様式第 5 号 ( 第 12 条関係 ) 能代市長齊藤滋宣様 年月 申請者住所 - ( 電話番号 ) 能代市住宅リフォーム支援事業完了実績報告書 交付決定を受けた能代市住宅リフォーム支援事業が完了したので 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱第 12 条の規定に基づき 次のとおり報告いたします 1

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1 様式第 1 号 ( 第 8 条関係 ) 能代市長 齊藤滋宣 様 年月 申請者住所 - ( 電話番号 ) 能代市住宅リフォームリフォーム支援事業補助金交付申請書 能代市住宅リフォーム支援事業に係る補助金の交付を受けたいので 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱第 8 条の規定に基づき 次のとおり申請します 1 所有者 2 住宅 の所 在地 ( 土 地地 番 ) 3 全体工事費 ( 予定 ). 1. 申請者本人 2. 配偶者 3. 子 4. 親 4. その他 ( 申請者との関係 ) 4 補助対象工事費 ( 予定 ). 5 工事内容 ( 予定 ) 6 工事期間 ( 予定 ) 着工 ( 予定 ) 年月 完成 ( 予定 ) 年月 工事施工業者名 担当者名 ( 電話番号 ) ( ) 7 住所又は所在地 下請負工事の有無 有 無 同 意 書 能代市住宅リフォーム支援事業 の補助金交付申請にあたり 実施要綱の内容に従うことに同意します 8 他の補助金等の利用の 有 の場合: 有 無有無 ( 予定 ) 補助金等名称 9 公共工事施工に伴う 有 の場合: 有 無補償費対象の有無事業名称 同 意 書 私は この度 能代市住宅リフォーム支援事業 の補助金交付申請にあたり 私の住民登録 私の納税状況及び固定資産税の賦課状況を確認することに同意します 同意者 ( 申請者及び生計を一とする世帯員全員のを記入すること ) 添付書類 (1) 工事請負契約書又は請書の写し (2) リフォーム等工事費用の見積書の写し (3) 対象住宅の工事施工予定箇所の写真 ( 着手前 ) (4) 対象住宅が借家の場合は リフォーム等工事を行うことについての住宅所有者の同意書 (5) 補助対象者用確認書 ( 様式第 1 号の 2) (6) 工事請負業者用確認書 ( 様式第 1 号の 3) (7) 工事請負業者がリフォーム等工事を他人に請け負わせる場合は 下請負届 ( 様式第 1 号の 4) (8) その他 市長が必要と認める書類 年 年 月 月

2 様式第 5 号 ( 第 12 条関係 ) 能代市長齊藤滋宣様 年月 申請者住所 - ( 電話番号 ) 能代市住宅リフォーム支援事業完了実績報告書 交付決定を受けた能代市住宅リフォーム支援事業が完了したので 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱第 12 条の規定に基づき 次のとおり報告いたします 1 補助金交付決定通知能都収第号 2 全体工事費. 3 補助対象工事費. 4 工事内容 5 工事期間 着工年月 年 完成年月 年 月 月 6 他の補助金等の利用の有無 ( 該当するものに を付けて下さい ) 有 無 有 の場合 : 補助金等名称 添付書類 (1) リフォーム等工事費用の領収書の写し (2) 対象住宅の工事施工箇所の着工前及び完了後の写真 (3) 増改築工事で 建築基準法の規定による確認済証を受けたときは 同法の規定に基づき交付された検査済証の写し (4) 工事内容に変更が生じた場合 工事請負変更契約書又は変更請書の写しと変更後の工事内訳見積書の写し (5) 補助金交付請求書 ( 様式第 8 号 )

3 様式第 4 号 ( 第 10 条関係 ) 能代市長 齊藤滋宣様 年月 申請者住所 - ( 電話番号 ) 能代市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請取下届 交付決定を受けた住宅リフォーム支援事業について 次のとおり取り下げたいので 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱第 10 条第 1 項の規定に基づき 届け出します 1 補 助 金 交 付 決 定 通 知 年月 能都収第 号 2 取り下げ理由

4 様式第 1 号の 2( 第 8 条関係 ) 能代市長齊藤滋宣様 補助対象者用確認書 能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請にあたり 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱の内容について承知しています 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱( 抜粋 ) ( 対象工事 ) 第 5 条リフォーム補助金の交付対象となる工事 ( 以下 対象工事 という ) は 対象住宅に係る次に掲げる要件をすべて満たしているものとする (1) 住宅部分のリフォーム等工事に要する費用が30 万円以上 ( 消費税及び地方消費税を含む ) であること (2) 28 年 3 月 31 までに完了する工事であること (3) 工事着工時において 新築後 1 年を経過していること (4) 市内に主たる営業所を有している法人 ( 本市の建設業者等級格付け名簿に登録され 市内建設業者の等級格付けを有する法人を含む ) 又は本市の住民登録を有する個人 ( 以下 工事請負業者 という ) が施工するものであること (5) 工事請負業者がリフォーム等工事を他人に請け負わせる場合は 工事請負業者から更にその工事を請け負った者 ( 以下 下請負工事業者 という ) は前号の工事請負業者に準ずるものとする ( 交付決定の取消し ) 第 16 条市長は 補助対象者又は工事請負業者等が次の各号のいずれかに該当するときは 補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すものとする (1) 虚偽又は不正な手段により補助金の交付の決定を受けたことが判明したとき (2) 補助金を他の用途に使用したとき (3) この告示の規定に違反したとき ( 補助金の返還 ) 第 17 条市長は 補助金の交付の決定を取り消した場合において 当該取消しに係る部分に関し すでに補助金が交付されているときは 能代市住宅リフォーム支援事業補助金返還命令書 ( 様式第 10 号 ) により期限を定めてその返還を命ずるものとする ( 申請者の住所 ) ( 申請者のを自署で ) ( 注意事項 ) 署名捺のうえ提出してください

5 様式第 1 号の 3( 第 8 条関係 ) 能代市長齊藤滋宣様 工事請負業者用確認書 能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請にあたり 能代市住宅リフォーム支 援事業実施要綱の内容について承知しています 能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱( 抜粋 ) ( 事業の遂行 ) 第 11 条 2 工事請負業者及び下請負工事業者 ( 以下 工事請負業者等 という ) は この制度の目的を理解し この告示の規定及びその他市が定めた事項等を遵守しなければならない ( 交付決定の取消し ) 第 16 条市長は 補助対象者又は工事請負業者等が次の各号のいずれかに該当するときは 補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すものとする (1) 虚偽又は不正な手段により補助金の交付の決定を受けたことが判明したとき (2) 補助金を他の用途に使用したとき (3) この告示の規定に違反したとき ( 工事請負業者等の責により交付決定を取り消した場合の措置 ) 第 18 条市長は 補助対象者が第 16 条各号の規定に該当し 補助金の交付決定が取り消された場合において その取り消しの原因が工事請負業者等の責によるものであったときは 工事請負業者等に次に掲げる措置を講ずるものとする (1) 工事請負業者等の住所及び ( 法人にあっては 主たる営業所の所在地並びに名称及び代表者の ) の公表 (2) 交付決定の取り消しの要因に関与した業者の住所及び ( 法人にあっては 主たる営業所の所在地並びに名称及び代表者の ) の公表 (3) 前 2 号に該当する工事請負業者等が請け負う能代市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書の不受理 ( 工事請負業者の住所 ) ( 工事請負業者の )

6 様式第 1 号の 4( 第 8 条関係 ) 能代市長齊藤滋宣様 工事請負業者の住所 工事請負業者の 下請負届 能代市住宅リフォーム等工事の一部を以下の者に請け負わせるので 届け出ます 1. 申請者の 2. 申請者の住所 3. 下請負金額合計 4. 内 訳 下請負人 商号又は名称 代表者名住所 下請工事概要 下請負金額 ( 円 ) 下請契約書又は請書の写しを添付してください

7 同意書 私 ( 甲 ) 所有の住宅を居住者 ( 乙 ) がリフォーム等工事を行うにあたり下記事項について同意します 又 対象物件は無償の貸家であり 賃貸及び事業の用に供していないことを認めます 記 1. 能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請書記載内容のリフォーム等工事を乙が行うこと 2. 補助申請に伴い 補助担当部署 ( 都市整備課 ) がリフォーム等工事を行う物件の固定資産賦課情報の確認を行うこと 3. 乙の補助申請に疑義がある場合に補助担当部署 ( 都市整備課 ) による現地確認を認めること 甲 住宅所有者 住所 乙居住者住所 リフォーム等を行う住宅 ( 土地 ) の所在地 能代市

8 会計管理者課長補佐係長係員 ( 会計課使用欄 ) 口座振込申請書 ( 債権者コード異動連絡票 ) 区 分 新規 新規登録内容 債権者コード フリガナ 1 会社名 又は団体名 フリガナ 2 代表者 職 3 所在地又は住所 4 電話番号 銀行 銀行 5 金融機関名組合支店組合支店 金庫 金庫 6 口座種別 普通 普通 7 口座番号 フリガナ 8 口座名義 契約検査課の名簿登載に関する債権者である はい にチェックをした場合 下の欄にも記入してください はい いいえ ア新規の方下の表に名簿登載番号 ( または受付番号 ) を記入して下さい 9 イ変更の方 (1~4 の変更の場合のみ記入して下さい ) 下の表に名簿登載番号 ( または受付番号 ) と契約検査課への変更届出期を記入して下さい 対象となる名簿の右欄に登載番号を記入してください 名簿登載番号 ( または受付番号 ) 物品等 ( 委託含む ) 指名競争入札等参加資格者名簿 建設業者等級格付名簿 建設コンサルタント業務等資格者名簿 小規模修繕等契約希望者受付名簿変更届出期 ( 注 ) 変更の場合は変更前の欄に現在の登録状況をすべて記入し 変更のある項目のみ変更後の欄に記入して下さい 上記のとおり届出します 担当 課等 所属 職 能代市会計管理者 様 届出者 : 受付会計課処理提出は出納係へお願いします

9 様式第 8 号 ( 第 14 条関係 ) 請求書 下記の金額を請求します 住 所 申請者フリカ ナ ( あて先 ) 能代市長 齊 藤 滋 宣 様 能代市住宅リフォーム支援事業補助金 一式円 口座振替 口座番号 銀 行 銀行 支店 普 通 当 座