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たかとしとこたに
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1 日本慢性期医療協会定例記者会見日時 : 平成 28 年 3 月 10 日 17:00~ 場所 : 東京研修センター年度診療報酬改定のまとめ 2. リハビリの改定について年度診療報酬改定と一連の医療改革に込められた厚生労働省のメッセージをどうとらえるか

2 今改定のまとめ ~ 主なプラスポイント 1~ 1. 医師事務作業補助体制加算 a. 50 対 1,75 対 1,100 対 1で療養および精神でも算定可能 ( 年間緊急入院患者要件あり ) 2. 栄養食事指導の対象の拡充 a. 外来入院在宅栄養食事指導の対象にがん摂食嚥下機能低下低栄養の患者が追加 3. 退院支援に関する評価の充実 a. 退院支援加算 1の新設 I. 一般病棟入院基本料等の場合 600 点 ( 退院時 1 回 ) II. 療養病棟入院基本料等の場合 1,200 点 ( 退院時 1 回 ) 4. 退院支援に向けた評価の充実 a. 介護支援連携指導料 300 点 400 点 b. 退院時共同指導料 1 1 在宅療養支援診療所の場合 1,000 点 1,500 点 2 1 以外の場合 600 点 900 点 c. 退院時共同指導料点 400 点 1

3 今改定のまとめ ~ 主なプラスポイント 2~ 5. 回復期リハ病棟における体制強化加算 2 の新設 a. 体制強化加算点 ( 新 ) 6. 運動リハビリテーション料 (1) 増点 180 点 185 点 ( ) 7. 認知症ケア加算の新設 a. 対象患者は認知症高齢者の日常生活自立度基準判定のランクⅢ 以上認知症ケア加算 1 認知症ケア加算 2 14 日まで 150 点 14 日まで 30 点 15 日以降 30 点 15 日以降 10 点 8. 多剤投与患者の減薬を伴う指導の評価 a. 薬剤総合評価調整加算 250 点 ( 退院時に1 回 ) 9. 他科受診時における減算規程の緩和 a. 出来高病棟包括病棟 ( 包括行為無し )30% 10% b. 包括病棟 ( 包括行為有り ) 70% 40% 10. 地域加算 (1 日につき ) の見直し 2

4 今改定のまとめ ~ 主なマイナスポイント ~ 1. 療養病棟における医療区分の評価方法の見直し a. 酸素療法を実施している状態酸素投与量 3L 未満等 ( 医療区分 3 2) b. 1 日 3 回以上の血糖検査インスリン及びソマトメジン C 製剤使用中の患者に限る ( 医療区分 2 1) c. うつ症状に対する治療を実施精神保健指定医からの処方に限る 2. 障害者施設等入院基本料等における脳卒中患者の評価 a. 重度の意識障害者 ( 脳卒中の後遺症に限る ) について医療区分 1,2 に相当する場合は医療区分で算定 3. 食事療養費の見直し a. 経腸栄養製品のみを使用した栄養管理の見直し 1 食 640 円 1 食 575 円 ( 特食算定不可 ) 4. 救急搬送患者地域連携受入加算の廃止 a. 入院初日 (2,000 点 ) 廃止 5. 要介護被保険者の維持期リハビリテーションの介護保険への移行等 a. 維持期リハを受ける患者が要介護被保険者等である場合 100 分の分の60 b. 介護保険のリハビリテーションの実績がない場合 100 分の分の80 6. リハビリテーションの初期加算早期加算の対象者見直し a. 疾患別リハ算定患者 ( 入院中 ) 急性疾患手術及び慢性疾患の急性増悪等の患者に限る 3

5 高度急性期 ( 広域急性期 ) なら遠くからでも患者は来るし特殊で高度な医療を行っている地域急性期は近くの地域からしか患者は来ないし行っている手術や処置も普通にどこでも行っているようなものが多い 2014 年 12 月武久洋三作成 4

6 地域急性期は地域包括ケア病棟に 5

7 7 : 1 が床あるとして床 3 0 日 = 病日 / 月病日 1 8 日 = 人 1ヶ月約 170 人の入退院があれば平均在院日数は 1 8 日以内に収まる計算しながら毎月をギリギリでやるのは例え3ヶ月といえども専門のスタッフが必要だろう 6

8 在院日数人数病日 2 日 X 1 人 = Y 1 3 日 X 2 人 = Y 2 5 日 X 3 人 = Y 3 10 日 X 4 人 = Y 4 15 日 X 5 人 = Y 5 20 日 X 6 人 = Y 6 30 日 X 7 人 = Y 7 50 日 X 8 人 = Y 日 X 9 人 = Y 日 X 10 人 = Y 人 3,000 病日 7

9 10:1 は平均在院日数が 21 日だから 20 日として 150 人以上の入院でよい 8

10 地域包括ケア病棟は最大 2 ヶ月の入院とすると大体平均在院日数としては 45 日くらいになるだろう 9

11 そうなると 7 : 1 や 10: 1 に拘泥することなく地域包括ケア病棟にすれば入院患者が誰一人 60 日以上在棟していなければ O K なので面倒くさい計算もいらないし重症度医療看護必要度にもあんまり配慮しなくてもよいしラクチンラクチンどうして 7 : 1, 10: 1 を無理して続けようと思うのか 10

12 地域包括ケア病棟は手術は出来高となったので平均すると 3 万円 / 日以上になることは確実手術によっては 7:1や10:1より収入が多くなるかもしれないしかし 4. 3 m2 6 人部屋では 1 日当たり 5, 000 円低くなりますよ 11

13 別に自院の病棟は 7 : 1 から地域包括ケア病棟になりましたよ! と宣言する必要もない単純に今迄通り診療していればよいことである何に一体こだわるのか 12

14 病院病床は入院してこられる患者さんの状況により日々変化するものであり病院の都合やええかっこしいによって左右されるものではない急性期の患者が少なくなれば自然に急性期病床でなくなるだけのことである 13

15 これからの病院は疾病の治療だけでなく患者が日常に速やかに帰れるりょくりょくようなリハビリ力とケア力がなければやっていけない 14

16 中途半端な急性期病院にはこれらの視点が欠如している 15

17 リハビリの評価は何時間リハを実施したかではないどのくらい良くなったかである今回部分的にせよリハの効果とリハの包括が導入されたことは誠に真の医療に近づいたとして評価できる 2016 年 2 月武久洋三作成 16

1. 回復期リハビリのアウトカム評価における質の高いリハビリペナルティーは早ければ H29 年 4 月から回復期リハビリ病棟ではアウトカム評価を導入し一定の水準に達しない医療機関は 1 日 6 単位を超えるリハビリは入院料に包括するペナルティーが導入される具体的には過去 6 カ月間に回復期リハ入院料を算定する患者に提供した疾患別リハビリの 1 日平均単位数

各患者の FIM 利得 ( 運動 ) の総和各患者の入院日数 / 回リハの上限日数の総和 =27 未満在棟中に一度も回復期リハビリテーション病棟入院料を算定しなかった患者と在棟中に死亡した患者は除外入棟日において下記の患者は毎月の入棟患者数の 30/100 を超えない範囲で除外 1 FIM 運動項目得点が 20 点以下のもの 2 FIM 運動項目得点が 76 点以上のもの 3 FIM

18 1. 回復期リハビリのアウトカム評価における質の高いリハビリペナルティーは早ければ H29 年 4 月から回復期リハビリ病棟ではアウトカム評価を導入し一定の水準に達しない医療機関は 1 日 6 単位を超えるリハビリは入院料に包括するペナルティーが導入される具体的には過去 6 カ月間に回復期リハ入院料を算定する患者に提供した疾患別リハビリの 1 日平均単位数同期間に回リハ病棟から退棟した患者に提供したリハのアウトカム ( 算出式は下記参照 ) を 3 カ月ごとに評価結果が 6 単位以上かつ 27 点未満だと実績が一定の水準に達しないとみなされそれが 2 回続くとペナルティーが科されるなお同期間に同入院料を算定した患者数が 10 人未満なら実績が一定の水準に達しないとみなされることはない回リハ病棟におけるアウトカムの計算式各患者の FIM 利得 ( 運動 ) の総和各患者の入院日数 / 回リハの上限日数の総和 =27 未満在棟中に一度も回復期リハビリテーション病棟入院料を算定しなかった患者と在棟中に死亡した患者は除外入棟日において下記の患者は毎月の入棟患者数の 30/100 を超えない範囲で除外 1 FIM 運動項目得点が 20 点以下のもの 2 FIM 運動項目得点が 76 点以上のもの 3 FIM 認知項目得点が 25 点未満のもの 4 年齢が 80 歳以上のもの高次脳機能障害の患者が過去 6 カ月の入院患者の 40% を超える場合高次脳機能障害の患者をすべて除外在棟中に FIM 得点 ( 運動項目 ) が 1 週間で 10 点以上低下した患者は低下する直前の時点で退棟したとみなす 27 点未満が連続するとペナルティーの対象に!! 2016 年 2 月 12 日 CB News management 資料より 17

19 回復期リハビリテーション病棟協会 ( 調査 FIM / B.I 利得 ) 年度 FIM B.I 22 年度年度年度年度年度入院料別 FIM 利得回復期リハ 1 回復期リハ 2 回復期リハ 3 25 年度年度出来高平均 2,000 円 / 日と仮定 1 日当たりの入院料 2 22,250 円 ( 体制強化加算含む ) 18,110 円 16,570 円リハビリ出来高料円 9 単位 2000 円 9 単位 2000 円 9 単位 1 日当たりの金額合計 4 40,250 円 36,110 円 34,570 円 4,140 円 1,540 円入院期間 100 日と仮定すると 414,000 円 154,000 円回復期リハビリテーション病棟の現状と課題に関する調査報告書 :( 一社 ) 回復期リハビリテーション病棟協会より一部加工 18

20 回復期リハビリ病棟の中には期間いっぱい最大限のリハビリをしたら良くなっていなくても患者を放り出すところもある 2016 年 2 月武久洋三作成 19

21 リハビリは毎日最大 9 単位して最大日数まで入院させることにより回リハの増収を確保しているとしたらバカでしかない 2016 年 1 月武久洋三作成 20

22 現在仮に日 9 単位施行の患者が 180 日 7.5 単位となったならば 1 病棟 50 人として 5, 500, / 月の減収となる 2016 年 2 月武久洋三作成 21

23 今 180 日毎日 9 単位を目標に計画的にリハを行っている所は現状を維持するように頑張るだろう 2016 年 2 月武久洋三作成 22

24 リハビリはせいぜい2カ月間ではないか早期に短期に集中してリハビリを行うことに尽きるいろいろな制限はかえって阻害因子となる 2016 年 1 月武久洋三作成 23

25 回リハ病棟の入院患者数が倍増すると在院日数は半分となり在宅へのフォロー患者が2~3 倍へと増えることによる増収を考えたことがあるか 2016 年 1 月武久洋三作成 24

26 F I M 利得が正しく算定されているかはどう担保されるか動画で残すことが望ましい 2016 年 2 月武久洋三作成 25

トイレ 1~7 K) 浴槽, シャワー, 1~7 L) 歩行, 車椅子 1~7 M) 階段 1~7 N) 理解 ( 聴覚, 視覚 ) 1~7 O) 表出 ( 音声, 非音声 ) 1~7 P) 社会的交流 1~7 Q) 問題解決 1~7 R) 記憶 1~7 合計 18~126 点数

27 FIM 利得を短期間で 30 得ようとすればどの項目に注力すべきか ( 13 ~ 91 点 ) 運動項目 13 項目認 ( 知 5 項 ~ 目 35 5 点項 ) 目セルフケア (6~42) 排泄 (7~14) 移乗 (3~21) 移動 (2~14) コミュニケーション (2~14) 社会認識 (3~21) A) 食事 ( 箸, スプーン ) 1~7 B) 整容 1~7 C) 清拭 1~7 D) 更衣 ( 上半身 ) 1~7 E) 更衣 ( 下半身 ) 1~7 F) トイレ 1~7 G) 排尿コントロール 1~7 H) 排便コントロール 1~7 I) ベッド, 椅子, 車椅子 1~7 J) トイレ 1~7 K) 浴槽, シャワー, 1~7 L) 歩行, 車椅子 1~7 M) 階段 1~7 N) 理解 ( 聴覚, 視覚 ) 1~7 O) 表出 ( 音声, 非音声 ) 1~7 P) 社会的交流 1~7 Q) 問題解決 1~7 R) 記憶 1~7 合計 18~126 点数排泄行為関連項目に注力せよ!! 複数項目の点数が得られやすい程度 7 点完全自立 6 点修正自立 5 点監視準備指示促しが必要 4 点 75% 以上自分で行う 3 点 50% 以上 75% 未満自分で行う 2 点 25% 以上 50% 未満自分で行う 1 点 25% 未満しか自分で行わない全介助 2016 年 2 月武久洋三作成 26

28 離床コーディネーターを作ろう 27

29 リハビリはまず最低でも 1/3 ルールを守ろう 28

30 1 日は 24 時間 8 時間はリハビリを 8 時間は睡眠 8 時間は回診治療その他 29

31 8 時間リハビリの内容 4 時間は個別リハ 2 時間はチームリハ (POC リハ ) 2 時間は自主リハ 30

32 重症の人でもせめてベッド上で座位に近いギャッジアップを 31

33 寝たきりになるより座りきり 32

34 座りきりの準備をしよう座ることにより心肺機能に負荷がかかり身体機能の回復を 33

35 28 年度診療報酬改定と一連の医療改革に込められた厚生労働省のメッセージをどうとらえるか 34

36 本当の高度急性期病院は更に高く評価する ( 手術料 H C U 等総合入院体制加算等 ) 高度急性期病院は年間手術件数 5,000 件程度以上しか認めない急性期病院は年間手術件数 2,000~3,000 件を想定しておりこれらの病院と高度急性期病院を合わせて急性期と想定しているだろうその他の急性期といわれる病院は地域急性期病院として全て地域包括ケア病院に移行させるつもりだ 35

37 :1を維持できなくて 10:1に分割するような病院は急性期とは認めないし決して復帰させない急性期病院の中で DPCの第 Ⅲ 期日までの長期入院をさせている病院は評価しない DPCは7:1のみならず 10:1, 地域包括ケア病棟, 療養病床にもデータ提出を求めている要するに病院の診療状況が全て明らかになるというシステムである今さらにDPC 病院になれたからといって大喜びするのは時代遅れである 36

38 8 リハビリテーションは成果主義に移行し厳しい選別を行う予定である 9 回リハは短期間で優れた成果を出す病院を評価する 10 地域包括ケア病棟が地域の医療を守ることになる 37

39 11 慢性期は 20: 1 以上の慢性期治療病棟しか認めない 12 慢性期は急性期から転院した患者を早期に適切に治療し在宅復帰させる病院を評価する 38

40 13 低栄養や嚥下障害やがん患者などの改善に努力している病院を評価するということは安易にターミナルだとしてろくな治療をしない病院は評価しないということだ 14 多剤投薬の減薬や残薬後発医薬品の使用促進調剤薬局対策など薬剤費にこれからも切り込むつもりだ 39

41 15 認知症合併患者に対し適切に治療を行っている病院を評価するということは認知症患者を軽視しないという思想の表れである 16 在宅医療の促進のために努力している医療機関を評価する 17 慢性期リハビリの介護保険への移行を促進する 40

42 18 診療所のかかりつけ医を評価する 19 急性期の適正化により患者を慢性期病院や在宅に移行させる慢性期病院はこれらの患者を引き受け更に在宅医療の支援を行う病院を評価する 20 空床化した病床は一般病床であれ療養病床であれ施設や住居に転換させる 41

Microsoft PowerPoint - (最新版）0311付.pptx

Microsoft PowerPoint - (最新版）0311付.pptx 24. 一覧 294 1 重症度医療看護必要度の見直し重症度医療看護必要度に関するについては一覧の最終頁を参照のこと 2 病棟群単位による届出 3 4 5 6 療養病棟入院基本料 2 における医療区分の高い患者の割合病棟群単位の新たな届出は 1 回に限り平成 28 年 4 月 1 日から平成 29 年 3 月 31 日の期間に行われることとし病棟群単位による届出を利用できるのは平成