JBVP リンパ腫　2015ハンドアウト.ppt

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たつぞうこうい
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1 n 犬のリンパ腫の概要講演内容犬のリンパ腫 n リンパ腫の分類 n High grade リンパ腫と Low grade リンパ腫 n リンパ球のリンパ腫とリンパ球のリンパ腫 n 多中心型リンパ腫 n 消化器型リンパ腫 JAHA 動物看護師腫瘍学アドバンスセミナー n 縦隔型リンパ腫 n 皮膚型リンパ腫 n その他のリンパ腫 n 完治完治と寛解の違い n 全てのがん細胞が根絶されている事寛解の種類 (WHO) n 完全寛解 (CR): 測定可能な病変なし n 部分寛解 (PR): 測定可能な病変が 50% 以上縮小 n 維持病変 (SD):50% 未満の縮小から 25% 未満の増大まで n 完全寛解 n 詳細な検査を行っても病変が検出できない状態 n 癌細胞が 1g 以下の状態 (1g=10 億個 ) n 進行性病変 (PD): 病変が 25% 以上増大 ( 進行 ) 25% 以上増大 > 維持病変 > 50% 以上縮小 > 病変なし PD SD PR CR 奏効率 ( 反応率 ) とはリンパ腫 n 奏効率 n 完全緩解と部分寛解を加えたもの n 病変が 50% 以上縮小した症例の割合 n 維持病変は含めないリンパ腫悪性リンパ腫リンパ肉腫 LSA 1

: リンパ腫の原因 N=25 n 除草剤が関与 n 工業地域や化学物質 ( ペンキ等 ) n 強力な磁場の影響リンパ腫の原因 : 免疫抑制 n リンパ腫の犬に免疫抑制はよく認められる n 免疫系の変化によりリンパ腫発症のリスクが増加 n シクロスポリンの治療後にリンパ腫発症例が報告 n

2 概要 n 犬で最も認められる悪性腫瘍 n 腫瘍全体の7~24% n 造血系悪性腫瘍の83% n 年齢中央値 :6~9 歳 n 性差なし好発犬種とリスクの少ない犬種 ( 欧米 ) n 好発犬種 n ボクサー, ブルマスティフ, バセットハウンド, セントバーナード, スコティッシュテリア, エアデールテリア, ブルドック n リスクの少ない犬種 n ダックスフンド ( 日本以外 ), ポメラニアン日本では若齢 M. ダックスフンドに消化器型リンパ腫が多い日本では埼玉動物医療センター ( 多中心型リンパ腫 ) 何故うちの子が?: リンパ腫の原因 N=25 n 除草剤が関与 n 工業地域や化学物質 ( ペンキ等 ) n 強力な磁場の影響リンパ腫の原因 : 免疫抑制 n リンパ腫の犬に免疫抑制はよく認められる n 免疫系の変化によりリンパ腫発症のリスクが増加 n シクロスポリンの治療後にリンパ腫発症例が報告 n 免疫抑制療法でリンパ腫発症の可能性リンパ腫の分類 n 解剖学的分類 : 発生部位 n 組織学的悪性度による分類 : 腫瘍細胞の大きさ n 低悪性度 ( 高分化型,Low Grade) n 中間悪性度 (Intermediate Grade) n 高悪性度 ( 低分化型, 未分化型,High Grade) n 免疫学的な分類 n リンパ球の腫瘍 n リンパ球の腫瘍 n どちらにも分類できない腫瘍 (NON-,NON-) 2

解剖学的部位による分類悪性度分類 n 多中心型 80% n 縦隔型 ( 胸腺型 ) 約 5%

鼻腔 Low grade( 低悪性度, 高分化型 ) High grade( 高悪性度,

血液中に出現した腫瘍細胞 ( ステージ Ⅴ) Low grade リンパ腫 High grade

生存期間短い長い多中心型リンパ腫の悪性度の比率埼玉 AMC (1999-2007)

grade 4% (1/25) 20~30% High grade 80% (20/25)

3 解剖学的部位による分類悪性度分類 n 多中心型 80% n 縦隔型 ( 胸腺型 ) 約 5% n 消化器型 5-7% n 皮膚型 n その他 : 中枢神経系, 骨, 睾丸, 膀胱, 心臓, 鼻腔 Low grade( 低悪性度, 高分化型 ) High grade( 高悪性度, 低分化型 ) Low と High の違い ( 細胞診 ) Low と High の違い血液中に出現した腫瘍細胞 ( ステージ Ⅴ) Low grade リンパ腫 High grade リンパ腫 Low grade リンパ腫 High grade リンパ腫腫瘍細胞と赤血球の大きさの違いに注目! 悪性度分類 High grade Low grade 病期進行急速緩慢治療反応高い低い生存期間短い長い多中心型リンパ腫の悪性度の比率埼玉 AMC ( ) 欧米の報告 Low grade 16% (4/25) 5~10% Inter mediate grade 4% (1/25) 20~30% High grade 80% (20/25) 60~70% Carter,Can J Vet Res,1986 Appelbaum,Hematol Onco,1984 aske,exp Hematol,1994 K Rimpo VCS Proc

リンパ腫の分類 ( 悪性度と, 分類 ) 細胞型 High grade 細胞型 High grade 多中心型リンパ腫 n 犬のリンパ腫の大半 (80%) を占める n 抗がん治療に最も反応する腫瘍細胞型 Low grade 細胞型 Low grade 体表リンパ節体表リンパ節腫大の鑑別診断 n 腫瘍性疾患 n リンパ腫 n リンパ性白血病 n 組織球性肉腫 n 様々な悪性腫瘍のリンパ節転移

4 リンパ腫の分類 ( 悪性度と, 分類 ) 細胞型 High grade 細胞型 High grade 多中心型リンパ腫 n 犬のリンパ腫の大半 (80%) を占める n 抗がん治療に最も反応する腫瘍細胞型 Low grade 細胞型 Low grade 体表リンパ節体表リンパ節腫大の鑑別診断 n 腫瘍性疾患 n リンパ腫 n リンパ性白血病 n 組織球性肉腫 n 様々な悪性腫瘍のリンパ節転移体表リンパ節腫大の鑑別診断多中心型リンパ腫の臨床症状 n リンパ節腫大, 通常は痛み伴わない n 非腫瘍性疾患 n 感染症 n 免疫介在性疾患 n 全身性エリテマトーデス, 慢性関節リウマチなど n アレルギー性疾患 n ノミアレルギー ( 特に猫 ) など n その他は, 無症状の事も多い n 20-40% の症例に非特異的な症状 n 体重減少 n 無気力, 元気, 食欲低下 n 発熱 n 多飲多尿 n 腹位膨満 ( 肝脾腫大 ) n 嘔吐, 下痢 n 咳 ( 肺浸潤 ) 4

n 多くは細胞診で診断可能 n 下顎リンパ節は避ける診断 n Low grade( 低悪性度, 高分化型 ) のリンパ腫は, リンパ節の切除生検 ( 病理組織検査 ) が必要進行度の把握 : ステージング n 身体検査 n CC, 血液化学検査 n 尿検査 n 胸部, 腹部 X 線検査 n 超音波検査 n 肝臓, 脾臓の細胞診 n 骨髄検査 n, 分類 (PCR) 進行度の把握 :

5 n 多くは細胞診で診断可能 n 下顎リンパ節は避ける診断 n Low grade( 低悪性度, 高分化型 ) のリンパ腫は, リンパ節の切除生検 ( 病理組織検査 ) が必要進行度の把握 : ステージング n 身体検査 n CC, 血液化学検査 n 尿検査 n 胸部, 腹部 X 線検査 n 超音波検査 n 肝臓, 脾臓の細胞診 n 骨髄検査 n, 分類 (PCR) 進行度の把握 : 臨床ステージ (WHO) リンパ腫のサブステージ (WHO) ステージ I : 単独のリンパ節, リンパ器官に限局ステージ II : 局所リンパ節の腫脹ステージ III : 全身のリンパ節腫脹ステージ IV : 肝臓脾臓にリンパ腫が波及ステージ V : 末梢血や骨髄に腫瘍細胞が出現リンパ腫がリンパ器官以外の臓器に波及サブステージ a: 臨床徴候なしサブステージ b: 臨床徴候あり高カルシウム血症がある場合臨床徴候に関わらずサブステージ b, 分類 :PCR( ポリメラーゼ連鎖反応法 ) イメージ図反応性細胞性リンパ腫多中心型リンパ腫の治療 n 悪性腫瘍の治療 n 化学療法 ( 抗がん治療 ) n 外科手術 n 放射線療法 n 免疫療法 n 光線力学療法 n 温熱療法 n 栄養療法細胞性リンパ腫 5

6 High Gradeリンパ腫の治療で用いられる代表的な抗がん剤第 1 選択薬 :CHOPベースプロトコール(L-CHOP) (L) : L-アスパラギナーゼ (C): シクロフォスファミド (H) : ドキソルビシン ( ハイドロキシダウノロビシン ) (O): ビンクリスチン ( オンコビン ) (P) : プレドニゾロン High Grade リンパ腫の治療で用いられる代表的な抗がん剤第 2 選択薬アクチノマイシン -D ミトキサントロン, クロラムブシルメトトレキセートダカルバジンイフォスファミドシトシンアラビノサイトロムスチンもし治療をしなかったら? n 無治療のリンパ腫の予後 n ほとんどの犬が 4 6 週間後に死亡 UW25 プロトコール L-アスパラギナーゼビンクリスチンシクロフォスファミドドキソルビシンプレドニゾン L- アスパラギナーゼ :400IU/kg SC ビンクリスチン :0.7mg/m 2 IV シクロフォスファミド :250mg/m 2 IV ドキソルビシン :30mg/m 2 プレドニゾン : 2mg/kg PO SID 7 日 1.5mg/kg 7 日 1mg/kg 7 日 0.5mg/kg 7 日 High grade 多中心型リンパ腫多剤併用プロトコールの治療成績 n 完全寛解率 :80% 以上 n 生存期間の中央値 :1 年 n 2 年生存率 :25% n 完治率 :? n ドキソルビシン単剤その他の化学療法 n 5 回投与 (30mg/m 2 3 週間毎 ) n 完全寛解率 50-70% n 生存期間の中央値 6 8 カ月 n プレドニゾロン単独 n 経済的な事情などで化学療法が行えない場合の緩和治療 n 生存期間は約 1 2 カ月 ( 延命効果なし ) n プレドニゾロンの単独治療を行うとその後の抗がん剤の効果は低下する可能性あり! 6

血球減少症が認められる場合 n 単クローン性高ガンマグロブリン血症が認められる場合 n

高分化型リンパ腫治療のガイドライン 2008 口腔粘膜に発した Low gradeリンパ腫

口腔粘膜に発した Low grade リンパ腫犬のHigh Grade消化器型リンパ腫

7 LOW grade 多中心型リンパ腫の治療ガイドライン LOW grade 多中心型リンパ腫の治療 n リンパ節の腫脹によって臨床症状が発現している場合 n 症状の軽いものは無治療 n クロラムブシルプレドニゾロン n メルファランプレドニゾロン (呼吸困難など) n 著しい臓器腫大が認められる場合血球減少症が認められる場合 n 単クローン性高ガンマグロブリン血症が認められる場合 n 食欲低下衰弱体重減少などの全身症状が存在する時辻本元(東大) 高分化型リンパ腫治療のガイドライン 2008 口腔粘膜に発した Low gradeリンパ腫口腔粘膜に発した Low gradeリンパ腫 12歳齢ゴールデンレトリーバー去勢雄主訴顔が腫れている下顎リンパ節腫脹下顎リンパ節切除生検口唇粘膜切開生検細胞型Low gradeリンパ腫下顎リンパ節細胞診 Low gradeリンパ腫を疑う口腔粘膜に発した Low grade リンパ腫犬のHigh Grade消化器型リンパ腫 n 慢性消化器症状 n 体重減少無気力元気食欲低下嘔吐下痢 n 低タンパク血症 n 細胞性が主体だが細胞性タイプもあるクロラムブシルプレドニゾロンで治療後約1ヵ月後 7

High Grade消化器型リンパ腫 Low grade 消化器型リンパ腫 n 抗がん治療の成績

n データが少ない n 近年診断される症例が増えてきている n リンパ球性腸炎との鑑別が難しい n

細胞性と細胞性との生存期間に有意差なし Rassnick KM JVIM 2009 M

n 数日前に血便で近医を受診 n 原因はよくわかっていないが長期生存例が多い n 腹腔内腫瘤を指摘 n

8 High Grade消化器型リンパ腫 Low grade 消化器型リンパ腫 n 抗がん治療の成績 18頭の犬の研究 n 多剤併用プロトコール VELCAP-SC n 反応率56 CR 9頭 PR 1頭 n データが少ない n 近年診断される症例が増えてきている n リンパ球性腸炎との鑑別が難しい n 寛解期間の中央値 86日 n 猫ほど治療反応性が良くない n 生存期間の中央値 77日 n 細胞性と細胞性との生存期間に有意差なし Rassnick KM JVIM 2009 M ダックスフンドの消化器型リンパ腫 2歳齢雌 M ダックス n 若齢で発症するケースが多い平均約3歳齢 n 数日前に血便で近医を受診 n 原因はよくわかっていないが長期生存例が多い n 腹腔内腫瘤を指摘 n 抗がん剤の反応比較的良好 n 予後の悪いものもいるが理由は細胞診開腹所見診断 High gradeリンパ腫細胞型病理組織検査 8

9 治療と経過 4歳齢雄 M ダックス n 術後化学療法を開始 n ビンクリスチンが著効完全寛解 n 治療開始1年後に抗がん治療中止 n 治療中止後約6ヵ月で再発 n 治療ビンクリスチンを再開 n 主訴 n 血便 n しぶり n 肛門周囲のしこり n 2週後には再び完全寛解 n 現在治療継続中診断後約４年半肛門部腫瘤細胞診治療経過 n 抗がん治療開始 UW25) n 完全寛解には至らないものの部分寛解の状態を維持 n 抗がん治療開始後約1年半が経過 n 全身状態は良好細胞性リンパ腫 mott cellへの分化を伴う 9

91 K(mmol/l) 268 Cl(mmol/l) 87.5 18.0 0.

10 縦隔型リンパ腫 X線所見縦隔型リンパ腫 n 体表リンパ節や肝脾腫大を伴うものは多中心型に分類 n 高Ca血症を伴うことが多い n リンパ腫で高Ca血症を示した犬３７頭中16頭 43 が縦隔型 n 多飲多尿 n 呼吸困難 n 細胞性が主体縦隔型リンパ腫エコー所見血液化学検査 P(g/dl) Alb(g/dl) Glb(g/dl) AL(U/l) AS(U/l) ALP(U/l) cho(mg/dl) 6.4 Glu(mg/dl) 3.3 UN(mg/dl) 3.1 Cre(mg/dl) 58 Ca(mg/dl) 37 Na(mmol/l) 91 K(mmol/l) 268 Cl(mmol/l) 皮膚型リンパ腫抗がん治療後 n 分類口腔粘膜も含む n 上皮向性菌状息肉症細胞性が主体 n 非上皮向性細胞性が主体 10

11 肝脾臓型リンパ腫皮膚型リンパ腫 n 比較的まれ n 肝臓の表面脾臓骨髄に浸潤 n 末梢リンパ節腫大無し n 殆どが細胞性 n 抗がん剤への反応乏しい脾臓のIndolent リンパ腫鼻腔内リンパ腫 n Indolent おとなしい緩慢な n 脾臓に発生するリンパ腫には進行がゆっくりなものがある n 脾臓摘出のみで長期生存が可能約２年前後 n 化学療法の有効性は不明 Flood-Knapik et al. Vet and Comp Oncol 2012 犬のリンパ腫のまとめ n リンパ腫は抗がん剤に最も反応する腫瘍 n 多中心型リンパ腫の完全寛解率は80%以上 n 生存期間の中央値1年 2年生存率25 n 高分化型リンパ腫は長期生存無治療の事も n その他の部位に発生するリンパ腫は予後が悪い事が多い n ミニチュアダックスフンドの消化器型リンパ腫は長生きする症例が比較的多い n 脾臓のIndolent リンパ腫は脾摘のみで長期生存 11

2. どんなリンパ腫があるのですか? 犬では多中心型 ( 体中のリンパ節が同時に腫れるタイプ ) 皮膚型( 皮膚に潰瘍やかゆみを伴う病変ができるタイプ ) 消化器型( 腸に腫瘤ができるタイプ ) 前縦隔型 ( 胸の中に塊ができるタイプ ) などが多くみられます猫では消化器型と鼻腔型 ( 鼻の中

2. どんなリンパ腫があるのですか? 犬では多中心型 ( 体中のリンパ節が同時に腫れるタイプ ) 皮膚型( 皮膚に潰瘍やかゆみを伴う病変ができるタイプ ) 消化器型( 腸に腫瘤ができるタイプ ) 前縦隔型 ( 胸の中に塊ができるタイプ ) などが多くみられます猫では消化器型と鼻腔型 ( 鼻の中動物の腫瘍インフォメーションシート 2 犬と猫のリンパ腫リンパ腫とはリンパ球という体の中の免疫細胞が腫瘍化したものですリンパ球はもともと体中を巡っている細胞ですのでリンパ腫は体の中のどこにでも発生しうる腫瘍ですまた一か所にリンパ腫が発生した場合でも発見された時点では全身性に細胞が回っている状態であることがほとんどですそのため外科手術などの局所療法の対象とはあまりならず抗がん剤などの全身療法で治療される場合がほとんどです

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