新口座申し込み書式(色つき)H24-

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1 フリガナ指定口口座振替依頼書 自動払込利用申込書兼廃止届書 保管 和光市指定 収納代理 御中 申込日月日税納義フリガナ務氏名者電話 ( ) 枚目にも押 新規 ( 名 66( 新規 ) 76( 廃止 ) お 届 け 口座番号 ( 右づめ ) 払込先口座番号 枚目にも押 払込先加入者名 口座振替 ( 自動払込 ) を希望する番号に をつけてください ( 固定共有分納税義務者は全て名前を記入 ) 振替 ( 払込 ) 使用欄固定資産税 都市計画税共有分開始 廃止期 ( 月 ) 契約種別コード払込先口座番号納税義務者名 ( 納税通知書毎 ) 市県民税 度 期 ~ 固定資産税 都市計画税 度 期 ~ 度 全 期 ~ 度 期 ~ 度 期 ~ 度 期 ~ 月 ~ 月 ~ 座 依頼書不備場合 該当番号に をつけ和光市まで返送ください ( を除く ). 口座番号相違. 氏名相違 3. 鑑相違 4. 該当口座なし 5. そ他 ( ) [ 返送先 ] 35-9 埼玉県和光市広沢 番 5 号和光市役所収納課納税管理担当 < 約定事項 >( を除く をご指定場合には 自動払込み規定が適用されます ) () 私 ( 上記名義人 ) が支払うべき納付金について 和光市から貴行に納付書又はフロッピーディスク ( 以下 納付書等 という ) が送付されたときは 私 ( 上記名義人 ) に通知することなく 納付書等に記載された金額を指定日に預金口座から引落しうえ納付してください () 前記については 当座勘定取引約定書又は預金約定にかかわらず 小切手振出し又は預金通帳及び預金払戻請求書提出などいたしませんから 貴行所定方法で処理してください (3) 預金口座残高が振替日において納付すべき金額に満たないときは 私に通告することなく 当該納付書等を私に返却されても異議はありません (4) こ口座振替依頼書は貴行が必要と認めた場合には 解除されても異議はありません (5) こ口座振替依頼について取消あった場合は ただちに貴行へ届出いたします 承認 鑑照合 ( を除く ) あ受付店日附

2 フリガナ指定口口座振替依頼書 自動払込受付通知書兼廃止届書 和光市保管 和光市長宛申込日月日 納税義務者新規 フリガナ 氏名 電話 ( ) 3 枚目にも押 ( 名 66( 新規 ) 76( 廃止 ) お 届 け 口座番号 ( 右づめ ) 払込先口座番号 3 枚目にも押 払込先加入者名 口座振替 ( 自動払込 ) を希望する番号に をつけてください ( 固定共有分納税義務者は全て名前を記入 ) 振替 ( 払込 ) 使用欄固定資産税 都市計画税共有分開始 廃止期 ( 月 ) 契約種別コード払込先口座番号納税義務者名 ( 納税通知書毎 ) 市県民税 度 期 ~ 固定資産税 都市計画税 度 期 ~ 度 全 期 ~ 度 期 ~ 度 期 ~ 度 期 ~ 月 ~ 月 ~ 座 < 約定事項 >( を除く をご指定場合には 自動払込み規定が適用されます ) () 口座振替依頼書とおり納付します () 口座振替納付書について取消あった場合には ただちにへ届出します (3) 一定期間利用がない場合は 口座振替取消を職権で取消されても異議ありません 市役所使用欄 コード 入力 備考 保育園 保育クラブ場合は 保育園 保育クラブ名と氏名 生月日を記入してください 保育園 保育クラブ名 児童H.. 名H.. あ承認 ( を除く ) 受付店日附

3 フリガナ指定口口座振替依頼書 自動払込利用申込書兼廃止届書 本人控 和光市長宛申込日月日 納税義務者新規 フリガナ 氏名 電話 ( ) ( 名 66( 新規 ) 76( 廃止 ) お届け 口座番号 ( 右づめ ) 払込先口座番号 払込先加入者名 口座振替 ( 自動払込 ) を希望する番号に をつけてください ( 固定共有分納税義務者は全て名前を記入 ) 振替 ( 払込 ) 使用欄固定資産税 都市計画税共有分開始 廃止期 ( 月 ) 契約種別コード払込先口座番号納税義務者名 ( 納税通知書毎 ) 市県民税 度 期 ~ 固定資産税 都市計画税 度 期 ~ 度 全 期 ~ 度 期 ~ 度 期 ~ 度 期 ~ 月 ~ 月 ~ 座 < 約定事項 >( を除く をご指定 場合には 自動払込み規定が適用されます ) () 口座振替依頼書とおり納付します () 口座振替納付書について取消あった場合には ただちに へ届出します (3) 一定期間利用がない場合は 口座振替取消を職権で取消 されても異議ありません 保育園 保育クラブ場合は 保育園 保育クラブ名と氏名 生月日を記入してください 保育園 保育クラブ名児童名H.. H.. あ承認 ( を除く ) 受付店日附

4 口座振替 自動払込ご案内 口座振替 自動払込をご利用になりますと 自動的に納期ごとに振替 ( 払込 ) されます 便利な口座振替 自動払込をご利用ください 口座振替 自動払込できる市税等は 市県民税 固定資産税 都市計画税 口座振替 自動払込申し込みは 郵便局 和光市役所 持参するも 預金通帳 鑑 ( 通帳に使用している届出 ) 3 口座振替取扱 ( 下記本支店 ) 埼玉りそな銀行 みずほ銀行 三菱東京 UFJ 銀行 三井住友銀行 りそな銀行 武蔵野銀行 東京都民銀行 中央三井信託銀行 東和銀行 東日本銀行 八千代銀行 川口信用金庫 朝日信用金庫 西武信用金庫 東京信用金庫 城北信用金庫 巣鴨信用金庫 中央労働金庫 あさか野農業協同組合 口座振替内容 5 日までに等へこ用紙を提出されますと 翌月以降納期分から振替 ( 払込 ) となります 納期月に申し込まれた場合は そ納期分は振替 ( 払込 ) ができません 振替日は 各納期末日です ( 月末でない場合があります ) 末日が土日又は祝 祭日にあたる場合は 翌営業日が納期限 ( 振替 ( 払込 ) 日 ) となります 入金は各振替 ( 払込 ) 日前日までにお願いします 記入上注意 取扱 ( 上記参照 ) を確認してください 国民健康保険税口座振替 自動払込を希望場合は 納付者欄に世帯主名を記入してください 固定資産税 都市計画税共有名義場合は すべて方名前をお願いします 誤って記入したときは 二本線で消し 届出で訂正してください (3 枚すべて ) 市税等納期一覧 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 月 月 3 月市県民税第 期第 期第 3 期第 4 期 ( 普通徴収 ) 固定資産税第 期第 期第 3 期第 4 期都市計画税 軽自動車税 国民健康保険税 全期 第 期第 期第 3 期第 4 期第 5 期第 6 期第 7 期第 8 期 介護保険料第 期第 期第 3 期第 4 期第 5 期第 6 期第 7 期第 8 期 後期高齢者医療保険料 第 期第 期第 3 期第 4 期第 5 期第 6 期第 7 期第 8 期 和光市役所 収納課 ( 市税等 ) こども福祉課 ( 保育園保育料 ) 生涯学習課 ( 保育クラブ保育料 ) 長寿あんしん課 ( 介護保険料 後期高齢者医療保険料 ) 電話 ( 代表 )

5 申込日 ( 記入日 ) 納税義務者 フリガナ 氏名 電話番号を記入し 枚目 枚目及び3 枚目に押してください ここで鑑は 預貯金口座お届けでなくても結構です 国民健康保険税場合は 世帯主氏名を記入してください 申込区分該当番号に をつけてください や口座番号変更場合は に をつけてください 3 口座振替する預貯金口座名義人氏名 フリガナを記入し 預貯金口座お届けを 枚目 枚目及び 3 枚目に押してください が納税義務者と同じでなくても申込みができます 4 以外銀行預金口座から口座振替を希望する場合は 名 預金 ( をつけてください ) 口座番号を記入してください 5 貯金口座から自動払込を希望する場合は 番号 ( をつけてください ) を記入してください 手続きには ヶ月程度期間を要するため 納期にあたる月 ( 又は前月 5 日以降 ) に申し込まれた場合は そ納期分は振替ができませんで直接納付書で納付してください ( 納期は 3 枚目裏面市税等納期一覧を参照してください ) 7 固定資産税 都市計画税が共有名義場合は 納税義務者全員氏名を記入してください 6 口座振替 ( 自動払込 ) により納付する市税等該当番号に をつけ 振替 ( 払込 ) を開始又は廃止する度 納期 ( 月 ) を記入してください 例 : 市県民税場合は 介護保険料場合は 5 固定資産税 都市計画税場合は 後期高齢者医療保険料場合は 6 軽自動車税場合は 3 保育園保育料場合は 7 国民健康保険税場合は 4 保育クラブ保育料場合は 8 保育園 保育クラブ場合は 二枚目下欄に保育園 保育クラブ名 児童名 生月日を記入してください 口座振替申込書提出先 持ち物 提出先 : 又は市役所 ( 階 ) 収納課へ 持ち物 : 預金通帳 鑑 ( 預貯金口座お届け ) そ他 申込書裏面記載事項をご参照ください

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