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えのうるしはた
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1 平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業完了実績報告書記入例

2 1 提出書類平成 30 年度の交付規程の様式は交付申請書から事業報告までひとつのエクセルファイルで作成します H30poteshin_koufuyoushiki.xlsx は完了実績報告書を作成した時点の全情報が入った最終版を提出してくださいなお表 1 に記載した書類のほか受診窓口が必と判断した資料について追加で提出していただく場合があります完了実績報告に使用する各種ファイルは以下 URL からダウンロードしてください kanryoujisseki.html 表 1 完了実績報告提出書類一覧完了実績報告の手引き p.2 提出書類提出対象者指定ファイル名形式紙書類指定エクセルファイル (H30poteshin_koufuyoushiki.xlsx 1) により作成する書類 1 様式第 10 完了実績報告書 2 様式第 10 別紙 1 実施報告書 3 様式第 10 別紙 2 経費所額精算調書事業所で準備いただく書類 4 診断結果報告書 5 診断結果報告書確認証 6 補助事業実施に関する契約書 ( 注文書 / 注文請書 ) 全受診事業所全受診事業所 1 完了実績報告書.pdf H30poteshin_koufuyo ushiki.xlsx 1~3 までが記入されている最新版 PDF Excel 押印した原本 4 完報告書.xlsm Excel 5SEL 診断結果報告書確認証.xlsm 6 契約書.pdf (6 注文書請書.pdf) Excel 7 診断費用の請求書全受診事業所 7 診断費用請求書.pdf PDF 8 支払を証する書類全受診事業所 8 支払証明.pdf PDF 9 その他根拠資料 2. 補助対象経費及び根拠書類を参照し計上する経費について根拠となる資料を提出該当する費目がある場合 9-1 外注費納品書.pdf 9-2 外注費領収書.pdf 等指定エクセルファイル (H30poteshin_ sagyounippou.xlsx 2) により作成する書類 10 基本情報シート 11 作業日報全受診事業所 11 作業日報.pdf PDF 12 人件費集計表 13 旅費明細一覧 H30poteshin_ sagyouni ppou.xlsx H30poteshin_ sagyouni ppou.xlsx 13 旅費明細一覧.pdf PDF PDF Excel Excel 補助対象経費に旅 14 旅費の行程 ( ルート ) 図費を計上する場合 14 旅費行程.pdf PDF 15 旅費の領収書 15 旅費領収書.pdf PDF 16 複数事業所の行程複数の受診事業所を 1 回の行程で作業した場合 PDF 16 複数事業所行程.pdf Excel

3 エクセルファイル (H30poteshin_koufuyoushiki) の構成本エクセルファイルの構成本エクセルファイルは交付規程の様式第 1 から第 14 までをまとめたものです ( 様式第を除く ) シート名 ( シートの並び順 ) はじめにお読みください基本情報様式第 1 様式第 1 別紙 1 様式第 1 別紙 2 消費税免税確認書 - 一部必様式第 2 様式第 5 様式第 6 様式第 7 様式第 8 様式第 9 様式第 10 様式第 10 別紙 1 様式第 10 別紙 2 様式第 11 様式第 13 様式第 14(H30 年度報告用 ) 様式第 14(H31 年度報告用 ) 様式第 14(H32 年度報告用 ) 様式第 14(H33 年度報告用 ) 交付申請書様式名 - - 変更交付申請書計画変更承認申請書中止 ( 廃止 ) 承認申請書遅延報告書遂行状況報告書消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書完了実績報告書年度終了実績報告書精算 ( 概算 ) 払請求書事業報告書記入 - 一部必一部必一部必一部必一部必一部必一部必一部必一部必一部必一部必一部必一部必一部必一部必紙不不押印した原本押印した原本押印した原本押印した原本提出書類電子データ本エクセルファイル左記の PDF 本エクセルファイル左記の PDF 左記の PDF 本エクセルファイル左記の PDF 提出対象者 - 全申請者及び補助事業者全申請者消費税免税事業者として申請する申請者変更交付申請を行う補助事業者計画変更承認申請を行う補助事業者中止 ( 廃止 ) 承認申請を行う補助事業者遅延報告を行う補助事業者組合から求があった補助事業者報告が必な補助事業者全補助事業者報告が必な補助事業者全補助事業者全補助事業者完了実績報告で使用するシートは赤枠で示すシートです情報を入力した最新版の本エクセルファイルを提出してくださいシートの移動等をしたファイルは受理できません本エクセルファイルのファイル名は変更せず (H30poteshin_koufuyoushiki) 提出してください完了実績報告書の作成にあたってはお手元で管理している最新版のエクセルファイル (H30poteshin_koufuyoushiki) を使用してください 2

4 完了実績報告書作成の手順 (1) 各様式の作成クリックで様式第 10 シートに移動します様式第 10 の作成の前に基本情報シートの共通情報 (B) まで入力が完了しているか必ず確認してください 3

5 完了実績報告書作成の手順 (2) 様式第 10 の作成 1 様式第 10( 第 11 条関係 ) 法人または事業所で管理番号等が必な場合は記入してください ( 必須ではありません ) 無い場合は未記入としてください代表理事俣野実殿番号平成 31 年 1 月 25 日補助事業者住所東京都市 1 丁目 2 番 3 号氏名又は名称低炭素エネルギー株式会社代表者の職氏名代表取締役低炭素一郎印基本情報シートから転記されます平成 30 年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金 (CO2 削減ポテンシャル診断推進事業のうち CO2 削減ポテンシャル診断事業 ) 完了実績報告書平成 30 年 8 月 20 日付け低技組発第 B1807****** 号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金 (CO2 削減ポテンシャル診断推進事業のうち CO2 削減ポテンシャル診断事業 ) を完了 ( 中止廃止 ) しましたので平成 30 年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金 (CO2 削減ポテンシャル診断推進事業のうち CO2 削減ポテンシャル診断事業 ) 交付規程第 11 条第 1 項の規定に基づき下記のとおり報告します基本情報シートから転記されます 4

6 完了実績報告書作成の手順 (3) 様式第 10 の作成 2 記 1 補助金の交付決定額及び交付決定年月日金 1,000,000 円 ( 平成 30 年 8 月 20 日低技組発第 B1807****** 号 ) ( うち消費税及び地方消費税相当額 0 円 ) 基本情報シートから転記されます 2 補助事業の実施状況別紙 1 実施報告書のとおり 3 補助金の経費収支実績別紙 2 経費所額精算調書のとおり 4 補助事業の実施期間平成 30 年 8 月 20 日 5 添付資料 (1) 診断結果報告書 (2) 補助事業実施に関する契約書 (3) その他参考資料 ( 作業日報等含む ) ~ 平成 30 年 12 月 28 日診断事業完了日を記入してください診断事業の完了とは受診事業所が診断機関より診断結果報告書及び確認証を受領し報告会を経て診断費用の支払いを済ませた状態をいいます ( 公募領 p.9) 注規程第 3 条第 3 項の規定に基づき共同で交付申請した場合は代表事業者が報告すること基本情報シートから転記されます 5

7 完了実績報告書作成の手順 (4) 様式第 10 別紙 1 の作成別紙 1 CO2 削減ポテンシャル診断推進事業のうち CO2 削減ポテンシャル診断事業実施報告書事業者法事業実施責任者事務連絡先副診断機関名 2 エネルギー環境株式会社年間 C O 2 排出量 117 t-co2 ( 平成 29 年度 ) 事業期間交付決定日 ~ 事業実施のスケジュール 3 4 法人番号人法人名低炭素エネルギー株式会社所在地東京都市 1 丁目 2 番 3 号 F A X E - m a i l @teitannso.co.jp 法人番号受診事業所事業所名第一工場診断機関名株式会社低炭素エナジー所役氏所役氏 1 診断機関との事前打合せ 2 現地調査 1 3 計測器設置 4 計測器撤去属 5 データ分析報告書完成 6 診断報告書の中間確認終了 ( 報告書完成から 2 週間 ) 7 報告会の実施職代表取締役名低炭素一郎属部課職課長名低炭素太郎勤務先住所東京都市 1 丁目 2 番 3 号 T E L 平成 30 年 12 月 28 日 8 診断機関からの請求書受領 ( 平成 30/12/28 まで ) 9 組合への完了実績報告 ( 平成 31/1/25 まで ) 平成 30 年 9 月 10 日平成 30 年 9 月 10 日平成 30 年 9 月 10 日平成 30 年 9 月 17 日平成 30 年 10 月 5 日平成 30 年 10 月 19 日平成 30 年 10 月 26 日平成 30 年 10 月 31 日平成 31 年 1 月 25 日基本情報及び様式第 10 から転記されます事業実施のスケジュールの実績を入力してください 6

8 完了実績報告書作成の手順 (5) 様式第 1 別紙 2 の作成 (1) 総事業費は診断機関からの請求書と同一額を記入してください (2) 寄付金その他の収入があれば記入してください無い場合は 0 を記入してください診断機関から受領した請求書の内容を記入してください記入欄が足りない場合は行をコピーしコピーした行を挿入してください別紙 2 CO2 削減ポテンシャル診断推進事業のうち CO2 削減ポテンシャル診断事業にする消費税免税事業者に該当する 1. 経費実績額 (1) 総事業費 (2) 寄付金その他の収入 1,011,800 円 0 円 1,011,800 円 1,011,800 円 1,000,000 円 (6) 選定額 (4) と (5) を比較して少ない方の額 1,000,000 円 1,000,000 円 1,000,000 円 1,000,000 円 0 円 2. 補助対象経費実支出額内訳人件費 120,000 円現地調査 8, ( 時間 ) = 人件費計 718,000 円業務費 (7) 補助基本額 (3) と (6) を比較して少ない方の額業務費計 220,000 円 40,000 円計測器設置 5,000 8 ( 時間 ) = 40,000 30,000 円計測器撤去 5,000 6 ( 時間 ) = 480,000 円データ分析報告書作成 8, ( 時間 ) = 480,000 48,000 円報告会 8,000 6 ( 時間 ) = 48,000 20,000 円旅費 2,500 8 回 = 20, ,000 円外注費 200,000 1 式 = 200,000 一般管管理費 73,800 円一般管理費式 = 73,800 合計 1,011,800 円黄色のセルは自動計算セルです経費所額精算調書 (3) 差引額 (1)-(2) (8) 補助金所額 (7) の額 ( ただし 1,000 未満切捨て ) (4) 補助対象経費実支出額 (9) 補助金交付決定額経費区分費目金額積算内訳 (5) 基準額 (10) 過不足額 (9)-(8) 120,000 30,000 7

9 作業日報等の作成の手順 (1) 10 基本情報シート平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業完了実績報告用基本情報シート必ずこのシートから作成してください作成にあたっては完了実績報告の手引き及び記入例を参照してください各シートの提出書類はグレーでプリントアウトしたものでかまいません本シートのプリントアウトも提出してください作業者について10 名を超える場合は 11 番目の作業者以降は別のファイルで作成してください複数の受診事業所の作業を1 回の行程で行った場合は末尾のシートの複数事業所の行程を作成し必ず提出してください 1. 受診事業所情報採択番号低技組発第 B 号法人名低炭素株式会社受診事業所名本社受診事業所所在地新宿区西新宿受診事業所最寄駅 JR 新宿駅完了実績報告書の提出書類の 10~16 は必ず組合指定の書式 (H30poteshin_sagyounippou.xlsx) を使用し作成してください各書類の作成にあたっては基本情報シートの入力からスタートしてください 2. 診断機関情報法人名 3. 診断責任者情報氏名環境エナジー株式会社診断太郎ここで入力された情報が作業日報等の帳票に参照されます 4. 診断作業者情報時間単価は交付申請時に提出した人件費単価根拠の金額を転記してください時間単価で端数がある場合は小数点以下切捨てとしてください作業者 A 氏名診断一郎時間単価 10,000 作業者 B 氏名診断二郎時間単価 6,000 作業者 C 氏名診断三郎時間単価 3,500 本エクセルファイルでは作業者 10 名まで作成できます作業者が 11 名以上の場合は 11 人目から新しいファイルで作成してください ( シートの複製等は行わない ) 8

10 作業日報等の作成の手順 (2) 11 作業日報作業日報は作業者 1 名につき 1 シートの構成になっています平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業作業日報作成者 : 作成日 : 複数の受診事業所で診断を行った場合は従事時間の重複計上に注意してください診断機関環境エナジー株式会社 H30/**/** 作成者名作成日を記入してください作業日は上から詰めて記入してください診断作業者診断場所日付 8 月 23 日 ( 木 ) 8 月 24 日 ( 金 ) 8 月 31 日 ( 金 ) 9 月 11 日 ( 火 ) 9 月 12 日 ( 水 ) 10 月 4 日 ( 木 ) 10 月 5 日 ( 金 ) 10 月 24 日 ( 水 ) 10 月 25 日 ( 木 ) 11 月 8 日 ( 木 ) 11 月 9 日 ( 金 ) 開始氏名法人名受診事業所名終了 13:00 17:00 18:00 13:00 17:00 16:00 18:00 18:00 18: :00 13:00 15:00 低炭素株式会社本社月 / 日で入力してください曜日は自動入力されます除外時間診断一郎印診断責任者氏名診断太郎従事時間 3:00 7:00 6:00 8:00 8:00 8:00 8:00 1 4:00 2:00 従事時間 - 業務時間計業務時間計 7:00 7:00 1 4:00 5:00 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00 打合せ現地調査 3:00 3:00 6:00 計測機器設置業務内容計測機器撤去データ分析報告書作成 8:00 8:00 8:00 4:00 1 印報告会 2:00 2:00 基本情報シートから転記されます該当する業務内容に従事時間を記入してください同日に複数作業を行った場合はそれぞれの作業項目ごとに従事時間を振り分けて記入してください手入力セル転記されるセル自動計算セル 9

11 作業日報等の作成の手順 (3) 12 人件費集計表作業日報シートの情報が転記され自動で作成されます作成者名作成日を記入してください平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業人件費集計表作成者 : 作成日 : H30/**/** 法人名低炭素株式会社診断機関環境エナジー株式会社診断場所受診事業所名本社採択番号低技組発第 B 号業務内容時間数集計打合せ現地調査計測機器設置計測機器撤去データ分析報告書作成報告会計作業者計診断一郎診断二郎診断三郎 :00 5:00 14:00 7:00 7:00 7:00 2 5:00 5:00 5:00 15: :00 153:00 2:00 2:00 4:00 73:00 68:00 66:00 207:00 業務内容金額集計打合せ現地調査計測機器設置計測機器撤去時間単価データ分析報告書作成報告会計手入力セル作業者診断一郎診断二郎診断三郎計 10,000 6,000 3, ,000 30,000 3, ,500 70,000 42,000 24, ,500 50,000 30,000 17, , , , , ,500 20,000 12, , , , , ,369,000 転記されるセル自動計算セル 10

12 作業日報等の作成の手順 (4) 13 旅費明細一覧補助対象経費に旅費を計上する場合作成してください平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業旅費明細一覧作成者 : 作成日 : H30/**/** 法人名受診事業所名所在地旅費申請 No. は行程 ( ルート ) 台紙旅費領収書台紙と整合させてください旅費申請 No 診断場所出張日作業者低炭素株式会社本社新宿区西新宿住所作業者勤務地最寄駅日数金額日数金額 1 8 月 23 日診断一郎横浜氏港北区港北新横浜新横浜菊名 JR ,500 1,766 作成者印菊名渋谷東急渋谷新宿 JR 月 23 日診断二郎横浜市港北区港北新横浜新横浜菊名 jr ,500 1,766 菊名渋谷東急渋谷新宿 JR 月 24 日診断一郎横浜市港北区港北新横浜新横浜菊名 jr ,500 1,766 菊名渋谷東急渋谷新宿 JR 月 24 日診断二郎横浜港北区港北新横浜新横浜菊名 jr ,500 1,766 菊名渋谷東急渋谷新宿 JR 月 24 日診断三郎横浜市港北区港北新横浜新横浜菊名 jr ,500 1, 旅費の領収書 15 旅費の行程 ( ルート ) 図と整合させてください最寄駅菊名渋谷東急渋谷新宿 JR ~ 0 ~ 0 ~ 0 ~ 0 ~ 0 ~ 0 社有車タクシーレンタカー等を利用した場合は以下にその理由を記載してください旅費申請額合計 ( 税抜 )( 円 ) 11,889 8 月 24 日は計測器取付けのため計測器類 ( 電流計 10 台データロガー 3 台サーモビュア 1 台ノートパソコン 1 台 ) を入れたキャリーバッグを持って出張した目的地まで 2km 程度の距離であったがあいにくゲリラ豪雨となったため止むなくタクシー利用となった帰りは雨が上がったので徒歩で帰社した自交通経路至 JR 新宿駅利用交通機関交通費 ( 税込 ) 日当 ( 円 ) ( 税込 ) 合計 ( 税込 )( 円 ) 診断責任者印宿泊費 ( 円 ) ( 税込 ) 計 ( 税込 ) 12,840 診断責任者の検印としてください交通費日当宿泊費は税込額を記入してください合計金額に対して税抜き額が自動計算されます手入力セル転記されるセル自動計算セルタクシー等を利用した場合はこの欄にその理由等を記入してください 11

作業日報等の作成の手順 (5) 14 旅費の行程 ( ルート ) 図補助対象経費に旅費を計上する場合作成してください 13 旅費明細一覧 15 旅費の領収書と整合させてください作業者は手入力してください平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業行程 ( ルート ) 図台紙旅費申請 No.

13 作業日報等の作成の手順 (5) 14 旅費の行程 ( ルート ) 図補助対象経費に旅費を計上する場合作成してください 13 旅費明細一覧 15 旅費の領収書と整合させてください作業者は手入力してください平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業行程 ( ルート ) 図台紙旅費申請 No. 診断場所作業者 1 法人名受診事業所名診断一郎作成者 : 作成日 : H30/**/** 旅費申請 No は旅費明細一覧旅費領収書台紙と整合させてください低炭素株式会社本社 8/16 別の受診事業所 (B18********) から移動したため印診断責任者診断太郎出張の際の行程 ( 出発地から到着地までのルート ) について路線検索サイト等による検索画面の写しを貼付してください通常ルート ( 診断作業者勤務地 ~ 受診事業所 ) 以外の経路を利用した場合はその理由通常ルートとの金額の比較等の説明を記載してください印作成者名作成日を記入してください診断責任者の検印としてください路線検索サイト等による検索画面の写しを貼付出張の行程全体がわかるものとしてくださいサンプル 12 転記されるセル自動計算セル行程 ( ルート ) 図はこの枠内に貼付してください手入力セル

14 作業日報等の作成の手順 (6) 15 旅費の領収書補助対象経費に旅費を計上する場合作成してください 13 旅費明細一覧 14 旅費の行程 ( ルート ) 図と整合させてください作業者は手入力してください平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業旅費領収書台紙作成者 : 作成日 : H30/**/** 旅費申請 No. 1 旅費申請 Noは旅費明細一覧行程 ( ルート ) 図台紙と整合させてください診断場所法人名低炭素株式会社受診事業所名本社作業者診断一郎印診断責任者診断太郎印作成者名作成日を記入してください診断責任者の検印としてください領収書の写しを貼付してください 13 領収書等転記されるセルは自動計算セルこの枠内に貼付してください手入力セル

15 作業日報等の作成の手順 (7) 16 複数事業所の行程 1 回の行程で複数の受診事業所の診断作業を行った場合に作成してください平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業複数の受診事業所の行程作成者 : 作成日 : H30/**/** 出発地と到着地は交通経路 ( 駅名など ) ではなく場所 ( 事務所など ) を記入してください診断機関環境エナジー株式会社ポテンシャル診断事業に係る作業のみ補助対象経費として申請できます行程及び作業場所日程内容出発地到着地旅費申請受診事業所名採択番号最寄駅 8 月 15 日 8 月 16 日移動事務所 A 社受診事業所 A 社受診事業所 B18******** A 社受診事業所完了実績報告で申請現地調査 A 社受診事業所 B 社受診事業所 B18******** 移動 A 社受診事業所宿泊先 C 社受診事業所 B18******** 移動宿泊先 B 社受診事業所 B 社受診事業所完了実績報告で申請 D 社受診事業所 B18******** 現地調査及び設置 B 社受診事業所 E 社受診事業所 B18******** 移動 B 社受診事業所 C 社受診事業所現地調査及び設置 C 社受診事業所移動 C 社受診事業所事務所作成者名作成日を記入してください C 社受診事業所完了実績報告で申請 8 月 25 日移動事務所 D 社受診事業所計測機器撤去 D 社受診事業所移動 D 社受診事業所 E 社受診事業所計測機器撤去 E 社受診事業所移動 E 社受診事業所事務所全行程の交通費を按分して申請記載した受診事業所について採択番号と最寄駅を記入してください旅費の申請の方法を記入してください手入力セル転記されるセル自動計算セル 14

平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業精算払請求書記入例一般社団法人低炭素エネルギー技術事業組合

平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業精算払請求書記入例一般社団法人低炭素エネルギー技術事業組合平成 30 年度 CO2 削減ポテンシャル診断事業精算払請求書記入例精算払請求書の提出の流れ受診事業所送付 ( メール及び原本郵送 ) 組合 ( 受診窓口 ) 様式第 2 交付額確定通知様式第 3 精算払請求書事前提示押印前のものをメール添付により送付様式第 3 精算払請求書原本送付依頼 ( メール ) 確認様式第 3 精算払請求書原本提出配送記録が残る方法により送付確認補助金交付