2017 年度安全報告書ジェットスタージャパン株式会社この報告書は航空法第 111 条の 6 に基づき安全にかかわる情報を記載したものです

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せいうみのなか
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1 2017 年度安全報告書ジェットスタージャパン株式会社この報告書は航空法第 111 条の 6 に基づき安全にかかわる情報を記載したものです

2 はじめに日頃よりジェットスタージャパンの運航へのご支援を賜り誠にありがとうございますお陰さまで大規模な事故につながる事案の発生もなく昨年度も幅広い層のお客様に LCC での空の旅を楽しんでいただきました昨年度の利用者数は本邦 LCC として最多となる約 536 万人また 2012 年 7 月 3 日の就航から 2018 年 6 月 30 日までの累積搭乗者数は 25,246,766 人となり本邦 LCC として最速で 2,500 万人以上のお客様にご利用いただきましたこれもお客様をはじめ関係者皆様のご支援の賜物として重ねてお礼申し上げますジェットスタージャパンは 2018 年 4 月にエアバス A320 型機を 1 機追加し 22 機での運航体制となりました保有機材数は本邦 LCC として最大となり充実した国内路線網を基盤として国際路線網の拡充に努めてまいりました 2017 年 12 月 21 日には東京成田宮崎線に就航し成田国際空港と宮崎空港を結ぶ初の航空会社となりましたまた 2018 年 4 月には国内初の定期運航便となる東京成田長崎線の開設を発表しました 2018 年 6 月末現在国内線 12 都市 17 路線国際 4 都市 9 路線 1 日最大 100 便以上を運航しています 2018年3月にはジェットスタージャパンとして第三の整備拠点を中部国際空港に開設し続く 4月からは同空港を発着する運航便の増便を果たしお客様の利便性を向上しましたさらにお客様サービスのさらなる向上を図るべく 2017年8月に有料会員プログラム Club Jetstar を刷新しましたまた同年10月からはNTTドコモ d払いに対応しキャリア決済の幅を広げたほかオンラインチェックインの利便性を継続して向上させることでより手軽で気軽な空の旅の実現にむけて努力していますこのようにサービス品質の向上を図ってまいりましたが安全運航の継続なくしてサービスの品質の向上は実現できませんジェットスタージャパンの全ての社員は安全は我社の最優先事項という安全方針を決して忘れることなく引き続き一便一便の安全運航に全力を尽くしてまいります皆様の変わらぬご愛顧とともに一層のご支援を賜りますようお願い申し上げます 2018 年 11 月ジェットスタージャパン株式会社代表取締役社長片岡優 1

3 目次 1 安全に関する基本方針安全に関する方針安全文化の重視安全管理体制安全管理の組織体制安全管理の責任者組織安全に関わる会議体運航乗務員整備士客室乗務員運航管理者の数日常運航の支援体制使用している航空機に関する情報運航状況に関する情報安全上の支障を及ぼす事態の報告(法第 111 条の 4)に関する事項航空機事故重大インシデント安全上のトラブル輸送の安全を確保するために講じた措置国から受けた行政処分または行政指導等安全目標の達成状況年 7 月 1 日 2019 年 6 月 30 日までの安全目標...16 本報告書の対象期間ジェットスタージャパンの事業年度である 2017 年 7 月 1 日から 2018 年 6 月 30 日までとしております 2

4 1 安全に関する基本方針 1-1 安全に関する方針安全は我社の最優先事項です安全は我社の良質な業務遂行のために最も重要なことでありそれは同時に全ての管理者スタッフが第一に担うべき責務でもあります我々は飛行中地上に拘らずあらゆる業務の一環として予防的な安全管理を行います安全の確保はまず人への配慮からが基本です安全方針に関わる基本原則安全は顧客の利便性スケジュール維持企業業績に優先する全社員委託先は自分自身同僚お客様一般市民の方々の健康と安全に対し責任があることを理解する全社員委託先が懲戒を心配することなく過失や不安全事象の報告をできる公正な文化を支援維持する訓練や教育の場も含め職場のあらゆるレベルに対し安全関連の情報をオープンに伝達共有する継続的な関与情報発信を通じて社員や委託業者と一緒に安全管理プロセスを進める根本原因を究明し再発防止策を構築できるよう適切なインシデント事故調査を行うあらゆるレベルのリスクの特定と管理を行うビジネスの変化や展開において安全への影響について検討を加える法の基準会社基準規程の遵守あるいはそれ以上のレベルを満たすこれら安全に関する原則価値に対して実行をした社員を称賛するジェットスタージャパン社員委託先取引先全ての積極的な参加と実行により我々は社員お客様委託先オペレーションそしてより広い社会の健康と安全の保護に努めます安全は我社の最優先事項です 3

5 1-2 安全文化の重視安全は当社の最優先事項であり安全を基本とした意思決定と行動がなされる文化を形成することを目指しております安全文化は安全管理体制の礎であり必要不可欠なものです当社の安全文化は以下により構成されます (1) 公正な文化(Just Culture) 当社では社員に安全上の重要な情報を報告することを奨励すると同時に許容される行動と容認されない行動の相違点について社員が十分に理解できるよう信頼関係のある環境の醸成を目指しております公正な文化はそのシステムと個々人の説明責任のバランスを図ることによって成り立っております次ページ参照 (2) 報告する文化当社では安全および保安上のあらゆる問題についてオープンな報告環境を奨励しておりますすべての社員は安全に関する問題を報告しハザード( 事故やエラーの原因となりうる危険要因 ) スレット ( エラーの可能性を大きくするような要因 ) およびエラーを率先して報告することを奨励しておりますこれらの報告があった場合は安全上の措置が適切かつ適時に講じられるよう検討が加えられます (3) 学習する文化人は自身の間違いに学びまた他者の間違いに学びます安全上の問題とインシデントの結果について社員に情報を適時に提供することによって全員が学習し各人の技能と知識を強化していきます (4) 必要な情報が行き渡る文化当社は意思決定の一環として適切なリスク管理体制を導入しあらゆる安全上の懸念に関し適切な体制と手順を検討していきますそのため安全に関わるスレットハザードおよびリスクは社員の隅々まで理解できるよう行きわたっていることが大切であると考えております 4

6 公正な文化に関する方針ジェットスタージャパンは安全保安関連の問題をオープンに報告することを奨励しオープンで信頼のおけるコミュニケーション環境を構築することを目指します公正な文化ではシステムと個々人の責任の双方のバランスをとることが必要ですまた行動の管理組織の価値観や信念の浸透公平かつ一貫性のあるジェットスタージャパン社員の処遇も重要な要素と考えます公正な文化においては社員は許容される行動と許容されない行動について理解しなくてはなりませんミスや過失の発生を受容しますそれらに対しての責めや懲戒は不適切で非効果的です一方故意の違反無謀な行為会社規則基準に対する継続的な違反や不履行意図的に報告しないことなどは許容しませんジェットスタージャパンは以下を認識します全社員はオペレーションや職場環境の安全保安に影響するような事故事象ニアミスあるいはその可能性リスクや危険要因などを報告する義務を持つ不安全事象ミスや過失の報告に対して懲戒することはない管理者はミスや過失が起こることを認めるとともにそれらを管理しなければならないミスや過失に対する責めや懲戒は逆効果である無謀な行為は許容しない無謀な行為会社方針規則手順などに対する継続的な違反や不履行意図的に報告しないことなどに対しては懲戒の対象とする安全調査を行う目的は事故や事象の事実や要因を特定し再発防止を図るためであり責めや懲罰を課すためではない効果的な安全調査行うためにまずヒューマンエラーやリスクの高い行動に至った原因を特定しそして再発防止のための適切な対策を講じる組織としてミスや過失から教訓を学び積極的にその教訓を共有しシステム設計や安全に対する行動強化に反映する組織は公正な文化の原則に基づく意思決定プロセスを適用することで全社員に公平で一貫性のある処遇をする客観的基準を有することができる 5

7 2. 安全管理体制 2-1 安全管理の組織体制 (2018 年 6 月 30 日現在) 当社の安全確保のための組織と人員は以下のとおりです航空安全委員会代表取締役最高経営責任者 CEO 安全統括管理者安全保安管理本部長最高執行責任者 COO 安全保安管理本部整備本部長運航本部長オペレーション本部長空港本部長客室サービス本部長整備本部運航本部オペレーション本部空港本部客室サービス本部整備品質会議 (EMQSAG) フライトオペレーション安全対策グループ会議 (FOSAG) 各組織の人員数 2018 年 6 月 30 日現在組織名人数整備本部 112 人運航本部 212 人オペレーション本部 50 人空港本部 153 人客室サービス本部 361 人安全保安管理本部 9人 6 空港オペレーション安全対策グループ会議 (GOSAG) 客室安全対策グループ会議 (CSAG)

8 2-2 安全管理の責任者組織 (1) 代表取締役最高経営責任者(CEO) 全ての組織を先導指揮し安全およびコンプライアンスに関わる事項の意思決定を行う責任と権限を有します (2) 安全統括管理者航空法第 103 条の 2 の定めにより選任され当社の安全品質保証体制および保安の日常管理について最高経営責任者に対する責任を負います (3) 安全保安管理本部長安全保安管理本部および会社全体の安全管理システム保安管理システム品質保証システム危機管理計画と緊急対応および労働安全管理システムを管理する責任を負います (4) 運航本部長整備本部長客室サービス本部長空港本部長およびオペレーション本部長運航に直接関わる各本部を指揮管理しそれぞれの業務が安全かつ法律基準に従って実施されるよう業務を遂行意思決定を行います (5) 安全保安管理本部当社の運航に関わる安全品質保安危機管理および法律基準への適合性を維持向上させるために継続的にモニターし代表取締役最高経営責任者(CEO)および経営に対し支援および助言を提供します安全保安管理本部は以下の業務に対して責任を有します事故防止運航の安全リスク管理およびハザードの特定を含む安全管理システムおよび安全プログラムの導入監督経営陣と協力して安全管理システムおよび安全プログラムを確立管理するための適切な手順と人材の確保安全管理システムおよび安全プログラムの有効性の最高経営責任者への報告 7

9 2-3 安全に関わる会議体 (1) 航空安全委員会安全保安実績に責任を負う委員会です運航の安全性ならびに保安労働安全衛生に関する全ての事項および安全報告の評価を行い安全保安上の欠陥や問題に関し改善または是正措置を決定します当委員会は最高経営責任者(CEO)を委員長とし安全統括管理者 COO 整備本部長客室サービス本部長空港本部長運航本部長オペレーション本部長安全保安管理本部長および安全保安管理本部担当マネジャーで構成されます (2) 各本部安全対策グループ会議運航本部整備本部客室サービス本部空港本部の各本部の業務に関わる安全問題等を実務レベルで協議するために各本部において安全対策グループ会議を開催しています当会議は各本部長を委員長とし関係する本部内の担当および安全保安管理本部担当で構成されます 2-4 運航乗務員整備士客室乗務員運航管理者の数 (2018 年 6 月 30 日現在) 人数運航乗務員備考 188 名整備士 39 名客室乗務員 350 名運航管理者 15 名 8 内確認主任者 28 名

2-5 日常運航の支援体制 (1) 運航乗務員客室乗務員整備従事者及び運航管理に関わる定期訓練及び審査上記対象者の定期訓練及び審査の内容は航空局の運航規程審査要領空航第 58 号国空総第 454 号整備規程審査要領空機第 73 号航空運送事業及び航空機使用事業の許可並びに事業計画変更の認可及び届出の取扱要領国空総第 408 号に基づき当社の各規程に設定されています

10 2-5 日常運航の支援体制 (1) 運航乗務員客室乗務員整備従事者及び運航管理に関わる定期訓練及び審査上記対象者の定期訓練及び審査の内容は航空局の運航規程審査要領空航第 58 号国空総第 454 号整備規程審査要領空機第 73 号航空運送事業及び航空機使用事業の許可並びに事業計画変更の認可及び届出の取扱要領国空総第 408 号に基づき当社の各規程に設定されています (2) 日常運航における問題点の把握解決フィードバックの体制 OSCAR という安全報告制度により運航の現場で発生する安全に関わる様々な事象の報告を受けその情報をデータベース化していますこの制度により運航整備客室サービス空港オペレーションの各本部スタッフや委託先スタッフによりヒヤリハットからインシデント等の重大事象も含め報告がなされますその後 OSCAR に挙げられた事象に応じ対応責任者が決められ原因分析問題解決と関連する現場へのフィードバックが行われますまた重要な問題は各本部安全対策グループ会議航空安全委員会などを通じて問題解決の水平展開や情報の共有化が図られます (3) 安全に関する啓発活動前述の安全文化を浸透させるため全社員が安全教育保安教育を受講しますまた安全にかかわる様々な情報を広く伝える手段として Jetsafe という社内刊行物により安全に関する啓発活動を行っていますさらに安全に関わる情報をタイムリーに共有するため安全保安管理本部からメールニュースも発行していますまた Just Culture の精神で報告を提出し当社の安全推進に役立った事例については随時感謝状を発行し安全文化の浸透を図っています 9

11 また当社安全アドバイザーの早稲田大学教授の小松原先生より当社の安全に対する取り組みについて次のようなコメントを頂戴しておりますレジリエンス(強靭性)という言葉をいろいろなところで聞くようになりました脅威にさらされても打たれ強いパフォーマンスが落ちても早期に回復するというような意味だそうです生物学では生物の強さを表す指標として用いられているそうです例えば池の生態系を考えてみます水草や小魚などは汚染水の流入や外来生物の侵入などさまざまな脅威に常にさらされていますまた気候変動などもゆっくりとはしているが確実な脅威ですその時弱い生物であればちょっとした脅威でも負けてしまうが強い生物であれば大きな脅威にも耐えることが出来一時的に弱まっても早期にもとの状態に回復することが出来るものです同じことが航空事業にも言えるのではないでしょうか航空機の運航においてはさまざまな脅威があります特に最近の気象は大変荒れています国際線の就航においては地政学的なリスクも時に論議されますジェットスタージャパンは豪州カンタス航空グルプの一員としてこうしたさまざまな脅威にも国際的なハイレベルにおいて取り組んでいると聞いています安全を追い込むことで安定輸送が実現し顧客は安心して利用できるようになりますジェットスタージャパンには引き続き安全の目を大きく広く見開き安心できる安定運航へと取り組んでいかれることを願っておりますジェットスタージャパン安全アドバイザー小松原明哲早稲田大学教授 10

12 2-6 使用している航空機に関する情報 2018 年 6 月 30 日現在) 機種機数エアバス A 型座席数 23 機 180 席導入時期 2012 年平均年間平均年間飛行時間飛行回数 3101 時間平均機齢 1826 回 5.1 年 2-7 運航状況に関する情報路線別輸送実績 2017 年 7 月 1 日 2018 年 6 月 30 日当該事業年度における路線別の輸送実績(有償旅客キロ座席キロ等)は以下の通りです (有償旅客キロ(RPK) 座席キロ(ASK) 100 万) 路国内線国際線線有償旅客キロ(RPK) 座席キロ(ASK) 運航実施便数成田那覇成田福岡成田札幌成田関西成田鹿児島成田松山成田熊本成田大分成田高松成田宮崎関西札幌関西那覇関西福岡中部札幌中部那覇中部福岡中部鹿児島成田香港関西香港成田台北関西台北中部台北成田マニラ関西マニラ中部マニラ成田上海

13 3. 安全上の支障を及ぼす事態の報告(法第 111 条の 4)に関する事項航空法第 111 条の 4 に規定する航空機の正常な運航に安全上の支障を及ぼす事態事故重大インシデントおよびその他の安全上のトラブルの発生状況は以下のとおりです 3-1 航空機事故重大インシデント 2017 年 7 月 1 日 2018 年 6 月 30 日の間航空事故及び重大インシデントはありませんでした 3-2 安全上のトラブル 2017 年 7 月 1 日 2018 年 6 月 30 日の間国に報告した安全上のトラブルは 46 件でした何れの事象も原因を分析し必要な対応と再発防止策を講じております事象名概要件数原因処置航空機衝突防止装置の警報機能 Red Warning の機能損失航空機衝突防止装置 TCAS の回避指示 RA に基づく回避操作 Computer を Reset して回復航空機衝突防止装置が不作動であることを示す計器表示があ航空機衝突防止装置の不 3件具合航空機衝突防止装置のった Computer を交換した降下中航空機衝突防止装置の回避指示に従って回避操作を行した 2件下方を飛行する他機を感知したった機器の回避指示に従って回避操作を行い管制指示に従い降下した誤ったデータの入力又はデータ指定高度及び進入経ベースの使用に路からの一時的な逸よる経路又は高脱があった間違ったデータの入力５件高度指示の聞き違い度からの著しい何れも直ちに指定経路指定高度に復帰した逸脱対地接近警報装置 GPWS の警報に基づく回避操作最終進入で着陸態勢不備の警報が作動し１件た 12 高揚力装置最終態勢準備の展開が遅れた直に着陸復航を行った

14 飛行規程に定める運用限界を超えた事態エンジンスタート中排気温度が運用限界 1件を超過した運航規程に関する事態事実と異事実と異なる重量重なる内容によっ心位置で離陸した排気温度センサーの故障航空機及びエンジンの検査の為誤った温度が表示を行い異常がないことを確された認した受託手荷物重量の入力ミ６件て出発前の確認ス及び搭載コンテナの搭載位置を誤って報告した行った事態指定されていない計測器を使用して計測管理担当者が整備マニュ 10 件を行ったアルを見落としてしまった運用限界を超えた事例は無く巡行中に訂正正しい値で着陸した正規計測器で検査を行い異常がないことを確認した Door 開閉時のライト点灯スイッチの接続 2件委託先での整備の作業ミ直に正規の接続を行い異常のない事を確認した整備規程に関す不良スるその他の事態委託先の整備で当社最新の改訂版を使用してが指定したて番号の整備が行われた Manual を使用してい 1件改訂版耐空性改善通の通報を使用して検更がなく技術的に問題ない事を確認したなかった報を使用せず改訂前指定版と最新版に内容の変最新の改訂版を使用せ 1件ず改訂前の通報を使用検査内容に変更は無く技術してしまった的に問題ない事を確認した査を行った直ちに客室内照明の整備処運航規程に関するその他の事態客室内照明について適切な整備書類処置３件を行わず運航した運航乗務員と整備士の確認不足があった置を実施して書類の処置を行った全運航乗務員へ事例周知を行った航空機製造者により取り付けることが認められ要目の期限を超過した Life Vest を搭載し 1件た部品管理者及び整備士が直に正規の Life Vest に交換期限確認を怠ったしたていない誤った装備品が取り付けられた事態指定とは違う部品を取り付けた 7件 13 整備士が番号違いの誤部品を使用してしまった直に正規部品に交換した

15 作業連絡用携帯電話確認作業を行う際に置い離陸前の航空機を駐機場にた事を失念してしまっ戻し取り下しを行い再出発たまま出発させたたした前輪の Air Charge 委託先整備士が作業をし当該 Cap が Spot にて発見さた際取り付けを失念しれ回収を行い新しい Cap たを取り付けたをコンテナ内に入れその他の事態 Fitting Cap が紛失し 1件 1件ていた当該項目は弊社独自の項目修理持越しの適用漏れ 1件整備士が必要性に思いがであり耐空性に影響する物至らなかったではないが適用方法について再周知した 4. 輸送の安全を確保するために講じた措置 4-1 国から受けた行政処分または行政指導等 2017 年 7 月 1 日 2018 年 6 月 30 日の間に受けた行政処分はございませんでした 4-2 安全目標の達成状況 2017 年 7 月 1 日 2018 年 6 月 30 日の当社の安全目標に対する結果は以下の通りです (1) 運航阻害発生率目標値件(100 飛行回数あたりの発生件数) 実績は件/100 飛行回数(実数 8 件)であり残念ながら目標を達成することが出来ませんでした発生した運航阻害の要因を確認したところ特定の System Component の品質に起因する傾向は見られなかったものの多岐にわたる事象が確認されました個々の発生事象に対しては評価票 (Engineering Follow-up Sheet)を起票して原因の究明を行うと共に対策 (SB 等)があるものについて当社採用状況の適切性を確認する等再発リスクの低減に努めています注)運航阻害発生率とは 100 飛行回数あたりの機材故障(鳥衝突等によるものは除く)による緊急着陸目的地以外への着陸離陸後の引き返し離陸中止および接地後の異常停止の発生件数です 14

16 (2) 飛行データ解析プログラムにおける Category 4, 3 発生件数目標値 3.45 件 1000 飛行回数あたりの発生件数実績は 4.22 件/1000 飛行回数であり残念ながら目標を達成することが出来ませんでした 2 年前より導入された e-foqa システムは Hard Event に加えて外的要因による運航阻害項目も抽出しており Unruly Pax によるトイレ内での喫煙関係による警報が運航阻害項目として昨年 16 件抽出され更に 3 月より e-foqa 導入 Phase2 として 15 項目の New Hard Event が追加され低高度における降下率 Event が 12 件抽出されましたこの 28 件を除くと 3.36 件/1000 飛行回数となり目標は達成出来た状態でしたが外的要因及び New Hard Event の導入により昨年に設定した目標値がぼやけてしまいました当該運航乗務員への Feed Back 及び Group Meeting での FOQA 事例紹介に Airbus 参考文献を織り交ぜた資料での周知注意喚起を行い一定の成果が得られました注)飛行データ解析プログラムとは航空機に記録された飛行データを適切な間隔ごと取り下ろして解析をし運航品質の向上に繋げる法令にプログラムのことです飛行データ解析プログラムにおける High Alert とは操作手順等について運航品質の観点から機体の速度姿勢フラップの位置などに Threshold を設けているモニターする項目のことです (3) レポート提出率目標値 1.7 件 1000 労働時間あたりのレポート数実績は 1.5 件/1000 労働時間であり残念ながら目標を達成することが出来ませんでした年度当初各本部において設定する安全戦略(Safety Strategy) の中に必ずレポート提出率の項目を設定し各本部で目標管理を実施しながら一定期間レポート提出促進週間を設けるなどその都度対策を講じて来ましたまた運航乗務員および客室乗務員への対応としてオフライン環境においても OSCAR を記載できるソフトを導入し報告環境を整えました注)当社では安全または保安に関する事象(事象の報告ヒヤリハット等)および業務中の負傷に関する報告は OSCAR(Operational Safety and Company Advisory Report 2-5(2)項参照)にて提出することになっています OSCAR の提出によりハザードを特定することが出来ますがそのためには一定以上の OSCAR の提出が不可欠ですそのためにレポート提出率を指標として安全目標を設定しました 15

17 年 7 月 1 日 2019 年 6 月 30 日までの安全目標 2017 年度の運航経験と実績を踏まえて 2018 年度 2018 年 7 月 1 日 2019 年 6 月 30 日は以下の安全指標目標値を掲げて更なる安全運航に取り組んでまいります (1) 運航阻害発生率件(100 飛行回数あたりの発生件数) 当社における機材品質を見る指標として運航阻害発生率を設定しました (2) 飛行データ解析プログラム e-foqa における Category 3, 4 発生率 3.58 件(1000 飛行回数あたりの発生件数) 当社における運航に係わるリスクを見る指標として飛行データ解析プログラムにおける Hard Event 発生率を設定しました (3) レポート提出率 1.58 件(1000 労働時間あたりのレポート数) 当社における安全に係わる報告の提出状況を診る指標としてレポート提出率を設定しました以上 16

２０１１年度　九州航空株式会社　「安全報告書」

２０１１年度　九州航空株式会社　「安全報告書」 2017 年度安全報告書本報告書は航空法第 111 条の 6 並びにこれに基づく航空法施行規則第 221 条の 5 及び第 221 条の 6 に基づいて作成しました九州航空株式会社 (2017 年 8 月 ~2018 年 7 月 ) 1. 輸送の安全を確保するための事業の運営の基本的な方針に関する事項安全の確保は航空事業にとっては至上命題であるこれを念頭において当社はすべての事業活動において諸規程の遵守と安全を最優先致します

2017 年度 安全報告書 ジェットスター ジャパン株式会社 この報告書は航空法第 111 条の 6 に基づき 安全にかかわる情報を記載したものです

2017 年度安全報告書ジェットスタージャパン株式会社この報告書は航空法第 111 条の 6 に基づき安全にかかわる情報を記載したものです