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りえひろなが
5 years ago
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1 健康医療のまちなかづくりに関する有識者実務者会合資料 4 急性期医療と連携した新たな複合型医療療養支援事業への挑戦東海大学医学部専門診療学系救命救急医学東海大学病院高度救命救急センター医療法人救友会山本五十年

2 項目背景 ~ 何故救急医がプロジェクトに踏み出したかメディケアセンター開設へ至る取り組みプロジェクトの内容と運用の実際メディカルホームの医療ニーズの分析事業の問題点と展望

3 東海大学病院高度救命救急センター管轄地域相模原市 9 市 12 町 1 村人口 200 万人 15 消防本部

4 急性期医療に特化した東海大学病院高度救命救急センター ICU 19 床 HCU37 床熱傷 3 床 ER8 ブース医師 : 専従医 30 名研修医 10 名看護師 :180 名その他 :30 名

5 東海大学病院の患者統計 (2009 年 ) ベット数 804 床救命救急センター / 救急外来の受診患者数全入院患者数 19,519 人 22,822 人救命救急センター / 救急外来からの入院患者数 5,594 人入院患者に占める救急患者の割合 24.5%

6 救急出場件数及び救急搬送人員の推移

7 低出生低死亡が持続した場合 2013 年頃から高齢化が加速する 2030 年には 65 歳以上の高齢者が 33% 75 歳以上が 20% を超える歳以上 75 歳以上

8 第 11 回日本臨床救急医学会総会学術集会 S-2 社会的弱者に対する医療連携 2008 年 6 月救急医療と連携した在宅医療療養支援システムモデルの開発 1) 東海大学医学部専門診療学系救命救急医学 2) 綾瀬厚生病院内科 3) メディトピア湘南山本五十年 1) 加藤洋隆 1) 守田誠司 1) 大塚洋幸 1) 梅沢和夫 1) 中川儀英 1) 猪口貞樹 1) 山本仙子 2)

9 年齢別の入院患者数と平均在院日数入院患者数 (1,561 人 ) 人 ( 東海大学病院 2007 年 12 月 ) 歳 ~ 20 歳 ~ 40 歳 ~ 60 歳 ~ 80 歳 ~ 平均在院日数日病院全体平均在院日数 13.1 日病院全体の病床稼働率 99.0% 救命救急センター稼働率 90.0% 0 0 歳 ~ 20 歳 ~ 40 歳 ~ 60 歳 ~ 80 歳 ~

10 年齢別の在院日数延長症例 ( 30 日 ) (2007 年 12 月 ) 症例数症例 0 歳 ~ 20 歳 ~ 40 歳 ~ 60 歳 ~ 80 歳 ~ 割合 (%) 平均 10.4% 0 0 歳 ~ 20 歳 ~ 40 歳 ~ 60 歳 ~ 80 歳 ~

11 重症救急患者データ (2007 年 10 月 ) 後期高齢者 68 人 (27.1%) 計 251 症例 0~64 歳 65 歳 ~74 歳 75 歳 ~ 前期高齢者 48 人 (19.1%) 非高齢者 135 人 (53.8%) 平均在院日数日病院全体重症救急患者 0~64 歳 65~74 歳 75 歳 ~

12 重症救急患者の転帰 65 歳 ~ 49.1%( 57 例 ) 33.6%(39 例 ) 17.2% (20 例 ) 自宅退院転院転所死亡 0~64 歳 70.4% ( 95 例 ) 23.7% (32 例 ) 5.9% (8 例 ) 0% 20% 40% 60% 80% 100%

13 現状認識人口の高齢化にともない入院患者における高齢者の割合が確実に増加する急性期病院での治療後速やかに在宅回復期リハビリ病棟療養病床へ退院できなければ在院日数が延長し救急病床の確保が困難になる

14 都道府県別病床数 ( 人口 10 万人当たり ) 一般病床療養病床 1. 大分県岡山県北海道香川県石川県東京都愛知県神奈川県千葉県埼玉県高知県山口県徳島県熊本県鹿児島県千葉県東京都山形県神奈川宮城県 140

15 Post-hospital Care の整備が急務急性期病院連携亜急性期病院回復期リハビリテーション慢性期病院介護型療養病床 (13 万床 ) 平成 24 年医療型療養病床 (25 万床 ) 在宅療養支援診療所老人保健施設在宅特別養護老人ホーム有料老人ホーム等高齢者住宅グループホームケアハウス

16 項目背景 ~ 何故救急医がプロジェクトに踏み出したかメディケアセンター開設へ至る取り組みプロジェクトの内容と運用の実際メディカルホームの医療ニーズの分析事業の問題点と展望

17 プロジェクトのプロセス湘南の老人医療と福祉を考える会 2006 年 5 月発足毎月開催 (24 回 ) 現状分析視察コンセプトモデルプランの作成参加者: 医師保健師看護師社会福祉士介護福祉士薬剤師事務職一級建築士関連企業プロジェクトチームの発足 2007 年 2 月 : 高齢者複合施設プランの策定プロジェクト会議発足市民の熱意と善意によるプロジェクトの実現基金拠出型医療法人の設立地権者による施設建設

18 コンセプト 24 時間訪問看護開発地域の病院診療所提携療養支援のキーステーション居宅介護支援事業訪問看護地域在宅介護の発展に寄与訪問介護全国施設モデルシステムモデルを開発外来診療在宅診療在宅療養患者メディカルホーム安心と安楽を保障する居宅施設地域通所リハ栄養管理薬局調剤薬局など提携介護施設健康教室可能性とあり方を追究栄養指導および食事指導地域住民の啓発を推進

19 メディケアセンターの発想 3 F 療養住宅ケアプラン服薬指導 2 F 居宅管理療養住宅訪問看護訪問介護通所介護訪問診療栄養指導 1 F 事務部居宅介護支援事業所訪問看護ステーション訪問介護ステーション通所介護センター診療所外来診療在宅診療調剤薬局

20 構想 ~ 高齢者サポートシステム医療と介護の地域ネットワーク老人病院療養病床老人保健施設特別養護老人ホーム有料老人ホーム基幹病院在宅医療センター診療所在宅訪問看護ステーション訪問介護ステーション高齢者専用住宅グループホーム老人病院療養病床老人保健施設特別養護老人ホーム有料老人ホーム基幹病院在宅医療センター診療所在宅訪問看護ステーション訪問介護ステーション高齢者専用住宅グループホーム

21 湘南真田メディケアセンター在宅医療 / 療養支援センターのロールモデル 2009 年 2 月 1 日開設東海大学病院伊勢原協同病院国立病院機構神奈川病院秦野赤十字病院平塚市民病院東海大学大磯病院

24 項目背景 ~ 何故救急医がプロジェクトに踏み出したかメディケアセンター開設へ至る取り組みプロジェクトの内容と運用の実際メディカルホームの医療ニーズの分析事業の問題点と展望

25 湘南真田メディケアセンター事業所医療法人救友会株式会社メディトピア湘南 (MS 法人 ) 湘南真田クリニック外来診療健康診断在宅診療 ( 在宅療養支援診療所 ) SMC 訪問看護ステーションさなだ SMCケアステーションさなだ SMC 居宅介護支援事業所さなだメディトピア真田 ( 療養住宅 ): 32 戸湘南メディケアガーデン (2010 年度 )

26 湘南メディケアグループの職員 (2010 年 9 月 ) 医療法人職員 27 名医師 5 名 ( 常勤 1 名非常勤 4 名 ) 看護師 11 名 ( 常勤 5 名非常勤 6 名 ) 介護福祉士介護士 11 名 ( 常勤 8 名非常勤 3 名 ) 株式会社職員 17 名保健師 1 名 ( 常勤 1 名 ) 介護福祉士介護士 9 名 ( 常勤 4 名非常勤 5 名 ) ケアマネージャー 2 名 ( 常勤 2 名 ) 事務職 5 名 ( 常勤 4 名非常勤 1 名 )

27 療養住宅の受け入れ基準項目内容受入脳神経系麻痺言語障害寝たきり嚥下障害循環器系ペースメーカー使用者呼吸器系酸素 ( 在宅酸素 ) 使用者気管切開気管カニューレ使用者器械的人工呼吸消化器系人工肛門経管栄養 ( 胃ろう経鼻 ) 内分泌系インスリン注射されている方腎尿路系留置カテーテル使用者透析感覚器系難聴全盲感染症 B 型肝炎 C 型肝炎梅毒 MRSA その他末期癌癌痛 ( ペインコントロール ) 褥創入退院を繰り返される方認知症事故などによる障害常時点滴を必要とされる方 (IVH 含む ) HIV 認知症

28 メディカルホームへの入居症例他施設で受け入れが困難な入院中の高齢者 * アルコール性肝不全骨折後認知症胃ろう褥瘡 * 悪性腫瘍末期 ( 脳胃肺大腸肛門骨 ) 自宅介護が困難な高齢者 * 血糖検査インシュリン注射パーキンソン病血液透析病院から自宅への回復支援が必要な高齢者 * 認知症歩行困難心不全老人保健施設で支援困難な高齢者 * 慢性硬膜下血腫気管支喘息骨折後後遺症有料老人ホームで支援困難な高齢者 * 短腸症候群脊髄小脳変性症認知症排便障害

30 湘南真田メディケアセンター 2009 年度事業実績湘南真田クリニック外来診療延べ 6,203 人訪問診療延べ 791 人訪問看護ステーション訪問看護件数 3,867 件ケアステーション訪問介護件数 12,711 件居宅介護支援事業所延べ利用者 54 人メディカルホーム ( メディトピア真田 ) 平均入居率 73.2% ( 最大入居率 84.3%) 入居者総数 47 人看取り13 人 ( 看取り率 100%)

31 項目背景 ~ 何故救急医がプロジェクトに踏み出したかメディケアセンター開設へ至る取り組みプロジェクトの内容と運用の実際メディカルホームの医療ニーズの分析事業の問題点と展望

32 メディカルホームの医療ニーズの分析療養型住宅への入居照会データの検討対象期間 :2009 年 1 月 ~9 月検討項目入居照会件数入居希望者の年齢入居照会元の内訳入居希望者の疾患および治療内容医療的ニーズの把握事業所の問題点課題の抽出

33 療養型住宅への入居照会の現況療養型住宅への入居照会 :167 件 (1~9 月 ) 照会入居者の年齢 : 中央値 84 歳 (57 歳 -100 歳 ) 22.8% 9.6% 12.6% 31.1% 23.4% 医療機関 (19 機関 ) 居宅介護支援事業所公告紹介業者老人保健施設等行政機関その他

34 照会元医療機関急性期医療施設東海大学病院東海大学大磯病院伊勢原協同病院平塚共済病院平塚市民病院平塚済生会病院国立病院機構神奈川病院厚木市民病院湘南厚木病院厚木仁厚会病院秦野日赤病院北里大学病院亀田総合病院医療生協戸塚病院 14 病院慢性期医療施設神奈川リハビリテーション病院鶴巻温泉病院ふれあい平塚ホスピタル板橋リハビリテーション病院慈誠会病院

35 神奈川県内の照会医療機関相模原市

36 入居希望者の疾患治療内容 % % 6.6% N=167 件 18.6% 17.4% 7.1% 7.1% 悪性腫瘍脳血管障害脳障害呼吸不全在宅酸素骨折 / リハビリ胃瘻糖尿病治療認知症心疾患 / 不整脈腎不全 / 透析 / 前立腺気管切開肝不全 / 肝硬変視力障害その他

37 小括在宅医療看護療養支援の事業所を併設した療養住宅は医療依存度要介護度の高い在宅療養者の受け皿として医療的ニーズは極めて高い

38 項目背景と目的 ~ 何故救急医がプロジェクトに踏み出したかメディケアセンター開設へ至る取り組みプロジェクトの内容と運用の実際メディカルホームの医療ニーズの分析事業の問題点と展望

39 事業の問題点要介護状態区分に応じた上限 ( 支給限度額 ) * 支給限度額を超えた金額は自己負担 * 自己負担分を支払えない利用者には入居困難か無報酬のサービス提供を余儀なくされる * 現在の支給限度額では医療依存度の高い利用者に療養支援サービスを提供する事業は経営困難訪問通所サービスの支給限度額 (/ 月 ) 要支援 1 49,700 円要支援 2 104,000 円要介護 1 165,800 円要介護 2 194,800 円要介護 3 267,500 円要介護 4 306,000 円要介護 5 358,300 円

40 ケアマネージメントの困難性介護保険報酬が限定されるため必要な在宅サービスを提供できないだけでなく各事業者間で介護報酬を食い合う状況が生まれる介護報酬の3% プラスの改訂にともない報酬単価が上昇したがその分重症な利用者への訪問回数を減らさざるを得ない状況が生まれており結果として訪問サービスの低下を招いている

41 訪問看護の困難性高齢者住宅における医療依存度要介護度の高い不安定な高齢者は定期的な訪問看護だけではサポートが困難であり頻回な訪問看護を余儀なくされるこの場合支給限度内では保険報酬が得られず無報酬のサービスを余儀なくされる医療保険適用の患者では在宅診療の実施日に訪問看護を実施しても報酬を得ることが出来ない

42 入居率による影響訪問診療訪問看護訪問介護の療養住宅内での報酬は入居率および入居者の医療依存度要介護度により決定される事業経営において入居率が最大のリスクファクターになるため自己完結的なアプローチは愚策となる地域展開により地域ネットワーク形成の役割を担う事業が必要となる

43 在宅療養支援情報システムの未整備療養者側 ( 需要 ) とサービス提供側 ( 供給 ) のマッチングが可能な在宅療養支援情報システムが整備されていないため医療依存度要介護度の高い入居希望サービス希望者の確保が容易でない最近民間の紹介業者を活用して退院先を確保する医療機関が増加しつつある施設側が成功報酬として高額の紹介料金を負担せざるを得ない

44 展望 ~ パラダイムシフト現状の制度では民間の善意によるメディケアプロジェクトの維持発展は困難である超高齢化社会では疾患構造が急性期疾患から慢性期疾患へ変化するため急性期の病院医療を機軸とする現行の医療システムでは対応できない治療医学を前提としながら障害のある高齢者が尊厳のある暮らしができる持続可能な福祉社会への転換が問われているそのためには医療の枠組みの変更をともなう地域医療福祉の再構築が求められている

45 高齢化社会における地域医療の再構築を目指して急性期専門医療慢性期病院医療専門医学病院医療 ( 縦糸の医学 ) 外来診療家庭医学在宅医療 ( 横糸の医学 ) 療養支援

46 結語湘南メディケアプロジェクトの挑戦はわが国の高齢化社会における在宅ニーズに合致しており今後全国化を視野に入れていきたいしかし制度設計の見直しがなければ破綻する可能性がある今後救急医療を将来にわたって安定的に確保するとともに医療依存度の高い高齢者に安心安楽な暮らしを保障するには介護保険制度を含む制度設計を見直すとともに家庭医の養成在宅医療療養支援の整備および地域ネットワークの形成を通して在宅医療の輪を拡げる必要がある

Microsoft PowerPoint - 【4 山本先生】地域包括ケア時代のMC協議会のあり方

Microsoft PowerPoint - 【4 山本先生】地域包括ケア時代のMC協議会のあり方平成 26 年度第 2 回全国メディカルコントロール協議会連絡会地域包括ケア時代のメディカルコントロール協議会のあり方神奈川県メディカルコントロール協議会検討部会長東海大学非常勤准教授医療法人救友会理事長山本五十年講演の内容地域包括ケアシステム構築の背景地域包括ケアシステムにおける救急医療の在り方メディカルコントロール協議会の役割低出生低死亡が持続した場合高齢化率 40.0 35.0