特集 EBM の実践と画像訟断 IVR 研究のストラテジー 1 : 渡辺裕一他医薬 lebm の実践と画像診断 IVR 研究のストラテジー I 1.1 概論渡辺裕一荒井保明国立がんセンター中央病院放射線診断部 Watanabe, Ar Hospital 抄録 guidelines は臨床

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なつきふじた
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1 特集 EBM の実践と画像訟断 IVR 研究のストラテジー 1 : 渡辺裕一他医薬 lebm の実践と画像診断 IVR 研究のストラテジー I 1.1 概論渡辺裕一荒井保明国立がんセンター中央病院放射線診断部 Watanabe, Ar Hospital 抄録 guidelines は臨床試験における治療効果判定規準でありその目的は臨床試験の方法論の標準化にある本稿では改訂された RECIST を概説する re 叱 iew 目陶附凶 s t 叫はじめにであるこのこと ( 臨床試験におけるユーザーが放射線科医にとって臨床試験は垣根の向こうの出来事 " ではなくなってきている治療の臨床試験において治療効果は画像により検証されるその治療効果を使用しているユーザーは実際に治療に携わっている内科医や外科医であるそしてユーザーである内科医や外科医が臨床試験において採用している規準は今回取り上げた ( 以下 RECIST) 実際に採用している規準は RECIST) は放射線科の community においても共通認識として持つべき事項と思われる臨床試験において比較可能性を担保しうる効果判定規準として RECISTが 2 o 年 2 月の Journalof Institute 誌上に発表された RECISTが提唱された目的は他の試験や過去の試験との比較可能性が保証されうる効果判定法の確立すなわち RECIST 導入による臨床試験の別刷請求先 : 干東京都中央区築地国立がんセンター中央病院放射線診断部渡辺裕一 FAX 年 4 月 20 日 17- (

2 一司1一一治療中特集 EBM の実践と画像診断 IVR 研究のストラテジー 1 : 渡辺裕一他方法論の標準化である RECIST は効果判定法の標準化を達成するための手段として誰にでもどこの施設でも判定可能なように WHO 規準 2 ) の簡略化が行われている RECIST 導入の妥当性も示され 3 ) RECIST は多くの臨床試験において定着したトピックスとしては 8 年ぶりに RECISTが改定されたヘ従前の RECIST は version l.0 と位置づけられ Revised RECIST は version 2.0ではなく敢えて RECIST 1.1として公表された o l. 1 は 6500 例のデータベースをもとに作成され version l.0 からの改訂 ( 標的病変の数リンパ節の測定方法確定の再定義 PD の新定義 FDG PET の役割など ) が行われているさらに 1.1では RECIST が 2C 削年に発表されてから現在に至るまでに世界中から集められた様々な RECIST の問題点疑問点の整理が記載されている本稿では version l. 1 で改訂した点を中心に RECIST 1.1を概説する 1. 全体像治療前に全腫蕩病変を測定可能病変か測定不能病変のいずれかに分類する更に測定対象となる標的病変と測定対象とならない非標的病変とに分ける別々に定められた規準で標的病変 ( 定量評価 : CR, PR, SD, PD) と非標的病変 ( 定性評価 : C Non-CR/ Non-PD, PD) を効果判定し新病変出現の有無と組み合わせて総合効果を出す更に総合効果と確定規準とを併せて最良総合効果が導き出される ( 図 1 ) 2. 目的 RECIST は臨床試験における固形痛に対する治療効果判定法で腫蕩のサイズ変化を客観的に評価する標準的方法が定義されている RECIST が提唱された目的は他の試験や過去の試験との比較可能性が保証されうる効果判定法の確立すなわち RECIST 導入による臨床試験の方法論の標準化である RECIST は効果判定法の標準化を治療前 mベースラインにおける全腫蕩病変 I定一一雇1一E一扇一変一苛一一変一二能 L病一測定不能病変 -1 非標的病変本文 3 本文 4 定時価直筆白押価総合効果本文 5 確定最良総合効果本文 6 - ーーーーーーーーーーーーーー -t---- ーーーーーーーーーーーーー治療後効果判定委員会本文 7 図 1. RECIST 全体像 18- (18 断層映像研究会雑誌第 36 巻第 1 号

3 特集 EBM の実践と画像診断 IVR 研究のストラテジー 1 : 渡辺裕一他達成するための手段として誰にでもどこの施設でも判定可能なように WHO 規準の簡略化が行われている脳腫蕩 5 ) や悪性リンパ腫 6) にはそれぞれ別の効果判定規準が定められ RECIST は適用されないまた日常診療における使用は基本的に意図されていないので取扱いには注意を要するコメン卜 : 病変最小径測定可能病変の病変最小径を設定することで測定可能病変が 44.6% 減少し選択基準を満たさない症例が 6.4% 出現するものの観察者聞の議離は病変最小径を設定しない場合よりも少なくなる結果が報告されているヘすなわち病変最小径を設定する利点は誰が判定しても閉じ結果を得やすい点にあるといえる 3.< 治療前 > ベースラインにおける測定可能性 # ベースライン評価治療前の評価可能なかぎり治療開始と近接した時期に実施し治療開始前 4 週間以内でなくてはならない # ベースラインにおける全腫傷病変測定可能病変 / 測定不能病変のいずれかに分類され記録される 3.1. 測定可能病変 (measurable 3.1.a. 非リンパ節病変最長径( 腫蕩病変を一方向測定したときの最も長い腫蕩径 ) を測定 CT( スライス厚 5mm 以下 ) コ lomm 以上 CT (CTスライス厚 6mm 以上 ) コスライス厚の二倍以上. 臨床的な = 制面 ( 診察による測定 ) コlOmm 以上胸部単純写真コ 20mm 以上 3.1. b. リンパ節病変 7 ) 短径を測定 CT コ短径 15mm 以上測定不能病変 (nonmeasurable 3. 2.a. 非リンパ節病変最長径が測定可能病変の基準を満たさない病変 3.2.b. リンパ節病変短径 lomm 以上短径 1 5mm 未満 ( 注 ) 短径 lomm 以上のリンパ節が病理学的陽性とみなされる ( 注 ) 短径 lomm 未満は正常 ( 反応性腫大 ) リンパ節構造とみなされる 3.2ふ真の測定不能病変軟膜病変腹水胸水ないし心膜液炎症性乳がん皮膚リンパ管炎ないし肺リンパ管炎画像検査で確認されない腹部腫癌 3.3. その他の病変 3.3.a. 骨病変測定可能病変軟部組織成分が特定可能な溶骨性病変測定不能病変造骨性病変 3.3.b. 嚢胞性病変嚢胞性転移は測定可能病変であるしかしながら同一患者で非嚢胞性病変が存在すればこれらが標的病変として選択されるのが好ましい 3.3ふ局所治療後の病変放射線治療後やその他の局所治療後の病変は通常は測定可能としないプロトコールで詳細を記述すべきである 4.< 治療前 > ベースラインにおける標的病変と非標的病変の記録 # ベースラインにおける全腫蕩病変標的病変あるいは非標的病変のいずれかに分類される 4.1. 標的病変 # 測定可能病変かつ標的病変選択基準に基づく病変でベースラインにおいて選択される - 計 5 病変まで - 臓器あたり 2 病変まで - 全浸潤臓器を代表させる # ベースライン径和すべての非リンパ節病変の最長径とすべてのリンパ節病変の短径の和を算出しベースライン径和 (b ase line sudiameters) として記録する 4.2. 非標的病変標的病変以外のすべての病変でベースラインにおいて選択される 2009 年 4 月 20 日 19 (. 19

4 特集 EBMの実践と画像診断 IVR 研究のストラテジー 1 : 渡辺裕一他 5.< 治療中 > 総合効果標的病変非標的病変ごとに効果の規準は別々に定められている各サイクルごとに総合効果を判定する 5.1. 標的病変 #4 段階評価 (CR PR SD PD) を行う完全奏効 (complete すべての標的病変の消失すべてのリンパ節の短径がlOmm 未満すなわち CRでも径の和がゼロでない場合がある部分奏効 (pa 同 al PR ベースライン径和と比較して標的病変の径和が30% 以上減少進行 ( 治療開始以降に記録された最小の径和と比較して標的病変の径和が 20% 以上増加かつ最小の径和から 5mm 以上の増大安定 ( stable PR とするには腫蕩の縮小が不十分でかつ PD とするには治療開始以降の最小の径和に比して腫蕩の増大が不十分 # too 放射線科医の判断による以下の 3つの d ecision treeが示されている 1 病変がないと判断コ Omm 2 病変があるかつ測定できると判断コ 5mm 未満でも実測値 3 病変があるかつ測定に不向きと判断コ default 値 5mm 5.2. 非標的病変 #3 段階評価 (CR NonζR / Non-PD PD) を行う完全奏効 (complete 陪 sponse ; CR すべての非標的病変の消失かっ腫蕩マーカー値の正常化非完全奏効 / 非進行 (Non-C RlNon-PD) 1 つ以上の非標的病変の残存または腫蕩マーカーが正常上限値を超えるあるいはその両者進行 (progress ive progression 既存の非標的病変の明らかな増悪 ( 注 ) 治療の中止変更に値するような腫蕩量全体の明らかな増悪を示す 5.3. 新病変 # ベースラインにおいて記録された全腫蕩病変以外のベースライン以降に出現した新しい病変 ( 注 ) 新病変は 1 つの出現でもあれば PD となる # 新病変かどうか疑わしい場合は治療を続けて再評価を行うとりあえず判断を先送りする再評価して PD と判定されれば最初に PD が疑わしいと考えた時期に戻って PD 日とする # 新病変検出における FDG-PET ( 以下 PET) の役割ベースラインにおいて PET が施行されており PET で治療前後の比較が可能ベースライン PET にて病変がなく経過 PET にて病変が出現した場合は新病変出現とみなして PD と判定する 0. ベースラインにおいて PET が施行されておらず PET で治療前後の比較が不可能経過中に PET にて病変が見つかった場合 1 CT で新病変と確認 PD 2 CT で新病変と確認できない追加 CT で確認 PD 3 CT で既存の病変形態画像にて増大なし PD ではない 5.4. 標的病変と非標的病変および新病変の出現の有無を含めた腫痕縮小効果の総合効果以下の表にて決定する標的病変非標的病変新病変総合効果 C C C No n-crl Non P. C evaluate N Non P. no a N S Non.P o no a N S a evaluate Non - N N P o N P A P A A Y P Ninev alu ab l 20 ( 2 0 ) 断層映像研究会雑誌第 36 巻第 1 号

5 特集 E BM の実践と画像診断 IVR 研究のストラテジー 1 : 渡辺裕一他 5.5. 非標的病変および新病変の出現の有無を含めた腫蕩縮小効果の総合効果以下の表にて決定する非標的病変新病変総合効果 N C No - n CR / Non -CR /Non - eva t a u l e N Un equ v i o An 6.< 治療後 > 最良総合効果 (best 治療開始から増悪ないし再発までに記録された最良の効果原則として最良総合効果の判定は総合効果の規準と確定の規準の双方を用いて行う CR または PRの確定 (confirmation) 腫蕩縮小効果をプライマリーエンドポイントとする非無作為化試験において必要である最初にその規準を満たしたときから 4 週間以降に行われる再評価によって確定を行う SD: 最小間関規定試験登録後 ( 試験開始後ではない ) 少なくとも l 回はプロトコールで定義する試験登録後の最小間隔を置いて SD の基準を満たしていることが要求されている最小の間隔は一般に 6 週から 8 週とされる 7. < 治療後 > 効果判定委員会 # 奏効率をプライマリーエンドポイントとする試験では研究から独立した第三者の専門家より構成される効果判定委員会によりすべての効果について審査を受けその判定結果の正当性や客観性を保証するよう推奨しているヘコメン卜 : 効果判定委員会主治医より独立した効果判定委員会による REC1ST を用いた抗腫蕩効果判定結果への影響についての報告がある 10 )0 20% 以上の腫蕩縮小を認めた 316 例を対象に効果判定委員会が計 13 回行われ主治医と効果判定委員会で不一致があった場合は委員会評価を採用している主治医および委員会の判定結果には詑離が存在し κ 値は 0.40 ~ 0.50) 一致率は 70.9% 65.9~75.8) であった主治医は効果判定委員会と比べて治療効果を過大評価する傾向にあった (PR は主治医評価 209 例から委員会評価 184 例に減少 ) おわりに 1.1 には本稿で取り上げた内容以外にも第 E 相試験と第 E 相試験における効果判定方法の違い無増悪生存期間 (progression-free survival) や無増悪期間 (time progression) の考え方放射線画像の取扱いなどの記載がみられる European Cancer に同時掲載された関連論文も含めると改定 REC1ST の内容は実に多岐にわたる 7) 剖 11-1 心改定 REC1ST は version 1.1 であり小改訂の位置づけである o vers i2.0 と命名しなかった理由として評価 modality に機能画像を採用せず (PET の新病変検出のみ ) version 画像を採用したことを挙げている 1.0 に引き続き形態 REC1ST 本文中には The ork i criteria." があるの記載これは臨床腫蕩学から放射線診断学への応援演説と考えられの共同作業が求められている放射線診断学と臨床腫蕩学日本での具体的な動きとしては平成 20 年度厚生労働省がん研究助成金にて計画研究班 ( 渡辺班 ) が組織された渡辺班では臨床腫傷学と放射線診断学の双方向の視点から臨床試験における治療効果判定の検証を行っている JCOG (J Group) では臨床腫蕩学における画像診断の役割を整理する画像診断小委員会 (Dia 郡部 tic Ima 由 19 Commi 此 ee) が発足した RECIST 1.1 に対応した日本語訳 ]COG 版, 15 ) の改定が急がれるまた各癌種の取扱い規約 1 6 ) や平成 15 年 5 月に廃止された日本癌治療学会効果判定基準 17) も RECIST 1.1 に準拠した改訂が必要になると思われ日本肺癌学会では肺癌取扱い規約委員会 ( 化学療法効果判定基準委員会 ) にて改訂に着手している年 4 月 2 0 日 2 1-( 2

6 特集 EBM の実践と画像診断 IVR 研究のストラテジー 1 : 渡辺裕一他参考文献 P, so In , 2α)(). Treatment, blication, 48, Organization, (Switzerland), 1979 H, repro ュ , E,A, P, a (ver ュ 1.1 D a BD, a LH, a H, E 妊 "e ct introduc ュ interobserv ュ , a inde ュ ], R, D, a ]E, LE, R, a treat ュ 2009;45: D, L, L, a c 1 CS, X, LH, Gり nen 15 ]COG 運営委員会 : 固形がんの治療効果判定のための新ガイドライン (RECIST ガイドライン ) 一日本語訳 ]COG 版一. Medica, apan /Science, guidelines を用いた胸部悪性腫蕩の治療効果判定の手引き. 肺癌取扱い規約, 改定第 6 版, p , 金原出版, 固形がん化学療法の直接効果判定基準. 日癌治療会誌 21 : , : H, inde ュ (REC - non -sma (NSC LC 629, 22 ( 22 ) 断層映像研究会雑誌第 36 巻第 1 号

33 NCCN Guidelines Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 非ホジキンリンパ腫 2015 年第 2 版 NCCN.or

33 NCCN Guidelines Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 非ホジキンリンパ腫 2015 年第 2 版 NCCN.or 33 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 2015 年第 2 版 NCCN.org NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) の Lugano