家族状況 ( 実態 報告書 記入例 2 被保険者入社時 ( 別居の子が遠隔地で就学中 太枠内の該当する部分に記入 ( または該当項目に し 被扶養者異動届 と必要な添付書類とあわせて提出して下さい 添付書類の詳細は別紙一覧表をご確認下さい 家族状況 ( 実態 報告書は1 人につき1 部必要です なお

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1 家族状況 ( 実態 報告書 記入例 1 同居の妻 ( 雇用保険の受給終了 太枠内の該当する部分に記入 ( または該当項目に し 被扶養者異動届 と必要な添付書類とあわせて提出して下さい 添付書類の詳細は別紙一覧表をご確認下さい 家族状況 ( 実態 報告書は1 人につき1 部必要です なお 記入された内容は 健康保険業務以外の目的で使用されることはありません 様式 1 < 配偶者 実子 ( 養子 用 > 18 歳未満の実子 ( 養子 は不要 健康保険証 被保険者氏名 ( 甲 [1] 今回申請する対象者 : 以後 ( 乙 といいます 氏名健保花子生年月日 西暦 1976 年 9 月 1 日 妻 [2] ( 甲 との居住関係 ( 該当項目に を付けて下さい : 以外の方は仕送りが必要です 仕送り額もご記入下さい ( 別居の学生は不要 住居と家計を共にしている ⒌ 住居と家計を共にしていない ( 甲 が単身赴任のため別居している ⒍ 住居は別だが生計を維持している ⒊ 住居は同一だが家計は別にしている ( 二世帯住宅等 ⒎ その他 ( 詳しく記入 : ⒋ 同じ敷地内の別棟や同じマンションの別戸に居住している 仕 送 額 / 月 注 ( 乙 の収入以上かつ健保の定める最低基準額以上であること例 1 雇用保険の受給が終了し無収入となった [3] 申請事由と事由発生日 ( 該当項目に を付け日付をご記入下さい 受給終了日 ( 雇用保険受給資格者証 参照 ( 甲 の入社に伴う為 年 月 日 ⒌ ( 乙 の収入が限度額未満の為の翌日を記入 年 月 日 ( 甲 と婚姻の為 年 月 日 ⒍ ( 乙 の就労 収入状況の変更の為 年 月 日 ⒊ ( 乙 が退職した為 年 月 日 ⒎ ( 乙 の雇用保険受給終了の為 25 年 11 月 18 日 ⒋ ( 甲 と同居した為 年 月 日 ⒏ その他 ( 詳しく記入 ( [4] ( 乙 の加入していた ( いる 医療保険制度 ( 該当項目に を付け日付をご記入下さい 他の健康保険 共済組合任意継 : 上記 を喪失後に任意継されている方 a. 被保険者 b. 被扶養者 ( 取得日 : 年月日喪失日 : 年月日 a. 被保険者 b. 被扶養者 ( 取得日 : 年月日喪失日 : 年月日 ⒊ 国民健康保険 25 年 5 月 1 日より加入 ⒋ 生活保護 年月日より該当 ⒌ 無保険 年月日より無保険 [5] ( 乙 の年間収入について : 認定申請日以降の収入 ( 該当するもの全てご記入下さい 状況収入の算出方法 収入 収入無 1. 給与収入 ( 今後 1 年間の見込 2. 年金収入 ( 今後 1 年間の見込 / 年支給金額 1 年間に支給される回数 ( 老齢厚生年金は6 回 下記種別に を付け金額をご記入下さい恩給は4 回等 注介護保険料控除前の金額 ( > 3. 事業収入等確定申告をしている方 4. 雇用保険関連 ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 5. 傷病手当金 ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 / 日手当金日額 : 不明な場合は支給先の健保にご確認下さい 6. 出産手当金 ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 / 日手当金日額 : 不明な場合は支給先の健保にご確認下さい収入の内容 金額を具体的に記入 確定申告していない 7. その他の収入 ( / 年事業収入等を含む 無職 年月日より無職 学生 ⒊ その他 ( ⒋ 雇用保険の失業給付について別紙 雇用保険( 公務員 : 退職手当 申告書 のご提出も必要です a. 待機期間中 b. 受給終了 c. 受給延長中 d. 受給しない e. 受給資格がない f. 未手 [6] ( 乙 の三親等内の親族の無 状況 ( 今回の申請が配偶者の場合 下の欄は記載不要です / 年 / 年 / 日 {( 直近 3 ヶ月の給与の総支給額の合計 3 12 ヶ月 }+{ 賞与総額 } 直近の確定申告書にて申告した 収入金額等 欄の合計額 ( 不動産収入 利子収入 配当収入 雑収入等 雇用保険受給資格者証の 基本手当日額 育児手当は日額に換算 ( 乙 の配偶者 a. 同居 その方が ( 乙 を扶養できない理由 b. 別居 医療保険制度 収入について 2 年収額 a. 同居 b. 別居医療保険制度収入に父その方が ( 乙 をついて 2 年収額扶養できない理由 ( 乙 の両親 a. 同居 b. 別居医療保険制度収入に母その方が ( 乙 をついて 2 年収額扶養できない理由 [7] 誓約上記の申請内容に相違ありません なお 事実と相違した内容があった場合には 被扶養者の認定を遡って取り消し 保険給付金や各種補助金の全額を返還することに異存ありません また 被扶養者の認定基準から外れたときには 直ちに扶養削除の手きをします 健保平成 25 年 11 月 19 日被保険者氏名印 1/7 荏原健康保険組合

2 家族状況 ( 実態 報告書 記入例 2 被保険者入社時 ( 別居の子が遠隔地で就学中 太枠内の該当する部分に記入 ( または該当項目に し 被扶養者異動届 と必要な添付書類とあわせて提出して下さい 添付書類の詳細は別紙一覧表をご確認下さい 家族状況 ( 実態 報告書は1 人につき1 部必要です なお 記入された内容は 健康保険業務以外の目的で使用されることはありません 様式 1 < 配偶者 実子 ( 養子 用 > 18 歳未満の実子 ( 養子 は不要 健康保険証 被保険者氏名 ( 甲 [1] 今回申請する対象者 : 以後 ( 乙 といいます 氏名健保二郎生年月日 西暦 1995 年 9 月 30 日 長男 [2] ( 甲 との居住関係 ( 該当項目に を付けて下さい : 以外の方は仕送りが必要です 仕送り額もご記入下さい ( 別居の学生は不要 住居と家計を共にしている ⒌ 住居と家計を共にしていない ( 甲 が単身赴任のため別居している ⒍ 住居は別だが生計を維持している ⒊ 住居は同一だが家計は別にしている ( 二世帯住宅等 ⒎ その他 ( 詳しく記入 : ⒋ 同じ敷地内の別棟や同じマンションの別戸に居住している 仕 送 額 150,000 / 月 注 ( 乙 の収入以上かつ健保の定める最低基準額以上であること [3] 申請事由と事由発生日 ( 該当項目に を付け日付をご記入下さい ( 甲 の入社に伴う為 25 年 10 月 1 日 ⒌ ( 乙 の収入が限度額未満の為年月日 ( 甲 と婚姻の為例 2 長男を入社以前より扶養しているが 現在は遠隔地の学校年月日 ⒍ ( 乙 の就労 収入状況の変更の為年月日 ⒊ ( 乙 が退職した為へ就学しているため 離れて暮らしている 年月日 ⒎ ( 乙 の雇用保険受給終了の為年月日 ⒋ ( 甲 と同居した為甲の入社日を記入 年月日 ⒏ その他 ( 詳しく記入 ( [4] ( 乙 の加入していた ( いる 医療保険制度 ( 該当項目に を付け日付をご記入下さい 他の健康保険 共済組合任意継 : 上記 を喪失後に任意継されている方 a. 被保険者 b. 被扶養者 ( 取得日 : 10 年 4 月 1 日喪失日 :25 年 10 月 1 日 a. 被保険者 b. 被扶養者 ( 取得日 : 年月日喪失日 : 年月日 ⒊ 国民健康保険 年 月 日より加入 ⒋ 生活保護 年月日より該当 ⒌ 無保険 年月日より無保険 [5] ( 乙 の年間収入について : 認定申請日以降の収入 ( 該当するもの全てご記入下さい 状況収入の算出方法 収入 1. 給与収入 ( 今後 1 年間の見込 2. 年金収入 ( 今後 1 年間の見込 / 年支給金額 1 年間に支給される回数 ( 老齢厚生年金は6 回 下記種別に を付け金額をご記入下さい恩給は4 回等 注介護保険料控除前の金額 ( > 3. 事業収入等確定申告をしている方 4. 雇用保険関連 ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 5. 傷病手当金 ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 手当金日額 : 不明な場合は支給先の健保にご確認下さい 6. 出産手当金 ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 / 日手当金日額 : 不明な場合は支給先の健保にご確認下さい収入の内容 金額を具体的に記入 確定申告していない 7. その他の収入 ( / 年事業収入等を含む収 無職 年月日より無職 学生 ⒊ その他 ( 入 ⒋ 雇用保険の失業給付について別紙 雇用保険( 公務員 : 退職手当 申告書 のご提出も必要です 無 a. 待機期間中 b. 受給終了 c. 受給延長中 d. 受給しない e. 受給資格がない f. 未手申請対象者が子どもの場合も記入 [6] ( 乙 の三親等内の親族の無 状況 ( 今回の申請が配偶者の場合 下の欄は記載不要です ( 乙 の配偶者 a. 同居 その方が ( 乙 を扶養できない理由 b. 別居 医療保険制度 a. 同居 b. 別居申請対象者医療保険制度 ( 二郎 の両親 =( 甲 太郎とその配偶者収入にその方が ( 乙 を父 =( 甲 太郎であるので記入不要父ついて 2 年収額扶養できない理由母 =( 甲 太郎の配偶者が すでに ( 甲 太郎の扶養に入っている場合はその旨記入 ( 乙 の両親 a. 同居 b. 別居医療保険制度甲の扶養収入に無母その方が ( 乙 をついて 2 年収額扶養できない理由甲の扶養に入っているため 0 [7] 誓約上記の申請内容に相違ありません なお 事実と相違した内容があった場合には 被扶養者の認定を遡って取り消し 保険給付金や各種補助金の全額を返還することに異存ありません また 被扶養者の認定基準から外れたときには 直ちに扶養削除の手きをします 健保平成 25 年 10 月 1 日被保険者氏名印 / 年 / 年 / 日 / 日 {( 直近 3 ヶ月の給与の総支給額の合計 3 12 ヶ月 }+{ 賞与総額 } 直近の確定申告書にて申告した 収入金額等 欄の合計額 ( 不動産収入 利子収入 配当収入 雑収入等 雇用保険受給資格者証の 基本手当日額 育児手当は日額に換算 収入について 2 年収額 2/7 荏原健康保険組合

3 家族状況 ( 実態 報告書 記入例 3 単身赴任で別居の妻 太枠内の該当する部分に記入 ( または該当項目に し 被扶養者異動届 と必要な添付書類とあわせて提出して下さい 添付書類の詳細は別紙一覧表をご確認下さい 家族状況 ( 実態 報告書は1 人につき1 部必要です なお 記入された内容は 健康保険業務以外の目的で使用されることはありません 様式 1 < 配偶者 実子 ( 養子 用 > 18 歳未満の実子 ( 養子 は不要 健康保険証 被保険者氏名 ( 甲 [1] 今回申請する対象者 : 以後 ( 乙 といいます 氏名健保花子生年月日 西暦 1976 年 9 月 1 日妻 [2] ( 甲 との居住関係 ( 該当項目に を付けて下さい : 以外の方は仕送りが必要です 仕送り額もご記入下さい ( 別居の学生は不要 住居と家計を共にしている ⒌ 住居と家計を共にしていない ( 甲 が単身赴任のため別居している ⒍ 住居は別だが生計を維持している ⒊ 住居は同一だが家計は別にしている ( 二世帯住宅等 ⒎ その他 ( 詳しく記入 : ⒋ 同じ敷地内の別棟や同じマンションの別戸に居住している例 3 正社員からパートタイマーへ雇用契約を変更し 健康保険を喪失した 仕送額 / 月注 ( 乙 の収入以上かつ健保の定める最低基準額以上であること健康保険を喪失した日を記入 [3] 申請事由と事由発生日 ( 該当項目に を付け日付をご記入下さい ( 甲 の入社に伴う為 年 月 日 ⒌ ( 乙 の収入が限度額未満の為 年 月 日 ( 甲 と婚姻の為 年 月 日 ⒍ ( 乙 の就労 収入状況の変更の為 25 年 11 月 1 日 ⒊ ( 乙 が退職した為年月日 ⒎ ( 乙 の雇用保険受給終了の為年月日健康保険を取得した日 ( 前職の入社健康保険を喪失した日を記入 ⒋ ( 甲 と同居した為年月日 ⒏ その他 ( 詳しく記入 ( 日 を記入 [4] ( 乙 の加入していた ( いる 医療保険制度 ( 該当項目に を付け日付をご記入下さい 他の健康保険 共済組合任意継 : 上記 を喪失後に任意継されている方 a. 被保険者 b. 被扶養者 ( 取得日 : 22 年 4 月 1 日喪失日 :25 年 11 月 1 日 a. 被保険者 b. 被扶養者 ( 取得日 : 年月日喪失日 : 年月日 ⒊ 国民健康保険 年 月 日より加入 ⒋ 生活保護 年月日より該当 ⒌ 無保険 年月日より無保険 [5] ( 乙 の年間収入について : 認定申請日以降の収入 ( 該当するもの全てご記入下さい 状況収入の算出方法 収入 収入無 1. 給与収入 ( 今後 1 年間の見込 2. 年金収入 ( 今後 1 年間の見込 / 支給金額 1 年間に支給される回数 ( 老齢厚生年金は6 回 下記種別に を付け金額をご記入下さい雇用契約変更日以後 1 年恩給は4 回等 注介護保険料控除前の金額間の収入見込額を記入 ( > 3. 事業収入等確定申告をしている方 4. 雇用保険関連 ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 / 日 雇用保険受給資格者証の 基本手当日額 育児手当は日額に換算 5. 傷病手当金 ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 / 日 手当金日額 : 不明な場合は支給先の健保にご確認下さい 6. 出産手当金 ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 / 日雇用保険の資格も喪失したが失業状態ではないた手当金日額 : 不明な場合は支給先の健保にご確認下さいめ 失業給付は受給しない 収入の内容 金額を具体的に記入 確定申告していない 7. その他の収入 ( / 年事業収入等を含む 無職 年月日より無職 学生 ⒊ その他 ( ⒋ 雇用保険の失業給付について別紙 雇用保険( 公務員 : 退職手当 申告書 のご提出も必要です a. 待機期間中 b. 受給終了 c. 受給延長中 d. 受給しない e. 受給資格がない f. 未手 [6] ( 乙 の三親等内の親族の無 状況 ( 今回の申請が配偶者の場合 下の欄は記載不要です / 年 / 年 {( 直近 3 ヶ月の給与の総支給額の合計 3 12 ヶ月 }+{ 賞与総額 } 直近の確定申告書にて申告した 収入金額等 欄の合計額 ( 不動産収入 利子収入 配当収入 雑収入等 ( 乙 の配偶者 a. 同居 その方が ( 乙 を扶養できない理由 b. 別居 医療保険制度 収入について a. 同居 b. 別居医療保険制度収入に父その方が ( 乙 をついて 2 年収額扶養できない理由 ( 乙 の両親 a. 同居 b. 別居医療保険制度収入に母その方が ( 乙 をついて 2 年収額扶養できない理由 [7] 誓約上記の申請内容に相違ありません なお 事実と相違した内容があった場合には 被扶養者の認定を遡って取り消し 保険給付金や各種補助金の全額を返還することに異存ありません また 被扶養者の認定基準から外れたときには 直ちに扶養削除の手きをします 健保平成 25 年 11 月 3 日被保険者氏名印 2 年収額 3/7 荏原健康保険組合

4 家族状況 ( 実態 報告書様式 2 < 同居家族用 配偶者 実子 ( 養子 除く > 単身赴任は同居用へ記載してください ( 乙 が ( 甲 の配偶者と同居が必須 記入例 4 同居の義母 ( 同居を始めた 太枠内の該当する部分に記入 ( または該当項目に し 被扶養者異動届 と必要な添付書類とあわせて提出して下さい 添付書類の詳細は別紙一覧表をご確認下さい 家族状況 ( 実態 報告書は 1 人につき 1 部必要です なお 記入された内容は 健康保険業務以外の目的で使用されることはありません 健康保険証 被保険者氏名 ( 甲 [1] 今回申請する対象者 : 以後 ( 乙 といいます 氏名保険富子生年月日西暦 1955 年 11 月 3 日 義母 [2] ( 甲 との居住関係 ( 該当項目に を付けて下さい 住居と家計を共にしている 次の場合は別居となりますので別居用をご利用ください ( 甲 が単身赴任のため別居している 住居は同一だが家計は別にしている( 二世帯住宅等 ⒊ その他 ( 詳しく記入 : 同じ敷地内の別棟や同じマンションの別戸に居住している [3] 申請事由と事由発生日 ( 該当項目に を付け日付をご記入下さい ( 甲例 の入社に伴う為 4 義父母世帯と別居していたが 義父が亡くなったため義母と同居を始めた 年月日 ⒌ ( 乙 の収入が限度額未満の為 年 月 日 ( 乙同居を始めた日を記入 が退職した為 年 月 日 ⒍ ( 乙 の就労 収入状況の変更の為 年 月 日 ⒊ ( 乙 の雇用保険受給終了の為 年 月 日 ⒎ その他 ( 詳しく記入 ( ⒋ ( 甲 と同居した為 25 年 12 月 5 日 [4] ( 乙 の加入していた ( いる 医療保険制度 ( 該当項目に を付け日付をご記入下さい 他の健康保険 共済組合任意継 : 上記 を喪失後に任意継されている方 a. 被保険者 b. 被扶養者 ( 取得日 : 年月日喪失日 : 年月日 a. 被保険者 b. 被扶養者 ( 取得日 : 年月日喪失日 : 年月日 ⒊ 国民健康保険 25 年 8 月 1 日より加入 ⒋ 生活保護 年月日より該当 ⒌ 無保険 年月日より無保険 [5] ( 乙 の年間収入について : 認定申請日以降の収入 ( 該当するもの全てご記入下さい 状況収入の算出方法非課税の年金も収入に含む {( 直近 3ヶ月の給与の総支給額の合計 3 12ヶ月}+{ 賞与総額 } 1. 給与収入 ( 今後 1 年間の見込 / 年年金以外にも収入があれば各欄に記入 2. 年金収入 ( 今後 1 年間の見込 550,000 / 年支給金額 1 年間に支給される回数 ( 老齢厚生年金は6 回 下記種別に を付け金額をご記入下さい恩給は4 回等 注介護保険料控除前の金額 ( > 収入 3. 事業収入等確定申告をしている方年金は受給している全てについてそれぞれ直近の確定申告書にて申告した 収入金額等 欄の合計額 / 年 ( 不動産収入 利子収入 配当収入 雑収入等 年額を算出し 合計額を記入 4. 雇用保険関連 ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 / 日雇用保険受給資格者証の 基本手当日額 育児手当は日額に換算 収入無 5. 傷病手当金 ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 / 日手当金日額 : 不明な場合は支給先の健保にご確認下さい 6. 出産手当金 ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 / 日手当金日額 : 不明な場合は支給先の健保にご確認下さい収入の内容 金額を具体的に記入 確定申告していない 7. その他の収入 ( / 年事業収入等を含む 無職 年月日より無職 学生 ⒊ その他 ( ⒋ 雇用保険の失業給付について別紙 雇用保険( 公務員 : 退職手当 申告書 のご提出も必要です 申請対象者 :( 義母 富子の配偶者 ( 太郎から見て義父 について記入 a. 待機期間中 b. 受給終了 c. 受給延長中 d. 受給しない e. 受給資格がない f. 未手 [6] ( 乙 の三親等内の親族の無 状況 a. 同居 b. 別居医療保険制度 ( 乙 の収入に配偶者 2 年収額ついて a. 同居 b. 別居申請対象者 :( 義母 富子の両親医療保険制度 ( 太郎から見て義祖父母 について記入 父収入に 2 年収額ついて ( 乙 の両親 a. 同居 b. 別居医療保険制度母収入に 2 年収額ついて 上記以外の同居親族 ( 三親等内 2( 乙 から見た 無 1 人数 ( 1 人 ( 長女 注の場合のみ記入してください 別途状況を確認させて頂きます 申請対象者 :( 義母 富子の配偶者と両親以外の三親等内の同居者がおり その同居者がすでに太郎の扶養に入っている場合その方も含めて記入 ( 太郎の妻など 4/7 荏原健康保険組合

5 家族状況 ( 実態 報告書様式 2 < 同居家族用配偶者 実子 ( 養子 除く > [7] 生計維持関係について以下 2 点を具体的にご記入ください 申請対象者 :( 義母 富子の収入 ( 年金含む だけでは生計を維持できない理由を具体的に記入 1( 甲 が ( 乙 の生計を維持しなければならない理由 ( 事情 2( 乙 の配偶者や父母など 扶養する義務のある方が扶養できない理由等 本来扶養する義務のある方 申請対象者 :( 義母 富子の配偶者 ( 太郎から見て実父 が扶養できない理由を具体的に記入 実状を記入 [8] ( 乙 の 1 ヶ月の生活費内訳 ( 下記項目を参考に概算の金額をご記入下さい ⒊ ⒋ ⒌ ⒍ ⒎ ⒏ 住居費 持家のローン又は家賃を同居者の人数で割った金額 水道光熱費 1ヶ月の支払額を同居者の人数で割った金額 食費 1ヶ月の支払額を同居者の人数で割った金額 医療費 介護費用なども含める 交際費 人との交際にかかる費用など 交通費 電車代 バス代 車の維持費など 通信費 電話代など 雑費 合計 (1の金額を[9]-3へ 3の金額を [9]-4へご記入下さい [9] 生計維持の実態 ( 甲 の収入等による ( 乙 の生計維持 ( 衣食住等の援助 についてご記入下さい ⒊ ⒋ ⒌ ⒍ ⒎ 項目 ( 乙 と同居されている方の人数 :( 甲 ( 乙 を含む 上記記載の同居者全員の 1 ヶ月の生活費 ( 乙 の 1 ヶ月の生活費 ([8]-1 の合計金額を記入 ( 甲 が ( 乙 の生計維持の為に援助している金額 ([8]-3 の合計金額を記入 ( 甲 以外に ( 乙 の生計維持をしている方が他にいる場合はその状況 ( 乙 の住居についての状況 (( 乙 から見た等をご記入下さい ( 乙 が自宅以外の土地を所している場合 ( 農地等 (( 乙 から見た等をご記入下さい 内容 1( 乙 の生活費 ( a.b. どちらかに を付けて下さい 人 / 月 / 月 / 月 氏名 ( ( 援助している金額 ( / 月 氏名( ( 援助している金額 ( / 月 氏名( ( 援助している金額 ( / 月 a. 持家 b. 借家 名義人 ( 名義人 ( ローン支払金額又は家賃 ( / 月 所面積 ( a 坪 (a 又は坪のどちらかに を付けて下さい 所者名 ( 21 に対しての ( 乙 の負担金額 31 に対しての ( 甲 の援助額 所者の ( 現在 ( 勤務先名 ( ( 乙 の職業 a. 会社員 ( 公務員以外 b. 公務員 c. 自営業 d. 農林水産 ⒏ 既に退職されている方は 欄の主だった職業 a~eに を付けて下さい eは具体的にご記入下さい e. その他 : 具体的にご記入下さい申請対象者 ( 例 :( : 義母デイトレーダー等 富子の収入が生活費に使われ ( ていない金額とその具体的な理由 ( 事情 を記入 全て使われている場合のみ記入不要 [10] ( 乙 の収入の使途 ( 乙 の収入 ( 年金等 が自身の生活費に使われていない場合 その金額と理由をご記入下さい [11] 誓約上記の申請内容に相違ありません なお 事実と相違した内容があった場合には 被扶養者の認定を遡って取り消し 保険給付金や各種補助金の全額を返還することに異存ありません また 被扶養者の認定基準から外れたときには 直ちに扶養削除の手きをします 健平成 25 年 12 月 7 日被保険者氏名印保 5/7 荏原健康保険組合

6 家族状況 ( 実態 報告書様式 3 < 別居家族用配偶者 実子 ( 養子 除く > 太枠内の該当する部分に記入 ( または該当項目に し 被扶養者異動届 と必要な添付書類とあわせて提出して下さい 添付書類の詳細は別紙一覧表をご確認下さい 記入例 5 被保険者入社時 ( 別居の母を扶養している 家族状況 ( 実態 報告書は1 人につき1 部必要です なお 記入された内容は 健康保険業務以外の目的で使用されることはありません 健康保険証 被保険者氏名 ( 甲 [1] 今回申請する対象者 : 以後 ( 乙 といいます 氏名健保ハナ生年月日西暦 1946 年 5 月 10 日 母 [2] ( 甲 との居住関係 ( 該当項目に を付けて下さい : 別居の場合は仕送りが必要です 仕送り額もご記入下さい 住居は別だが生計を維持している ⒋ その他 ( 詳しく記入 : ⒊ 住居は同一だが家計は別にしている ( 二世帯住宅等 同じ敷地内の別棟や同じマンションの別戸に居住している 仕 送 額 110,000 / 月 注 ( 乙 の収入以上かつ健保の定める最低基準額以上であること [3] 申請事由と事由発生日 ( 該当項目に を付け日付をご記入下さい ( 甲 の入社に伴う為 25 年 10 月 1 日 ⒌ ( 乙 の収入が限度額未満の為年月日 ( 乙 が退職した為年月日 ⒍ ( 乙 の就労 収入状況の変更の為年月日例 5 別居している母を入社以前より扶養している ⒊ ( 乙 の雇用保険受給終了の為甲の入社日を記入 年月日 ⒎ その他 ( 詳しく記入 ( ⒋ ( 甲 と同居した為年月日 [4] ( 乙 の加入していた ( いる 医療保険制度 ( 該当項目に を付け日付をご記入下さい 他の健康保険 共済組合任意継 : 上記 を喪失後に任意継されている方 a. 被保険者 b. 被扶養者 ( 取得日 : 10 年 4 月 1 日喪失日 :25 年 10 月 1 日 a. 被保険者 b. 被扶養者 ( 取得日 : 年月日喪失日 : 年月日 ⒊ 国民健康保険 年 月 日より加入 ⒋ 生活保護 年月日より該当 ⒌ 無保険 年月日より無保険 [5] ( 乙 の年間収入について : 認定申請日以降の収入 ( 該当するもの全てご記入下さい 状 況 非課税の年金も収入に含む 収入の 算 出 方 法 1. 給与収入 ( 今後 1 年間の見込 / 年年金以外にも収入があれば各欄に記入 {( 直近 3ヶ月の給与の総支給額の合計 3 12ヶ月}+{ 賞与総額 } 2. 年金収入 ( 今後 1 年間の見込 200,000 / 年支給金額 1 年間に支給される回数 ( 老齢厚生年金は6 回 下記種別に を付け金額をご記入下さい恩給は4 回等 注介護保険料控除前の金額 ( > 収入 3. 事業収入等確定申告をしている方直近の確定申告書にて申告した 収入金額等 欄の合計額 / 年 ( 不動産収入 利子収入 配当収入 雑収入等 4. 雇用保険関連年金は受給している全てについてそれぞれ ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 / 日雇用保険受給資格者証の 基本手当日額 育児手当は日額に換算 5. 傷病手当金年額を算出し 合計額を記入 ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 / 日 手当金日額 : 不明な場合は支給先の健保にご確認下さい 6. 出産手当金 ( 受給中 又は今後 1 年間で受給 / 日 手当金日額 : 不明な場合は支給先の健保にご確認下さい 7. その他の収入 ( / 年 収入の内容 金額を具体的に記入 確定申告していない事業収入等を含む 収 無職 年月日より無職 学生 ⒊ その他 ( 入 ⒋ 雇用保険の失業給付について別紙 雇用保険( 公務員 : 退職手当 申告書 のご提出も必要です 無申請対象者 :( 母 ハナの配偶者 ( 太郎から見て実父 について記入 a. 待機期間中 b. 受給終了 c. 受給延長中 d. 受給しないの場合 その方の状況について詳細を記入 e. 受給資格がない f. 未手 [6] ( 乙 の三親等内の親族の無 状況 a. 同居 b. 別居医療保険制度後期高齢者医療制度 ( 乙 の収入に配偶者 老齢基礎年金 2 年収額 500,000 ついて a. 同居 b. 別居医療保険制度父収入に 2 年収額ついて ( 乙 の両親 a. 同居 b. 別居医療保険制度母収入に 2 年収額ついて 上記以外の同居 2( 乙 から見た 無 1 人数 ( 人 親族 ( 三親等内 ( 注の場合のみ記入してください 別途状況を確認させて頂きます 6/7 荏原健康保険組合

7 家族状況 ( 実態 報告書様式 3 < [7] 生計維持関係について以下 3 点を具体的にご記入ください 1( 甲 が ( 乙 の生計を維持しなければならない理由 ( 事情 2( 乙 の配偶者や父母など 扶養する義務のある方が扶養できない理由等 別居家族用配偶者 実子 ( 養子 除く > 申請対象者 :( 母 ハナの収入 ( 年金含む だけでは生計を維持できない理由を具体的に記入 本来扶養する義務のある方 申請対象者 :( 母 ハナの配偶者 ( 太郎から見て実父 が扶養できない理由を具体的に記入 3( 乙 と同居されている方や扶養優先義務者等 ( がいる場合 その方が扶養 ( 生計維持 できない理由等 ( 扶養優先義務者 対象家族を優先的に扶養するべき方のことです ( 対象家族に同居者がいる場合 原則としてその世帯で最も収入の多い方が生計維持者として扶養優先義務者となります [8] ( 乙 の 1 ヶ月の生活費内訳 ( 下記項目を参考に概算の金額をご記入下さい 住居費 持家のローン又は家賃を同居者の人数で割った金額 水道光熱費 1ヶ月の支払額を同居者の人数で割った金額 ⒊ 食費 1ヶ月の支払額を同居者の人数で割った金額 ⒋ 医療費 介護費用なども含める ⒌ 交際費 人との交際にかかる費用など ⒍ 交通費 電車代 バス代 車の維持費など ⒎ 通信費 電話代など ⒏ 雑費 合計 (1の金額を[9]-3へ 3の金額を [9]-4へご記入下さい [9] 生計維持の実態 ( 甲 の収入等による ( 乙 の生計維持 ( 衣食住等の援助 についてご記入下さい ( 乙 と同居されている方の人数 :( 乙 を含む 上記記載の同居者全員の1ヶ月の生活費 ⒊ ( 乙 の1ヶ月の生活費 ([8]-1の合計金額を記入 ⒋ ( 甲 が ( 乙 の生計維持の為に援助している金額 ([8]-3の合計金額を記入 ⒌ ⒍ ⒎ 実状を記入 項目 ( 甲 以外に ( 乙 の生計維持をしている方が他にいる場合はその状況 ( 乙 の住居についての状況 (( 乙 から見た等をご記入下さい ( 乙 が自宅以外の土地を所している場合 ( 農地等 (( 乙 から見た等をご記入下さい 内容 1( 乙 の生活費 a. 持家 b. 借家 ( a.b. どちらかに を付けて下さい 人 / 月 / 月 / 月 氏名 ( ( 援助している金額 ( / 月 氏名( ( 援助している金額 ( / 月 氏名( ( 援助している金額 ( / 月 名義人 ( 名義人 ( ローン支払金額又は家賃 ( / 月 所面積 ( a 坪 (a 又は坪のどちらかに を付けて下さい 所者名 ( 申請対象者 :( 母 ハナの同居者や扶養優先義務者等がいる場合 扶養できない理由を具体的に記入 21 に対しての ( 乙 の負担金額 31 に対しての ( 甲 の援助額 所者の ( 現在 ( 勤務先名 ( ( 乙 の職業 a. 会社員 ( 公務員以外 b. 公務員 c. 自営業 d. 農林水産 ⒏ 既に退職されている方は 欄の主だった職業 a~eに を付けて下さい eは具体的にご記入下さい e. その他 : 具体的にご記入下さい生活費に使われていない金額とその具体的な理由 ( 例 : デイトレーダー等 ( ( 事情 を記入 全て使われている場合は記入不要 [10] ( 乙 の収入の使途 ( 乙 の収入 ( 年金等 が自身の生活費に使われていない場合 その金額と理由をご記入下さい [11] 誓約 上記の申請内容に相違ありません なお 事実と相違した内容があった場合には 被扶養者の認定を遡って取り消し 保険給付金や各種補助金の全額を返還することに異存ありません また 被扶養者の認定基準から外れたときには 直ちに扶養削除の手きをします 健平成 25 年 10 月 1 日被保険者氏名印 保 7/7 荏原健康保険組合