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1 2016 年 6 月 15 日 公益社団法人日本看護協会平成 28 年度第 1 回総合周産期母子医療センター看護管理者合同会議 周産期医療体制の課題ー地域における分娩環境の確保と助産師への期待ー 海野信也 北里大学病院長 北里大学医学部産科学教授日本周産期新生児医学会理事長日本産科婦人科学会医療改革委員会委員長 周産期医療の広場 私の今回の演題に関連して 開示すべき利益相反状態はありません

2 地域医療における周産期医療 タイムライン 医療計画関連 平成 27 年度都道府県 : 地域医療構想 検討開始 平成 28 年度都道府県 : 地域医療構想策定終了 平成 28 年度医療計画の見直し等に関する検討会 周産期医療関連 平成 27 年度周産期医療体制の在り方に関する検討会 平成 28 年度周産期医療体制整備指針改定 平成 年度都道府県 : 周産期医療体制整備計画策定 平成 年度 疾病 事業及び在宅医療に係る医療体制について (?) 平成 29 年度都道府県 : 第 7 次医療計画策定 平成 30 年度都道府県 : 第 7 次医療計画の見直し

3 医療計画における 5 疾病 5 事業 5 疾病 がん 脳卒中 急性心筋梗塞 糖尿病 精神疾患 5 事業 救急医療 災害時における医療 へき地の医療 周産期医療 小児医療 ( 小児救急医療を含む )) 在宅医療 5 疾病 5 事業及び在宅医療のそれぞれについて 以下の内容を患者や住民にわかりやすいように記載する (1) 患者動向や 医療資源 連携等の医療提供体制について把握した現状 (2) 必要となる医療機能 (3) 課題 数値目標 数値目標を達成するために必要な施策 (4) 原則として 各医療機能を担う医療機関等の名称 (5) 評価 公表方法等なお 記載に当たっては 公的医療機関及び社会医療法人の役割 歯科医療機関 ( 病院歯科 歯科診療所 ) の役割 薬局の役割にも留意する

4 各機能別の病床数の議論が中心になってしまっている

5 医療機能の名称と内容 高度急性期機能 急性期の患者に対し 状態の早期安定化に向けて 診療密度が特に高い医療を提供する機能 急性期機能 周産期医療は主としてこちらに該当 急性期の患者に対し 状態の早期安定化に向けて 医療を提供する機能 回復期機能 急性期を経過した患者への在宅復帰に向けた医療やリハビリテーションを提供する機能 特に 急性期を経過した脳血管疾患や大腿骨頚部骨折等の患者に対し ADL の向上や在宅復帰を目的としたリハビリテーションを集中的に提供する機能 ( 回復期リハビリテーション機能 ) 慢性期機能 長期にわたり療養が必要な患者を入院させる機能 長期にわたり療養が必要な重度の障害者 ( 重度の意識障害者を含む ) 筋ジストロフィー患者又は難病患者等を入院させる機能

6

7 第 14 回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会 ( 平成 28 年 3 月 10 日 ) 次期医療計画の改定に係る対応において整理が必要と考えられる事項について 医療構想は 医療計画の一部と位置付けられており 今後 策定が進められる第 7 次医療計画 ( 平成 30~35 年度 ) において これと整合性を図ったものとすることが求められる 第 7 次医療計画の検討に当たっては 次の事項について整理することが必要と考えている 整理が必要と考えられる事項の例 二次医療圏について 5 疾病 5 事業ごとの医療圏の設定について 介護における圏域と二次医療圏の考え方について 地域包括ケアシステムの構築に向けた介護との連携について 地域包括ケアシステムの構築に向けた医療計画のあり方について 在宅医療等の充実に向けた取組について 介護保険事業 ( 支援 ) 計画との関係について 5 疾病 5 事業について 対象となる疾病や事業について 各疾病 事業ごとの指標について 基準病床数について 基準病床数の考え方 ( 算定式を含む ) 等について 医療従事者の養成 確保について 健康増進計画等他の計画との関係について 周産期医療においても 医療圏 必要病床数 医療従事者の養成 確保が課題となる

8 本日の 4 つのテーマ 周産期医療圏 地域の実情に応じて 圏域を設定することが可能 二次医療圏ごとの年間分娩数は 142( 南檜山 ) から 22626( 名古屋 ) まで非常に大きな幅がある 妊婦住所地から分娩施設へのアクセス時間を指標とする 地域の実情に応じた分娩施設 ( 周産期センター 病院 診療所等 ) の機能分担の明確化 産科必要病床数 地域の出生数に応じた産科必要病床数を計算する 周産期医療圏ごとに 産科病床数の確保と充実をはかる 災害時小児周産期リエゾン 災害時の周産期医療と災害医療の連携体制の確保 周産期医療従事者の養成と確保 産婦人科医周産期専門医 新生児科医 助産師アドバンス助産師

9 日本産科婦人科学会医療改革グランドデザイン より抜粋 分娩管理の効率化と多様性を確保するため分娩数全体の 2 分の 1 から 3 分の 2 を産科診療所または産科専門施設で担当する 地域基幹分娩取扱病院の積極的整備 : 地域基幹分娩取扱病院の大規模化 重点化を図ることを通じて 勤務する産婦人科医が継続的な就労可能な勤務環境を整備する 地域基幹分娩取扱病院重点化プロジェクト を立ち上げ 各地域の実情のリアルタイムのモニターと情報共有 評価が可能な体制を整備し 各地の取り組みを支援する 地域産婦人科医療機関の機能分担と連携強化を推進する 周産期母子医療センターと地域の産科診療所の機能分担 連携強化を推進する すべての地域で妊婦健診及び婦人科検診へのアクセスを確保する 地域によっては行政からの支援が必要 産婦人科医療へのアクセスが困難な地域においては 地域の実情に即したシステムを構築し 適切な医療提供が可能な体制を整備する 大規模化が不可能な地域周産期母子医療センター等は 大規模施設との連携の上 勤務条件の緩和 緊急時の対応能力を確保する 産婦人科医絶対的欠乏地域では 産婦人科施設との密接な連携を前提とした総合診療医の関与等の方策も検討していく

10 周産期医療圏における検討課題 分娩施設の詳細な把握 妥当な分娩取扱病院 診療所比率の範囲 ( 産科診療所の分娩取扱比率の最低値 ) の設定 産科診療所における分娩確保の方策の具体的検討 病院における分娩確保の方策の具体的検討 全妊婦の妊婦健診へのアクセスの確保 産後ケア体制の整備

11 分娩取扱医療機関から周産期母子医療センターへの運転時間 ( 国際医療福祉大石川雅俊先生提供 ) 分娩医療機関から総合 地域周産期母子医療センターに対する平均運転時間は 12.8 分 30 分以上かかる医療機関は 354 分娩数は 9.5%(95,549 件 ) 60 分以上かかる割合は 1.7%(16,881 件 ) であった なお 30 分以上かかる割合が全分娩の 30% を超える都道府県は 秋田県 山形県 石川県 和歌山県 佐賀県 熊本県であった 分娩数でみると 5,000 を超えていたのは 埼玉県 千葉県 福岡県 熊本県であった 出生住所地ベースの集計結果に比べると 医療機関は概ね市街地に所在することから 運転時間は短い傾向にあった 総合 地域周産期母子医療センターへの運転時間 周産期母子医療センター平均 15 分以上 30 分以上 15 分未満 60 分以上 ( 高速道路あり ) 運転時間 30 分未満 60 分未満出生出生数 616, , ,548 21, 分住所地から1 割合 60.0% 27.5% 10.4% 2.1% 分娩分娩数 685, ,785 79,668 16, 分医療機関から2 割合 67.2% 23.3% 7.8% 1.7% 件数 68,208-44,984-26,880-4,786 差異 (2-1) 4.7 分割合 7.2% -4.2% -2.6% -0.5% 平成 27 年度地域格差是正を通した周産期医療体制の将来ビジョン実現に向けた先行研究 11 周産期母子医療センターの施設基準と評価に関する研究

12 分娩取扱医療機関から周産期母子医療センターへの運転時間 ( 国際医療福祉大石川雅俊先生提供 ) 分娩医療機関から周産期母子医療センターに対して 30 分以上かかる医療機関の数は 分以上かかる医療機関の数は 74 であった このような一次分娩施設から総合 地域周産期母子医療センターに対するアクセスが限定的な施設について どのような対策が必要だろうか 30 分以上かかる医療機関のリスト ( 抜粋 ) 名称 2 次医療圏 分娩件数 最寄り運転時間 2 次医療圏周産期母子医療センター ( 越境あり ) A 病院 札幌 413 苫小牧市立病院 東胆振 45.1 Bクリニック 札幌 329 社会医療法人母恋天使病院 札幌 40.9 Cクリニック 札幌 318 苫小牧市立病院 東胆振 42.6 D 病院 後志 233 北海道社会事業協会小樽病院 後志 74.8 E 病院 西胆振 64 日鋼記念病院 西胆振 36.1 F 病院 釧路 28 町立中標津病院 根室 48.7 周産期母子医療センターを拠点として 最寄りとする分娩医療機関の分娩件数を足し合わせることで 各周産期母子医療センターがカバーする潜在分娩件数が試算できるのではないか 当該件数を踏まえ 体制の整備について検討することは有用か 例 ) 飯塚病院 (2,709 件 ) 平成 27 年度地域格差是正を通した周産期医療体制の将来ビジョン実現に向けた先行研究 周産期母子医療センターの施設基準と評価に関する研究 12

13 医療機関から総合周産期への運転時間 ( 国際医療福祉大石川雅俊先生提供 ) 分娩医療機関から総合周産期母子医療センターに対して 30 分以上かかる分娩数の割合は 33.5%(340,687 件 ) 60 分以上かかる分娩数の割合は 10.9%(110,671 件 ) であった なお 60 分以上かかる割合が全分娩の 30% を超える都道府県は 青森県 岩手県 秋田県 山形県 福島県と東北地方に多く 他に長野県 鳥取県 長崎県が該当した 分娩数でみると 5,000 件を超えていたのは 北海道 青森県 福島県 長野県 長崎県であった これらの都道府県では 既存周産期母子医療センターの機能強化 ドクターヘリの整備等が考えられる 総合周産期母子医療センターへの運転時間 周産期母子医療センター 15 分以上 30 分以上 15 分未満 ( 高速道路あり ) 30 分未満 60 分未満 60 分以上 出生 出生数 320, , , ,160 住所地から1 割合 32.0% 31.6% 24.1% 12.2% 分娩 分娩数 408, , , ,671 医療機関から2 割合 40.1% 26.5% 22.6% 10.9% 差異 (2-1) 件数 88,316-44,758-11,716-11,489 割合 8.1% -5.1% -1.5% -1.3% 平成 27 年度地域格差是正を通した周産期医療体制の将来ビジョン実現に向けた先行研究 13 周産期母子医療センターの施設基準と評価に関する研究

14 産科必要病床数 出生数に応じた必要産科病床数の試算を以下の方法で行う 産科全入院患者を以下のように分類する 自費診療 = 経腟分娩 保険診療 = 帝王切開分娩 + 合併症管理入院 上記入院の延べ人数が 全妊娠分娩の管理に必要な延べ病床数となる この数値から 地域の出生数に応じた必要病床数の算定が可能になる 必要な数値 全出生数 : 地域の出生数 出生数 1,003,539 件 ( 平成 26 年人口動態統計 ) 経腟分娩と帝王切開の頻度 帝王切開率 19.7% ( 平成 26 年医療施設 ( 静態 ) 調査 ) 経腟分娩の平均在院日数 産科関連の傷病名による入院患者総数 ( 帝王切開の平均在院日数 )

15 経腟分娩の平均在院日数 平成 26 年 7 月 7 日第 78 回社会保障審議会医療保険部会厚生労働省保険局提出資料

16 産科関連の傷病名による入院患者総数の推定 平成 26 年度社会医療診療行為別調査平成 26 年 6 月審査分 第 14 表医科診療 ( 入院 -1 総数 ) 件数 診療実日数 実施件数 回数 点数, 一般医療 - 後期医療 傷病 ( 中分類 ) 診療行為 ( 大分類 ) 別 全国の保険医療機関及び保険薬局から社会保険診療報酬支払基金支部及び国民健康保険団体連合会に提出され 審査決定された医療保険制度の診療報酬明細書及び調剤報酬明細書を調査 ⅩⅤ 妊娠, 分娩及び産じょく 診療実日数 404,749x12=4,856,988

17 出生 1000 人あたりの 必要産科病床数の試算 絶対必要産科病床数 = 全自費経腟分娩入院日数 /365 + 全保険入院日数 /365 = 出生数 x(1- 帝王切開率 )x 自費経腟分娩平均在院日数 /365 + 出生数 x 保険入院日数 / 全出生数 x365 = 1,000x( )x6/ ,000x4,856,988/ 1,003,539 x365 = 自費経腟分娩 13.2 床 + 保険入院 13.3 床 = 合計 26.5 床 ( 経腟分娩平均在院日数を 6 日とした場合 ) = 分娩取扱に必要な病床数 18.1 床 ( 経腟分娩平均在院日数 6 日帝切平均在院日数 9 日とした場合 )+ 合併症管理入院に必要な病床数 8.4 床 相対必要産科病床数 ( 病床稼働率を勘案 ) 病床稼働率 0.8 の場合 33.1 床 病床稼働率 0.9 の場合 29.4 床

18 神奈川県二次医療圏別出生数 分娩数 産科病床数 ( 平成 26 年 ) 医療圏名 平成 26 年出生数 平成 26 年分娩数 産科病床数 出生 1000 あたり病床数 分娩 1000 あたり病床数 分娩数 / 出生数 横浜北部 , % 横浜西部 , % 横浜南部 , % 川崎北部 , % 川崎南部 , % 相模原 , % 横須賀三浦 , % 湘南東部 , % 湘南西部 , % 県央 , % 県西 , %

19 地域内分娩数 / 出生数 富山県 神奈川県 福島県の二次医療圏別分娩取扱自己完結率 ( 仮称 )( 平成 26 年 ) 140% 120% 100% 80% 60% 40% 富山県 神奈川県 福島県 20% 0% 出生 1000 あたり産科病床数

20 東日本大震災の経験を踏まえた災害時小児周産期医療の課題 平成 27 年 3 月閣議決定 少子化社会対策大綱 災害時の乳幼児の支援 として 地方自治体において 乳幼児 妊産婦等の要配慮者に十分配慮した防災知識の普及 訓練の実施 物資の備蓄等を行うとともに 指定避難所における施設 設備の整備に努め 災害から子供を守るための関係機関の連携の強化を図ることを促進する 日本小児科学会の提言 災害時の小児医療のネットワーク形成 災害時に必要となる物資 ( 特殊ミルク等を含む ) の供給体制 DMAT や日赤救護班 JMAT をはじめとする様々な支援活動との連携体制整備 厚労科研小井土班の問題提起 災害時の小児 周産期医療システムが 現状では行政と乖離しており地域防災計画等に組み込まれていないこと 厚労科研呉班 ( 研究分担者菅原準一 ) の提言 医療 保健 行政活動が連動できるような災害対策ネットワークの平時からの形成 災害医療コーディネーターを中心とした災害拠点病院と総合周産期母子医療センターが連動する体制構築

21 東日本大震災後の小児周産期医療領域における災害対策の取り組み 日本小児連絡協議会 ( 四者協 ) 合同委員会小児災害医療対策委員会 日本小児科学会 日本小児保健協会 日本小児科医会 日本小児期外科系関連学会協議会 日本小児外科学会 日本小児集中治療研究会 オブザーバー参加 : 日本周産期新生児学会 日本小児総合医療施設協議会 日本産科婦人科学会 日本産婦人科医会 新生児医療連絡会 日本新生児成育医学会

22 2016 年 2 月 3 日第 4 回周産期医療体制のあり方に関する検討会鶴和美穂先生発表資料より

23 2016 年 2 月 3 日第 4 回周産期医療体制のあり方に関する検討会鶴和美穂先生発表資料より

24 平成 28 年 2 月 26 日厚生労働省医政局長宛 災害時小児周産期リエゾン 設置の要望書共同提出団体日本産科婦人科学会 日本小児科医会 日本産婦人科医会 日本周産期新生児医学会 日本新生児成育医学会 日本保健協会 日本小児期外科系関連学会協議会 日本小児救急医学会 災害時小児周産期リエゾンが担うべき機能 被災地における小児 周産期医療ニーズの情報収集と発信 被災地外における小児 妊産婦受け入れ体制の構築 平時における小児 周産期ネットワーク構築と訓練 行政機関と連携した災害時の小児や妊産婦にかかる医療や保健課題解決 平時の活動内容 小児 周産期医療機関の診療体制 ( 人員 対応可能な疾患など ) の把握 災害時小児 周産期医療業務継続計画 ( 災害時小児周産期医療 BCP) 策定の支援 地域内の災害時小児 周産期医療 BCP の策定 各施設での災害時小児 周産期医療 BCP 策定への助言 多施設や DMAT 災害医療コーディネーターと連携した災害訓練の実施 災害時小児周産期リエゾンの認定 研修の実施

25 災害急性期 熊本県 DMAT 調整本部 医療ニーズ搬送 DMAT 隊員管理小児周産期リエゾン 小児科新生児科産婦人科 小児救急医学会 小児科学会 医会 産婦人科学会 医会

26 亜災害急性期以降 (4/23-) 熊本県災害医療コーディネート本部 避難所ニーズ救護所管理救護班管理小児周産期リエゾン 小児科新生児科産婦人科 小児救急医学会 小児科学会 医会 病院 救護所での活動は 地域コーディネーターの指揮下で活動 産婦人科学会 医会 避難所での活動は 地域コーディネーターの指揮下で活動する

27 リエゾンチーム撤収時 熊本県災害医療コーディネート本部 避難所ニーズ救護所管理救護班管理 小児科新生児科産婦人科 小児救急医学会 小児科学会 医会 ( 派遣医師 ) 病院 救護所での活動は 地域コーディネーターの指揮下で活動 産婦人科学会 医会 ( 派遣医師 ) 避難所での活動は 地域コーディネーターの指揮下で活動する

28 地域分娩環境の確保のために周産期医療従事者の養成と確保 周産期医療従事者の養成 産婦人科医 周産期 ( 母体 胎児 ) 専門医 小児科医 周産期 ( 新生児 ) 専門医 助産師 アドバンス助産師 NICU 看護師 新生児集中ケア認定看護師 養成の場を地域で確保する必要がある 地域基幹分娩取扱病院 周産期母子医療センター 地域の分娩施設

29 産婦人科医療改革グランドデザイン 2015 地域基幹分娩取扱病院の大規模化 重点化を通じて以下のような条件を整備する 労働条件の適正化 3 分の 2 以上を占める女性医師が継続的就労可能な勤務条件 女性医師にも男性医師にも適正な勤務条件 処遇の適正化 : 時間外分娩 手術手当 法令遵守 在院時間の適正化 短時間正規雇用制度の導入 院内保育 夜間保育 病児保育の実施 休日 時間外 深夜加算 1 の算定 効率的な勤務体制 交代勤務制 主治医制の廃止チーム制の導入 24 時間救急対応 : 一次施設をサポートする 地域分娩環境の確保 : 必要な地域では一次施設の役割も果たす チーム医療の推進 医師の研修環境 指導体制の整備 基本領域の専門医取得 サブスペシャルティ領域の専門医取得 周辺領域との連携 : 新生児医療 救急医療 災害医療 実力をもった ( 正常分娩を任せることのできる ) 助産師を育成する体制の整備 : 助産師の助産実践能力養成を推進 地域の一次分娩取扱施設との間の相互研修等の実施

30 周産期医療体制の課題 地域分娩環境を確保すること 世界最高の周産期医療レベルを維持すること 大規模災害時にも適切な対応ができる準備をすること いつでも どこでも どんなときでも 安全で安心な地域分娩環境の確保のために努力していきましょう

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