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1 問題提議 静的立位で特異的病理が制御可能であるにも関わらず 歩行時 ( 動的立位 ) に特異的病理が出現する症例を多く経験する 歩行時の上肢の機能特性に即した情報を構築 できていないことが病理を誘発しているのでは? 疑問点 Ⅰ 認知神経リハビリテーションの 歩行 に対する治療法として多くの課題のバリエーションが紹介されている しかし いずれの肢位 段階における課題も 均衡維持 状態であり 本来の歩行時における 均衡逸脱 状態での経験につながる課題が見受けられない 歩行の定義と上肢の役割 抗重力下でのバランス保持を伴った移動様式 重心上下運動による位置 運動エネルギーの反復 自動的運動プログラムによる無意識的な運動制御 歩行の物理学的解釈 歩行時の腕振り (arm swing) による効率化 1

2 歩行の現象学的解釈 A: 均衡 不均衡状態の反復 ( 二重安定化 ) 体性感覚 均等逸脱 ( 身体力感 ) 均等維持 ( 重心感覚 ) を制御変数とする運動制御身体力感の活用には上肢の活用が有効 B: 歩行速度の増加による不要な認知の無視 ( 自発的相互無視 ) 疑問点 Ⅱ システムアプローチ が提唱されており 各コンポーネントの形成から行為の創発を図る との説明がなされている しかし 各コンポーネントを個別的に形成するのではなく 複数のコンポーネントの統合を促す 方法に関しては述べられていない 2

3 創発特性 人体では各身体部位が一定の条件で関係性が組織化されるとき 新たなシステムの特性が生み出される 機械と違い 自己組織化能力を持つ人間の運動システムは目的 状況 文脈に応じて構成要素間の関係性をその都度組織化する 歩行の獲得への病態仮説 Ⅰ 歩行時の 不均衡状態 での経験を可能とする課題設定として上肢を用いた 身体力感 自発的相互無視 の活用による 二重安定性 の再獲得 Ⅱ 複数のコンポーネントの統合を意図した 課題設定として 複数のコンポーネントを用いた課題 ( 行為間の比較?) が必要となるのではないか? 均衡逸脱 > 均衡維持均衡逸脱 = 均衡維持均衡逸脱 < 均衡維持 3

4 三項関係 意識経験 (1 人称記述 ) 現象学的解釈 知覚 歩行速度遅い 歩行速度速い 注意 認知過程 ( プロフィール評価 ) 認知神経科学 言語 生物学的構造 ( 身体の機能特性 ) 解剖 運動学 認知的負荷高い 認知的負荷低い ( 不要な認知の無視 ) 判断 記憶 本症状に共通する意識経験 歩いてる時に腕のことまで意識していられない 上下肢の情報の制御による認知的負荷の増加 運動速度の物理的差異と認知的差異の乖離 速く歩こうとすると頭がパニック状態になる 運動速度の 物理的差異 と 認知的差異 の解離 4

5 本症状に関する生物学的構造 肢節間協調 (interlimb coordination) 肢節間協調による下腿筋群の伸張反応の制御 本症状に共通する認知過程の変質 不均衡状態における上肢の運動覚を知覚困難 足底の触圧覚や下肢の重量覚への注意の過剰な選択 持続 上下肢への注意の分配 転換困難 注意 知覚 言語 上下肢の関係性をメタファーで表現できない 不均衡状態における適切な運動イメージを判断できない 判断 記憶 上下肢の関係性を意味情動記憶化できるが 手続き記憶化が困難 症例紹介 脳出血発症後 4 年が経過した80 代女性 独居 訪問介護 ( 調理 清掃 ) を2 回 / 週利用 週に数回息子が訪問 主訴 need 楽に歩けるようになって散歩や買い物に行きたい 足にダンベルがぶら下がっているような感じで重苦しい 意識し続けないと歩きながら物を持てない 麻痺側上肢の病理を制御した状態で 麻痺側下肢のセグメンタル グローバルな認知課題を実施可能 静的立位時では麻痺側上肢の病理は制御されているが 歩行時には麻痺側上下肢に放散反応 共同運動パターンが出現 本症例の三項関係 腕まで意識すると逆に歩けなくなる ( 認知的負荷の増大 ) サッサと歩きたいけど頭が追いつかない ( 認知的差異と物理的差異の乖離 ) 足にダンベルが括り付けられているみたいで重苦しい 物を持って歩くときに意識し続けないと勝手に落としてしまう ( 上下肢の特異的病理 注意 判断 知覚 記憶 歩行時の上肢の特異的病理言語 arm swing の消失肢節間協調の消失麻痺側上下肢の特異的病理 5

6 Positie 言語 イメージを用いる事で上下肢への注意の分配 転換 持続が可能 どのように注意を使うか Negative 前足部での触 圧覚に過剰に注意が選択 持続している 上下肢の関係性に注意を分配 転換できない 病態仮説 身体力感 自発的相互無視の活用困難 各身体部位の単一モダリティを個々に知覚することは可能 上下肢の関係性の言語化にて立位での上肢の運動速度の認識が可能 どのように認識しているか 単一の身体部位や感覚モダリティを複合的に認識することが困難 知覚 意味記憶を通して作業記憶の活性化が可能 情動記憶を介して判断の活性化が可能 運動速度の識別により 適切な運動イメージの判断が可能 ハイヒールを履いて歩く経験 の想起により前足底での圧 踵での床との距離 肩関節の方向の関係性をイメージすることが可能 どのように学習するか どのようにイメージするか 手続き記憶化が困難 足先で支える 足先を離す イメージ 状況の変化に関わらず 常に同一の運動速度での歩行をイメージしている 注意 過剰な認知的負荷 運動速度の 物理的差異 と 認知的差異 の不一致 言語 不均衡状態の上肢の特異的病理 上下肢の関係性を言語化し 現象学的記述と整合性をつけることが可能どのように言語を使うか 形象的言語やメタファーの使用が介助なしでは困難 判断 記憶 治療方針 認知課題 注意 知覚 過剰な認知的負荷の軽減 運動速度の 物理的差異 と 認知的差異 の一致 判断 記憶 身体力感 自発的相互無視の活用 言語 二重安定性 (arm swinging internal coordination) の再獲得による下腿筋群の異常な伸張反応 上肢の放散反応 共同運動パターンの制御 目的: 不均衡状態の上肢の放散反応 原始的運動スキーマの制御 肢位: 立位段階 : 第二段階部位 : 上下肢 体幹 モダリティ: 全身の運動速度感覚 ( 身体力感?) 方法 1 上下肢の関係性を顕在的に学習 2 同動作時の認知的 感覚的 現象学的な認識 3 損傷前と現在 訓練 修正後の行為の比較 6

7 認知的要素 ( 認知過程 意味づけ モダリティの選択 イメージ 学習 ) 感覚的要素 ( 感覚フィードバック ) セラピスト患者 踏み切る時に腕はどうなっていましたか? 踏み切るとき腕は後ろに振られていました 踏み切るとき つま先はどの方向に地面を踏 踏み切るとき 地面は指先の方向に引っ掛かんでいましたか? ります 両膝はどのくらい近付きますか? 両膝は10cmくらいまで近づきます 踏み切るときに足首や膝はどうなっていまし 足首は下がって膝は曲がってから伸びます たか? etc etc 現象学的 ( 情動 一人称言語 来歴 経験 状況 文脈 ) 患者に要求する比較内容 訓練の前段階 E Pa Pn MPa 損傷以前のパフォーマンス (Pn: normal performance) 現在のパフォーマンス (Pa: actual performance) 訓練 (E: exercise?) 修正された現在のパフォーマンス (Mpa: modified スニーカーを履いている感じ 振り出す時には肩 ( 肩甲帯 ) を上に持ち上げた勢いで足を振り出す ハイヒールを履いている感じ 前に飛び出す感覚に合わせて肩を少し内側に入れれば楽に足を振り出せる 言語を用いた上下肢への注意の分配 転換による踵と床の距離と肩の方向との関係性の知覚 意味 情動記憶化 7

8 訓練の前段階 訓練 肩を速く動かす時とゆっくり動かす時ではどちらが 飛び出す力 に乗りやすいですか? 速く動かしたほうが勢いに乗れるので足が自然に振り出されます 腕を 1~3 秒のどれかで動かしますので それぞれを比べてみましょう ハイヒールで歩くときは腕はどうしていましたか? どんな状況で どんな気分で歩いていたのですか? ハイヒールで歩くときは胸を張って早足で歩いていました オシャレをして買い物に行くのが好きで 軽やかにワクワクして歩いてましたね 1 秒速すぎて怖いです 頭が追い付きませんね 2 秒丁度良い感じです ハイヒールで買い物していた時の感じはこのくらいですね 3 秒遅すぎて逆にバランスを崩します でも 病気をしてからはずっとこのリズムですね Pn と Pa の比較 行為システムのどの構成要素にどのようなエラーが見られるかの3 人称観察 ( 特異的病理 ) 患者の過去の経験 改善の可能性 病前 現在の行為に関する認知過程 ( プロフィール ) を観察 E Th Pn( 病前 ) とPa( 現在 ) を比べて似ている部分 違う部分はどこですか? Pa Pn MPa P 病気をする前は1 秒 2 秒で歩けていました 今は常に3 秒のリズムで歩いていますね Pn と E の比較 類似と差異 訓練と病前の行為の比較を介して関連性を見出していく 類似と差異からテーマに沿った類似と差異の関係から行為の達成に重要度の高い身体部位表象を求める Th 歩くときに腕を振って 前に飛び出す力があったのですね それを生み出すためにはどうしましょうか? P おへそを前に落とすような感じでしょうか 全身が勢い付いてちょっと怖いですが 腕を後ろに振れば飛び出る力が中和されますね E Pa Pn MPa 8

9 Pn と MPa の比較 Pn( 病前の行為 ) と Mpa( 修正された行為 ) の比較 第 2~3 段階にて実施 改善した点 残存した問題点 差異を確認 本症例の三項関係 後ろの踵を離すと前に飛び出す力が出てくる 肩を内側に入れていくと短い時間で無理なく前に進める ハイヒールを履いて歩いているときの感覚に似ている Th 病気をする前の動きに近付けましたか? P ちょっと要領が分かりました もっと踵が離れる 腕を大きく振れるようになれれば良さそうですね Pa E Pn MPa 上下肢の関係性を言語化し注意を活性化した際の知覚内容を意味 情動記憶化 運動速度感覚を用いて細分化することで判断の活性化 手続き記憶化の促進 訓練 上下肢へ注意を活性化しない また 遅い速度では病理が出現 上下肢の関係性 運動速度の識別にて上肢の病理の制御が可能 本症例の三項関係 手足がまとまって動く ( 認知的負荷の軽減 ) 速度を調整して歩ける ( 認知的差異と物理的差異の一致 ) 足のダンベルがだいぶん軽くなった あんまり物を落とさなくなった ( 上下肢の特異的病理 ) 全体性 ( 感覚 認知 現象学 ) 体性感覚 不均衡状態における上下肢への注意分配 転換と上下肢肢節間協調運動の知覚が可能 運動速度に適した上肢運動速度の判断が可能 訓練 arm swinging internal coordination の再獲得による麻痺側上下肢の特異的病理の軽減 視覚聴覚嗅覚 来歴 状況経験 文脈 複合性 拡張性 9

10 統括 歩行という行為の創発を目的とした介入として 体性感覚視覚聴覚嗅覚 来歴 状況経験 文脈 課題設定として上肢を用いた 身体力感 自発的相互無視 の活用による 二重安定性 の再獲得 複数のコンポーネントの統合を目的とした行為間の比較が有効となるものと思われる 歩行の治療介入に対しては 体性感覚 身体力感 重心感覚 のどの要素に重点を置くかを考慮する 自発的相互無視 の形成を誘導する 歩行速度遅い 歩行速度速い 均衡逸脱 > 均衡維持均衡逸脱 = 均衡維持均衡逸脱 < 均衡維持 認知的負荷高い 認知的負荷低い ( 不要な認知の無視 ) 10

11 課題 要素還元的アプローチ 身体力感 は何の感覚モダリティに該当するのか? ( 体性感覚 前庭感覚の異種感覚モダリティを予測的に制御する機構が背景にあるものと考えられる が あくまで仮説 ) 科学と現象学との分離が生じない領域 ( 河本 2009) システムアプローチ 行為間比較 複合性 拡張性 全体性 ( 感覚 認知 現象学 ) 具体性 歴史性 人為性 イメージ 比較 関連付け 経験 共感 表象 問題解決 関連性比較 ( 類似と差異 ) 11

2 片脚での体重支持 ( 立脚中期, 立脚終期 ) 60 3 下肢の振り出し ( 前遊脚期, 遊脚初期, 遊脚中期, 遊脚終期 ) 64 第 3 章ケーススタディ ❶ 変形性股関節症ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

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