平成31年度入学者用申込みのてびき第2版(様式集)

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1 平成 31 度大学等奨学生予約採用 申込関係 様式集 目次 様式 提出書類一覧表 様式集 2 様式 給付奨学金確認書 様式集 3 4 様式 C 貸与奨学金確認書 様式集 5 6 様式 D 家計状況申告書 様式集 7 8 様式 E 収 ( 見込 ) 証明書 様式集 9 様式 F 援助額の証明 様式集 10 様式 G 単身赴任実費計算書 様式集 11 様式 H 長期療養費計算書 様式集 12 中央に挟み込んでいる スカラネット入力準備用紙 を取り出したうえで ハサミで切って4サイズで使用してください 1 取り出す 2 切る 様式集 スカラネット入力準備用紙 平成 31 度入学者用奨学金案内 ( 国内予約用 )

2 様式 ( 提出書類を一覧表の順番で重ね ホチキス 2 点留めしてください ) 提出書類一覧表 受付番号 ( インターネットでの申込入力をした後 最後に表示される受付番号を必ず記入してください ) 組 番 氏名 提出する書類のチェック欄に を記入してください チェック欄書類提出が必要な人 説明 ページ 本様式提出書類一覧表 様式 申込者全員 21 ページ 給付奨学金確認書 様式 給付奨学金申込者全員 確認書 病気や障がい等により ( 給付奨学金確認書に係る追加書類 ) 親権者から同意を得られ ない ( 自署できない ) 人 貸与奨学金確認書 様式 C 貸与奨学金申込者全員 7 ページ ( 貸与奨学金確認書に係る追加書類 ) 病気や障がい等により 親権者から同意を得られない ( 自署できない ) 人 7 ページ 家計状況関係 給付 家計状況申告書 様式 D 申込者全員 10ページ 家計状況申告書にて提出 11~13 収入に関する証明書類が必要な書類がある人ページ給付奨学金家計基準の証明書類 給付奨学金申込者全員 18ページ 障がいのある人がいる世帯の場合の証明 書類 家計支持者が単身赴任をしている場合の 特別控除 証明書類 条件に該当し 特別控除 14~17 関係 長期に療養を必要とする人がいる世帯の を希望する人 ページ 場合の証明書類 災害等により長期にわたり収入減 ( 支出 増 ) となった世帯の場合の証明書類 注意 1 スカラネット入力準備用紙 の取扱いは学校の指示に従ってください 注意 2 マイナンバー提出書及び身元確認書類等は 提出用封筒に入れて機構が指定する先に直接郵送してください ( 学校には提出しないでください ) 平成 31 度入学者用奨学金案内 ( 国内予約用 )

3 給付 様式 給付奨学金確認書 ) の奨学金の給付を受けるにあたり インターネッ 受付番号 1 0 提出 学校名学別 0 とは める ( い 人の奨学金申込 してください がいない場合は 定める 本人との 氏名 本人との 氏名 ) の 平成 31 度入学者用奨学金案内 ( 国内予約用 )

4 1 奨学金の給付に係る事項 給付奨学金の支給期間 ることができます 誓約書 ての資格を失った際にすでに交付された奨学金がある場合には その全額を機構に返還するものとします 給付奨学金の交付 額の変更 奨学金交付中の手続等 りません られたとき 記載せず 又は虚偽の入力 記載をしたこと等により不正に奨学生となったことが判明したときは 交付済み奨学金の全額又 ことがあります 2 交付済み奨学金の返還に係る事項 返還の条件 のとします 返還の方法 とします 返還に関する同意条項 その他手続等 3 採用されなかった場合等の給付奨学金確認書の取扱いに係る事項 平成 31 度入学者用 奨学金案内 国内予約用

5 様式 C 平成 31 度国内大学等予約用貸与奨学金確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書独立行政法人日本学生支援機構理事長殿私は 独立行政法人日本学生支援機構 ( 以下 機構 という ) の奨学金の貸与を受ける場合又は奨学金の貸与を受けるにあたり入学時特別増額貸与奨学金を受ける場合において インターネットによる奨学金申込の入力内容又は奨学金申込書の記載内容及び平成 31 度入学者用奨学金案内 裏面に記載の貸与申込みの条件 個人信用情報の取扱いに関する各同意条項 機構の諸規程並びに裏面記載事項について同意のうえ 返還することを確約し 本確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書を提出します また 機構から個人番号の提出を求められた場合には 個人番号を提出し 裏面記載の範囲で機構が個人番号を利用することに同意します 機関保証を受ける場合には 保証機関 ( 公益財団法人日本国際教育支援協会 ) に支払うべき保証料は 機構が奨学金の交付の際にあらかじめ貸与金額から差し引いて支払うこととしてください 受付番号 コピーして使用する場合は 必ず裏面の約款も両面コピーしたものを使用してください 1 0 提出日 受付番号はスカラネットによる申込入力終了後に発行される番号です 必ず記入してください 平成日 学校名学組出席番号電話番号性別 貸与 男 女 フリガナ 生日昭和 平成日 本人が未成者の場合本人が未成者 (20 歳未満 ) の場合には 親権者 ( 親権者とは 民法で定める親権者のことで通常は両親 ( いずれかがいないときは一人 ) が上記本人の奨学金申込 ( 保証機関に対する保証委託を含む ) に同意の上 下記に自署 押してください 親権者がいない場合は 民法で定める未成後見人が自署 押してください 虚偽の申告が判明した場合は 決定後であっても採用を取り消す場合があります 本人との 続柄 現住所 氏名 生日 電話番号 本人との続柄 氏名 現住所 生日 電話番号 個人信用情報同意条項 機構は 個人信用情報機関への登録及び利用は 延滞した場合のみ行います ( 個人信用情報の利用 登録等 ) 1. 私は 奨学金の返済が延滞した後は 下記の個人情報 ( その履歴を含む ) が機構が加盟する個人信用情報機関に登録され 同機関及び同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断 ( 返済能力又は転居先の調査をいう ただし 返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る ) のために利用されることに同意します また 私は 延滞した後は 機構が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報 ( 当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容 返済状況等の情報のほか 当該各機関によって登録される不渡情報 破産等の官報情報等を含む ) が登録されている場合には 機構がそれを債権管理 ( 転居先の調査を含む ) のために利用することに同意します 個人情報比登録機関氏名 生日 性別 住所 ( 郵便不着の有無等を含む ) 電話番号 勤務先等の本人情報下記の情報のいずれかが登録されている期間貸与金額 貸与日 最終返済日等の本契約の内容及びその返済状況 ( 延滞 代位弁済 延滞発生から本契約期間中及び本契約終了日 ( 完済していない場合は完済日 ) から 5 を超えない強制回収手続 完済等の事実を含む ) の情報期間機構が加盟する個人信用情報機関を利用した日及び本契約又はその申込の内容等当該利用日から 1 を超えない期間不渡情報第一回目不渡は不渡発生日から 6 ヶを超えない期間 取引停止処分は取引停止処分日から 5 を超えない期間官報の情報破産手続開始決定を受けた日から 10 を超えない期間登録情報に関する苦情を受け調査中である旨の情報当該調査中の期間本人確認資料の紛失 盗難等の本人申告の情報本人から申告のあった日から5 を超えない期間 2. 私は 前項の個人情報が その正確性 最新性維持 苦情処理 個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等 個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において 個人信用情報機関及びその加盟会員によって相互に提供又は利用されることに同意します 3. 前 2 項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです 各機関の加盟資格 会員名等は各機関のホームページに掲載されております なお 個人信用情報機関に登録されている情報の開示は 各機関で行います ( 機構ではできません ) 1 機構が加盟する個人信用情報機関全国銀行個人信用情報センター 2 同機関と提携する個人信用情報機関 ( 株 ) 日本信用情報機構 ( 株 ) シー アイ シー ( 代位弁済後の情報提供について ) 4. 私は 機構に対し 私が保証委託契約を締結した委託先から機構が代位弁済後の完済等の情報を取得し これを個人信用情報機関に提供することを依頼し その情報が個人信用情報機関に登録されることに同意します ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は 奨学金貸与業務 ( 返還業務を含む ) のために利用されます この利用目的の適正な範囲内において 当該情報 ( 奨学金の返還状況に関する情報を含む ) が 学校 金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが その他の目的には利用されません 機関保証加入者については 機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関 ( 協会 ) に提供されます また 行政機関及び公益法人等から奨学金の重複支給の防止等のために照会があった場合は 適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます 申込後 奨学生採用候補者とならなかった場合は この確認書兼個人信用情報の取扱いに関する同意書は無効となります なお 奨学生採用候補者とならなかった場合も含め 提出された申込書類はすべて返却できません 平成 31 度入学者用奨学金案内 ( 国内予約用 )

6 1 奨学金の貸与に係る事項 1 本人 更があったとき 2 19 3 い出る必要があります ただし 21 2 奨学金の返還に係る事項 1 2 7 3 者 7 本 奨学金は ます 額に変更することができます 13 ことができます す ることがあります することがあります 3 採用されなかった場合等の確認書兼同意書の取扱いに係る事項 申 15 平成 31 度入学者用 奨学金案内 国内予約用

7 様式 D 家計状況申告書 受付番号 組番 氏名 1. 家計を支えている人について記入してください 原則 父母 ( どちらかがいないときは一人 ) です 申込みのてびき 9 ページをご確認ください 氏 名 生日 ( 西暦 ) 続柄 家計支持者とならない親権者 ( 確認書に署名 押した人 ) がいる理由. 主として家計を支えている人 姓カナ 漢字 名 離婚を前提とした別居中のため 日 その他 ( 具体的に記入してください ). その他に家計を支えている人 カナ 漢字 日 2. 申込時点の収入 状況として必ず あてはまる あてはまらない のどちらか 1 つにチェックをし 必要な証明書を取得してください ( 詳細は 11~13 ページ ) 証明書が取得できたら 証明書に記載の金額を記入し 計算が必要な場合は記載のとおり計算し 結果を 収入 または 所得 の欄に記入してください 欄 欄は 上記 1. にてご記入いただいた家計を支えている人と連動しています 申込時点の収入 状況 11. 平成 日以前から同じ勤務先 雇用形態 111. 国内勤務 112. 海外勤務 あてはまる あてはまらない ( 提出不要 ) 必要な証明書証明書に記載の金額計算収入所得 給与明細書のコピー又は昨 1 間の収証明書 額 給与を受平成 日以降に就けている職 転職 1 現在 複数の勤務先があり 1 つでも平成 日以降に就職 転職している場合はこちらにあてはまります 2 平成 29 中に休職期間がある場合はこちらに当てはまります 直近 3 か分の給与明細書のコピー 現在勤務しているすべての勤務先分 又は 収見込証明書 現在勤務しているすべての勤務先分 平均 額 12 ( 賞与なし ) 15 ( 賞与あり ) 12 ( 賞与なし ) 15 ( 賞与あり ) 2. 商店 農業等自営業をしている 21. 平成 日以前から同じ状況 22. 平成 日以降に開業 ( 提出不要 ) 帳簿等のコピー ( 売上から必要経費を引いた額 ) 平均 傷病手当金を受給中 直近 3 か分の傷病手当金通知書のコピー 日額 失業手当 ( 雇用保険基本手当の失業給付 ) を受給中 ( 提出不要 ) 5. 金を受給中 金振込通知書のコピー又は 金額改定通知書のコピー又は 金証書のコピー 額 生活保護を受給中 ( 提出不要 ) 7. 祖父母等からの援助金や離婚後の養育費等を受け取っている 援助額の証明 額 ( 裏面へつづく ) 平成 31 度入学者用奨学金案内 ( 国内予約用 )

8 申込時点の収入 状況 あてはあてまらなはまるい 必要な証明書 証明書に記載の金額 計算 収入 所得 児童手当 額 公的手当 児童扶養手当 特別児童扶養手当 申込時点で受給している金額が記載された通知書等のコピー ( 受給証明書のコピーも可 ) 通知書を紛失した場合は 通帳 (1 口座名義人と 2 直近の振込みの記帳部分 ) のコピー 額 額 その他 ( ) 額 無収入 91. 平成 日以前から無収入 92. 平成 日以降に退職 廃業 ( 提出不要 ) 離職票のコピー又は 退職証明書又は 廃業届受理証明のコピー等 額 社会的養護を必要とする人 (2 ページ ) 施設在籍証明書のコピー又は 児童 ( 里親 ) 委託証明書のコピー 0 記入した額の合計 記入した額の合計 スカラネットに入力する際は 万未満を切捨ててください ( 例 ) 4,567, 万 必要な証明書が全て ( 提出不要 ) の場合は 記入した額の合計は 0 になります また スカラネット申込入力の収入 所得金額欄は 無記入 ( 又は0 ) として入力を進めてください 平成 31 度入学者用奨学金案内 ( 国内予約用 )

9 平成 日 平成 ( 額 ) ( 額 ) 収入の算出は 1 申込時点で 1 平成日 平成 31 度入学者用奨学金案内 ( 国内予約用 )

10 様式 F 援助額の証明 受付番号 申込者氏名 援助を受けている人の氏名 援助の金額 ( 額 ) 私は 大学等予約採用に関し 上記のとおり援助していることを証明します 届出日平成日 援助者 ( 署名 ) 平成 31 度入学者用奨学金案内 ( 国内予約用 )

11 様式 G 単身赴任実費計算書 受付番号 1 0 申込者の氏名 対象者の申込者との氏名続柄 から現在まで単身赴任しています 支出した費用は 以下のとおりです 家賃電気ガス水道 費用項目名 家具家事用品 費 費 費 計 費 間 ( 推定 ) 額 間 ( 推定 ) 額の合計 [ 単身赴任実費控除額 ] 万 各項目を合計後に万未満を切り上げて記入してください ( 例 )86,015 9 万 提出された書類は返却できません 後日 控除の申請等で原本が必要となる可能性がある書類は 必ずコピーを提出してください 記入した内容に対応する領収書のコピーを提出してください 領収書は 支払者の氏名が記載されたものに限ります 食費 交通費 電話 通信費 NHK 受信料 新聞代 ガソリン代 駐車場代 引っ越し代等は 控除の対象とはなりません 家具 家事用品等は 単身赴任するにあたり購入したものの実費が対象となります ( 例 : 食器棚 テーブル 椅子 洗濯機 冷蔵庫 掃除機等 ) ただし 支払者の氏名が記載された領収書の提出が必要です 通帳のコピーだけでは 控除を受けられません 領収書の代わりに通帳を提出する際は 請求書又は契約書等 ( コピー可 ) もあわせて提出してください 単なる別居 ( 介護のための別居 自己都合による別居 ) は 控除の対象とはなりません 海外勤務の場合で領収書が日本語 日本以外の通貨等で作成されている場合は 領収書の余白又は別紙に簡単な日本語訳と 換算した金額を記入してください 平成 31 度入学者用奨学金案内 ( 国内予約用 )

12 様式 H 長期療養費計算書 受付番号 1 0 申込者の 氏 名 対象者の申込者との氏名続柄 から現在まで長期的に療養しています 支出した費用は 以下のとおりです 医療機関 ( 病院 介護施設 ) 等の保険分一部負担額 薬局の調剤費 その他 計 間 ( 推定 ) 額 医療費の還付金額 間 ( 推定 ) 額の合計 医療費の還付金額 [ 長期療養費控除額 ] 万 高額医療費 個人医療保険等の還付金がある場合に記入し てください 還付金についての証明書類は提出不要 万未満を切り上げて記入してください ( 例 )86,015 9 万 提出された書類は返却できません 後日 医療費控除の申請等で原本が必要となる可能性がある書類は 必ずコピーを提出してください 平成 31 度入学者用奨学金案内 ( 国内予約用 )

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