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1 神戸市未熟児養育医療給付申請のご案内 1. 制度の概要未熟児は疾病にもかかりやすく 経済的負担ばかりでなく 精神的 肉体的な負担もその家庭に重くかかっていることから 入院中の医療費を公費で負担する制度が設けられています 2. 対象者次のすべてに該当するお子さんが対象となります 1 神戸市内に住所を有すること 2 早産等により出生時体重が 2,000g 以下または生活力が特に弱く 医師が未熟児として指定医療機関での入院養育が必要であると認めた方 ( ただし審査があります ) 3. 給付するする経費審査で承認されますと 入院費用のうち保険診療にかかる自己負担額および食事療養費について 出生から最長で生後 1 年以内まで ( 誕生日の前日まで ) 神戸市が負担します 乳幼児等医療費助成とは異なり 入院中の食事代も公費で負担されます 退院後の医療費は対象となりません ( 指定医療機関への転院を除く ) また おむつ代など保険対象外の実費は対象となりません 4. 申請に必要必要なもの (1) 未熟児養育医療給付申請書 ( 表面 ) 未熟児養育医療意見書 ( 裏面 : 医療機関による記載が必要です ) 5~6 ページにありますので 切り取ってご提出ください (2) 課税確認書兼世帯調書用紙は申請窓口にあります 世帯員全員の氏名 続柄 ( 対象となるお子さんから見た続柄 ) 生年月日 職業を記入していただきます (3) 世帯員全員の年間所得確認書類 (3 ページの [ 所得確認書類 ] を参照ください ) (4) 健康保険証 ( 対象となるお子さんが加入する予定の保護者のもの ) (5) 印鑑 ( スタンプ印は不可 ) 5. 申請窓口住所地を管轄する各区役所保健福祉部 北須磨支所保健福祉課 北神保健福祉課 西区西神中央出張所へ生後 1か月以内に申請してください -1-

2 [ 給付の対象基準 ] 原則として次に掲げるいずれかの症状を有し 医師が未熟児として入院養育を必要と認めたもの (1) 出生時体重 2,000g 以下のもの (2) 生活力が特に薄弱であって 次に掲げるいずれかの症状を示すもの ( ただし 疾患に起因する症状を除く ) ア一般状態 ( ア ) 運動不安 痙攣があるもの ( イ ) 運動が異常に少ないものイ体温が摂氏 34 度以下のものウ呼吸器 循環器系 ( ア ) 強度のチアノーゼが持続するもの チアノーゼ発作を繰り返すもの ( イ ) 呼吸数が毎分 50 を超えて増加の傾向にあるか または毎分 30 以下のもの ( ウ ) 出血傾向の強いものエ消化器系 ( ア ) 生後 24 時間以上排便のないもの ( イ ) 生後 48 時間以上嘔吐が持続しているもの ( ウ ) 血性吐物 血性便のあるものオ黄疸生後数時間以内に現れるか 異常に強い黄疸のあるもの < 市内指定養育医療機関 > 市外指定医療機関については申請窓口へお問い合わせください 医療機関名 所在地 電話番号 六甲アイランド病院 東灘区向洋町中 神戸市立医療センター中央市民病院 中央区港島南町 パルモア病院 中央区北長狭通 神戸大学医学部附属病院 中央区楠町 上田病院 中央区国香通 社会保険神戸中央病院 ( ) 北区惣山町 神戸アドベンチスト病院 北区有野台 済生会兵庫県病院 北区藤原台中町 神戸市立医療センター西市民病院 長田区一番町 兵庫県立こども病院 須磨区高倉台 神戸医療センター 須磨区西落合 神戸掖済会病院 垂水区学が丘 西神戸医療センター 西区糀台 ( ) 社会保険神戸中央病院は未熟児養育医療を休止しています ( 平成 24 年 4 月現在 ) -2-

3 [ 所得確認書類 ] 世帯員全員の証明書類が必要となります 申請時期が1~5 月に申請される場合は前々年 6~12 月に申請される場合は前年の所得の確認できる書類が必要ですのでご注意ください ( 例 : 平成 24 年 5 月に申請される場合は平成 22 年分を 平成 24 年 6 月に申請される場合は平成 23 年分の書類を提出してください ) 収入 所得税等の状況提出書類発行先 給与所得だけの場合 ( 確定申告なし ) 源泉徴収票 ( 年末調整が済んでいるもの ) 年末調整が済んでいない場合は 市民税 県民税 ( 所得 [ 非 ] 課税 ) 証明書 を提出してください 所得税が 0 円の方は 市民税 県民税 ( 所得 [ 非 ] 課税 ) 証明書 もあわせて提出してください 勤務先 証明書は市税事務所 ( 区役所 ) 給与所得だけの場合 ( 確定申告あり ) 事業所得の場合 ( 確定申告あり ) 確定申告書 の写し ( 税務署の受付印があるもの ) 税務署の受付印がない場合は 税務署が発行する 納税証明書 ( その 1) もあわせて提出してください 所得税が 0 円の方は 市民税 県民税 ( 所得 [ 非 ] 課税 ) 証明書 もあわせて提出してください 税務署 証明書は市税事務所 ( 区役所 ) 生活保護の方 収入のない方 収入があるが やむを得ない事情により 上記の証明書が取れない方 生活保護適用証明書 市民税 県民税 ( 所得 非課税 ) 証明書 申請窓口でご相談ください 福祉事務所 ( 区役所 ) 市税事務所 ( 区役所 ) 上記は一例です 状況に応じて他に必要書類を提出していただく場合がありますので 詳細についてはお問い合わせください 下記の場合は提出の必要はありません 18 歳未満で未就業の方 源泉徴収票などの証明書に 控除対象配偶者または扶養親族の氏名の記載があり 扶養に該当することが確認できる方 所得税が 0 円であっても 源泉徴収票などで税額控除 ( 住宅借入金等特別控除等 ) がある場合は 市民税 県民税 ( 所得 [ 非 ] 課税 ) 証明書 は必要ありません -3-

4 役所[ 養育医療券について ] 審査の結果承認されますと 申請を受けた日から約 1か月半で養育医療券を郵送しますので 医療機関に提出してください 審査の結果お渡しできない場合がありますので ご了承ください お渡しできない場合も書面でお知らせします 注 1) 養育医療券は有効期間を定めてお渡しします 有効期間内であっても 市外転出または退院など治療終了となった場合は 医療券は使えません 注 2) 医療機関には未熟児養育医療の申請中であることをお伝えください 医療機関によっては 先に支払いを済まされると あとから医療券が使えない場合があります [ 申請 お問合せ先 ] ( 区こども家庭支援課 北須磨支所保健福祉課 北神保健福祉課 ) 名称 所在地 電話番号 東灘区 東灘区住吉東町 ( 代 ) 灘 区 灘区桜口町 ( 代 ) 中央区 中央区雲井通 ( 代 ) 兵庫区兵庫区荒田町 ( 代 ) 北区北区鈴蘭台西町 ( 代 ) 北区北神 垂水区垂水区日向 ( 代 ) 区北区藤原台中町 北神行政サービスセンター 4F ( 直 ) 長田区長田区北町 ( 代 ) 須磨区須磨区大黒町 ( 代 ) 北須磨支所 須磨区中落合 名谷センタービル 5F ( 直 ) 西区 ( 1) 西区玉津町小山字川端 ( 代 ) こども家庭局こども家庭支援課 ( 2) 中央区加納町 ( 直 ) ( 1) 西区は西神中央出張所 ( 西区糀台 5 丁目 6-1 西区民センタービル 4F) でも申請受付をしていますが お問合せは西区へお願いします ( 2) こども家庭局こども家庭支援課では申請受付は行っておりません H

5 様式第 1 号 ( 区受付印 ) 未熟児養育医療給付申請書 ふりがな性別本人生年月日 ( 新生児 ) 氏名男 女 ふりがな氏名 本人との続柄 職業 扶養義務者 居住地 - 神戸市区町 通丁目番号 きりとり線 保険区分 ( 該当する番号に ) 被保険者証等の記号及び番号 保険者等の名称 希望する指定養育医療機関の名称 申請者住所 - 1 健保 2 国保 3 共済 4 生保 ( 記号 ) ( 番号 ) ( 保険者番号 ) ( 名称 ) 別紙関係書類を添えて上記のとおり未熟児養育医療の給付を申請します 建物名 部屋番号までご記入ください 神戸市区町 通丁目番号 電話 ( ) ふりがな 申請者氏名 印 本人との続柄 ( ) 神戸市長宛 以下は記入しないでください 区保健福祉部記入欄 進達年月日及び番号 第 号 経由保健所名神戸市保健所 交付年月日 受給者番号 * この申請書に下記の書類等をご持参のうえ 生後 1か月以内に お住まいの区役所へ申請してください 1 未熟児養育医療意見書 ( 裏面 : 医療機関による記載が必要 ) 2 課税確認書兼世帯調書 ( 世帯員全員の氏名 続柄 生年月日 職業を記入 ) 3 健康保険証 ( お子さんが加入する予定の保護者のもの ) 4 世帯員全員の年間所得確認書類 5 印鑑 -5-

6 様式第 2 号 未熟児養育医療意見書 本人 ふりがな 氏名 性別 男 女 生年月日 居住地 - 神戸市区町 通 在胎週数 週 丁目番号 出生時の体重 グラム 症状の概要 ( 該当するものに を入れてください ) 1 一般状態 (1) 運動不安 痙攣 (2) 運動異常 2 体 温 (1) 摂氏 34 度以下 3 呼吸器 (1) 強度のチアノーゼ持続 循環器 (2) チアノーゼ発作を繰り返す (3) 呼吸数が毎分 50 以上で増加傾向 (4) 毎分 30 以下 (5) 出血傾向が強い 4 消化器 (1) 生後 24 時間以上排便がない (2) 生後 48 時間以上嘔吐が持続 (3) 血性吐物 血性便がある 5 黄 疸 (1) あり ( 強 中 弱 ) (2) なし その他の所見 ( 合併症の有無等 ) きりとり線 診療予定期間からまで 現在受けている医療 安静 入院 通院 保育器の使用 酸素吸入 鼻腔栄養 注射その他の医療 症状の経過 上記のとおり診断する 指定養育医療機関 所在地 名称 担当医師氏名 印 本意見書は 指定養育医療機関の医師が作成してください -6-

申請書類のチェック ( 提出していただくもの ) 1 養育医療給付申請書 2 養育医療意見書 ( 指定医療機関の医師が作成したもの ) 診療予定期間の初日から 15 日以内の提出 初日から有効 15 日をこえて提出 受付日から有効 3 世帯調書 4 お子様 ( 対象者 ) の健康保険証の写しまだ健康

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