訪問介護契約書

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1 訪問介護 ( 介護訪問介護 ) 契約書 社会福祉法人芳清会ヘルパーステーション 八瀬の里 1

2 訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) 契約書 様 ( 以下 利用者 といいます ) と 社会福祉法人芳清会 ( 以下 事業者 といいます ) は 事業者が開設する ヘルパーステーション八瀬の里 が利用者に対して行う訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) について 次のとおり契約します 第 1 条 ( 契約の目的 ) 事業者は 利用者に対し 介護保険法令の趣旨に従って 利用者が可能な限りその居宅において その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) を提供し 利用者は 事業者に対し そのサービスに対する料金を支払います 第 2 条 ( 契約期間 ) 1 この契約の契約期間は 平成 年 月 日から利用者の要 介護認定の有効期間満了日までとします 2 契約満了の2 日前までに 利用者から事業者に対して 文書による契約 終了の申し出がない場合 契約は自動更新されるものとします 第 3 条 ( 訪問介護計画 介護予防訪問介護計画 ) 事業者は 利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて 居宅サービス計画 に沿って 訪問介護計画 介護予防訪問介護計画 を作成します 事業者はこの 訪問介護計画 介護予防訪問介護計画 の内容を利用者及びその家族に説明します 第 4 条 ( 訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) の内容 ) 1 利用者が提供を受ける訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) の内容は 契約書別紙 に定めたとおりです 事業所は 契約書別紙 に定めた内容について 利用者及びその家族に説明します 2 事業者は サービス従業者を利用者の居宅に派遣し 訪問介護計画 ( 介護予防訪問介護計画 ) に沿って 契約書別紙 に定めた内容の訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) を提供します 3 第 2 項のサービス従業者は 介護福祉士又は訪問介護員養成研修 1~2 級過程を修了した者です 4 訪問介護計画 ( 介護予防訪問介護計画 ) が利用者との合意をもって変更 2

3 され 事業者が提供するサービスの内容又は介護保険適用の範囲が変更となる場合は 利用者の了承を得て新たな内容の 契約書別紙 を作成し それをもって訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) の内容とします 第 5 条 ( サービスの提供の記録 ) 1 事業者は 訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) の実施ごとに サービスの内容等をこの契約書と同時に交付する書式の記録票に記入し サービスの終了時に利用者の確認を受けることとします 利用者の確認を受けた後 その控えを利用者に交付します 2 事業者は サービス提供記録を付けることとし この契約の終了後 2 年間保管します 3 利用者は 事業者の営業時間内にその事業所にて 当該利用者に関する第 2 項のサービス実施記録を閲覧できます 4 利用者は 当該利用者に関する第 2 項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます 第 6 条 ( 料金 ) 1 利用者は サービスの対価として 契約書別紙 に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います 2 事業者は 当月の料金の合計額の請求書に明細を付して 翌月 15 日頃までに利用者に発送します 3 利用者は 当月の料金の合計額を翌月末日までに事業者に支払います 4 事業者は 利用者から料金の支払いを受けたときは 利用者に対し領収書を発行します 5 利用者は 居宅においてサービス従業者がサービスを実施のために使用する水道 ガス 電気 電話の費用を負担します 6 介護保険の適用を受けないサービスは 全額自己負担になります 第 7 条 ( サービスの中止 ) 1 利用者は 事業者に対して サービス提供の 24 時間前までに通知をすることにより 料金を負担することなくサービス利用を中止することができます 2 利用者がサービス実施日の 24 時間前までに通知することなくサービスの中止を申し出た場合は 事業者は利用者に対して 契約書別紙 に定める計算方法により 料金の全部又は一部を請求することができます この場合の料金は第 6 条に定める他の料金の支払いと合わせて請求します 3

4 第 8 条 ( 料金の変更 ) 1 事業者は 利用者に対して 一ヶ月前までに文書で通知することにより利用単位ごとの料金の変更 ( 増額又は減額 ) を申し入れることができます 2 利用者が料金の変更を承諾する場合 新たな料金に基づく 契約書別紙 を作成し お互いに取り交わします 3 利用者は 料金の変更を承諾しない場合 事業者に対し 文書で通知することにより この契約を解約することができます 第 9 条 ( 契約の終了 ) 1 利用者は事業者に対して 1 週間の予告期間を置いて文書で通知をすることにより この契約を解約することができます ただし 利用者の病変 急な入院などやむを得ない事情がある場合は 予告期間が 1 週間以内の通知でもこの契約を解約することができます 2 事業者はやむを得ない事情がある場合 利用者に対して 1 ヶ月前の予告期間を置いて理由を示した文書で通知することにより この契約を解約することができます 3 次の事由に該当した場合は 利用者は文書で通知することにより 直ちにこの契約を解約することができます 1 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合 2 事業者が守秘義務に反した場合 3 事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合 4 事業者が破産した場合 4 次の事由に該当した場合は 事業者は文書で通知することにより 直ちにこの契約を解約することができます 1 利用者のサービス利用料金の支払いが 1 ヶ月以上遅延し 料金を支払うよう催告したにもかかわらず 15 日以内に支払われない場合 2 利用者又はその家族が事業者やサービス従業者に対して本契約書を継続し難いほどの背信行為を行った場合 5 次の事由に該当した場合は この契約は自動的に終了します 1 利用者が介護保険施設に入所した場合 2 利用者の要介護認定区分が 非該当 ( 自立 ) と認定された場合 3 利用者が死亡した場合 第 10 条 ( 秘密保持 ) 1 事業者及び事業者の使用する者は サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません 4

5 この守秘義務は契約終了後も同様です 2 事業者は 利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り サービス担当者会議等において 利用者の個人情報を用いません 3 事業者は 利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り サービス担当者会議等において 当該家族の個人情報を用いません 第 11 条 ( 賠償責任 ) 事業者は サービスの提供に伴って 事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命 身体 財産に損害を及ぼした場合は 利用者に対してその損害を賠償します 第 12 条 ( 緊急時の対応 ) 事業者は 現に訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合 その他必要な場合は 速やかに主治の医師又は歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます 第 13 条 ( 身分証携行義務 ) サービス従業者は 常に身分証を携行し 初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は いつでも身分証を提示します 第 14 条 ( 連携 ) 1 事業者は 訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) の提供にあたり 介護支援専門員及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます 2 事業者は この訪問介護計画書 ( 介護予防訪問介護計画書 ) の写しを介護支援専門員に速やかに送付します 3 事業者は この訪問介護計画書 ( 介護予防訪問介護計画書 ) の内容が変更された場合又は本契約が終了した場合は その内容を記した書面の写しを速やかに介護支援専門員に送付します なお 第 9 条第 2 項又は 4 項に基づいて解約通知する際は 事前に介護支援専門員に連絡します 第 15 条 ( 苦情対応 ) 事業者は 利用者からの相談 苦情等に対応する窓口を設置し 訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) に関する利用者の要望 苦情等に対し 迅速かつ適切に対応します 5

6 第 16 条 ( 本契約に定めのない事項 ) 1 利用者及び事業者は 信義誠実をもってこの契約を履行するものとします 2 この契約に定めのない事項については 介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し 双方が誠意を持って協議の上定めます 第 17 条 ( 裁判管轄 ) この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は 利用者及び事業者は 利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します 上記の契約を証するため 本書 2 通を作成し 利用者 事業者が署名押印の上 1 通ずつ保有するものとします 契約締結日平成年月日 契約者氏名 事業者 社会福祉法人芳清会 事業者名 ヘルパーステーション八瀬の里 指定番号 住所 埼玉県川越市大字増形 164 番地 代表者名 理事長岡田力印 利用者 住所 氏名 印 代理人 : 続柄 住所 氏名 印 6

7 契約書別紙 サービス提供責任者氏名細田崇雄連絡先 ( 代 ) 訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) 提供するサービスの内容は下記のとおりです サービス内容 身体介護 入浴 清拭 整容 排泄 食事 通院 移動介助等 生活援助 買い物 調理 掃除 洗濯 介護相談等曜日時間帯内容介護保険適用 月曜日火曜日水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 サービス提供時間 8:30~17:30 時間外対応可 営業日月 ~ 土 ( 日曜日 年末年始 12 月 30 日 ~1 月 3 日休業です ) 身体的状況等やむを得ない事情で かつ お客様 ご家族様の同意を得て 2 人で訪問した場合は 2 人分の料金となります 訪問介護利用料金 ( 要介護 1~5) お支払いいただく料金の単価は下記のとおりです 地域加算 円を乗じた金額です 利用時間 20 分未満 20 分 30 分 ~ 1 時間から30 1 時間以上 ~30 分 1 時間分増すごとに 利用単位 171 単位 255 単位 404 単位 587 単位 83 単位 身体介護 1,781 円 2,657 円 4,209 円 6,116 円 864 円緊急時訪問介護加算 100 単位 1,042 円 生活援助 20 分以上 45 分未満 45 分以上 191 単位 1,990 円 236 単位 2,459 円 初回加算 200 単位 ( 初回訪問時の月 ) 2,084 円 特定事業所加算 (Ⅰ) 所定単位数の 100 分の 20 に相当する単位数 介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) 所定単位数の 1000 分の 40 に相当する単位数 7

8 介護予防訪問介護の内容 ( 要支援 1~2) サービスの実施頻度は予防介護サービス計画 ( ケアプラン ) において以下の支給区分が位置づけられ 1 週間当たりの提供頻度が示されています これを踏まえ 介護予防訪問介護計画において具体的な実施日 1 回あたりの時間数や実施内容を定めています 支給区分 1 週間あたりのサービス提供回数予防訪問介護 Ⅰ おおむね1 回予防訪問介護 Ⅱ おおむね2 回予防訪問介護 Ⅲ おおむね3 回 介護予防訪問介護利用料金 ( 要支援 1~2) 地域加算 円を乗じた金額です 1 週間あたり区分対象利用料自己負担分の利用回数 12,774 円予防訪問介護 1 要支援 1,2 1 回程度 1,278 円 1,226 単位 25,549 円予防訪問介護 2 要支援 1,2 2 回程度 2,555 円 2,452 単位 40,523 円予防訪問介護 3 要支援 2 3 回程度 4,053 円 3,889 単位 1. 初回訪問加算 - 初回訪問時 1 回 2,084 円 ( 自己負担分 209 円 ) が加算されます 2. 生活機能向上連携加算 該当者 (1 月につき 100 単位 ) 3. 特定事業所加算 (Ⅰ) 所定単位数の 100 分の 20 に相当する単位数 4. 介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) 所定単位数の 1000 分の 40 に相当する単位数 介護保険適用の場合でも 保険料の滞納等により 法定代理受領ができなくなる場合があります その場合は 一旦介護保険適用外の場合の料金を頂き サービス提供証明書を発行いたします サービス提供証明書を後日所轄の市区町村の介護保険担当窓口に提出しますと 差額の払い戻しを受けることができます 介護保険で適用されないサービス内容については別途相談に応じます 8

9 13 キャンセル規定 お客様のご都合でサービスを中止する場合 下記のキャンセル料がかかります 利用の24 時間前までにご連絡いただいた場合 無 料 利用の当日直前までにご連絡が無かった場合 当該基本料金の10% 相談 要望 苦情等の窓口 訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) に関する相談 要望 苦情等は サービ ス提供責任者か下記窓口までお申し出ください サービス提供責任者細田崇雄 電話番号 特別養護老人ホーム八瀬の里相談係 電話番号 受付時間月曜日から金曜日 8:30~17:30 苦情解決体制 第三者委員 内田伸行 ( 元民生委員 ) 電話番号 鈴木照枝 ( 民生委員 ) 電話番号 福祉サービス苦情相談窓口川越市役所介護保険課 電話番号 狭山市役所介護保険課 電話番号 埼玉県国民健康保険団体連合会 電話番号 埼玉県運営適正化委員会 電話番号 個人の秘密は守られます 相談は無料です 事業者社会福祉法人芳清会 事業者名 ヘルパーステーション八瀬の里 指定番号等 所在地 埼玉県川越市大字増形 164 番地 代表者名 理事長岡田力印上記内容の説明を受け 了承しました 年月日 利用者氏名 印 代理人 印 ( 続柄 ) 9

10 訪問介護重要事項説明書 ( 介護予防訪問介護 ) 平成 26 年 8 月 16 日現在 1 当事業所が提供するサービスについての相談窓口電話 ( 月 ~ 金 8:30~17:30) 担当細田崇雄 ( サービス提供責任者 ) ご不明な点は 何でもお尋ねください 2 事業所の概要 (1) 事業所の名称 所在地 サービスを提供できる地域事業所名ヘルパーステーション八瀬の里所在地川越市大字増形 164 番地介護保険指定番号 サービスを提供する対象地域川越市 狭山市 上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください (2) 事業所の職員体制資格 常勤非常勤 業務内容 計 管理者 ( 兼務 ) 介護福祉士 1 名 業務全般の管理 1 名 (1 名 ) サービス提供介護福祉士責任者 ( 兼務 ) 1 名 サービス管理全般 1 名 (1 名 ) 事務職員 1 名 事務全般 1 名 ( ) 訪問介護員 介護福祉士 (1 名兼務 ) 1 名介護 援助 相談等 1 名 ( ) 1 級 ~2 級修了者 1 名 3 名介護 援助 相談等 4 名 ( ) ( ) は男性再掲 管理者 サービス提供責任者 介護職員兼務 1 名 (3) サービスの提供時間帯 通常時間帯 早朝 夜間 深夜 8:30~17:30 6:00~8:00 18:00~22:00 22:00~6:00 平日 土 祭日 印は サービス提供可能な時間帯です 印は身体状況 生活状況に応じご相談対応いたします 時間外は対応時間により料金が異なります 10 備考

11 3 サービス内容 (1) 身体介護 食事介助 体位変換 清拭等 着脱 整容 入浴介助 買い物の同行 排泄介助 通院の付き添い等 (2) 生活援助 買い物 調理 掃除 洗濯等 (3) その他サービス 介護相談等 4 利用料金 (1) 訪問介護利用料 介護保険からの給付サービスを利用する場合は 原則として基本料金 ( 料金表 ) の1 割です ただし 介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額負 担となります 料金表 基本料金 昼間 単位数 地域加算 (10.42 円 ) 利用時間 20 分未満 20 分 30 分 ~ 1 時間から30 1 時間以上 ~30 分 1 時間分増すごとに 利用単位 171 単位 255 単位 404 単位 587 単位 83 単位 身体介護 1,781 円 2,657 円 4,209 円 6,116 円 864 円緊急時訪問介護加算 100 単位 1,042 円 生活援助 20 分以上 45 分未満 45 分以上 191 単位 1,990 円 236 単位 2,459 円 初回加算 200 単位 ( 初回訪問時の月 ) 2,084 円 特定事業所加算 (Ⅰ) 所定単位数の 100 分の 20 に相当する単位数 介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) 所定単位数の 1000 分の 40 に相当する単位数 基本料金に対して 早朝 ( 午前 6 時 ~ 午前 8 時 ) 夜間 ( 午後 6 時 ~ 午後 10 時 ) 帯は 25% 増し 深夜 ( 午後 10 時 ~ 午前 6 時 ) 帯は 50% 増しとなります 上表の料金設定の基本となる時間は 実際のサービス提供時間ではなく お客様の居宅サービス計画 ( ケアプラン ) に定められた時間 ( 単位数 ) を基準とします やむを得ない事情で かつ お客様 ご家族様の同意を得て 2 人で訪問した場合は 2 人分の料金となります 介護保険の適用を受けないサービスは全額自己負担となり利用単位数の 10 割となります 11

12 (2) 介護予防訪問介護の利用料 単位数 地域加算 (10.42 円 ) 区分 対象 1 週間あたりの利用回数 利用料 自己負担分 予防訪問介護 1 要支援 1,2 1 回程度 12,774 円 1,226 単位 1,278 円 予防訪問介護 2 要支援 1,2 2 回程度 25,549 円 2,452 単位 2,555 円 予防訪問介護 3 要支援 2 3 回程度 40,523 円 3,889 単位 4,053 円 1. 初回訪問加算 - 初回訪問時 1 回 2,084 円 ( 自己負担分 209 円 ) が加 算されます 2. 生活機能向上連携加算 該当者 (1 月につき 100 単位 ) 3. 特定事業所加算 (Ⅰ) 所定単位数の 100 分の 20 に相当する単位数 4. 介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) 所定単位数の 1000 分の 40 に相当する単位 数 (3) 交通費前記 2 の (1) のサービスを提供する通常地域にお住まいの方は無料です それ以外の地域の方は 訪問介護員がお尋ねするための交通費の実費が必要です ( なお自動車を使用した場合の交通費は下記の金額です ) 通常事業の実施地域を越えてから 片道 5 キロ未満 500 円 通常事業の実施地域を越えてから 片道 5 キロ以上 800 円 駐車利用金が必要な場合 (4) キャンセル料急なキャンセルの場合は 下記の料金をいただきます 至急ご連絡ください ( 連絡先 ) 利用の 24 時間前までにご連絡いただいた場合無料利用の当日直前までにご連絡がなかった場合当該基本料金の 10% (5) その他 1 お客様のお住まいで サービスを提供するために使用する水道 ガス 電気等の費用はお客様のご負担になります 2 料金の支払方法原則として 毎月 15 日頃までに前月分の請求書を発送いたしますので 月末日までにお支払いください お支払方法は 銀行 信用金庫 郵便局 12

13 農協の指定口座からの自動振替 銀行振り込み 窓口支払いの中からご契約の際に選択できます 3 料金の変更介護保険関係法令の改正等により料金が変更になる場合は 事前に説明をし ご承諾いただきます 5 サービスの利用方法 (1) サービスの利用開始まずは 電話等でお申し込みください 当事業所職員がお伺いします 契約を結び 訪問介護計画 ( 介護予防訪問介護計画 ) を作成し サービスの提供を開始します 居宅サービス計画の作成を依頼している場合は 事前に介護支援専門員とご相談ください (2) サービスの終了 1 お客様のご都合でサービスを修了する場合サービスの修了を希望する日の 1 週間前までに文書でお申し出ください 2 当事業所の都合でサービスを終了する場合やむを得ない事情により サービスの提供を終了させていただく場合がございます その場合は 終了 1 ヶ月前までに文書で通知いたします (3) 自動終了以下の場合は 双方の通知がなくても自動的にサービスを終了いたします 1 お客様が介護保険施設に入所した場合 2 介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が 非該当 ( 自立 ) と認定された場合 3 お客様がお亡くなりになった場合 4 お客様が遠隔地へ転居した場合 (4) その他お客様がサービス利用料金の支払いを 1 ヶ月以上延滞し 料金を支払うよう催告したにもかかわらず 15 日以内に支払わない場合 正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合 入院もしくは病気等により 1 ヶ月以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合 又は お客様やご家族などがサービス従業者に対して 本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は 文書で通知することにより 即座に契約を終了させていただく場合がございます 6 当事業所の訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) サービスの特徴 (1) 運営方針 1 忠恕の心 敬愛の心 感謝の心 を介護の基本理念とします 13

14 2 利用者を 可能な限り居宅において 自立した日常生活を営むことができるよう 入浴 排泄 食事の介護 その他の生活全般にわたる援助を行うことにより 利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持 並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るような援助を行います 3 事業の実施に当たっては 関係市区町村 地域の保健 医療 福祉サービスとの綿密な連携を図り 総合的なサービスの提供に努めます (2) サービス利用のために 事 項 有無 男性介護員の有無 有 時間延長の可否 有 従業員への研修実施 有 随時実施 7 緊急時の対応方法サービスの提供中に容態の変化があった場合は 事前の打ち合わせにより 主治医 救急隊 親族 居宅介護支援事業者等へ連絡をいたします 緊急連絡先 氏名住所電話番号 続 柄 病院または診療所名 主治医 医師名 住 所 電話番号 14

15 8 サービス内容に関する相談 苦情 苦情担当相談 要望 苦情等の窓口訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) に関する相談 要望 苦情等は サービス提供責任者か下記窓口までお申し出ください サービス提供責任者細田崇雄電話 : 特別養護老人ホーム八瀬の里相談係電話 : 受付時間月曜日から金曜日 8:30~17:30 苦情解決体制 第三者委員 内田伸行 ( 元民生委員 ) 電話番号 本橋勝 ( 民生委員 ) 電話番号 福祉サービス苦情相談窓口川越市役所介護保険課 電話番号 狭山市役所介護保険課 電話番号 埼玉県国民健康保険団体連合会 電話番号 埼玉県運営適正化委員会 電話番号 個人の秘密は守られます 相談は無料です 9 当法人の概要 (1) 名称 法人種別社会福祉法人芳清会 (2) 代表者役職 氏名理事長岡田力 (3) 所在地埼玉県川越市大字増形 164 番地 (4) 電話番号 (5) 運営する施設特別養護老人ホームショートステイサービスデイサービスセンター居宅介護支援事業所ヘルパーステーション 15

16 平成年月日 訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) の提供にあたり 契約者に対して契約書及び本書面に基づいて重要事項を説明しました 事業者所在地事業所説明者 社会福祉法人芳清会埼玉県川越市大字増形 164 番地ヘルパーステーション八瀬の里サービス提供責任者細田崇雄印 私は 契約書及び本書面により 事業者から訪問介護 ( 介護予防訪問介護 ) についての重要事項の説明を受けました 利用者 住所 氏名 印 代理人 : 続柄 住所 氏名 印 16

17 個人情報利用同意書 社会福祉法人芳清会ヘルパーステーション八瀬の里サービス提供責任者細田崇雄様 利用者 住所 平成年月日 氏名 印 家族の代表 住所 氏名 印 私は 社会福祉法人芳清会ヘルパーステーション八瀬の里と平成年月日付けで締結した 訪問介護 介護予防訪問介護利用契約書 に基づく訪問介護計画書 ( 介護予防訪問介護計画書 ) の作成にあたり 下記の事項に同意します 記 1 訪問介護計画書 ( 介護予防訪問介護計画書 ) 作成に当たり用いること 2 居宅介護支援事業者が開くサービス担当者会議 介護サービス提供時 医療機関への受診時 行政機関への資料提供時 契約者の個人情報並びに家族の個人情報等を用いること 17 以上

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