重要事項説明書(訪問介護)

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1 重要事項説明書 ( 訪問介護 ) ホームヘルプサービスセンターさくまの里 当事業者が提供する訪問介護の内容に関し あなたに説明すべき重要事項は次のとおり です 1 事業者の概要名 称 ホームヘルプサービスセンターさくまの里 主たる事務所の所在地 静岡県浜松市天竜区佐久間町中部 電 話 番 号 法人の種別及び名称 社会福祉法人さくま 代 表 者 職 理事長 代 表 者 氏 名 大石一雄 管 理 者 氏 名 岩見桂浩 事業所の所在地 静岡県浜松市天竜区佐久間町中部 介護保険事業所番号 指 定 年 月 日 平成 12 年 3 月 1 日 交 通 の 便 JR 飯田線中部天竜駅徒歩 10 分 通常の事業の実施地域 佐久間町 2 事業者の職員の概要 職 種 員 数 勤務の体制 管 理 者 1 人 常勤 1 人 サービス提供責任者 1 人 常勤 1 人 0 人 介 護 福 祉 士 2 人 常勤 2 人 非常勤 0 人 ホームヘルパー 1 級 0 人 常勤 0 人 非常勤 0 人 ホームヘルパー 2 級 3 人 常勤 0 人 非常勤 3 人 3 サービスの提供日及び提供時間 営業日 営業時間 年中無休 午前 8 時 30 分より午後 5 時 30 分 1

2 4 訪問介護の運営の方針ねたきり老人等介護を要する老人 疾病等により身体が虚弱な老人など 身体上又は精神上障害があって日常生活を営むのに支障がある老人の家庭に対し 老人の日常の世話を行い 老人が健全で安らかな生活を営むことができ 介護者の軽減を図り 住み慣れた家庭で生活ができるように援助する 5 利用料金 (1) 当事業者の訪問介護の提供 ( 介護保険適用部分 ) に際しあなたが負担する利用料金は 原則として下記の表の1 割です ただし 介護保険の給付の範囲を超えた部分のサービスについては全額自己負担となります 下記の表は 所定の単価に10.21 円を乗じた金額です 当事業者における介護給付費通常時間帯 (1 回分 ) < 身体介護が中心である場合 > 所要時間 20 分未満の場合 所要時間 20 分以上 30 分未満の場合 所要時間 30 分以上 1 時間未満の場合 所要時間 1 時間以上の場合 ( 所要時間 1 時間から計算して 30 分を増すごと ) 1,684 円 2,501 円 3,961 円 5,758 円 (+816 円 ) < 生活援助が中心である場合 > 所要時間 20 分以上 45 分未満の場合 所要時間 45 分以上の場合 1,868 円 2,297 円 < 身体介護を行った後に引き続き所要時間 20 分以上の生活援助を行った場合 > 身体介護中心型の単位数に下記の単位数を加算する 所要時間が 20 分から計算して 25 分を増すごと 684 円 (2,052 円を限度とする ) その他加算 1 特別地域訪問介護加算 上記単位数の 15% 2 介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) 総単位数の 8.6% 介護給付費に対して 早朝 ( 午前 6 時 ~8 時 ) 夜間 ( 午後 6 時 ~10 時 ) は 25% 加算となります 2

3 一定の条件の下に2 人の訪問介護員が 1 人の利用者に訪問介護を行ったときは 2 人分の料金となります 短期入所生活介護 短期入所療養介護若しくは特定施設入居者生活介護又は定期巡回 随時対応型訪問介護看護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護若しくは複合型サービスを受けている間は 介護保険からの支払は受けられません (2) 交通費当事業者の通常の事業の実施地域にお住まいの方は 交通費は無料です それ以外の地域にお住まいの方は 訪問介護員があなたを訪問するための交通費を支払っていただきます (3) その他の費用 訪問介護を提供するため あなたのお宅で使用する水道 ガス 電気等の費用はあな たの負担となります (4) 料金の支払方法あなたが当事業者に支払う料金の支払方法については 月ごとの精算とします 毎月 10 日までに前月分ご利用いただいたサービス利用料金の請求をしますので 20 日までにお支払いください 支払方法は 口座自動引落とし 銀行振込 どちらかをご契約の際に選んでください (5) キャンセル料 あなたのご都合により訪問介護をキャンセルした場合には 下記の料金を頂きます キャンセルする場合は 至急当事業者に連絡してください 利用日の前々日にご連絡いただいた場合 無料 利用日の前日にご連絡いただいた場合当事業者における介護給付費の 50% 利用日の当日にご連絡いただいた場合当事業者における介護給付費の 100% (* 体調不良時や社会的理由でお休みになられる場合は無料とさせていただきます ) (6) その他あなたの被保険者証に支払方法の変更の記載 ( あなたが保険料を滞納しているため サービスの提供を償還払いとする旨の記載 ) があるときは 費用の全額を支払っていただきます この場合 当事業者でサービス提供証明書を発行しますので この証明書を後日 浜松市の窓口に提出して差額 ( 介護保険適用部分の9 割 ) の払い戻しを受けてください 6 サービスの利用方法 3

4 (1) 利用開始 あなたの居宅支援事業者にご連絡して下さい 当事業所は居宅支援事業者から連絡を受けたあと電話にてご連絡いたします 当事業者の担当職員があなたのお宅に伺い 当事業者の訪問介護の内容等についてご説明します この説明書によりあなたからの同意を得た後 当事業者のサービス提供責任者が訪問介護計画を作成し サービスの提供を開始します (2) サービスの中止災害時等こちらの都合でサービスを中止する場合があります 自然災害等 ( 台風 大雨, 洪水等 ) 交通災害等 ( 道路の破損 工事等 ) (3) サービスの終了ア. あなたのご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の 7 日前までに文書で申出てください イ. 当事業者の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情によりサービスの提供を終了させていただく場合があります この場合は サービス終了日の 1 ヶ月前までに 文書によりあなたに通知します ウ. 自動終了次の場合は サービスは自動的に終了となります あなたが介護保険施設に入所した場合 あなたの要介護度が非該当 ( 自立 ) と認定された場合 あなたが亡くなったときエ. その他 当事業者が 正当な理由がなくサービスを提供しない場合 守秘義務に違反した場合 あなたやあなたの家族に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合 当事者が破産した場合 あなたは文書で通知することにより直ちにこの契約を終了することができます あなたがサービスの利用料金を3ヶ月以上滞納し 支払の催告を再三したにもかかわらず支払わないとき あなたが当事業者に対してこの契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は 文書であなたに通知することにより 直ちにこのサービスを終了させていただく場合があります 7 サービス利用に当たっての留意事項 職員への心づかいは固くご遠慮いたします 8 サービスの内容 4

5 当事業者があなたに提供するサービスは下記のとおりです サービスの提供は懇切丁寧に行い サービスの提供方法等について あなたに分かりやすいように説明します サービスの提供に用いる設備 器具等については安全 衛生に常に注意を払い 特にあなたの身体に接触する設備, 器具については サービスごとに消毒したものを使用します 身体介護とは 日常生活の中で自分の行えない活動をお手伝いいたします 例えば 起床介助 就寝介助 排せつ介助 整容介助 食事介助 衣服着脱 清拭 体位変換 服薬管理 入浴介助 通院介助など 家事援助とは 家事一般のことで掃除 炊事 洗濯 買い物を利用者に代わって行います ただし 基本的には 同居家族がいる場合は対象外になります 例えば 本人の調理 洗濯 掃除 買い物 薬受け取り 衣服入替など 複合型とは 家事援助と身体介護が同等の割合でサービスを提供するものです 訪問計画を基に上記サービス内容を提供いたします 9 担当の職員 あなたの担当従業者は サービス提供開始後にお伝えします 職員は常に身分証明書を携行しているので 必要な場合は提示をお求めください あなたはいつでも担当の訪問介護員の変更を申出ることができます ( これを拒む正当な理由がない限り 事業者は変更の申出に応じます ) 当事業者は あなたの担当の訪問介護員が退職する等正当な理由がある場合に限り 担当の訪問介護員を変更することができます 10 緊急時の対応方法 訪問介護の提供中にあなたに容体の変化等があった場合は 速やかにあなたの主治医 等に連絡します 11 事故発生時の対応 訪問介護の提供中に事故が発生した場合 直ちに管理者に報告するとともに利用者の 家族 関係市町村に連絡をとります 12 苦情処理 あなたは 当事業者の訪問介護の提供について いつでも苦情を申立てることができ ます あなたは 当事業者に苦情を申立てたことにより 何らの差別待遇を受けません 担当中野幸代 森谷保美 電話番号 受付時間 毎週 ( 月曜日 ~ 金曜日 ) 8:30~17:30 5

6 第 3 者委員 新堀征司 山下民世 責任者施設長岩見桂浩 この他 市町村や国民健康保険団体連合会窓口に苦情を申立てることができます 浜松市佐久間協働センター 国民健康保険団体連合会 担当窓口 : 地域生活課電話番号 : 担当窓口 : 事業部介護保険課電話番号 :

7 平成年月日 ( 事業所 ) 訪問介護の提供に当たり この説明書に基づいて重要事項を説明しました 所在地静岡県浜松市天竜区佐久間町中部 名称 社会福祉法人さくま ホームヘルプサービスセンターさくまの里 説明者 印 ( 利用者 ) この説明書により 訪問介護に関する重要事項の説明を受けました 住所 氏名 印 ( 利用者の家族等 ) 住所 氏名 印 7

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