾患群を図の様に分類した. 宮崎県立延岡病院産婦人科周産期科 135

宮崎医会誌第 39 巻第 2 号 2015 年 9 月結産婦人科急性腹症症例は5 年間で148 例あった年別数は表 1に示すが, 年 30 例程度であった疾患群別割合を図 2に示す B 群異所性妊娠関連疾患が最も多く68 例 (45.9%) を占めていた次にD 群腫瘤形成疾患,35 例 (23.7%),C 群炎症性疾患 18 例 (12.2%),E 群卵巣出血 17 例 (11.

A 群 : 妊娠関連 (10 例 ) 妊娠週数 :15W~36W 最終診断 : 便秘症 3 例切迫早産前駆陣痛 2 例尿路結石胆石胆嚢炎筋腫合併妊娠筋腫痛傍卵巣嚢腫茎捻転手術急性虫垂炎手術 B 群 : 異所性妊娠 (68 例 ) 平均年齢 :31.

2 宮崎医会誌第 39 巻第 2 号 2015 年 9 月結産婦人科急性腹症症例は5 年間で148 例あった年別数は表 1に示すが, 年 30 例程度であった疾患群別割合を図 2に示す B 群異所性妊娠関連疾患が最も多く68 例 (45.9%) を占めていた次にD 群腫瘤形成疾患,35 例 (23.7%),C 群炎症性疾患 18 例 (12.2%),E 群卵巣出血 17 例 (11.5%),A 群妊婦の急性腹症 10 例 (6.7%) の順であった紹介元が産婦人科医か否かに着目して検討 ( 図 3) 果表 1. 当院産婦人科急性腹症, 年別症例数. 急性腹症入院患者数 2009 年年年年年 26 合計 148 表 2. 各群の詳細. A 群 : 妊娠関連 (10 例 ) 妊娠週数 :15W~36W 最終診断 : 便秘症 3 例切迫早産前駆陣痛 2 例尿路結石胆石胆嚢炎筋腫合併妊娠筋腫痛傍卵巣嚢腫茎捻転手術急性虫垂炎手術 B 群 : 異所性妊娠 (68 例 ) 平均年齢 :31.1 歳 (19 歳 ~43 歳 ) 妊娠部位 : 卵管膨大部 46 例 (68%) 卵管峡部 16 例 (23%) 卵巣 2 例 ( 3%) 大網 (1.5%) 仙骨子宮靱帯内側 (1.5%) 内外同時妊娠 (1.5%) 卵管妊娠流産 (1.5%) 手術療法 :67 例 (98.5 %) C 群 : 炎症性疾患 (18 例 ) 平均年齢 :47.4 歳 (25 歳 ~90 歳 ) 妊娠部位 : 卵巣卵管膿瘍筋腫 / 卵巣腫瘍 + 骨盤腹膜炎骨盤腹膜炎虫垂炎手術療法 :13 例 (72%) 8 例 5 例 4 例図 2. 当院産婦人科急性腹症, 疾患群別割合. D 群 : 腫瘤形成疾患 (35 例 ) 平均年齢 :37.9 歳 (14 歳 ~79 歳 ) 妊娠部位 : 卵巣腫瘍茎捻転 22 例卵巣チョコレート嚢腫 10 例漿膜下筋腫捻転 2 例卵巣癌破裂手術療法 :33 例 (94%) 図 3. 当院産婦人科急性腹症, 紹介医別割合. E 群,D 群,C 群,B 群の順に産婦人科医以外からの紹介が多く,A 群では皆無, すなわち, すべて産婦人科医からの紹介であった. E 群 : 卵巣出血 (17 例 ) 平均年齢 :26.2 歳 (15 歳 ~43 歳 ) 内訳 : 基礎疾患なし 15 例再生不良性貧血 PAI 欠損症手術療法 : ( 6 %) 左右差 :R:L = 11:6(65% が右側 ) 性交渉との関連 :7/10 (70% で関連あり ) 136

胆石胆嚢炎, 筋腫合併妊娠の筋腫痛, 傍卵巣腫瘍の茎捻転, 急性虫垂炎が各であった傍卵巣嚢腫の茎捻転, 急性虫垂炎の2 例では手術療法を要した B 群, 異所性妊娠群は68 例 ( 表 2) と最も多かった平均年齢は31.1 歳 (19 歳 ~ 43 歳 ) であった妊左卵管左卵巣病巣大網右傍卵巣嚢腫図 4. 患者頭側からの写真. 左卵巣妊娠であった.

3 大塚晃生他 : 県立延岡病院産婦人科周産期科急性腹症統計 5 年間したところ, 全体では37.1% が産婦人科医以外からの紹介であった疾患群別では,E 群,D 群,C 群, B 群の順に産婦人科医以外からの紹介が多く,A 群では皆無, すなわち, すべて産婦人科医からの紹介であった A 群, 妊娠関連疾患は10 例あり, 急性腹症が発症した妊娠週数は15 週から36 週であった最終診断は表 2に示すごとく, 便秘症が3 例, 切迫早産前駆陣痛が2 例あったその他は, 尿路結石, 胆石胆嚢炎, 筋腫合併妊娠の筋腫痛, 傍卵巣腫瘍の茎捻転, 急性虫垂炎が各であった傍卵巣嚢腫の茎捻転, 急性虫垂炎の2 例では手術療法を要した B 群, 異所性妊娠群は68 例 ( 表 2) と最も多かった平均年齢は31.1 歳 (19 歳 ~ 43 歳 ) であった妊左卵管左卵巣病巣大網右傍卵巣嚢腫図 4. 患者頭側からの写真. 左卵巣妊娠であった. 右付属器には傍卵巣嚢腫を認めた. 病巣娠部位では卵管膨大部 46 例 (68%), 卵管峡部 16 例 (23%) が多かったが, 卵巣妊娠が2 例, 大網妊娠, 仙骨子宮靱帯内側といった腹膜妊娠もあった子宮内外同時妊娠もあり, その症例において病巣であった卵管は手術療法で摘除したが, 子宮内妊娠は妊娠を継続, 経腟分娩に至った卵管妊娠流産もあったこの卵管妊娠流産を除いた67 例 (98.5%) には手術療法を施行した卵巣妊娠, 大網妊娠症例の写真を図 4, 図 5に示す卵管妊娠の詳細を表 3に占めす卵管膨大部妊娠 46 例中 23 例 (50%), 卵管峡部妊娠 16 例中 9 例 (56%) が破裂していた卵管温存療法は未破裂症例に対して, 卵管膨大部妊娠は12 例 (52%), 卵管峡部妊娠 2 例 (28%) に施行した出血量は破裂症例で有意 ( 卵管膨大部妊娠 p=0.004, 卵管峡部妊娠 p=0.006) に多く, 破裂症例の中では卵管峡部妊娠が有意 (p=0.025) に多かったこれに伴い輸血症例も卵管膨大部妊娠破裂症例 (1,48%), 卵管峡部妊娠破裂症例 (5 例,56%) で多かった卵管温存症例 14 例中, その後, 正常妊娠に至ったものが2 例, 異所性妊娠を再発したものが2 例あった C 群, 炎症性疾患 ( 表 2) は18 例, 平均年齢は 47.4 歳 (25 歳 ~ 90 歳 ) であった内訳は, 卵管卵巣表 3. 卵管妊娠症例 (62 例 ) の詳細. 未破裂 vs 破裂 : 卵管膨大部妊娠 (p=0.004), 峡部妊娠 (p=0.006). 膨大部妊娠 vs 峡部妊娠 : 未破裂 (p=0.48), 破裂 (p=0.025) Student t-test. * 卵管膨大部妊娠, 卵管峡部妊娠, それぞれに対する破裂症例の割合. ** 卵管膨大部妊娠 ( 破裂, 未破裂 ), 卵管峡部妊娠 ( 破裂, 未破裂 ) 症例, それぞれで全体に対する卵管温存療法, 輸血症例の割合. 大網横行結腸図 5. 大網妊娠症例. 大網を頭側に展開しているところで, 大網先端に病巣を確認できる. 卵管温存平均出血量輸血症例卵管膨大部妊娠卵管峡部妊娠未破裂破裂未破裂破裂 23 例 12 例 52%** 177ml 10~ 例 50%* 7 例 0 例 2 例 28%** 936ml 20~2,600 0 例 1 48%** 228ml 10~980 9 例 56%* 0 例 1,465ml 270~2,580 0 例 5 例 56%** 137

4 宮崎医会誌第 39 巻第 2 号 2015 年 9 月膿瘍 8 例, 筋腫もしくは卵巣腫瘍に骨盤腹膜炎が合併していたものが5 例, 骨盤腹膜炎が4 例, 虫垂炎がであったうち,13 例 (72%) に手術療法を施行した D 群, 腫瘤形成疾患 ( 表 2) は35 例, 平均年齢は 37.9 歳 (14 歳 ~ 79 歳 ) であった内訳は, 卵巣腫瘍の茎捻転が22 例, 卵巣チョコレート嚢腫が10 例, 漿膜下筋腫の捻転が2 例, 卵巣癌破裂がであった 33 例 (94%) に手術療法を施行した E 群, 卵巣出血 ( 表 2) は17 例で, 平均年齢 26.2 歳 (15 歳 ~ 43 歳 ) であった基礎疾患のないものが15 例であったが, 再生不良性貧血,PAI-1 欠損症といった血液疾患を合併したものが各あった手術療法を要したのは (6%) であった左右差は右側が65% と多く, 性交渉との関連があったのは,70% であった考察当院は宮崎県北地区唯一の産婦人科 2 次施設として, 周産期医療, 婦人科癌の集学的治療, 婦人科手術療法を行っている手術数, 帝王切開術数, 分娩数, NICU 入院数, 新規悪性腫瘍患者数の詳細を表 4に示すが, 年間あたりにして, 手術が400 件 ( 帝王切開術が100 件, 帝王切開術を除く手術が300 件 ), 分娩数が300 件,NICU 入院患児が140 名といった施設であるまた, 新規悪性腫瘍患者は, 子宮頸癌および子宮体癌がそれぞれ15 名 / 年, 卵巣癌腹膜癌が10 名 / 年であるその当院における入院加療を要した産婦人科急性腹症症例は年間 30 件程度であったなお, 軽症で入院加療を要しなかった症例は除外している産婦人科急性腹症において, まず, 鑑別すべきポイントは妊娠の有無である 1 3) そこで, 今回の解析における群分類は, まず, 明らかな妊娠の有無, 次に妊娠反応陽性か否かで,A 群,B 群を分類した次に炎症性所見のあるものをC 群, 腫瘤形成疾患を D 群として, 残りはこれらが除外されたE 群で, 卵巣出血が主なものであった産婦人科急性腹症症例では, 例えば, 腫瘤形成疾患に炎症性疾患が同時に発生する等, 重複する場合も多々あるが, 図 1の流れに従い分類することで全症例の群分けが可能となった県北地区唯一の産婦人科 2 次施設である当院への受診経路は産婦人科外来, もしくは, 救命救急センター (ER) であるウィークデーの昼間であれば産婦人科外来を, その他ではERを経由する今回検討した症例 148 名中,64 名が産婦人科外来経由,84 名がER 経由であったこれらすべてが紹介入院であり, Walk in 症例や救急車から直接の入院症例は5 年間表 4. 周産期症例および悪性疾患症例数との比較. A 手術数, 分娩数,NICU 入院患児数, 年別推移び悪性疾患症例数との比較. 手術数 ( うち帝切 ) 分娩数 NICU 入院数急性腹症入院数 2009 年 381 (102) 年 418 (101) 年 414 ( 93) 年 456 (136) 年 440 (121) 合計 2,109 (553) 1, B 新規悪性腫瘍患者数, 年別推移. 子宮頚癌子宮体癌卵巣癌腹膜癌 2009 年年年年年合計

5 大塚晃生他 : 県立延岡病院産婦人科周産期科急性腹症統計 5 年間の統計ではなかった紹介元が産婦人科医であるか否かに着目して分類した結果を図 3 に示した全体で 37.1% が産婦人科医以外からの紹介でであったが, 妊娠が関連すると産婦人科医からの紹介が多く, 患者は, まず, 近医 ( 産婦人科 ) を受診していることが解る A 群, 妊婦における急性腹症は適応があれば, 手術療法を行うことになるが, 当院でも 2 例に手術療法を行った 1,4,5,6 ) B 群, 異所性妊娠群では, 報告どおり卵管妊娠が多かった異所性妊娠の部位別頻度は自然妊娠, 不妊治療後の妊娠で異なるが, 今回の結果は報告 ( 図 6) とほぼ一致した βhcg 値は治療方針決定の参考にはなる 4 7) が, 必ずしも臨床病態と一致しない 5) こともある当院で行っている卵管温存療法, すなわち, 卵管切開病巣摘出術, 卵管縫合術は, バゾプレッシン 20 単位の卵管間膜内局注下に行い, 卵管縫合後にメソトレキセート 50mg を卵管壁内に追加している卵管温存術後の異所性妊娠反復率が 10 ~ 15% 程度存在する 4) とされているが, 今回の検討でも 14 例中 2 例 (14%) であったしかし, 正常妊娠も 2 例あった C 群, 炎症性疾患群には, 腫瘤形成疾患が 13 例含まれており, これらはすべて手術療法が必要であったこの群に含まれている虫垂炎症例は外科に転科後, 抗生剤療法が行われ, 軽快, 退院した D 群, 腫瘤形成疾患は, 患者地元の病院での加療を希望されたため隣県の病院に紹介したを除き, 図 6. 異所性妊娠の妊娠部位と頻度, 自然妊娠と不妊治療とでの違い ( 文献 1 から ). 全例, 手術療法を施行した腫瘤形成性の急性腹症においては, 手術療法施行の決断が容易であることがわかる E 群, 卵巣出血群における治療方針の原則は保存 1) 的療法で, 基礎疾患を有する症例ではなおさらである当科で手術療法を施行した症例は基礎疾患なしで, 術前診断が卵巣嚢腫破裂であったためで, 縫合止血術を施行した一般的に言われている様に, 左右差では右側に多く, 性交渉との関連を 70% に確認した宮崎県北地区唯一の産婦人科 2 次施設である当院の過去 5 年間の産婦人科急性腹症症例の解析を行った 5 年間で 148 例の産婦人科急性腹症症例があり, 異所性妊娠が大半を占めていた今回の解析症例はほとんどが腹腔内出血を伴う急性腹症症例であった昨今, 初期の異所性妊娠に対しては腹腔鏡手術を施行する施設が多いが, 当院では特殊例を除き手術方法は, 原則, 開腹手術施行の方針としている治療成績, 患者満足度は決して悪くはないと考えているが, 今後, マンパワー不足の問題等が解決すれば, 腹腔鏡手術も治療法の選択肢のひとつに取り入れていきたいと考える参考文献 1) 日本産科婦人科学会. 産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編 2014.CQ109 骨盤内炎症性疾患 (PID) の診断.2014 : ) 寺内文敏. 救急対応のゴールドスタンダードとピットフォール産婦人科領域. レジデント 2011;1: ) 保母るつ子, 竹田省. 急性腹症の鑑別診断. 日産婦誌 2005;57: ) 日本産科婦人科学会.CQ203 異所性妊娠の取り扱いは? 産婦人科診療ガイドライン産科編. 2014: ) 藤下晃. 子宮外妊娠の取り扱い診断上の留意点. 日産婦誌 1999;51: ) 石川雅彦, 高島邦僚. 子宮外妊娠 ( 卵管妊娠 ). 日産婦誌 2007;59:3-9. 7) Vaswani PR. Predictors of success of medical management of ectopic pregnancy in tertiary care hospital in United arab emirates. J Clin Diag Res 2014;8:

一般内科

一般内科産婦人科カリキュラム (2 ヶ月水準 ) 1. 研修内容 : (1) 産婦人科は産科と婦人科では診療内容がかなり異なる産科研修では正常及び異常の妊娠分娩経過を理解することを目標とし婦人科研修では婦人科良性悪性腫瘍感染症について基本的な病態把握を目標とするまた産婦人科救急疾患の診断治療の基本を研修する研修期間は 1~2 ヶ月とする (2) 診療 ( 産科 ) 妊婦 (low risk