2019 帰国生高校入試直前講習申込書 A 票 FAX 海外校在籍生は校舎にご提出ください 一般生は郵送 メールまたは FAX にて事務局へお送りください 2018 年 12 月 7 日 ( 金 ) 締切 申込日年月日 太枠内に記入してください 選択肢の一つを で囲ん
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- しゅんすけ かやぬま
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1 2019 帰国生高校入試直前講習申込書 A 票 FAX 海外校在籍生は校舎にご提出ください 一般生は郵送 メールまたは FAX にて事務局へお送りください 2018 年 12 月 7 日 ( 金 ) 締切 申込日年月日 太枠内に記入してください 選択肢の一つを で囲んでください 本人カナ氏名 生年月日 ( 西暦 ) 保護者カナ氏名 在学校名 年 月 ( 卒業 卒業見込 ) 年 月 日 歳 ( 男 女 ) 種別 ( 日本人学校 現地校 インターナショナル校 ) 保護者勤務先 保護者漢字氏名 現住所 TEL: FAX: ( ) 住所 : 日本国内連絡先 種別 ( 自宅 親類 知人宅 他 ) TEL: FAX: TEL: FAX: お父様携帯 : 請求書送付指定先 FAX 海外校経由 その他 ( ) お母様携帯 : TEL FAXは国番号からはっきり大きな字でご記入ください ご本人携帯 : 該当する金額を で囲んでください 1 講習 ( 授業料 夕食代 自習室利用料 質問対応 個別指導 面接指導全て含む ) 駿台生一般生 1 2ターム 20 日間 120( 日 )~28( 金 ) 430, ,000 2 ターム 16 日間 124( 木 )~28( 金 ) 386, ,800 2 タームは必須受講期間となります 小計 1 \ 2 オプション講座 ( 理科 社会 ) 選択講座 トップレベル 公立レベル 理科 社会 理科 社会 123( 水 ) 131( 木 ) 28( 金 ) 218( 月 ) 219( 火 ) 220( 水 ) 授業時間は別途お知らせいたします 該当する金額を で囲んでください 駿台生 小計 2 \ 一般生 3 帰国個別フォロー 学校対策 期間 時間帯 111~220 (1230~13 休講 ) 90 分指導 110:30~12:00 212:30~14:00 314:30~16:00 416:30~18:00 518:30~20: 分指導 110:30~12:30 213:00~15:00 315:30~17:30 418:00~20:00 1 時間あたりの受講料 6,800 駿台出身の東大 医学部 国立大学の大学生 大学院生 帰国生が 1 対 1で親切 6 時間セット 90 分 4120 分 3 40,800 丁寧な指導を行います 料金 12 時間セット 90 分 8120 分 6 81,600 個別指導期間を限定する場合は 同一の講師にならず 日によって講師が変わる 18 時間セット 90 分 分 9 122,400 ことがあります 24 時間セット 30 時間セット 90 分 分 分 分 , ,800 個別指導の希望時間 曜日 科目 ( 単元 ) 等ご記入ください セット以外の授業数をご希望の場合は ご相談ください 例 :16~ 分 9 1 2の時間帯理科 社会 プロ講師の授業をご希望の場合は お早めにご相談ください 小計 3
2 2019 帰国生高校入試直前講習申込書 B 票 駿台海外校生の場合のみ記入 在籍校舎 該当する金額を で囲んでください 4 冬期講習 駿台生 一般生 冬期 1 ターム ( 受験総合 ) 3 日間 1222( 土 )~1224( 月 ) 42,000 46,500 冬期 2 ターム ( 受験応用 ) 6 日間 1226( 水 )~1231( 月 ) 84,000 93,000 小計 4 冬期 3 ターム ( 早慶附属難関校対策 ) 5 日間 12( 水 )~16( 日 ) 70,000 77,500 5 宿泊 ( 講習期間内 ) ( 期間外前後泊 ) 宿泊日の右欄に を記入 119( 土 ) 126( 土 ) 22( 土 ) 29( 土 ) 120( 日 ) 127( 日 ) 121( 月 ) 128( 月 ) 23( 日 ) 210( 日 ) 24( 月 ) 211( 月 ) 122( 火 ) 129( 火 ) 25( 火 ) 212( 火 ) 123( 水 ) 130( 水 ) 26( 水 ) 213( 水 ) 124( 木 ) 131( 木 ) 27( 木 ) 214( 木 ) 125( 金 ) 21( 金 ) 28( 金 ) 215( 金 ) 期間外 (119 以前 216 以降 ) に宿泊を希望する場合は 期間外 欄に日付を記入し をつけてください 13,500 円 宿泊数計 ( ) 泊 小計 5 \ 受験校調査 ( 試験日順に記入してください ) 6 入試引率 志望高校名 ( 一次 二次はそれぞれ記入してください ) 種別 ( 該当に ) 試験月日 希望有無 金額 希望する方は 有無欄に をつけ 金額を記入して下さい 東京都内 12,000 東京以外 14,000 早稲田本庄 20,000 小計 6 7 願書取寄せ ( 願書取寄せサービスをご利用の場合は 合計費用を記入してください ) 小計 78 8 空港送迎 成田 羽田空港 東京 駿台指定ホテル 月日時分到着予定 航空会社 ( 便 ) 個人 25,000 申込書が到着次第 入金のご案内 ( 請求書 ) を送付指定先にお送りいたします < 個人情報のお取扱いについて > 駿台国際教育センターでは 個人情報保護の観点から ご提供いただきました個人情報は下記の利用目的のみに使用し 細心の注意をはらって管理しております また お預かりした個人情報の取扱いを外部に委託することがあります この場合においても委託契約書を交わし適切な管理をいたします 公的な機関や信頼できる個人や団体に対しても 法によって認められない限り 第三者に提供いたしません お客さまは提供した情報を修正 持ち出し 削除する権利を有しています 駿台国際教育センターが正当な理由に基づいて情報を利用していたとしても これに反対する権利が認められています また これらの権利の侵害がなされずとも お客さまが情報使用の過程において適用法に違反すると感じた場合は監督局に控訴することができます 駿台国際教育センターはお客さまの要求に喜んでお応えし 情報の処分や情報保護の観点に関するご提案を受け付けます ご請求合計金額 1~8 ( 利用目的 ) 1 授業運営 ( クラス編成等 ) 2 進路指導 3 各種事務連絡 4 成績管理 分析及び各種統計資料作成 5 進路結果調査 6 駿台海外校及び関連機関よりの各種案内送付 ( 個人情報管理者 お問い合わせ先 ) 東京都千代田区神田駿河台 お茶の水中央ビル 1F 帰国生入試直前講習運営事務局
3 2019 願書取り寄せサービス申込書 申込日年月日 駿台海外校生の場合のみ記入 締切期限 :2018 年 12 月 7 日 ( 金 ) お渡しまではお申し込み日より 10 日前後かかります 在籍校舎 料金は講習費用とともにご請求致します お申し込み後のキャンセルはご容赦ください 願書は到着次第 郵送または在籍校舎を通じてお届けいたします 在籍校舎以外の送付先を指定する場合は 住所をご記入ください ただし 送付先は日本国内のご親戚等に限らせていただきます 太線内に記入してください は ( ) で示す欄のどれか一つを選択し で囲んでください 本人カナ氏名 在学校名 年月 ( 卒業 卒業見込 ) 生年月日 ( 西暦 ) 年月日歳 ( 男 女 ) 種別 ( 日本人学校 現地校 インターナショナル校 ) 送付先指定海外校 送付先住所 海外校以外の送付先を指定する場合 住所をご記入ください 漢字 送付先住所 送付先氏名 カナ TEL: FAX: 英字 取寄せ希望学校名種別 ( 該当に ) 合計 1 校あたり 5,000 同じ願書を 2 部以上取り寄せる場合 2 部目以降は 1 部あたり 2500 円となります = 合計 件 通信欄
4 帰国生入試直前講習学力報告書 ( 一般生 過去在籍生用 ) 太線内に記入してください は ( ) で示す欄のどれか一つを選択し で囲んでください 本人カナ氏名 在学校名 年月日 年月 ( 卒業 卒業見込 ) 生年月日 ( 西暦 ) 年 月 日 歳 ( 男 女 ) 種別 ( 日本人校 現地校 インターナショナル校) 志望校名種別 試験月日受験科目 ( 高校受験のみ記入してください ) 帰国 一般 英語数学 ( 算数 ) 国語理科社会作文面接 帰国 一般 英語数学 ( 算数 ) 国語理科社会作文面接 帰国 一般 英語数学 ( 算数 ) 国語理科社会作文面接 帰国 一般 英語数学 ( 算数 ) 国語理科社会作文面接 帰国 一般 英語数学 ( 算数 ) 国語理科社会作文面接 帰国 一般 英語数学 ( 算数 ) 国語理科社会作文面接 帰国 一般 英語数学 ( 算数 ) 国語理科社会作文面接 最新学校評価 英語 数学 国語 理科 社会 体育 家庭 音楽 美術 合計 中 3 ( ) 学期 模擬試験結果 テスト名称 テスト年月日 英語 数学 ( 算数 ) 国語 理科 社会 第回 年月日 科目欄へは 第回 年月日 偏差値を記入 第回 年月日 第回 年月日 志望校の 学校名 やってみたもののみ記入 入試年度 通塾状況 ( 最近のもの 参考となるものを記入 ) 過去問題 塾名 : 通塾期間 : 実施状況 特に指摘されたこと : 問題集などの 問題集 参考書名 進行率 問題集 参考書名 進行率 進行状況 英語 理科 進行率は 数学 ( 算数 ) 社会 ページ総数に対するおよその 国語 他 進行 % 得意な科目得意科目の弱点単元 不得意な科目不得意科目の弱点単元 自己学力分析 自分の学力についての分析 講習での目標等
5 提出用 誓約書 駿台帰国生入試直前講習事務局殿 私は 駿台帰国生入試直前講習 の参加に際し 講習中の行動の責任は私個人にあること また 私個人の病気 怪我 天災 火災 交通事故 盗難 傷害 予測できない不慮の事故についても私個人の責任といたし 主催者側には一切の責任を問わないことを誓約いたします また 以下のことを守り これに反した場合には その時点で講習から退き その場合は授業料など学費の返還を一切求めないことを誓約いたします 1 受講生として お互いの立場を理解 尊重し合うこと 2 教場においては静粛を旨とし 他人の迷惑になるような行為は慎むこと 校舎内での迷惑行為例 授業中の私語 自習室内 自習室前廊下での私語 授業中の飲食 ゴミを散らかすこと 他人への暴力行為 教場内での携帯電話の使用など 3 志望校を目指して 積極的に勉学に励むこと 4 講習中は 講習ルール 事務局 講師の指示に従うこと 5 講習事務局の提示する参加費用を了承の上 支払うこと 年月日 本人氏名 保護者氏名 印
6 誓約書 申込者控 駿台帰国生入試直前講習事務局殿 私は 駿台帰国生入試直前講習 の参加に際し 講習中の行動の責任は私個人にあること また 私個人の病気 怪我 天災 火災 交通事故 盗難 傷害 予測できない不慮の事故についても私個人の責任といたし 主催者側には一切の責任を問わないことを誓約いたします また 以下のことを守り これに反した場合には その時点で講習から退き その場合は授業料など学費の返還を一切求めないことを誓約いたします 1 受講生として お互いの立場を理解 尊重し合うこと 2 教場においては静粛を旨とし 他人の迷惑になるような行為は慎むこと 校舎内での迷惑行為例 授業中の私語 自習室内 自習室前廊下での私語 授業中の飲食 ゴミを散らかすこと 他人への暴力行為 教場内での携帯電話の使用など 3 志望校を目指して 積極的に勉学に励むこと 4 講習中は 講習ルール 事務局 講師の指示に従うこと 5 講習事務局の提示する参加費用を了承の上 支払うこと 年月日 本人氏名 保護者氏名 印
7 駿台帰国生中学 高校入試直前講習 2019 専用返金口座ご連絡のお願い 前略 このたびは 駿台帰国生中学 高校入試直前講習 2019 にお申し込みいただきまして まことにありがとうございます お振り込みいただいた講習料金につきまして 志望校合格により講習途中でキャンセルする場合 また授業と入試日が重複した場合 ( 最大 2 日分に限り ) は 講習料金を返金させていただきます 返金額など詳細につきましては 全講習期間終了後の 終講後精算 で改めてお知らせいたしますが 返金手続きの都合上により誠に勝手ながら 返金口座情報をあらかじめご連絡いただきたく存じます お手数ですが 下記に必要事項をご記入の上 帰国生入試直前講習 運営事務局まで FAX いただくか 現在駿台海外校に在籍している生徒様につきましては所属校舎の講師までご提出いただきますよう お願い申し上げます この口座は返金が発生した場合のみ 使用いたします 外部生 所属校舎 返金口座記入欄 生徒氏名 保護者氏名 印 住所 TEL FAX 振込先銀行口座 ( 日本国内 ) 銀行コード銀行名 支店コード 支店名 口座種別 普通 口座番号 名義 注意事項 1 お振込口座は 2018 年 12 月 1 日 ~2019 年 3 月 31 日時点で ご利用できるものをご記入ください 2 お振込口座は 受講生本人またはご家族の名義にしてください 3 返金期限は 2019 年 3 月 31 日までとさせていただきます 4 ご提供いただいた個人情報は 受講料返金業務以外には使用いたしません 5 ご返金にかかる事務手数料および振込手数料を合わせて 1,000 円を控除させていただきます FAX: 駿台国際教育センター 帰国生入試直前講習運営事務局 東京都千代田区神田駿河台 お茶の水中央ビル1F TEL: FAX:
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2018 in TOKYO https:sundai-osn.jp 2018 入試直前講習会費一覧 申込方法 申込書に必要事項をご記入の上 駿台生 ( 海外校生 駿台国際教育センター生 ) は在籍校舎に 一般生は駿台国際教育センターにご提出ください 海外校生は申込書 入直誓約書を 一般生は申込書 入直誓約書 学力報告書をご用意ください 一般生は選抜テストを受験いただいての御参加となりますので
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