( 記入しないでください ) 入学検定料 ( 払込受付証明書 ) 貼付欄 ( 注意事項 ) 同封している本学所定の 銀行振込依頼書 を必ず利用し 必要事項を記入のうえ 17,000 円をそえて必ず金融機関窓口で払い込んでください 郵便局 ゆうちょ銀行では納入できません (A TM 等は使用しないでく

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1 A 票 平成 28 年度岩手県立大学入学志願票 社会人入試 受験番号 志望学部 01: 看護学部 02: 社会福祉学部 03: ソフトウェア情報学部 04: 総合政策学部 志望学科 社会福祉学部志願者のみ記入 021: 社会福祉学科 022: 人間福祉学科 志願者氏名 ( フリガナ ) ( 漢字 ) 姓名 住所 - ( 方 ) 都道府県 性別 生年月日 国籍 性別 1 2 : 男 : 女 生年月日 3 : 昭和 4 : 平成 年 月 日 国籍 1 : 日本 2 : 外国 連絡先の電話番号その 1[ 自宅 ] 連絡先の電話番号その 2[ その他 ] 出願資格 高等学校の課程 学科 [ 学校コード ] [ 卒業等 ] [ 卒業等年月 ] 1 : 卒業見込み 3 : 昭和 2 : 卒業 4 : 平成 3 : 修了見込み 4 : 修了 [ 学校名 ] 5 : 検定等合格 6 : 外国の学校 7 : その他 学校 局番の間には - ( ハイフン ) を記入してください 局番の間には - ( ハイフン ) を記入してください [ 課程 ] [ 学科 ] 1 : 全日制 01 : 普通科 06 : 商業に関する学科 2 : 定時制 02 : 理数科 07 : 水産に関する学科 3 : 通信制 03 : 総合学科 08 : 家庭に関する学科 4 : その他 04 : 農業に関する学科 09 : 看護に関する学科 05 : 工業に関する学科 10 : 福祉に関する学科 11 : その他 年 月 注 欄は記入しないでください

2 ( 記入しないでください ) 入学検定料 ( 払込受付証明書 ) 貼付欄 ( 注意事項 ) 同封している本学所定の 銀行振込依頼書 を必ず利用し 必要事項を記入のうえ 17,000 円をそえて必ず金融機関窓口で払い込んでください 郵便局 ゆうちょ銀行では納入できません (A TM 等は使用しないでください ) 払込後 受け取った 払込受付証明書 の金融機関受付印の押印を確認のうえ 枠内に貼付してください なお 振込金領収証 は入学志願者が保管するものです 貼り間違えないようにしてください この枠内にはがれないように のり付けすること

3 平成 28 年度岩手県立大学入学試験受験票 [ 特別入試 ] B 票 区分帰国子女 中国引揚者等子女 社会人 私費外国人留学生 志願学部 ( 学科 ) フリガナ 氏 性 注意事項 名 別 生年月日 社会福祉学部の志願者のみ記入 志望学科 受験番号 男 女 学部 学科 昭和 平成年月日 1 本受験票は 試験当日必ず携帯してください 2 受験票は 個人成績の開示請求の際に必要です 3 欄は記入しないでください 写真貼付欄 < 注意 > 正面上半身無帽 背景無し 出願前 3か月以内に撮影したもの 縦 4cm 横 3cm 区分帰国子女 中国引揚者等子女 社会人 私費外国人留学生 志願学部 ( 学科 ) フリガナ 氏 平成 28 年度岩手県立大学入学試験写真票 [ 特別入試 ] 名 社会福祉学部の志願者のみ記入 志望学科 受験番号 性別男 女 学部 学科 生年月日昭和 平成年月日 欄は記入しないでください 写真貼付欄 C 票 1 < 注意 > 正面上半身無帽 背景無し 出願前 3か月以内に撮影したもの 縦 4cm 横 3cm 志願学部 ( 学科 ) フリガナ 氏 性別男 女 生年月日 平成 28 年度岩手県立大学入学試験写真票 [ 特別入試 ] 名 社会福祉学部の志願者のみ記入 志望学科 受験番号 区分帰国子女 中国引揚者等子女 社会人 私費外国人留学生 欄は記入しないでください 学部 学科 昭和 平成年月日 写真貼付欄 C 票 2 < 注意 > 正面上半身無帽 背景無し 出願前 3か月以内に撮影したもの 縦 4cm 横 3cm

4 (B 票受験票裏面 ) 点線に沿って切り取り B 票の裏面に貼り付けてください 平成 28 年度岩手県立大学 特別入試日程 試験日 : 平成 27 年 11 月 22 日 ( 日 ) 学部 試験科目 時間 受付開始 / 入室期限 看護学部 小論文 10:00~11:30 8:30 受付開始 / 9:30 入室期限 社会福祉学部 面接小論文 12:30~17:00 10:00~11:30 12:15 入室期限 8:30 受付開始 / 9:30 入室期限 面接 12:30~17:00 12:15 入室期限 ソフトウェア情報学部 国数英 10:00~11:30 8:30 受付開始 / 9:30 入室期限 面接 12:30~17:00 12:15 入室期限 総合政策学部 小論文 10:00~11:30 8:30 受付開始 / 9:30 入室期限 面接 12:30~17:00 12:15 入室期限 1 小論文 国数英の開始後は 30 分以内の遅刻に限り受験を認めます ( 試験時間の延長は行いません ) 2 試験実施当日に 交通機関の遅延などに伴う試験日程の繰り下げ等の情報を 午前 7 時 30 分頃から本学 ホームページ及びテレホンサービスにより提供します ホームページは携帯電話からも閲覧することが できます 1 ホームページアドレス 2 テレホンサービス電話番号 : 試験当日 緊急に連絡をとりたい場合は 岩手県立大学教育研究支援室入試グループ ( ) まで連絡してください

5 D 票 社会人入試 住所票 ( 合格通知等送付用 ) 下記の用紙は 合格通知等 ( 入学手続等を含む ) の通信用として使用するので あなたの住所 ( 合格通知受信場所 ) 氏名及び郵便番号を正確に記入の上 忘れずに志願票と同封してください 4つとも 同じ住所等を記入してください - 受験番号 合格通知等送付先 志望学科 学部 - 受験番号 合格通知等送付先 志望学科学部 - 受験番号 合格通知等送付先 志望学科学部 - 受験番号 合格通知等送付先 志望学科学部 ( 注 ) 欄は記入しないでください

6 E 票 受験番号 ( は記入しないでください ) 平成 28 年度岩手県立大学社会人入試志望理由書 [ 作成上の注意 ] 1 看護学部 社会福祉学部及び総合政策学部の志願者のみ記入してください 2 記入は 黒色ボールペン又は黒色インクを用い 志願者本人の直筆で記入してください 3 記入する内容をしっかりとまとめ 出来るだけ分かりやすく記入してください 4 字数の制限は特にありませんが 記入欄の範囲内で記入してください 5 欄には何も記入しないでください 志望学部 学部 社会福祉学部志願者のみ記入してください 志望学科 学科 ( フリガナ ) 生年月日 昭和 年月日 平成 志願者氏名 性別男 女年齢歳

7 履歴高等学校等卒業時点 ( 大学入学資格検定合格者は中学卒業時点 ) からの履歴を記入してください 年年年年年 月月月月月 ボランティア団体 スポーツ 文化団体等の社会的活動団体名と簡単な活動内容を記入してください 年年年年 月月月月 資格試験等の合格状況資格試験名 ( 級や獲得点数等含む ) 及び合格等年月を記入してください 年年年年 月月月月 志望理由 看護学部への志願者は 自分の特徴と志望動機について記入してください 社会福祉学部及び総合政策学部への志願者は 志望理由及び入学したら何をどのように学びたいかを記入してください -1-

8 志望理由 ( つづき ) -2-

9 社会人入試 E 票 受験番号 ( は記入しないでください ) 平成 28 年度岩手県立大学 ソフトウェア情報学部志望理由書 作成にあたって この志望理由書は 合否判定のための総合判定資料の一つです 本学部のアドミッション ポリシー ( 別冊子参照 ) の中の 教育プログラム や 求める学生像 をよく読み 正確に記入するのはもちろんのこと あなた自身の力でまとめ 良心に従い あなた自身が記入してください 記載されている事項について 面接で尋ねることがあります 作成上の注意 1 黒色ボールペン又は黒色インクで手書きしてください 修正液等を使って修正してもかまいません 2 記入する内容をしっかりまとめ 記入欄の範囲で できるだけわかりやすく記入してください 3 下記の氏名等記入欄は必ず記入してください 区分社会人入試 ( フリガナ ) 性別男 女 志願者氏名 高等学校名 学科名

10 Ⅰ 次の3つの中から1つ選び ( を付ける) 記入してください 人間 社会に対する強い関心や興味 将来 社会で役に立ちたいという夢や希望 得意科目や得意分野 特技 Ⅱ コンピュータやソフトウェア 情報に関するあなたの関心や興味を 経験をもとに述べながら 本学部を志望した理 由について記入してください

11 ) キリトリ 速達 速達 1. ここに 362 円切手を貼ること 2. 住所 氏名及び郵便番号を明記すること G 票 ( 志願者氏名 ( 受験票送付先の住所 キリトリ 岩手県立大学 社会人入試用 ( 受験票在中 ) ) キリトリ 岩手県滝沢市巣子 岩手県立大学 教育研究支援室入試グループ電話 ( 直通 ) キリトリ

12 速 達 切 手 郵 便 H 平成 票 岩手県立大学 27 年社 11 会人月入 9 試日出願 ( 月 ) 書類午在後中 4 時必着 書 留 速 達 折曲厳禁 郵便局引受番号 区分社会人入試 志望学部 ( 学科 ) 教育研究支援室入試グループ 行 学部 岩手県立大学 社会福祉学部志願者のみ記入 志望学科 社会福祉学科 人間福祉学科 収受年月日 岩手県滝沢市巣子 志願者住所 志願者氏名 大学整理番号 ( 太線枠内のみ記入のこと )

13 (H 票裏面 ) 提出書類 この封筒の中に 次の出願書類を入れたか確認してから送付してください 出願書類等 確認欄 ( 印をつけてください ) A 票 A 票裏面 B 票 C 票 D 票 志願票払込受付証明書受験票写真票住所票卒業証明書 成績証明書等 E 票志望理由書 ( 看護 社会福祉 総合政策学部 ) ソフトウェア情報学部志望理由書 G 票 受験票送付用封筒 出願期間 平成 27 年 11 月 3 日 ( 火 ) ~ 平成 27 年 11 月 9 日 ( 月 ) 午後 4 時必着

14 備考 金額 振込金領収証払込受付証明書 ( お客さま用 ) 振込依頼書勘定科目 ( 払込人 銀行 払込人 ) ( 入金伝票 ) 平成 27 年月日 振込先銀行 受取人 お振込人 円 17,000 金額 岩手銀行県庁支店 公立大学法人岩手県立大学 理事長高前田寿幸 上記のとおり振込金として領収いたしました 銀行 店 キリトリ 受取人 お振込人 払込先銀行 なまえ 預金種目 おなまえ 志望学部等 特別入試 平成 27 年月日 円 受取人 払込先銀行 内 他店券訳 ( 電信扱 ) 岩手銀行県庁支店の金額 ,000 太公立大学法人岩手県立大学なまえ円岩手銀行県庁支店理事長高前田寿幸現金 公立大学法人岩手県立大学理事長高前田寿幸 普通預金 口座番号 この受付証明書は 出願書類に貼付し 所定期間内に必ず本学あてに送付してください 金融機関受付印のないものは 受付証明書として使用できません ( お払込人渡 ) 岩手県立大学 備考 おところ A 票裏面貼付用 キリトリ 各票 枠内をそれぞれご記入下さい お振込人 備考 預金種目 おところ ふりがな おなまえ 平成 27 年月日 普通預金 電話 ( ) - 支払期限平成 27 年 11 月 9 日 口座番号 当店券 手数料 ( 保存期間 10 年 ) ( 振込店保管 ) 検印 係印 円 円 円 円

( 記入しないでください ) 入学検定料 ( 払込受付証明書 ) 貼付欄 ( 注意事項 ) 同封している本学所定の 銀行振込依頼書 を必ず利用し 必要事項を記入のうえ 17,000 円をそえて必ず金融機関窓口で払い込んでください 郵便局 ゆうちょ銀行では納入できません (A TM 等は使用しないでく

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