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ありあやすもと
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1 Journal of Japanese Society for Emergency Medicine 事例報告医師が臨場する救急現場で救急救命士は特定行為を行えるのか北小屋裕 1, 2 近藤久禎 3 横堀將司 4, 5 中田敬司 6 要旨老人保健施設で発生した心肺停止症例に対して, 臨場した医師の具体的指示を受け, 救急救命士が特定行為を実施した事案を経験したこの事案に対し, 救急現場に医師が臨場している場合には医師が救命行為を実施するべきであり, たとえその医師から特定行為の具体的指示を受けたとしても救急救命士は特定行為を実施するべきではないとの指摘を地域メディカルコントロール協議会より受けた救急救命士が特定行為を行いうる指示要件や場所的要件, 医師が臨場した場合の救急救命士の特定行為について, 救急救命士法の解釈を中心に考察した結果, 医師臨場下で特定行為を実施することは法的には問題ないが, 医師の身分確認やメディカルコントロール協議会との整合性などいろいろな問題点をクリアする必要性が明らかとなった索引用語 : 救急救命士, 特定行為, 医師臨場はじめに救急救命士 ( 以下, 救命士 ) は, 平成 3 年に搬送途上における救急医療の質の向上を目的として, 救急救命士法 ( 以下, 法 ) で規定された医療資格である当時の厚生省の開催した救急医療検討会のなかで, 搬送途上の医療を向上させるのであれば, 医師や看護師などの医療職種が救急現場に駆け付け, 医療行為をするのが最善であるしかし, 医師看護師の養成数も搬送途上の医療に対応するのに十分ではなく, また医師看護師は施設内で勤務することが前提であり, Can the EMTs perform a specified act at the emergency scene where a doctor attends? Yutaka KITAGOYA 1, 2,Hisayoshi KONDO 3,Shoji YOKOBORI 4, 5,Keiji NAKATA 6 1 Naga Fire Department, 2 University of Kyoto Tachibana, 3 National Disaster Medical Center, 4 Department of Emergency and Critical Care Medicine, Nippon Medical School, 5 University of Miami, Miller School of Medicine, Miami, Florida, USA, 6 University of East Asia 1 那賀消防組合消防本部, 2 京都橘大学現代ビジネス学部, 3 国立病院機構災害医療センター, 4 日本医科大学附属病院高度救命救急センター, 5 マイアミ大学医学部脳神経外科, 6 東亜大学医療工学部原稿受付日:2012 年 9 月 25 日原稿受理日 :2013 年 8 月 19 日搬送途上で傷病者が十分な医療行為を受けられるようにするには, 救急医療に関する専門的な教育訓練を受けた診療の補助を行う者を養成していくことが必要である 1) と報告されたこのような検討会を経て, 搬送途上における救急医療の充実を図るため, すでに救急搬送業務を行っている消防職において新たな資格が制度化され, 救急現場において, 除細動, 輸液, 器具を使った気道確保などを実施することを可能としたものであるしかしながら救命士制度は, その立法当初は医師のいない場所を想定した制度であったため, 医師が現場にいる場合に救命士が救急救命処置を行えるかどうかは明確に示されず, 当地域を含め一部の地域で医師が現場にいる場合, 救命士は特定行為を行えないと解釈されていた今回, 老人保健施設で発生した心肺停止に対して, 臨場した医師から口頭での指示を受け, 救命士が特定行為を実施した事案の事後検証などを通じて, 救命士が特定行為を実施したことの是非について検討したので報告する事案の概要要請内容 : 老人保健施設から入所中の傷病者の意識状態が悪くなっているとの内容で救急要請があり, 救 702

2 医師臨場下での救急救命士による特定行為急出動した出動途上においても傷病者の状態については, 最初の通報内容のみでその後の報告はなかった救急隊現着時 : 施設担当医師はすでに傷病者の傍におり, その医師から現在心肺停止となっているとの申し送りを受け, すぐに傷病者を医師から引き継ぎ心肺蘇生 ( 以下 CPR) を交代したそして, 施設担当医師から器具による気道確保の指示を受け, 傷病者にコンビチューブを挿入し気道を確保したのち, 搬送に移り地域の二次救急医療機関まで CPR を継続しつつ搬送したメディカルコントロール協議会での検証この事案は特定行為を実施した活動として検証票で報告したその結果, 地域メディカルコントロール協議会 ( 以下 MC 協議会 ) の検証担当医師から救命士の特定行為については, 医師のいない現場において実施するものであるから, 医師が現場にいた場合は, 特定行為を実施するべきではなく, 特段の理由がない限り, 現場の医師がするべきであると指摘を受けた事後検証の結果を, 当消防本部で検討し, 救命士の特定行為の指示要件および場所要件について勘案したが, 指示要件についてどのような立場の医師から受ければいいのか, 例えば医師であれば誰でもいいのか, また場所要件について隣の部屋や救急車の外であればいいのかなど結論が出ず, 救命士の特定行為の法的解釈に苦慮し, どのような特定行為の指示要件および場所要件が適切かつ適法であるかの結論は出なかったこのような経過から, われわれは次に, 法令, 法律専門家や行政担当者からの見解をまとめ考察を加えた考察 1. 法についてまず, この事案について法の側面から検討した法が立法された当時は, 病院前という医師がいない現場において, 携帯電話などの通信機器を利用して, 医師から具体的指示を受け特定行為を実施することを目的として制定された 2) もので, 医師と共に活動することについては明示されていない当時は, 救急現場に医師が出向いて一緒に活動することは少なく, 一部の地方でドクターカーが運用されているのみであった救急現場においても一緒に医療行為を行うわけではなく, 救命士から医師へ引き継ぐという活動が主なものであったしかし, 現在はドクターヘリや災害医療支援チーム Disaster Medical Assistance Team( 以下 DMAT) など, 多くの災害, 救急事案において医師救命士が協働して活動を行う機会が増えている例えば東京消防庁と東京 DMAT や横浜市消防局と YMAT などでは災害現場において初期段階から医師と救命士が連携して活動する体制ができており 3), 今後も同様のケースが増えると考えられ, 医師臨場下での救命士が効果的な, かつ, 法的根拠に基づいた活動ができるように検討することが必要である救命士が特定行為を実施できる法的要件について確認する救命士が特定行為を実施するための法的要件は, 1 傷病者の状態 2 場所的な要件 3 医師の具体的指示とされ, この 3 つの要件が揃えば, 傷病者に特定行為を実施することができるとされる 4) 1の要件については, これは心臓機能停止及び呼吸機能停止の傷病者が心臓機能停止状態にある場合, すなわち心電図上において, 心室細動, 心静止, 電導収縮解離 ( 無脈性電気活動 ), 無脈性心室頻拍の場合, 又は, 臨床上, 意識がなく, 頸動脈大腿動脈 ( 乳児の場合には上腕動脈 ) の拍動が触れない場合や呼吸機能停止状態が観察, 聴診器などにより, 自発呼吸の欠如が確認された場合にのみ特定行為を行うことができる 5) と厚生省 : 救急救命処置検討委員会報告は規定している 2の要件については, 救急救命士は, 救急用自動車その他の重度傷病者を搬送するためのものであって厚生労働省令で定めるもの ( 以下この項及び第五十三条第二号において救急用自動車等という ) 以外の場所においてその業務を行ってはならないただし, 病院又は診療所への搬送のため重度傷病者を救急用自動車等に乗せるまでの間において救急救命処置を行うことが必要と認められる場合は, この限りでない ( 救急救命士法第 44 条 ) と規定されており, 病院または診療所へ搬送するまでの間に特定行為を行うことができると解釈されている最後に,3の要件については, 救命士が救急現場において, 心電図や聴診器などの傷病者の全身状態の情報を医師へ伝達し, その医師が心肺停止や呼吸停止と判断し, その際に必要な医療行為を具体的に救命士に指示することで, 特定行為を実施することができる以上, 救命士が特定行為を実施するためのこれら 3 703

3 北小屋裕他表 1 関連法医師法第十七条医師でなければ, 医業をなしてはならない第二十条医師は, 自ら診察しないで治療をし, 若しくは診断書若しくは処方せんを交付し, 自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し, 又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない但し, 診療中の患者が受診後二十四時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については, この限りでない保健師助産師看護師法第三十一条看護師でない者は, 第五条に規定する業をしてはならないただし, 医師法又は歯科医師法 ( 昭和二十三年法律第二百二号 ) の規定に基づいて行う場合は, この限りでない 2 保健師及び助産師は, 前項の規定にかかわらず, 第五条に規定する業を行うことができる第三十二条准看護師でない者は, 第六条に規定する業をしてはならないただし, 医師法又は歯科医師法の規定に基づいて行う場合は, この限りでないつの要件には, 医師が現場にいることは規定されていない法第 44 条においても救急救命士は, 医師の具体的な指示を受けなければ, 厚生労働省令で定める救急救命処置を行ってはならないと救命士の特定行為の指示要件のみ記載されており, 医師の要件については何ら記載されていないまた同じく法第 43 条において救急救命士は, 保健師助産師看護師法第 31 条第 1 項及び第 32 条 ( 表 1) の規定にかかわらず, 診療の補助として救急救命処置を行うことを業とする事ができると記載されており, 救急救命処置については, 医師の診療の補助ができるわれわれが調べた限り, この他の法律や通達においても医師の要件は記載されておらず, 法律上は医師の臨場の有無にかかわらず救命士は特定行為を実施できると解釈できる 2. 司法の見解についてまた, われわれは司法の専門家から以下のような見解を得た救命士が行う器具による気道確保や静脈路確保などの医療行為は, 法の立法当初は, 前述のごとく, 医師が直接傷病者を診察することが不可能な場合に, 救命士が傷病者の状態を医師に報告し, 医師の判断のもと最善の処置を救命士に具体的指示し, 救命士が医師の手の代わりとして, 特定行為を行うものであるとの意見 6) もあった医師法第 17 条を元に考えれば, 本来は現場に医師がいればその医師が傷病者の状態を診察した上で, 気管挿管や薬剤投与などの救命処置を医師が行うべきで ( 表 1), 救命士は救急救命処置の補助を行い, 特定行為以外の CPR などの処置を実施するべきであったと考えられるさらに, 医師法第 20 条において医師は, 自ら診察しないで治療をし, 若しくは診断書若しくは処方箋を交付し, 自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し, 又は自ら検案しないで検案書を交付してはならない ( 表 1) とされており, 医師は直接傷病者を診察する必要があり, 診察しないで医行為を行うことは法に違反するものとしている以上のことから, 法的整合性を求めるなら, 医師のいない現場で特定行為を救命士に実施させるには, 医師と救命士で 1 個の法人を形成させ, 医師が傷病者の治療を判断する頭となり, 救命士がその医師に傷病者の情報を伝える目とその医師の指示を実施する手となることであるこの法解釈を元にして医師法第 20 条の無診察治療等の禁止や医師法第 17 条の医師以外のものが医業を行うこと禁止した法に抵触しないことにしている 7) 実際の現場においては, 臨場した医師が気管挿管などの救命処置に久しく遭遇したことがなく, 気管挿管などの手技にも自信がないため, 救命士に特定行為をさせようとすることが多々あるのが実情であるまた, 指示医の要件については, 法において特に規定されていないが,MC 協議会に特定行為の検証義務が課せられているため,MC 協議会認定の指示医に優先権があるとも考えられる通常の救急業務において, 救命士の特定行為の指示は,MC 協議会で認定された指示医だけに限らず, 患者収容先の医師が行うことが多いしかし, 医師法第 20 条をもとに, 実際に診察している医師の考えを優先することのほうが, 法の理念に合致するものである電話越しで間接的に行われる医師の判断に比べ, 臨場している医師の判断のほうがより正確性が高いと考 704

4 医師臨場下での救急救命士による特定行為表 2 厚生労働省健康政策局指導課長通知救急救命処置の範囲等について ( 平成 4 年指第 17 号 ) 記 1 法第 2 条第 1 項に規定する救急救命処置とは, その症状が著しく悪化するおそれがあり, 又はその生命が危険な状態にある傷病者 ( 以下重度傷病者という ) が病院又は診療所に搬送されるまでの間に, 当該重度傷病者に対して行われる気道の確保, 心拍の回復その他の処置であって, 当該重度傷病者の症状の著しい悪化を防止し, 又はその生命の危険を回避するために緊急に必要なものであり, その具体的範囲は, 別紙 1 のとおりであること 2 法第 44 条第 1 項及び救急救命士法施行規則第 21 条の規定により, 心肺機能停止状態の患者に対する別紙 1 の (2),(3) 及び (4) に掲げる救急救命処置は, 医師の具体的指示を受けなければ, 行ってはならないものであることなお, これらの救急救命処置の具体的内容及び医師の具体的指示の例については, 別紙 2 を参照されたいえられる一方, 臨場している医師がすべて救命士の活動に精通しているとは限らないため, 臨場した医師の指示を優先するべきと考えても, 通常の指示医に助言を求めるほうが, 救命士の活動を担保する上で重要である以上この法律家の見解をまとめると, 司法の立場では, 医師の要件が法に記載されていないため,MC 協議会認定の医師である必要もなく, 医師との連絡手段が特に法律上規程がなく, 特定行為には医師の具体的指示を受けることとのみ記載されているため, それが口頭によるものでも通信機器によるものでも可能という見解であった 3. 厚生労働省の見解についてさらに, 厚生労働省の見解を記すこの救命士の特定行為の指示医要件については, 法や医政局指導課長通知においても特段の記載がなく, 法律をそのまま適応すると, 医師であれば救命士に特定行為の指示を出すことができる実際指導課長通知には, 医師が具体的指示を救急救命士に与えるためには, 指示を与えるために必要な医療情報が医師に伝わっていること及び医師と救急救命士が常に連携を保っていることが必要であるなお, 医師が必要とする医療情報としては, 全身状態 ( 血圧, 体温を含む ), 心電図, 聴診器による呼吸の状況などが考えられる ( 表 2) とされており, 指導課長通知や委員会報告などにおいても, 医師との連携が十分取れていなければならないとされているのみで, 医師の指示医の要件については通知や報告はされていない 5) また当時の厚生省の質疑において, 医師が救急自動車等に同乗している場合には, 救命士は直接当該医師の指示を受けることができると回答しており, ここで直接現場の医師が救命士に指示を出すことは可能であることからも 8), 厚生労働省は救命士に対する指示について医師の場所的要件は求めておらず, 医師の指示が必要であるとの見解であった実際は, 前述したように救命士の特定行為は, 現場にいない医師が頭となり, 救命士がその医師の目や手となり, 協働して医療行為を施行するものである厚生労働省の見解は医師の場所的要件は求めておらず, 医師が現場にいるかいないかではなく, 医師と十分連携が取れていることが重要である医師の要件が法律上特に記載されていないため, 具体的な指示について医師から指示を受ければ特定行為が可能だとしても, その医師であるということの確認が即時的に困難である顔見知りの救急医などであれば, 医師であることはすぐにわかるが, 例えば道路上において発生した事案で, 偶然通りがかった医師が救命士に対し特定行為をするように指示をしたとしても, その人物が医師であるかを証明するすべがなく, 特定行為の責任の所在があいまいになる救急現場において直接医師からの具体的な指示を受け救命士が特定行為を実施するためには, 地域 MC 協議会などで, 手順や確認方法, また現場で直接指示を受けて特定行為をする場合の責任などを含めて取り決めをしておくことが必要である最後に, 厚生労働省科学研究救急医療体制の推進に関する研究の分担研究救急救命士の処置拡大についての研究 ( 近藤班 ) の報告で, 救命士は法第 43 条に規定されている救急救命処置については, 保健師助産師看護師法の診療の補助行為に該当するため, 場所的制限は有るものの, 診療の補助行為については可能であると報告している 9) この報告からも救命士の特定行為は, 医師が臨場している場合で, その医師から救命処置の指示を受けた 705

5 北小屋裕他場合は, 救命処置は可能であるといえ, 看護師が行うであろう診療の補助行為としての救急救命処置を救命士が行うことができると考えられる以上の見解や各方面の意見から, 現時点の解釈としては現場に臨場した医師から特定行為の指示を受けることは妥当と考える問題点は法の中に医師の要件が記載されていないため, 現場に居合わせた医師が救命士の特定行為プロトコールに精通しているとは限らないことや, 現場に居合わせたその医師が, 医師であるという証明が難しいため, 特定行為または傷病者の利益を損なった場合の責任の所在があいまいになることである今回, 救命士の特定行為について, 法的側面から検証し, 特定行為の法的要件は傷病者の状態, 場所的要件, 医師による具体的指示で構成されており, 特定行為を実施する際はどの 1 つが欠けても実施することはできないが, ここに医師の要件は記載されておらず, 厚生労働省からの通達や質疑などからも, 特定行為の実施に必要な要件は上記 3 点のみで, 医師が現場に臨場しているかいないかは要件とはならず, 医師とともに活動することは可能であるという見解であったまた, 今後は厚生労働科学研究救急医療体制の推進に関する研究の分担研究救急救命士の処置拡大についての研究 ( 近藤班 ) での研究においても検討されたように, 医師とともに活動するのであれば, 救命士の処置範囲も医師の責任のもと拡大できるのではないかとも考えられ, 今後発生すると想定されている大規模災害や複数傷病者が発生するような集団災害などにおいても, 応急救護所や災害現場などにおいても, 医師と救命士が円滑に活動できるようにプロトコールや法解釈の整理検討が必要である結語今回, 老人保健施設で行った医師臨場下の特定行為について疑問が生じたため, 改めて救命士の特定行為の要件について考察したそこで検討した法律家, 厚生労働省, 医療研究班の 3 者の意見から救命士の特定行為について, 医師が現場にいてもいなくても特定行為自体の実施要件とは言えず, 救急医療に精通した医師との連携を図ることが重要であるまた特定行為以外の救急救命処置については, 法律上でも医師の診療の補助であると記載されており, 救急現場において医師の診療の補助を行うことが救命士の業務であるため, 医師と救命士が共に活動し, その現場において医師から指示を受け救急救命処置および特定行為を行うことは可能と考えられる謝辞 : 本稿作成にあたりご指導を頂きました救急振興財団救急救命東京研修所田邉晴山先生に深く感謝申し上げますなお, 本論文の要旨は 2012 年 6 月の第 15 回日本臨床救急医学会総会で発表した文献 1) 自治省消防庁救助課 : 救急業務研究会小委員会中間報告 ) 厚生省 : 救急医療体制検討会小委員会報告 ) 東京消防庁救急部救急管理課 : 東京 DMATと連携した消防活動について. プレホスピタルケア 2009 ; 22 : ) 田中富彌 : 詳解救急救命士法. 第一法規, 東京, 1994, p ) 厚生省 : 救急救命処置検討委員会報告 ) 橋本雄太郎 : 救急活動の法律相談. 新日本法規出版, 東京, 2010, p ) 橋本雄太郎 : 病院前救護をめぐる法律問題. 東京法令出版, 東京, ) 田中富彌 : 詳解救急救命士法. 第一法規, 東京, 1994, p159. 9) 近藤久禎 : 平成 22 年度厚生労働科学研究救急医療体制の推進に関する研究, 分担研究報告書救急救命士の処置拡大についての研究

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<4D F736F F D CA926D817A8EA98CC8928D8ECB82AA89C2945 消防救第 260 号平成 23 年 9 月 8 日各都道府県消防防災主管部 ( 局 ) 長殿消防庁救急企画室長 ( 公印省略 ) 自己注射が可能なエピネフリン ( 別名アドレナリン ) 製剤の取扱いについて救急救命士が行う自己注射が可能なエピネフリン ( 別名アドレナリン ) 製剤 ( 以下エピペンという ) の投与については救急救命処置の範囲等についての一部改正について ( 平成