フルガードくん

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4 保険の対象となる方 あなたは現在 どのライフステージ START 被保険者ご本人となれる方の範囲 三菱重工グループ団体総合生活保険では 三菱重工グループの皆さまと ご家族が加入できます ご加入いただける方の範囲は以下のとおりです 2 1 ❶三菱重工グループの役員 従業員 2 同一生 ❷上記❶の配偶者 子供 両親 兄弟 同居 計 血族 の有無は問わず ❸上記❶と同居の親 族 親 族とは❷に含まれない6親等 本人のご両親 入社 独身時代 ケガ 病気の保険に重点を 07へ P. 配偶者のご両親 以内の血族および3親等以内の姻族 1 プラス 長期障害所得補償 介護補償 医療補償 がん補償は ご加入時に 年齢条件があります 2 年齢は団体契約の始期日 2019年5月1日 時点の年齢になります 満0歳以上満70歳以下 更新は満90歳まで 介護補償 満40歳以上満84歳以下 更新は満89歳まで 団体長期障害 タイプA C30 C90は満15歳以上満59歳以下 所得補償 タイプC35 C95は満15歳以上満64歳以下 GLTD がん補償 満5歳以上満70歳以下 更新は満90歳まで 本人の ご兄弟 本人 配偶者 3 お子様 配偶者の ご兄弟 結婚したら パートナーの保険も しっかり考えましょう 本人の同居の ご親族 医療補償 07へ P. 本人型 夫婦型 家族型について 三菱重工グループ団体総合生活保険では 被保険者ご本人が補償対象となる 本人型 配偶者も補償対象となる 夫婦型 ご家族もまとめて補償される 家族型 の3つの補償プランを用意しております 本人型 夫婦型 本人型補償の 補償対象 夫婦型補償の 補償対象 被保険者ご本人 1 1 ①被保険者ご本人 ②ご本人の配偶者 2 3 家族が増えたら お子様が誕生したら 十分な死亡補償を 病気 家族のケガ 介護の備えも 08へ P. 1 家族型 家族型補償の 補償対象 ①被保険者ご本人 ②ご本人 1の配偶者 2 ③ご本人 1またはその配偶者 2の同居の親族 3 ④ご本人 1またはその配偶者 2の別居の未婚 4のお子様 ご注意 保険の対象となる方の続柄は 傷害 損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます 賠償責任に関する補償において ご本人 1が未成年者または上記の保険の対象となる方が責任無能力者である場合は 未成年者または責任無能力者の親権者 およびその他の法定の監督義務者等も保険の対象となる方に含みます 未成年者または責任無能力者に関する事故に限ります 1 上記 被保険者ご本人となれる方の範囲 に該当し かつ 加入依頼書等に 保険の対象となる方 被保険者 ご本人 として記載された方をいいます 2 法律上の配偶者のほか ①婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情 婚約とは異なります にある方および②戸籍上の性別が同一であるが婚姻 関係と異ならない程度の実質を備える状態にある方を含みます ただし ①および②については 以下の要件を全て満たすことが書面等により確認できる場合に 限ります a 婚姻意思を有すること 戸籍上の性別が同一の場合は 夫婦同様の関係を将来にわたり継続する意思をいいます b 同居により夫婦同様の共同生活を送っていること 3 6親等以内の血族および3親等以内の姻族をいいます 配偶者を含みません 4 これまでに婚姻歴がないことをいいます こども独立 夫婦二人で お子様が独立したら 死亡補償を見直し 介護補償の充実を 09へ P. 1 保険の対象となる方またはそのご家族が 既にほかの保険で同様の保険商品をご契約されている場合には 補償が重複し 保険料が無駄になる場合が あります ご加入にあたっては補償内容を十分ご確認ください 2 ご家族の人数によっては それぞれを被保険者本人とする本人型を選択した場合の方が保険料が安くなることがあります 3 傷害補償の夫婦型 家族型では 被保険者本人の職業 職務が職種級別Bに該当する場合 ほかの方を被保険者本人とすることにより 保険料が安くなる ことがあります 交通事故傷害危険のみ補償特約をセットした場合を除きます 5 6 4

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6 自転車保険を加入義務化とする自治体が増えています 自転車プラン 示談交渉サービス付き 新登場 あなたは現在 どのライフステージ 4 自転車に乗る方 自転車通学 通勤の方におすすめの補償を用意しました こどもが独立したら 個人賠償 責任補償 傷害補償 交通事故のみ 定年後 年金生活開始の貯蓄にむけて 必要補償の見直しをしましょう また 年齢とともに高まる病気や介護に備えましょう B助 B助さん夫婦におすすめのプランはこちら さん 56歳 妻54歳 専業主婦 補償 医療補償 保険金 5,000円 日 5,000円 日 2.5万円 5万円 20万円 1 手術 成人病の場合 2.5万円 5万円 1 5万円 放射線治療 成人病の場合 5万円 退院後通院 3,000円 日 先進医療 5 305万円 死亡 後遺障害 500万円 入院 5,000円 日 通院 3,000円 日 手術 入院中 入院中以外 5万円 2.5万円 介護補償 100万円 がん補償 診断一時金 100万円 個人賠償責任補償 国内 国外 無制限 1億円 合計月額保険料 保険料 タイプ名 入院 成人病の場合 本人型 家族型 タイプ JNH JNK 被保険者 ワンポイントアドバイス 2,370円 コース S3A 死亡 後遺障害保険金額 傷害補償 70円 1,290円 90円 HK1 G1 LA 6,240円 1 入院中の手術は5万円 外来による手術は2.5万円 重大手術は20万円 補償 タイプ名 医療補償 S3A 1,600円 がん補償 G1 830円 介護補償 HK1 30円 300万円 200万円 親族 150万円 通院保険金日額 2,000円 1,500円 1,000円 1,000円 210円 月額保険料 300 円 LA 家族型 国内 無制限 国外 1億円 410円 月額保険料 500 円 90円 手術保険金は 入院保険日額の10倍(入院中の手術 または5倍(入院中以外の手術 となります 自転車運転中のケガおよび賠償事故 1を補償します 合計保険料 2,460 円 介護補償はご両親にもかけられ ますので 検討してみましょう 配偶者 2,500円 2,500円 2,000円 1,000円 奥さまへのおすすめプラン NKB 夫婦型 150万円 本人 入院保険金日額 保険料 月 2,420円 本人のみ 家族型 日常生活全般 本人型 自転車で転び ケガをしてしまったとき 自転車で他人に ケガをさせてしまったとき 5分20秒に1件 約 自転車事故が発生しています 出典 警察庁 平成27年の交通事故発生状況 および 平成27年における交通死亡事故 の特性について 随時無料 受付中 保 険 証 券 診 断 サ ー ビ ス 1 個人賠償責任特約をセットした場合に 日常生活上で法律上の損害賠償責任を負った場合に保険金をお支払いします こ ん な 方 に オ ス ス メ で す さらに自転車運転中以外の以下の場合も補償の対象となります 昔入った保険の更新案内がきたけど保険料が高いような ご家族も含め 日常生活上での 賠償事故を補償します 交通事故等によるケガを補償します 自分にあっているの 交通事故によるケガや駅構内におけるケガ 交通乗用具の火災によるケガ等 保険のセールスは苦手だけど 専門的なアドバイスが欲しい 一度 自分が入っている保険を全部整理してみたい 万が一のとき 自分や家族への保障はこれで足りている 保険料が節約になることも ①現在の良い保障はそのま まで 見直しが必要な部 証券診断のお申込みは ①弊社 他社でご加入中の保険証券やご契約内容レターなどのコピー をMHI保険サービスにご提出ください 分をアドバイスします ②キレイにまとめた 分析シート を ②三菱重工グループの福利 作成し 現在の補償内容をご説明い 厚生制度を最大限に活用 乗車中の事故で ケガをしてしまったとき 自動車に はねられたとき 駅のホームで 転んだとき ゴルフで人にケガを させてしまったとき 買い物中にお店の商品を 誤って壊してしまったとき たします は 示談交渉サービス付 き した提案をします 9 個人賠償責任補償には 賠償事故解決に関する特約が自動セットされ 国 内での事故 訴訟が国外の裁判所に提起された場合を除きます に限り 示談交渉は原則として東京海上日動が行います 10

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9 , ,990 5,000 4,000 5,010 6,150 7,160 4,160 5,210 4,170 5,220 6,320 7, ,070 1, , ,110 1,240 1,390 1,020 1,170 1,030 1,180 1,450 1,600 1,190 1,380 1,200 1,390 1,620 1,810 1,440 1,680 1,450 1,690 2,130 2,370 1,610 1,890 1,620 1,900 2,300 2,580 2,110 2,480 2,120 2,490 3,140 3,510 2,280 2,690 2,290 2,700 3,310 3,720 2,890 3,460 2,900 3,470 4,410 4,980 3,060 3,670 3,070 3,680 4,580 5,190 3,990 5,000 4,000 5,010 6,150 7,160 4,160 5,210 4,170 5,220 6,320 7,370 5,110 6,460 5,120 6,470 7,900 9,250 5,280 6,670 5,290 6,680 8,070 9,460 6,530 7,950 6,540 7,960 10,140 11,560 6,700 8,160 6,710 8,170 10,310 11,770 6,880 8,300 6,890 8,310 11,690 13,110 7,050 8,510 7,060 8,520 11,860 13,320 7,800 9,220 7,810 9,230 14,140 15,560 7,970 9,430 7,980 9,440 14,310 15,

10 ,860 4,290 10, ,710 3,720 8,570 20, ,230 2,560 5,590 12,860 30, ,230 2,850 6, ,110 2,450 5,700 13, ,670 3,680 8,540 20,

11 ,000 1,110 1,510 1,420 1,850 1,350 1,640 1,860 2, ,130 1,300 1,800 1,900 2,540 2,560 3,190 2,390 2,590 3,310 3, ,160 1,370 1,660 2,120 2,270 2,870 2,630 3,080 2,440 2, ,250 1,500 1,850 2,420 2,750 3,550 3,800 4,560 4,620 4,900 4,410 4, ,010 1,380 1,290 1,700 1,250 1,510 1,730 1,

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19 重要事項説明書 契約概要 注意喚起情報のご説明 その他ご加入に関するご注意事項 告知の大切さについて ご説明させてください 弊社代理店は弊社との委託契約に基づき 保険契約の締結 契約の管理業務等の代理業務を行っております したがいまして 弊社代理店と有効に成立したご契約については弊社と直接締結されたものとなります 5 団体総合生活保険の所得補償 団体長期障害所得補償 GLTD 医療補償 がん補償 介護補償に新たにご加入される 場合 または更新にあたり補償内容をアップされる場合 1には 保険の対象となる方 被保険者 について健康状態の告知 が必要です 1 更新前契約に補償対象外となる病気 症状が設定されており 告知書ご記入日時点で 告知書記載の質問すべてのご回答が なし となる場合を含みます 更新後契約 については補償対象外となる病気 症状を補償対象にすることができます 告知書にご回答がない場合には 更新前契約と同条件での更新となります 団体総合生活保険の医療補償またはがん補償で家族タイプにご加入される場合には 保険の対象となる方 被保険者 ご本人のほか 配偶者様や満23歳未満のお子様 全員についても告知が必要です 事故が起こったとき 詳しくは加入依頼書等の告知項目をご確認ください ご注意ください 共同保険引受保険会社について 引受割合 引受保険会社 告知書の質問をよくお読みいただき ご記入ください 引受割合 団体総合生活保険 約款URL インターネット等によりお手続きされる場合は 加入依頼書等へ記載す ることにかえて 画面上に入力してください また 本説明書中の 健康 状態告知書 は 健康状態の告知の画面 と読み替えてください 東京海上日動安心110番 事故受付センター 事故のご連絡 ご相談は全国どこからでも 東京海上日動安心110番 へ 事故は119番 110番 受付時間 24時間365日 お客様控のない加入依頼書の場合は お手数ですがコピーをお取りいただき大切に保管してください インターネット等によりお手続きされる場合は 告知書へ記入することにかえて 画面上に入力してください また 本資料中の 告知書 は 健康状態の告知の画面 と読み 替えてください この資料は告知の大切さについて その概要を記載したものです 告知に関するお問い合わせは パンフレット等に記載のお問い合わせ先までご連絡ください 07E1-GJ 年10月1日以降始期契約用 36 07ut-GJ 記入例 東京海上日動のホームページのご案内 Q A 本説明書はご加入いただく保険に関するすべての内容を記載しているものではありません 詳細につきましては 団体総合生活保険 普通保険約款および特約 に記載 しています 必要に応じて 団体までご請求いただくか 東京海上日動のホームページでご参照ください ご契約により内容が異なっていたり ホームページに保険約款を 掲載していない商品もあります ご不明点等がある場合は パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください 補償の概要等 3 告知いただく内容は 保険種類等によって異なりますのでご注意ください よろしく お願い いたします IP電話からは をご利用ください 受付時間 平日 午前9時15分 午後5時 土 日 祝日 年末年始はお休みとさせていただきます 現在 医師に手術をすすめられている 過去2年以内に告知書記載の特定の疾病について医師の 指示による投薬を受けていたが 現在は完治している 過去2年以内に健康診断で 要精密検査 との指摘を 受けたが 精密検査の結果 異常は見つからなかった 団体総合生活保険のがん補償のみ 長期障害所得補償 通話料 有料 以下のケースもすべて告知が必要です ①入院または手術の有無 予定を含みます ②告知書記載の特定の疾病に関する 過去2年以内の医師の指示による 検査 治療 投薬の指示を含みます の有無 ③過去2年以内の健康診断 人間ドックにおける異常指摘の有無 等 介護補償 医療補償 お申込み後 保険金請求時等に 告知内容についてご確認 させていただく場合があります がん補償 A お引受けいたします 補償対象外となる病気 症状の設定はありません B 補償対象外となる病気 症状を設定のうえ お引受けいたします なお 更新時の補償内容アップの際に 補償対象外となる病気 症状が設定された場合は 補償内容をアップされた部分だけでなく 従来より ご加入されている部分についてもその病気 症状は補償対象外となりますのでご注意ください C 今回はお引受けできません 告知内容を 確認させて ください 保険の内容に関するご意見 ご相談等はパンフレット等記載のお問い合わせ先にて承ります 引受保険会社 過去に病気やケガをされたことがある場合 お引受けは次のA Cのいずれかに なります 団体総合生活保険のがん補償 介護補償については AまたはCになり ます 過去に病気やケガを したことがあったら 契約はどうなるの かしら 東京海上日動火災保険株式会社 弊社は 保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である 一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています 弊社との間で問題を解決できない場合には 同協会に解決の申し立てを行うことができます 詳しくは 同協会のホームページをご確認ください 1 ご家族の方を保険の対象とする場合は ご家族の方ご自身がご記入ください 団体総合生活保険の介護補償のみに 追加 加入される場合 団体構成員のご家族 団体構成員の配偶者 子供 両親 兄弟及び団体構成員と同居の親族 を 保険の対象となる方 被保険者 とするときには 被保険者からのご依頼を受けた団体構成員が被保険者の健康状態を確認したうえで 代理で告知いただけます 2 更新時に補償内容をアップされた場合 補償内容をアップされた部分が解除され 保険金をお受け取りいただけないことがあります 告知いただく内容例 3は次のとおりです 東京海上日動安心110番 事故受付センター のご連絡先は 後記をご参照ください 一般社団法人 日本損害保険協会 そんぽADRセンター 指定紛争解決機関 告知書は保険の対象となる方 被保険者 ご自身がありのままにご記入ください 1 告知の内容が正しくない場合には ご加入が解除され 保険金をお受け取りいただけないことがあります 2 えっと 1年前に 事故が発生した場合には 直ちに 介護補償については遅滞なく 団体長期障害所得補償 医療補償 がん補償等については30日以内に パンフレット等記載の お問い合わせ先までご連絡ください 賠償責任に関する補償において 賠償事故にかかわる示談交渉は 必ず弊社とご相談いただきながらご対応ください 保険金のご請求にあたっては 約款に定める書類のほか 以下の書類または証拠をご提出いただく場合があります 印鑑登録証明書 住民票または戸籍謄本等の保険の対象となる方 保険金の受取人であることを確認するための書類 弊社の定める傷害もしくは疾病の程度 治療内容および治療期間等を証明する保険の対象となる方以外の医師の診断書 領収書および診療報酬明細書等 か らだに関する補償においては 弊社の指定した医師による診断書その他医学的検査の対象となった標本等の提出を求める場合があります 弊社の定める就業障害状況報告書 他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書等 弊社が支払うべき保険金の額を算出するための書類 高額療養費制度による給付額が確認できる書類 附加給付の支給額が確認できる書類 弊社が保険金を支払うために必要な事項の確認を行うための同意書 所得を証明する書類 公的介護保険制度の要介護認定等を証明する書類 保険の対象となる方または保険金の受取人に保険金を請求できない事情があり 保険金の支払いを受けるべき保険の対象となる方または保険金の受取人の代理 人がいない場合は 保険の対象となる方または保険金の受取人の配偶者 1または3親等内のご親族 あわせて ご家族 といいます のうち弊社所定の条件を 満たす方が 保険の対象となる方または保険金の受取人の代理人として保険金を請求できる場合があります 本内容については ご家族の皆様にご説明ください ますようお願いいたします 1 法律上の配偶者に限ります 保険金請求権には時効 3年 がありますのでご注意ください 損害が生じたことにより保険の対象となる方等が損害賠償請求権その他の債権を取得した場合で 弊社がその損害に対して保険金を支払ったときは その債権 の全部または一部は弊社に移転します 賠償責任に関する補償において 保険の対象となる方が賠償責任保険金等をご請求できるのは 費用保険金を除き 以下の場合に限られます 1. 保険の対象となる方が相手方に対して既に損害賠償としての弁済を行っている場合 2. 相手方が保険の対象となる方への保険金支払を承諾していることを確認できる場合 3. 保険の対象となる方の指図に基づき 弊社から相手方に対して直接 保険金を支払う場合 賠償責任 財産 費用に関する補償 加入者票はご加入内容を確認する大切なものです 加入者票が到着しましたら ご意向どおりのご加入内容になっているかどうかをご確認ください また 加入 者票が到着するまでの間 パンフレットおよび加入依頼書控等 ご加入内容がわかるものを保管いただきますようお願いいたします ご不明な点がありましたら パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください なお パンフレット等にはご加入上の大切なことがらが記載されていますので ご一読のうえ 加入者 票とともに保険期間の終了時まで保管してご利用ください ご契約が共同保険契約である場合 各引受保険会社はそれぞれの引受割合に応じ 連帯することなく単独別個に保険契約上の責任を負います また 幹事保険 会社が他の引受保険会社の代理 代行を行います 引受保険会社については 後記 共同保険引受保険会社について をご確認ください 傷害補償 4 告知の大に切さ関するご案内

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22 新規用 更新用 ご加入内容等に変更がある場合は 下記1 9のご案内に沿ってご記入ください 新たに補償を追加される場合は 新規用 も合わせてご確認ください 1 4 5については記入が漏れてしまうことがありますのでご注意ください 加入依頼書は 保険の対象となる方 被保険者 ご本人1名につき1部必要となります 保険の対象となる方 ご本人 を新たに追加される場合 には 必要部数をパンフレット等記載のお問い合わせ先までお申し出ください 詳細につきましては 別途ご案内させていただきます 加入依頼書のA 補償内容のご確認 の頁にご案内の 前年同等プラン 欄に 現在ご加入の補償内容と類似のプランをご案内しております 今回の 募集において 加入依頼書のご提出がない場合は 前年同等プラン 欄に記載の内容で自動更新となります 下記加入依頼書はイメージです 実際のものとは異なる場合があります 下記加入依頼書はイメージです 実際のものとは異なる場合があります 記入日を必ず 1 記入してください 記入日を必ず 1 記入してください フルネームの自署を アンシン 続柄 コード 本 人 01 5 保険の対象となる方 被保険者 本人のお名前 生年月日 性別 本人のご住所 02 配偶者 03 父 子 05 兄弟姉妹 06 祖父母 ご希望のお手続き をつけていただく項目 ご加入者と同じ に をしてください 各項目のご記入は不要です 加入者と異なる場合 各項目をご記入ください ご加入者 被保険者の加入内容を 変更される場合 加入内容変更 新たに被保険者を追加される場合 被保険者明細追加 被保険者明細を更新されない場合 ご契約は更新される場合 1 本被保険者明細は 更新しない ご契約者 被保険者全員 を更新さ れない場合 1 全員更新しない 8 がん補償にご加入の場合 1 職業 職務コードをご記入ください 2 パンフレット等でご確認ください 6 補償内容を変更する場合 安心 ヒロシ C 健康状態告知書 にご記入 ご署名 署名 自署 れます ください E 加入依頼書 に複写されます ただし 介護補償につきましては 団体構成員 わってご記 が 介護補償の対象となる方に代わってご記 入 ご署名 自署 いただくことも可能です 能です 質問1の回答 告知日 自署 事務職 020 営業職 030 自動車運転者 040 運輸従業者 傷害補償 所得補償 職業 職務 コード 補償内容を変更する場合 被保険者 1回分保険料 変更後の被保険者ごとの1回分の保険料を ご記入ください 変更後の加入者ごとの1回分の保険料をご 記入ください 被保険者明細が複数部の場合は 合算した保険料をご記入ください 加入者 1回分合計保険料 050 金属製造加工作業者 060 建設作業者 070 家事従事者 080 学 090 無職者 990 その他 その他 の場合は加入依 頼書裏面の記入欄に具体 的にご記入ください 13 被保険者が満15歳未満の場合の署名方法 12 親権者 後見人等 後見人 補佐人 補助人 の代表 者1名が合意をいただいたうえでご署名ください 記入例 安心 タロウ 親権者 安心 ヒロシ 自動車運転者 040 運輸従業者 050 金属製造加工作業者 060 建設作業者 070 家事従事者 080 学 安心 ヒロシ 090 無職者 990 その他 B 告知の大切さに関するご案内 をご確認ください 健康状態告知が必要となるケースに該当する場合は 前頁11番をご参照の ご参照の うえC 健康状態告知書 にご記入 ご署名 自署 ください E 加入依頼書 依頼書 に 複写されます 健康状態告知が必要となるケースに該当しない場合 C 健康状態告知書 態告知書 へのご記入 ご署名は不要です 42 営業職 030 生 8 健康状態告知が必要となる場合 事務職 020 生 その他 の場合は加入依 頼書裏面の記入欄に具体 的にご記入ください 記入例 質問1 2の回答 告知日 自署 職業 職務 1 職種級別 2 交通事故傷害危険のみ補償特約 ゴルフ中の 傷害危険のみ補償特約をセットしている場合は 記入不要です Q A 11 医療補償 団体長期障害所得補償に 介護補償にご加入の場合 5 傷害補償にご加入の場合 補償の概要等 加入者ごとの1回分の保険料をご記入ください 被保険者明細が複数部の場合は 合算した保険 料をご記入ください がん補償にご加入の場合 1 職業 職務コードをご記入ください 2 パンフレット等でご確認ください 傷害補償 所得補償 職業 職務 コード 質問1 3の回答 告知日 自署 安心 心 ヒロシ 印字内容を二重線で抹消のうえ 今回ご加入いただくタイ プ名 口数募集の場合は口数 を枠内にご記入ください 機械印字と重ならないようにご記入ください 加入者 1回分合計保険料 フルネームの自署を 3 お願いします 長期障害所得補償 職業 職務 1 職種級別 2 交通事故傷害危険のみ補償特約 ゴ ルフ中 の 傷 害 危 険 の み 補 償 特 約 を セットしている場合は記入不要です タイプにより口数の上限が 決まっていますのでパンフ レット等でご確認ください ご加入の場合 1 自動更新制度がない場合は 更新されない被保険者のご記入 提出は不要です 7 傷害補償にご加入の場合 被保険者ごとの1回分の保険料をご記入ください 介護補償 孫 10 被保険者 1回分保険料 4 下表をご参照のうえ ご希望のお手続きに をしてください その他親族 母 をご記入ください 安心 ヒロシ 07 9 ご加入いただくタイプと口数 ヒロシ 加入者と同じ場合 がん補償で被保険者本人の保険金受取人をご自身 被保険者本人 以外の方に指定する場合は がん保 険金受取人氏名 カナ 被保険者本人からみた受取 人の続柄コード 右記参照 をご記入ください 医療補償 安心 心 ヒロシ 安心 ヒロシ 記載漏れがある場合 生年月日欄等に記載漏れがありましたら 必ずご記入ください 該当がある場合は あり に をし 加 入依頼書裏面に内容をご記入ください 印字内容を二重線で抹消のうえ 正しい内容を枠内にご記入くださ い 機械印字と重ならないようご記入ください 続柄コードをご記入ください 他の保険契約等 ヒロシ ヒ -- 2 記載誤りがある場合 6 加入者からみた続柄 ご住所 お名前のカナ 漢字 電話番号 生年月日 性別等 の必要事項をご記入ください 電話番号と郵便番号にはハイフンをいれてください アンシン 加入のお申し込みをされるお客様 ご加入者 新規に加入 に 4 をしてください がん補償 - 3 お願いします 賠償責任 財産 費用に関する補償 ご加入の際は 下記1 12の記入方法のご案内に沿ってご記入ください については記入が漏れてしまうことがありますのでご注意ください 加入依頼書は 保険の対象となる方 被保険者 ご本人1名につき1部必要となります 保険の対象となる方 ご本人 の人数に応じて 必要部数をパンフレット等記載のお問い合わせ先までお申し出ください 傷害補償 加入依頼書記入例 9 被保険者が満15歳未満の場合の署名方法 親権者 後見人等 後見人 補佐人 補助人 の代表 者1名が合意をいただいたうえでご署名ください 記入例 安心 タロウ 親権者 安心 ヒロシ

23 TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL TEL

平成26年度 三菱重工グループ保険フルガードくんシニア 商品パンフレット

平成26年度 三菱重工グループ保険フルガードくんシニア 商品パンフレット TEL 0120-004-443 TEL 045-200-6560 TEL 042-761-2328 TEL 0120-539-022 TEL 042-762-0535 TEL 052-565-5211 TEL 077-552-9161 TEL 0120-430-372 TEL 0120-45-9898 TEL 0120-63-0051 TEL 0120-252-892 TEL 083-266-8041

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