平成１０年度綾瀬市犬猫環境対策事業補助金交付決定通知書

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1 綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 綾瀬市在住の高齢者に対し 肺炎球菌予防接種 ( 以下 予防接種 という ) を実施し また 予防接種に要する費用の一部を助成することにより 高齢者の健康の保持増進を図ることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条予防接種の費用の助成を受けることができる者は 住民基本台帳法 ( 昭和 4 2 年法律第 81 号 ) の規定により本市に記録されている者のうち 次の各号のいずれかに該当する者とする (1) 当該年度において 満 65 歳以上に達する者 (2) 満 60 歳以上 65 歳未満の者であって 心臓 腎臓若しくは呼吸器の機能又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に障害を有する者 ( 予防接種の実施 ) 第 3 条予防接種は 市長の要請により予防接種に協力することを承諾した医療機関 ( 以下 受託医療機関 という ) に委託し 実施する ( 実施期間 ) 第 4 条予防接種の実施期間は 毎年度市長が定めるものとする ( 接種券及び予診票の交付 ) 第 5 条市長は接種の希望があった場合は その内容を審査し 綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種券及び綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種予診票 ( 以下 接種券及び予診票 という ) を予防接種を希望する者 ( 以下 予防接種希望者 という ) に交付するものとする ( 予防接種の方法 ) 第 6 条予防接種希望者は 接種券及び予診票を受託医療機関に提出し 予防接種を受けるものとする ( 接種費用 ) 第 7 条予防接種に要する費用は 神奈川県都市衛生行政協議会 神奈川県町村保健衛生連絡協議会及び社団法人神奈川県医師会 ( 昭和 22 年 11 月 1 日に社団法人神奈川県医師会という名称で設立された法人をいう ) との覚書で定めた額とする

2 ( 助成金の額 ) 第 8 条助成金の額は 前条で定めた額から 個人負担金 3,000 円を除いた額とする なお 個人負担金は 受託医療機関に支払うものとする ( 全額助成の対象者 ) 第 9 条市長は 予防接種希望者が次の各号のいずれかに該当するときは 予防接種に要する費用の全額を助成するものとする ( 以下 全額助成 という ) (1) 生活保護法 ( 昭和 25 年法律第 114 号 ) による被保護世帯に属するとき (2) 中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立支援に関する法律 ( 平成 6 年法律第 30 号 ) の規定による生活支援給付を受けているとき (3) 当該年度の市民税が非課税世帯に属するとき ( 地方税法 ( 昭和 25 年法律第 2 26 号 ) 第 295 条第 1 項の規定 同法第 314 条の2 第 1 項第 8 号若しくは同条第 3 項に規定する控除又は同法第 314 条の6 第 1 号イの表 (3) 若しくは (4) の上欄に掲げる者に適用される同条の控除が適用されない者が属する未婚のひとり親家庭が 別に定めるところにより市長から寡婦 ( 夫 ) 控除のみなし適用の認定を受けたときは 当該規定においてその者を寡婦又は寡夫とみなして規定又は控除を適用した上で判定された者を含む ) (4) その他市長が特に免除の必要があると認めたとき ( 全額助成の申請 ) 第 10 条前条の規定により 全額助成を受けようとする者 ( 以下 全額助成申請者 という ) は 次の各号に掲げる区分により申請しなければならない なお 全額助成申請者で 情報提供ネットワークシステムを使用して地方税関係情報の提供を行うものは 別に定める 情報提供ネットワークシステムを使用して地方税関係情報の提供を行う場合の取り扱いについて に基づき 必要書類を提出しなければならない (1) 全額助成申請者は 予防接種前に綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種免除申請書 ( 第 1 号様式 以下 申請書 という ) を市長に提出するものとする (2) やむを得ない事情で 前号に規定する申請書を市長に提出できない全額助成申請者は 予防接種後に綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種費用還付申請書 ( 第 2 号様式 以下 還付申請書 という ) を市長に提出するものとする 2 前項第 2 号の全額助成申請者は 還付申請書に綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種済

3 証 予防接種に要した費用を支払ったことを証する領収書のいずれかを添付しなければならない ( 全額助成の承認 ) 第 11 条市長は 前条の規定により全額助成の申請を受けたときは これを審査し 全額助成に関する可否の決定を次の各号に掲げる書類により通知するものとする (1) 申請書を提出した全額助成申請者は 綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種免除承認書 ( 第 3 号様式 以下 承認書 という ) (2) 還付申請書を提出した全額助成申請者は 綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種費用還付決定通知書 ( 第 4 号様式 以下 還付決定通知書 という ) ( 全額助成請求の委任 ) 第 12 条承認書を交付された者は 予防接種を受ける受託医療機関にこの承認書を提出し 全額助成の請求を受託医療機関に委任するものとする ( 助成金の請求及び支払 ) 第 13 条市長は次の各号に掲げる方法により請求を受けたときは これを審査し 請求者に支払うものとする (1) 受託医療機関は 市指定の請求書により助成金を市長に請求するものとする (2) 全額助成請求の委任をされた受託医療機関は 市指定の請求書に承認書を添付し 承認書を交付された者の代理として市長に請求するものとする (3) 還付決定通知書を交付された者は 綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種費用還付請求書 ( 第 5 号様式 ) により接種に要した費用を市長に請求するものとする ( 委任 ) 第 14 条この要綱に定めるもののほか 必要な事項は 市長が別に定める 附則この要綱は 平成 21 年 5 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 22 年 5 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 23 年 5 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 24 年 4 月 16 日から施行する

4 附則この要綱は 平成 24 年 7 月 9 日から施行する 附則この要綱は 平成 26 年 10 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 28 年 1 月 1 日から施行する 附則 ( 施行期日 ) 1 この要綱は 平成 28 年 6 月 1 日から施行する ( 経過措置 ) 2 改正前の様式は 当分の間 必要な調整をして使用することができる 附則この要綱は 平成 29 年 7 月 18 日から施行する

5 第 1 号様式 ( 第 10 条関係 ) 綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種費用免除申請書 年月日 ( 宛先 ) 綾瀬市長 綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種費用の免除を受けたいので次のとおり申請します なお 費用免除事務に当たり 住民基本台帳並びに申請者 配偶者及び同居者の 市県民税額を課税台帳により確認することについて同意します 太枠内を記入してください フリガナ生年月日氏名年月日 ( 満歳 ) 個人番号住所理由 ( 担当課欄 ) 252- 綾瀬市 1 生活保護受給世帯 2 中国残留邦人支援法該当者 3 市民税非課税世帯 ( 寡婦 ( 夫 ) 控除のみなし適用の認定を受けた者を含む ) 4 その他 ( ) 個人番号の記入は 予防接種法に規定する定期 B 類対象者に限る 電話番号 ( ) 該当する番号に をつけてください このことについて 次のとおり決定してよいでしょうか また決裁後は 第 3 号 様式により負担金免除申請者に通知してよいでしょうか 決裁欄 起案日 公 決定区分 承認する 承認しない 決裁日 承認しない理由

6 第 2 号様式 ( 第 10 条関係 ) 綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種費用還付申請書 年月日 ( 宛先 ) 綾瀬市長 次のとおり 綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種費用の還付を受けたいので申請しま す なお 費用還付事務に当たり 住民基本台帳及び申請者 配偶者並びに同居の 所得状況等を課税台帳により確認すること また他の市区町村に照会することにつ いて同意します 確認できない場合は関係書類を提出します ふりがな 生年月日 申請者氏名年月日 ( 歳 ) 個人番号 住所 理由 還付額 個人番号の記入は 予防接種法に規定する定期 B 類対象者に限る 電話番号 ( ) 生活保護受給世帯 中国残留邦人支援法該当者 市民税非課税世帯 ( 寡婦 ( 夫 ) 控除のみなし適用の認定を受けた者を含む ) その他 口座振込み 太枠内を記入してください 現金払い 現金払いは金融機関に口座を開設していない場合に限ります ( 担当課欄 ) このことについて 次のとおり決定してよいでしょうか また 決裁後は第 4 円 号様式により全額助成申請者に通知してよいでしょうか 決裁欄 起案日 公 決裁日 決定区分 承認する 承認しない

7 第 3 号様式 ( 第 11 条関係 ) 綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種費用免除承認書 年月日様高齢者肺炎球菌予防接種事業について 費用免除者であることを承認します 綾瀬市長 費用免除者記入欄 綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種に要する費用について 次の医療機関にその請求 を委任します 氏名 受託医療機関記入欄 接種年月日年月日 接種費用医療機関名 所在地医療機関名代表者氏名電話番号 円 申請者 受託医療機関 綾瀬市

8 第 4 号様式 ( 第 11 条関係 ) 綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種費用還付決定通知書 年月日 様 綾瀬市長 年月日付けで申請のありました綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種費用 の還付について 次のとおり決定しましたので通知します 1 決定区分 還付する 還付しない ( 理由 ) 2 還付決定額円 3 支給方法 口座振込み 現金払い

9 第 5 号様式 ( 第 13 条関係 ) 綾瀬市高齢者肺炎球菌予防接種費用還付請求書 ( 宛先 ) 綾瀬市長 年月日 住所 下記の金額を請求いたします 氏名 納入先 ( 課名 ) 請求番号合計金額 円也 品名規格数量金額 高齢者肺炎球菌予防接種費用還付金 口座の場合 フリガナ 口座名義人 金融機関コード 支店コード 金融機関名 銀行信用金庫信用組合農協 支店名 預金種目 普通 当座口座番号 支店 直接払いの場合 領収書上記の金額を領収しました 年月日綾瀬市会計管理者殿 - 住所 氏名