1. 手続き順序 <Web 用 > 預金口座振替依頼 申込書 にご記入 ご押印の上 ジブラルタ生命収納サービスチームまでご返送下さい その際は PDF の封筒貼付用宛名をご利用ください ( 送料は当社が負担いたします ) 2. <Web 用 > 預金口座振替依頼 申込書 のご記入例 預金口座振替規定

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1 このたびは 当社の保険料口座振替制度をご利用いただきありがとうございます お申込前に下記事項を必ずご一読ください ( 次頁ご記入例参照ください ) 1. ご指定口座は原則としてご契約者本人名義の 生活口座 をご指定ください 生活口座 とは 日常頻繁に使用される口座のことで 公共料金の振替等に使用されている口座のことを言います 止むを得ない事情によりご契約者本人名義以外の口座を指定する場合 ご契約者の配偶者および二親等以内の親族 ( 親子 兄弟 姉妹 祖父母 孫 ) 名義の 生活口座 に限りご指定いただくことができます 2. 振替日は毎月 27 日 ( 休日の場合は翌営業日 ) です 保険料は前日までにご用意ください 3. 振替結果についてはあらためてご通知しませんので お手数ですが通帳等でご確認ください 4. お振替の順序は証券番号 保険料金額等で指定することはできません また 複数ご契約の引落し口座を同一口座に指定されている場合の取扱いは次のとおりとなります 同一口座 同一契約者の月払契約については 複数契約の保険料を合算して振替させていただきますので お口座の残高が保険料合計額に満たないとお振替はできません 5. お振替ができずに翌月に再請求する場合は 複数ご契約の引落し口座が同一口座に指定されていても 保険料を合算した振替請求は行わず ご契約ごとの保険料額を個々に請求させていただきます 月払契約 前月分と合わせて2ヶ月分の保険料を振替させていただきます 年 半年払契約 定期一括払契約 同一保険料を振替させていただきます 7. 外貨建商品の場合 口座振替となる保険料は次のとおりとなります (1) 保険料が外国通貨建で設定されている場合円換算入金特約により 振替月の10 日 ( 取引銀行の休業日の場合は直後の営業日 ) を基準日として当社所定の為替レートを用いて計算されます (2) 積立利率変動型年金保険 ( 米国通貨建 ) で保険料が日本円建で設定されている場合口座振替される金額は契約時に定めた日本円にて行われます 口座振替された金額 ( 日本円 ) を振替月の10 日 ( 取引銀行の休業日の場合は直後の営業日 ) を基準日として当社所定の為替レートを用いて計算された金額が外国通貨建の保険料として充当されます 8. お振替した保険料の通帳記帳印字は次のとおりとなります PGBS/ ジブラルタ のほか一部 PGBS ジブラルタ PGBS ホケンリョウ 等と印字されます なお 当社の都合により ご契約者に通知することなく 当社または他の代行会社より振替させていただくことがあります 9. ご指定口座を変更される場合は あらたにこの 申込書 をご提出ください 10. ジブラルタ生命では口座振替による保険料収納業務を PG ビジネスサービス (PGBS) に委託しています 個人情報の利用目的について当社は 本取扱に関して取得する個人情報について次の目的のために利用いたします 1. 各種保険契約のお引受け ご継続 維持管理 保険金 給付金などのお支払い 2. 関連会社 提携会社を含む各種商品 サービスのご案内 提供 ご契約の維持管理 3. 当社業務に関する情報提供 運営管理 商品 サービスの充実 4. その他保険に関連 付随する業務 各種ご請求 お問い合わせはお気軽に 旧スター生命契約 PG ビジネスサービス (PGBS) 用 ジブラルタ生命の保険料口座振替について 6. 猶予期間満了日までに保険料のお払込がなく 保険料の自動振替貸付となった場合 月払契約については引続き保険料の口座振替を行いますが 年 半年払契約については口座振替のお取扱いを停止させていただきます ジブラルタ生命コールセンター受付時間 : 月 ~ 金 8:30~20:00/ 土曜 9:00~17:00 ( 日 祝 12/31~1/3 を除く ) ( 通話料無料 ) ご照会の際には 証券番号をご確認のうえ ご契約者様よりお電話下さい ( 改 )

2 1. 手続き順序 <Web 用 > 預金口座振替依頼 申込書 にご記入 ご押印の上 ジブラルタ生命収納サービスチームまでご返送下さい その際は PDF の封筒貼付用宛名をご利用ください ( 送料は当社が負担いたします ) 2. <Web 用 > 預金口座振替依頼 申込書 のご記入例 預金口座振替規定 (1) 平成 2 4 年 1 月 5 日 (2) 指定口座から2 件以上の生命保険料を振り替える場合 その順序は一任します (3) 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額 ( 当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む ) をこえるときは 私に通知することなく 請求書を返却してもさしつかえありません (4) この契約を解約するときは 私から貴行およびPGBSに書面により届出ます なお この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは とくに申出をしない限り 貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません (5) この預金口座振替についてかりに紛議が生じても 貴行の責による場合を除き 貴行には迷惑をかけません 収納企業名 PG ビジネスサービス株式会社 ご指定いただく預金口座は ご契約者ご本人 ( 法人契約は会社 ) 名義の預金口座としてください 銀行 信用組合支店御中三菱東京 UFJ 信用金庫 労働金庫中目黒駅前出張所預フリガナ 契約者名 <Web 用 > 預金口座振替依頼 申込書 私は 下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので 下記預金口座振替規定を確約のうえ依頼します 金 口 座 証券番号 金融機関に請求書が送付されたときは 私に通知することなく 請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください この場合 預金規定または当座勘定規定にかかわらず 預金通帳 同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません 預金者名 金融機関コード ( 右づめ ) 支店コード ( 右づめ ) 預金種目普通 ( 総合 ) 当座 振替日 口座名義人の続柄 ジブラルタ生命使用欄 白く抜いてある箇所について もれなくご記入 ご押印ください 口座番号 ( 右づめ ) この依頼書に不備がありましたら下記に該当する不備返戻理由に〇 27 日 金印をつけて至急ご返送ください 融 ( 不備返戻事由 ) ( 休日の場合は翌営業日 ) 機 1. 預金取引なし 3. 印鑑相違 関 2. 記載事項等相違 4. その他 使用欄 店名 預金種目口座番号 口座名義 ( 備考 ) 口座名義人と同一 契約者の 1 配偶者 2 親 3 子供 4 兄弟姉妹 5 祖父母 6 孫 7 その他 ( ) ( 右づめ ) ( 右づめ ) ヤマダタロウ 山田太郎 口座名義人と異なる場合はご署名いただき 口座名義人の続柄を選択ください 証 号 券番 金融機関届印 山田 検 印 印鑑照合 受付印 ご記入日を記入してください 口座振替を開始する金融機関を記入してください ご契約者本人口座を指定してください 預金通帳を確認して記入してください 金融機関届出印を押印ください 契約者と口座名義人が同一の場合は 印を 異なる場合は契約者がご署名いただき 口座名義人の続柄を選択してください 該当契約の証券番号をご記入ください 訂正のある場合は訂正箇所を二本線で抹消し金融機関届出印で訂正印を押印願います 収納企業 PGビジネスサービス株式会社 東京都豊島区東池袋 ジブラルタ生命池袋ビル4F ( 03(5928) ( 改 ) ジブラルタ生命 ( 旧スター生命契約専用 )

3 <Web 用 > 預金口座振替依頼 申込書 私は 下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので 下記預金口座振替規定を確約のうえ依頼します 預金口座振替規定 (1) (2) (3) (4) (5) 平成年月日 金融機関に請求書が送付されたときは 私に通知することなく 請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください この場合 預金規定または当座勘定規定にかかわらず 預金通帳 同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません 指定口座から2 件以上の生命保険料を振り替える場合 その順序は一任します 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額 ( 当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む ) をこえるときは 私に通知することなく 請求書を返却してもさしつかえありません この契約を解約するときは 私から貴行およびPGBSに書面により届出ます なお この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは とくに申出をしない限り 貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません この預金口座振替についてかりに紛議が生じても 貴行の責による場合を除き 貴行には迷惑をかけません 白く抜いてある箇所について もれなくご記入 ご押印ください 収納企業名 PG ビジネスサービス株式会社 ご指定いただく預金口座は ご契約者ご本人 ( 法人契約は会社 ) 名義の預金口座としてください 銀行 信用組合支店御中信用金庫 労働金庫出張所預フリガナ金預金者名口 金融機関届印 座 金融機関コード ( 右づめ ) 支店コード ( 右づめ ) 預金種目 普通 ( 総合 ) 当座 1 2 口座番号 ( 右づめ ) 振替日 この依頼書に不備がありましたら下記に該当する不備返戻理由に 27 日 金〇印をつけて至急ご返送ください 融 ( 不備返戻事由 ) ( 休日の場合は翌営業日 ) 機 1. 預金取引なし 3. 印鑑相違 関 2. 記載事項等相違 4. その他 使用欄 店名 預金種目口座番号 口座名義 ( 備考 ) 検 印 印鑑照合 受付印 契約者名 証券番号 口座名義人と同一 口座名義人の続柄 口座名義人と異なる場合はご署名いただき 口座名義人の続柄を選択ください 契約者の 1 配偶者 2 親 3 子供 4 兄弟姉妹 5 祖父母 6 孫 7 その他 ( ) ( 右づめ ) ( 右づめ ) 証券番 号 ジブラルタ生命使用欄 収納企業 PGビジネスサービス株式会社 東京都豊島区東池袋 ジブラルタ生命池袋ビル4F ( 03(5928) ( 改 ) ジブラルタ生命 ( 旧スター生命契約専用 )

4 保険料口座振替特約 第 1 条 ( 特約の適用 ) 第 5 条 ( 保険料口座振替不能の場合の取扱 ) 1 この特約は主たる保険契約 ( 以下 主契約 といいます ) の締 1 振替日に保険料の口座振替が不能となった場合には つぎ 結の際または保険料払込期間の中途において 保険契約者か のとおり取り扱います ら申出があり かつ会社がこれを承諾した場合に主契約に付加 1. 月払契約の場合 振替日の翌月の応当日にその月に払 して適用します い込むべき保険料と合わせて2カ月分の口座振替を行いま 2 この特約を適用する場合は 保険契約者はつぎの条件を満 す ただし 指定口座の預入額が2カ月分の保険料相当額 たすことを要します に満たない場合には 1カ月分の保険料の口座振替を行な 1. 保険契約者の指定する口座 ( 以下 指定口座 といいま い すでに経過している払込期月分の保険料について払込 す ) が会社 ( 会社が収納業務を委託している会社を含みま があったものとします す ) と保険料口座振替の取扱を提携している金融機関等 2. 月払契約で 主約款の規定により定期一括払を取り扱って ( 以下 提携金融機関等 といいます ) に設置してあること いる契約の場合には 振替日の翌月の応当日に 再度定期 2. 保険契約者が提携金融機関等に対し 指定口座から会社 一括払の保険料相当額のみの口座振替を行います の口座 ( 会社が収納業務を委託している会社の口座を含み 3. 年払契約または半年払契約の場合 振替日の翌月の応 ます ) へ保険料の口座振替を委任すること 当日に再度口座振替を行います 2 前項の規定による保険料の口座振替が不能の場合には 保険 第 2 条 ( 責任開始日の特則 ) 契約者は主約款に定める猶予期間内に つぎに定める金額を 月払の保険契約の締結の際にこの特約を付加する場合は 会社の本社または会社の指定した場所に払い込んでください 保険契約上の責任開始日を第 1 回保険料相当額を受け取った 1. 前項第 1 号および第 3 号の場合には すでに経過している 日 ( 告知の前に受け取った場合には告知の日 ) の属する月の翌 払込期月分の保険料 月 1 日とし この日をもって契約年齢 保険期間 その他主契約 2. 前項第 2 号の場合には 一括払込すべき保険料 における期間の計算の一切の基準日とします ただし 保険契 約の申込みを会社が承諾した場合で 第 1 回保険料相当額を受け取った日 ( 告知の前に受け取った場合には告知の日 ) から 第 6 条 ( 諸変更 ) 1 保険契約者は指定口座を同一の提携金融機関等の口座に変 翌月 1 日までの間に保険金もしくは給付金の支払事由または保 更することができます また 指定口座を設置している提携金 険料の払込免除事由が発生した場合には 主契約の普通保険 融機関等を他の提携金融機関等に変更することができます こ 約款 ( 以下 主約款 といいます ) に定める責任開始日にさか の場合 あらかじめ会社および当該提携金融機関等に申し出 のぼって保険契約上の責任を負います てください 2 保険契約者が口座振替の取扱を停止する場合には あらかじ 第 3 条 ( 保険料率 ) め会社および当該提携金融機関等に申し出てください この場 1 この特約を適用する月払保険契約の保険料率は 口座振替保険料率とします 合 保険契約者は他の保険料払込方法 ( 経路 ) を選択してください 2 前項にかかわらず 災害給付 短期養老保険 および 医療 3 提携金融機関等が保険料の口座振替の取扱を停止した場合 保障保険 ( 個人型 ) 契約の保険料率は個人扱保険料率としま には 会社はその旨を保険契約者に通知します この場合に す は 保険契約者は指定口座を他の提携金融機関等に変更する 3 第 1 項にかかわらず 主約款の規定によって 保険料の一括 か他の保険料払込方法 ( 経路 ) を選択してください 払込を行う場合は 個人扱保険料率を基準として 会社所定の 4 会社は 会社または提携金融機関等の事情により振替日を変 割引を行います 更することがあります この場合 会社はその旨をあらかじめ保 4 第 1 項にかかわらず 主約款の規定によって 保険料の自動 険契約者に通知します 貸付を行う場合は 個人扱保険料率を基準とします 第 7 条 ( 特約の消滅 ) 第 4 条 ( 保険料の払込 ) 主契約がつぎのいずれかの事由に該当したときは この特約 1 保険料は主約款の規定にかかわらず 払込期月中の会社の は消滅します 定めた日 ( この定めた日が提携金融機関等の休業日に該当する場合は翌営業日とします 以下この日を 振替日 といいます ) に指定口座から保険料相当額を会社の口座に振り替える 1. 保険料の払込を要しなくなったとき 2. 他の保険料払込方法 ( 経路 ) に変更されたとき 3. 第 1 条 ( 特約の適用 ) 第 2 項に該当しなくなったとき ことによって会社に払い込まれるものとします 2 保険料は 前項に規定する振替日に払込があったものとしま 第 8 条 ( 月払契約の契約者配当金 ) す 月払契約について 主約款の規定により現金で支払うことと 3 同一の指定口座から2 件以上の保険契約の保険料を振り替える場合は 保険契約者は会社に対しその振替順序を指定で なっている契約者配当金は 現金支払の取扱いに代えて その保険年度の中央で 将来の保険料の一部に充当する方法によ きないものとします り支払います ただし 契約者配当金が1 年分の保険料より多 4 保険契約者は振替日の前日までに払込保険料相当額を指定口座に預入しておくことを要します 額の場合には その超過分を この保険年度の中央から会社の定める利率による利息をつけて会社に積み立てておき 主契 5 口座振替により払い込まれた保険料については 会社は領収 約が消滅したときまたは保険契約者から請求があったとき 主 証を発行しません 約款の規定に準じて支払います 第 9 条 ( 主約款の準用 ) この特別に別段の定めがない場合には 主約款の規定を準用します

5 当社へのご送付に際して 右の点線に沿って切り取って頂き 封筒のおもて面にはがれ ないように貼り付けてください この方法でご送付いただいた 場合 送料につきましては当社で負担させていただきます ( ご送付頂ける郵便の種類 ) 第一種郵便物 ( 封書 ) ( 内容 ) 定形郵便物 ( 長さ14~23.5cm 幅 9~12cmの長方形で 厚さが1cmまでのもの ) の中で重量が25gまでの郵便物 料金受取人払郵便 長崎支店承認 622 差出有効期間平成 25 年 12 月 31 日まで ( 切手不要 ) ( 受取人 ) 長崎市常盤町 1-1 ジブラルタ生命保険株式会社 収納サービスチーム旧スター担当行 ( ご注意 ) 私製封筒をご利用いただいても構いませんが 同封書類が散逸しないように 紙質 封入方法 ( のり付け ) 等には十分ご注意ください ( お手元にある 使用済み 封筒を再利用いただいても構いません ) 差 出 人 住所氏名