養育医療を申請される方へ 1. 給付の対象養育医療の指定医療機関に入院している (1) または (2) に該当する新生児が対象です (1) 出生時の体重が2,000g 以下 (2) 出生時の体重が2,001g 以上で 意見書の 症状の概要 1~5のいずれかに該当 <H31.04> 2. 給付の方法

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1 養育医療を申請される方へ 1. 給付の対象養育医療の指定医療機関に入院している (1) または (2) に該当する新生児が対象です (1) 出生時の体重が2,000g 以下 (2) 出生時の体重が2,001g 以上で 意見書の 症状の概要 1~5のいずれかに該当 <H31.04> 2. 給付の方法 養育医療は 医療保険適用後の医療費と食事代の費用負担を軽減する制度です 養育医療が認定された場合は 申請から約 1 か月程度で養育医療券がご自宅に届きます 養育医療券を病院での支払いの際に提示することで給付が受けられます 申請前や養育医療券が届く前に支払ってしまった場合は 後から養育医療を適用して払い戻すことはできませんのでご注意ください その場合はマル乳 ( 子ども医療費助成制度 ) の対象となりますが 食事代は全額自己負担となります 3. 申請時に必要なもの 記入してお持ちいただくもの (1) 養育医療意見書主治医に記入していただく書類です (2) 養育医療給付申請書 (3) 世帯調書 (4) 委任状 ご用意していだたくもの 診断年月日から 3 カ月を超えている意見書は無効です 意見書を受け取られたら速やかにご申請ください 申請者が記入してください マイナンバーも忘れずに記入してください また 裏面の同意書に記入が必要な場合があります 同意が必要となる方は下記 (6) 所得証明書類の 部分をご確認ください 区が徴収する保護者負担額のうち マル乳 ( 子ども医療費助成制度 ) の対象となる費用の請求等に関する委任状です スタンプ印ではなく 必ず認印を押印してください (5) 保険証対象となるお子様の保険証を必ずお持ちください ( 保険証の交付に時間がかかる場合は 資格証明書をお持ちください ) (6) 所得証明書類次のいずれかの所得証明書をご用意ください 課税されている方 年末調整済みの源泉徴収票または確定申告書の控え 所得がある方全員分の所得証明書類が必要です 非課税の方 住民税非課税証明書 飾区で住民税が課税されている方は不要です 飾区以外で住民税が課税されている方は上記 (3) 世帯調書裏面の同意書にご記入 ( ご本人がご署名ください ) いただくとマイナンバー制度の情報連携により 証明書の提出を省略できます (7) 個人番号が確認できる書類個人番号カード 通知カード 個人番号が記載された住民票など (8) 申請者のご本人確認ができる書類 申請者が記入してください 治療開始日と所得証明書類の対象時期について 治療開始日 ( 生年月日 ) 平成 31 年 6 月以前 平成 31 年 7 月以降 源泉徴収票の対象年 平成 29 年分 平成 30 年分 生活保護を受けている方 生活保護受給証明書 世帯調書で個人番号の記載対象となる方全員分が必要です 個人番号カードまたは以下のご本人確認ができる証明書や書類 1 公的機関が発行した顔写真入りのものであれば 1 点 例 : 運転免許証 パスポート 在留カードなど 2 1 以外のものであれば 2 点 例 : 健康保険証 年金手帳 官公署又は公的機関が送付 発行したや 生年月日又はが記載されている書類など 非課税証明書の対象年度 平成 30 年度 ( 平成 30 年 1 月 1 日に飾区に住民票があれば不要 ) 平成 31 年度 ( 平成 31 年 1 月 1 日に飾区に住民票があれば不要 )

2 * 申請時に保健師がお子様のご様子などをお伺いするため 10 分程度面接をさせていただきます * 未婚で かつ現在も婚姻していない方で合計所得金額が 500 万円以下の場合は 寡婦 ( 夫 ) 控除のみなし適用 を受けられる場合があります 必要書類など 詳しくは母子保健係へお問い合わせください * 保護者以外の方が提出する場合は 代理人が申請する場合の委任状 が必要になりますので ご連絡ください 養育医療を利用した際の費用負担について養育医療は 医療保険適用後の医療費と食事代の費用負担を軽減する制度です ご利用の状況や所得に応じて 自己負担金が発生する場合があります 自己負担金が発生した方には 診療月から概ね2~4ヶ月後に子ども家庭支援課より納付書を送付しますので 金融機関でお支払いください 自己負担金が発生しなかった方には 特段のご連絡はありません また 所得に応じて徴収負担月額が設定されるので ひと月の自己負担金が徴収負担月額を超えることはありません 養育医療券の内容に変更があった場合の手続きについて 養育医療券の内容に変更があった場合には以下の手続きが必要ですので お問い合わせの上 子ども家庭支援課または保健センターへ申請してください 変更内容 必要書類 保険証の変更 区内での変更 医療券の紛失 変更届 変更後の保険証 養育医療券 変更届 養育医療券 医療券再交付申請書 医療券の有効期間を超えて治療を継続 指定医療機関の変更 ( 転院 ) 養育医療給付申請書 養育医療意見書 世帯調書 所得証明書類 養育医療給付申請書 養育医療意見書 追加意見書 所得証明書類 所得証明書類は不要な場合があります 詳しくはお問い合わせください 区外に転出した場合の手続きについて 区外へ転出した場合 転出先の保健所で再度の新規申請が必要です 詳しくは転出先の保健所等にお問い合わせください 飾区青戸 健康プラザかつしか内子ども総合センター子ども家庭支援課母子保健係 医療費助成担当 03(3602)1387

3 別記様式 2 本 人 養育医療給付申請書記入例かつしかはなこ ふりがな 氏 住 名 生年月日 所 年 月 日 飾花子 電話 ( ) - 申請者様はお父様 お母様飾区 丁目 番地 号 マンション 号室どちらでも結構です 男 女 申 請 者 ふりがな 氏 住 名 生年月日 所 かつしかたろう飾太郎 同上 被保険者証等の記号番号保険者番号 記号及び番号 健診を担当する 年 月 日 保険者名 関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します 本人との続柄 父 電話 ( ) 飾区の各保健センターに情報提供することに同意します 申請にあたり 子ども家庭支援課長が私及び世帯構成員の住民基本台帳及び課税台帳を 閲覧すること並びに養育医療給付申請書及び養育医療意見書をお子様の 本人とが同じなら 同上と記入してください 年 月 日 書き漏れがないようお願いします 申請者 飾太郎 飾区長 殿 受付印 主管課 受付印 ( 注 ) 1 養育医療意見書 2 世帯調書及び 3 所得税証明書等を添付すること

4 別紙様式 2 居住地 1 一般状況 養育医療意見書 指定医療機関の主治医が記入します 男 生年月日年月日女主治医に提出してください 出生時の体重グラム在胎週数週 ( 単胎 / 双胎 ( 胎 )) (1) 運動不安 痙攣 (2) 運動が異常に少ない 症状の概要 2 体 温 (1) 摂氏 34 度以下 (1) 強度のチアノーゼ持続 呼吸器 (2) チアノーゼ発作を繰返す 3 (3) 呼吸数が毎分 50 以上で増加傾向 循環器 (4) 呼吸数が毎分 30 以下 (5) 出血傾向が強い (1) 生後 24 時間以上排便がない 4 消化器 (2) 生後 48 時間以上嘔吐が持続 (3) 血性吐物 血性便がある 5 黄 疸 (1) 生後数時間以内に発生 (2) 異常に強い その他の所見 ( 合併症の有無等 ) 診療予定期間 現在受けている医療 年 月 日から 年 月 日まで 安 静 入院 通院 保育器の使用 人工換気療法 酸素吸入 鼻腔栄養 注射その他の医療 症状の経過 上記のとおり診断する 年月日 医療機関名 担当医師名

5 別紙様式 4 児世帯員童 ( 患者 ) の飾花子 属する世帯の ( 申請者 ) 飾太郎飾桃子飾次郎 続柄 患本 父 母 兄 世帯調書 者人 生年月日 H. S. S. H. 職業 ( 勤務先 ) 電話番号 会社 - - 会社 - - お電話番号は勤務先ではなく携帯電話の番号を記入してください 所得税額 連絡先電話番号 ( ) 個人番号 (12 桁 ) ( 患者本人と所得税が課せられている方全員 ) 患者ご本人と所得税が課せられている方全員の個人番号 (12 桁 ) をご記入ください 構 成 世帯外扶養義務者 ( ) ( ) ( ) 飾太郎 単身赴任等の理由により 世帯外扶養義務者がいる場合はご記入ください 父 ( ) S. 会社 - - 添付書類 次の所得税額証明書 ( 治療開始日の前年分の所得の証明書 ) なお 治療開始日が 1~6 月の方については前々年のもの ( 注 ) 所得税が課せられている方については その全員の所得税額証明書を添付してください 所得税が課せられていない方でも 確定申告書又は源泉徴収票で配偶者控除がない場合には その配偶者の住民税の ( 非 ) 課税証明書が必要となります 住民税の ( 非 ) 課税証明書が必要となる方のうち 対象年度に飾区以外で課税されている方は 地方税関係情報の取得に関して 裏面の同意書への記入をお願いします 該当の方のみ 裏面の同意書にご記入ください 1 2 区分必要な所得税額証明書発行先等 確定申告をしている方 ( 自分で事業をしている方等 ) 確定申告をしていない方 ( 会社等に勤務の方 ) * 確定申告書の控 (1 面 ) 又はそのコピー ( コピーの場合は 受付の際に 原本と税務署受付印があるものコピーとの照合を受けてください ) * 住民税の ( 非 ) 課税証明書区市町村の税務課 ( 所得税額が0 円の方は必ず必要となります ) 区外の方は裏面の同意書に記入 * 源泉徴収票又はそのコピー勤務先 ( コピーの場合は 受付の際に 原本と ( 支払者印があるもの ) コピーとの照合を受けてください ) * 住民税の ( 非 ) 課税証明書区市町村の税務課 ( 源泉徴収額が 0 円の方は必ず必要となります ) 区外の方は裏面の同意書に記入 3 生活保護を受けている世帯の方 * 生活保護受給世帯であることの証明書 西生活課東生活課 確認欄個人番号確認書類 個人番号カード 通知カード 住民票 住民票記載事項証明書 確認書類なし ( ) 本人 身元確認書類 1 公的機関発行の顔写真入りのもの (1 点 ) 個人番号カード 免許証 パスポート 在留カード 21 以外のもの (2 点 ) 健康保険証 年金手帳 その他 ( )

6 飾区長あて 対象となる課税年度をご記入ください 同意書 下記の者は 飾区長が母子保健法第 21 条の4 第 1 項に基づく事務手続を処理するために 限って平成 年度の地方税関係情報について取得することに同意します なお 本書の複写は無効であり 本書の提出の際の事務処理に限って同意することを申し添えます カツシカモモコ 飾桃子 生年月日年月日 該当の方のみ ご記入ください ご本人がご署名ください 母 申請者と同居 生年月日 申請者のが 申請書に記入されたとの申請者のと同じ場合は 続柄年 にチェックを入れてください 月日の記入は省略できます 同意書の記載要領 1 同意する者が自ら署名を行うこと 2 代理人が同意書に署名する場合 本人からの委任状をとること 3 申請書等に同意が必要な者のを記入している場合 同意書へのの記入は省略してもよい 4 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は欄外に記載して差し支えない

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