Vol.31 No 歯薬療法 67 口腔疾患に対する漢方医学第 4 回口内炎口腔乾燥症舌痛症味覚障害顎関節症歯周病口臭症口腔不定愁訴の漢方治療の考え方大阪歯科大学歯科医学教育開発室王宝禮漢方処方には弁証法が原則西洋医学と比較して漢方医学には証という概念があります

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ときいしなみ
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1 歯薬療法 67 口腔疾患に対する漢方医学第 4 回口内炎口腔乾燥症舌痛症味覚障害顎関節症歯周病口臭症口腔不定愁訴の漢方治療の考え方大阪歯科大学歯科医学教育開発室王宝禮漢方処方には弁証法が原則西洋医学と比較して漢方医学には証という概念があります. 証とは東洋医学の概念を通し, 四診で得られた体質あるいは症状に関する情報を基に, 総合的に診断された現時点での患者の病態です. 現在に至っても, 証の定義は複雑です. 証を判定することを弁証と言います. 代表的な弁証法には, 気血水弁証, 八網弁証, 臓腑弁証, 六経弁証, 経絡弁証などがあります. 吉益東洞 ( ) の医論によれば, 証は患者の呈する毒の容であり, 腹部や体表に表出される初見を一括して証と認識されています. 一方, 曲直瀬道三 ( ) の医論をみると, 例えば胃実の証というように, 複数の自覚的他覚的徴候からひとつの臓腑の異常を表現しています. 中国医学と漢方医学の弁証法には違いがあります. 中国医学では弁証論知 ( べんしょうろんち ) という概念で, 弁証に基づいて治療方針が決定されます. 例えば, 気血両虚証の患者に対する治療は気血双補であり, 補気薬, 補血薬を処方します. 一方, 日本漢方では, 方証相対 ( ほうしょうそうたい ) という概念で証と適用処方が即応しています. 例えば, 発熱悪寒, 頭頂強痛, 脈浮が揃えば葛根湯の証というように, 治療薬に直結していきます. 従って, 西洋医学的には異なる疾患であっても, 漢方診断で同じ証と判断されれば同じような漢方薬が処方され, 西洋医学的には同じ病名であっても体質などが異なれば, 異なる漢方薬が投与されることもあります. 1) 口腔疾患に対して漢方薬が有効口腔領域における漢方治療の考え方の根底には, 心身一如, 医食同源などの概念があります. 全人的な歯科治療が求められている現在, 口腔領域の疾患に対する漢方薬の応用は不可欠だと考えることができます. 実際, 心身医学的要因による顎関節症, 扁平苔癬, 舌痛症など, 西洋医学的アプローチでは症状が改善しない症例は少なくありません. このような症状の改善が困難な症例に対して漢方薬がかなりの改善効果を有していることも事実であります. 実際, 漢方薬が処方されている口腔領域の疾患には, 口内炎, 口腔乾燥症, 舌痛症, 味覚障害, 顎関節症, 歯周病, 口臭症, 抜歯後疼痛, 口腔癌などがあります. 漢方薬は従来から不定愁訴, 更年期障害, 自律神経失調症のように, 症状の改善が困難な例に対して有効であるとされています. 口腔領域においても, 広義の口腔不定愁訴に対して漢方薬が有効な場合が多くみられます. 今回は, 漢方の処方の入門として, これまで調査研究と文献的に口腔疾患に用いられている漢方薬から, 簡易的に処方できるチャートを作成したので紹介していきます. 2) 口腔疾患で使用されている主な漢方薬われわれの研究グループが 2009 年に全国の 79 施設の医科系大学附属病院口腔外科ならびに 32 施設の歯科大学附属病院, 計 111 施設を対象に漢方薬の使用状況を調査しました. その結果, 回答を得たのは医科系大学附属病院 32 施設, 歯科大学附属病院 23 施設, 計 55 施設であり, 漢方薬を使用しているのが医科系大学附属病院 25 施設,

68 歯薬療法歯科大学附属病院 22 施設, 計 47 施設でした. その 47 施設で比較的に多く漢方治療の対象となった疾患を図 1に示します. この他にも口腔心身症, 味覚障害, 知覚異常, 舌炎, 口唇炎, 扁平苔癬, 歯性上顎洞炎や, 術後全身状態の改善, 化学療法時の食欲不振などにも漢方薬が処方されていました.

多い順に白虎加人参湯, 加味逍遙散, 麦門冬湯, 柴朴湯, 十全大補湯などがあります. また, 各疾患に処方されている漢方薬を図 3 に示します. 使用される頻度が高いものは, 口内炎では半夏瀉心湯や黄連解毒湯, 口腔乾燥症では白虎加人参湯や麦門冬湯, 舌痛症では加味逍遙散, 歯周病では排膿散及湯や黄連解毒湯, 顎関節症では葛根湯, 口腔不定愁訴では加味逍遙散です.

2 68 歯薬療法歯科大学附属病院 22 施設, 計 47 施設でした. その 47 施設で比較的に多く漢方治療の対象となった疾患を図 1に示します. この他にも口腔心身症, 味覚障害, 知覚異常, 舌炎, 口唇炎, 扁平苔癬, 歯性上顎洞炎や, 術後全身状態の改善, 化学療法時の食欲不振などにも漢方薬が処方されていました. これらの疾患は, いずれも確固たる治療法が確立されておらず, 患者の体質や精神状態, および他の全身疾患の影響を受け, 西洋医学による局所的治療だけでは改善されないケースが多くみられました. 図 1 口腔領域において漢方治療の対象となった疾患 (47 施設中 ) 口腔疾患に使用されている主な漢方薬を図 2 に示します. 多い順に白虎加人参湯, 加味逍遙散, 麦門冬湯, 柴朴湯, 十全大補湯などがあります. また, 各疾患に処方されている漢方薬を図 3 に示します. 使用される頻度が高いものは, 口内炎では半夏瀉心湯や黄連解毒湯, 口腔乾燥症では白虎加人参湯や麦門冬湯, 舌痛症では加味逍遙散, 歯周病では排膿散及湯や黄連解毒湯, 顎関節症では葛根湯, 口腔不定愁訴では加味逍遙散です. 口腔疾患に有効であると考えられる漢方薬を表 1 に挙げました. 1) 口内炎とその原因口内炎は, 口腔粘膜の発赤, びらん, 水疱形成, 潰瘍などの症状を呈します. ときに多発性, 再発性のものもあります. 口内炎は, その原因から細菌性口内炎, 真菌性口内炎, ウイルス性口内炎, 薬物性口内炎, アレルギー性口内炎, 放射線性口内炎などに分類され, 症状からはカタル性口内炎, 紅斑性口内炎, 水疱性口内炎, びらん性口内炎, 潰瘍性口内炎, 偽膜性口内炎, アフタ性口内炎, 壊死性口内炎などに分類されます. 代表的な口内炎として, 慢性再発性アフタ, 多発性慢性再発性アフタ, 帯状疱疹時口内炎, 扁平苔癬が挙げられます. 口内炎の局所的原因は口内粘膜に対する刺激で, 義歯, 歯石, 食物中の異物, 魚の骨, 胡椒, 唐辛子などがあります. 全身的原因には胃腸疾患, 急性熱性病, 月経, 妊娠, 血液病, 薬物中毒, ビタミン欠乏症, 栄養失調症, 抗癌治療などがあります ( 表 2). ベーチェット症候群, 成人型 T 細胞性白血病 (ATL), 骨髄移植後の急性慢性移植片対宿主病 (GVHD) などの全身疾患の部分症状合併症状として口内炎が発生することもあります. 実際の歯科診療との関連では, 口腔清掃状態が悪い場合が多く, 歯石や歯垢の除去が必要な場合があります. 歯科用浸潤麻酔薬施行後の注射部位に口内炎が発生することもあります. 図 2 口腔疾患に使用されている主な漢方薬 (47 施設中 ) 2) 口内炎の漢方医学的考え方口内炎の漢方医学的所見には, 舌所見と舌以外の所見があります ( 表 3). 主な舌所見には, 厚い黄白色舌苔, 舌尖部の点

3 口腔疾患に対する漢方医学第 4 回 69 図 3 各疾患に処方されている漢方薬疾患別の漢方薬の処方頻度は, よく処方するものは 3 点, 時々処方するものは 2 点, 稀に処方するものは 1 点と点数を付け, その点数を集計した. 状発赤, 舌苔の部分的奪脱, 歯根舌, 舌苔の乾燥, 淡白な舌色があります. 舌以外の所見としては, 例えばアフタ性口内炎は直径約 2 ~ 10mm の類円形で, 赤色を有する小潰瘍が孤立性あるいは多発性に形成されます. また, 比較的大きな潰瘍を形成するもの, 小水疱, 粘膜面の点状発赤, 歯肉の壊死, 偽膜形成などが挙げられます.

4 70 歯薬療法表 1 口腔疾患に有効であると考えられる漢方薬口腔疾患漢方薬口内炎黄連湯, 立効散, 半夏瀉心湯, 小柴胡湯, 温清飲, 十全大補湯, 茵蔯蒿湯, 柴苓湯, 五苓散, 白虎加人参湯, 麦門冬湯, 桂枝加朮附湯, 香蘇散, 葛根湯, 十味敗毒湯, 黄連解毒湯, 補中益気湯, 六君子湯, 加味逍遙散口腔乾燥症白虎加人参湯, 五苓散, 麦門冬湯, 八味地黄丸, 滋陰降火湯, 十全大補湯, 桂枝加朮附湯, 六君子湯, 加味逍遙散, 柴苓湯, 半夏厚朴湯, 補中益気湯, 清心蓮子飲, 柴胡加竜骨牡蛎湯味覚異常柴朴湯, 黄連解毒湯, 柴胡加竜骨牡蛎湯, 小柴胡湯, 半夏瀉心湯, 半夏厚朴湯, 柴胡桂枝乾姜湯, 十全大補湯, 白虎加人参湯, 六君子湯口臭黄連解毒湯, 黄連湯, 半夏瀉心湯, 半夏厚朴湯, 六君子湯, 加味逍遙散舌痛症加味逍遙散, 柴朴湯, 半夏瀉心湯, 立効散, 十全大補湯, 当帰芍薬散, 桂枝加朮附湯, 六君子湯, 半夏厚朴湯, 麦門冬湯, 白虎加人参湯, 五苓散, 小柴胡湯, 補中益気湯, 柴胡加竜骨牡蛎湯, 附子顎関節症葛根湯, 芍薬甘草湯, 柴朴湯, 甘麦大棗湯, 桂枝加朮附湯, 加味逍遙散, 当帰芍薬散, 疎経活血湯, 桂枝茯苓丸, 半夏厚朴湯抜歯後疼痛歯周病五苓散, 立効散, 桔梗湯, 小柴胡湯, 柴胡桂枝湯大柴胡湯, 黄連解毒湯, 黄連湯, 温清飲, 排膿散及湯, 補中益気湯表 2 口内炎の原因局所的原因 ( 口内粘膜の刺激 ) 義歯, 歯石, 食物中の異物, 魚の骨, 胡椒, 唐辛子など全身的原因胃腸疾患, 急性熱性病, 月経, 妊娠, 血液病, 薬物中毒, ビタミン欠乏症, 栄養失調症, 抗癌治療表 3 口内炎の漢方医学的所見主な舌所見黄白色舌苔が厚く存在する場合 ( 湿熱 ) 舌尖部の点状の発赤 ( 心熱 ) 舌苔の部分的奪脱 ( 気虚 ) 歯根舌 ( 水滞 ) 舌苔の乾燥 ( 陰虚内熱 ) 舌色淡白 ( 血虚 ) 舌以外の所見アフタ性口内炎は直径 2 ~ 10mm ほどの類円形で, 赤色を有する小潰瘍が孤立性あるいは多発性に形成比較的大きな潰瘍形成をするもの, 小水疱, 粘膜面の点状発赤, 歯肉の壊死, 偽膜形成など漢方医学的な治療のポイントは, 急性期 ( 実熱 ) の場合と慢性期 ( 気虚, 血虚, 虚熱 ) の状態に分け, また各臓腑の熱の状態を考慮しながら治療方針を決定していきます. 最近では易感染性宿主 ( 担癌患者や長期ステロイド投与患者など ) の口内炎もあり, 清熱剤や補剤を上手に選択することも重要となります. 3) 口内炎に有効な漢方薬とその選択口内炎の証と症状を考慮した漢方薬の選択法を図 4 に示します. 大きくは, 急性期 ( 実熱 ) の場合と慢性期 ( 気虚, 血虚, 虚熱 ) の状態に分け, また各臓腑の熱の状態を考慮しながら治療方針を決定していきます. 例えば実証で便秘のある場合で, のぼせやイライラがあれば三黄瀉心湯を, 口渇や尿量減少があれば茵蔯蒿湯を選択します. 便秘がなく, 口の渇きがあって水を多く飲みたいという口渇がある場合は白虎加人参湯を, 口の渇きがあっても飲む水の量が多くないという口乾の場合は, のぼせやイライラがあれば黄連解毒湯, 口や肌に潤いがないときは温清飲を選択します. 口の渇きがなく, 胃の痛みがある場合は黄連湯, みぞおちのつかえ ( 心下痞 ) や吐き気がある場合は半夏瀉心湯を選択します. 急性期 ( 実熱 ) の場合は陽気亢進や体中の熱により心, 胃, 肝などに影響すると考えられることから, 心, 胃, 肝などの熱を冷ます治療が必要となります. 虚証の場合は, 胃腸が丈夫か虚弱かで分け, さ

5 口腔疾患に対する漢方医学第 4 回 71 図 4 口内炎の証と症状を考慮した漢方薬の選択法らに湿か燥か, 軟便の有無や貧血の有無などで, それぞれの漢方薬を選択します. 慢性に経過した場合, 虚証の熱による体液の消耗, 相対的な陽気の余剰, 脾胃気虚などの所見を呈するため, 補腎剤として六味丸, 補気剤として補中益気湯, 六君子湯, 気血両補剤として十全大補湯, 人参養栄湯, 清熱剤として清熱補気湯, 清熱補血湯などを選択します. 最近では, 長期にわたる難治性口内炎に清熱補気湯や清熱補血湯が有効であるという報告があり, 抗癌剤や頭頸部の放射線治療の副作用として発生した口内炎に半夏瀉心湯が有効であるという報告もあります. 甘草湯や桔梗湯は扁桃炎や口内炎に対する含嗽剤としても有用です. 1) 増加する口腔乾燥症厚生労働省長寿科学総合研究事業高齢者の口腔乾燥症と唾液物性に関する研究 (2003 年 ) によると, 口腔乾燥症を自覚している高齢者は, 調査対象 770 人 ( 平均年齢 63.3 歳 ) の中の 200 人 (26%) でありました. 口腔乾燥症の増加原因がストレス, 薬物の長期投与, 高齢化などであることから, 今後も口腔乾燥症を訴える人が増加していくことは容易に推測できます. 一方, 口腔乾燥症を症状の 1 つとするシェーグレン症候群は, わが国で年間約 2 万人近くが発症するという報告があり, 潜在的患者を含めると約 10 ~ 30 万人と推定されています. 2) 口腔乾燥症とその原因口腔乾燥症は, 唾液の分泌量低下や性状の変化によって起こる口腔内の乾燥症状です. 唾液の分泌量が低下すると, 粘膜疾患, 口内炎, 病原菌の増加, 齲歯, 歯周病などが引き起こされ, 口臭が発生する場合があります. 口腔乾燥症の主な原因としては, 加齢による変化, 脱水糖尿病シェーグレン症候群などの全身的な疾患, 薬剤の副作用ストレス口呼吸齲歯歯周病義歯不適合などの局所的な問題が関与しています ( 表 4). したがって, 口腔乾燥症を治療する際には, 実際の唾液分泌量の減少の有無と原因の検索が重要です.

6 72 歯薬療法表 4 口腔乾燥症の主な原因加齢による変化全身的な疾患脱水, 糖尿病, シェーグレン症候群, 腎疾患, 高血圧症など局所的な問題薬剤の副作用, ストレス, 口呼吸, 齲歯, 歯周病, 義歯不適合などる状態です. 患者の体質傾向は陰証です. しかし, 実際の臨床では口渇と口乾を明確に区分できないことも多く, このような場合には, まず口乾と考えて治療を進め, 症状によっては口渇と考えて治療するとよいでしょう. 3) 口腔乾燥症の検査と診断問診により基礎疾患の有無, 常用薬剤のチェックを行います. 次いで口腔粘膜の萎縮, 口内炎や粘膜疾患の有無, 齲歯歯周病義歯の状態などを診査してから, 実際の唾液分泌量を測定します. 安静時唾液量は 1.5mL/15 分以下, 刺激時唾液量はガム試験で 10mL/10 分以下, サクソン試験で 2 g/2 分以下となれば, 唾液分泌量低下と診断してよいでしょう. シェーグレン症候群は, 血液検査より抗 SS-A/Ro, 抗 SS-B/La 抗体を含む自己免疫検査で診断します. 唾液腺機能検査としては唾液腺シンチグラフィー, 唾液腺造影, 口唇腺生検などが必要です. 4) 口腔乾燥症の西洋医学的治療口腔乾燥症の治療には生活指導と口腔ケアがあります. 生活指導としては, こまめな水分摂取, キシリトール配合ガムの咀嚼, 唾液腺のマッサージ, 舌や口腔の運動などが効果的です. 口腔ケアとしては, 口腔乾燥が強い場合には保湿成分の入った洗口剤を用いると有効なことがあります. シェーグレン症候群の場合にはセビメリンが有効であります. 薬剤の副作用による場合は薬剤の減量や変更により改善する場合があります. 唾液腺の萎縮変性が高度の場合には口腔ケアを含めた対症療法が重要です. 5) 口腔乾燥症の漢方医学的考え方口腔乾燥症は, 漢方医学的には口渇と口乾に区別されます ( 図 5). 口渇とは冷たい飲料を大量に飲む状態であり, 喉の渇きの程度は激しい状態です. 患者の体質傾向は陽証です. 一方, 口乾とは口の中を水分で湿らす程度で渇きがとれ図 5 口腔乾燥症の漢方医学的考え方 6) 口腔乾燥症に有効な漢方薬とその選択口腔乾燥症の証と症状を考慮した漢方薬の選択法を図 6 に示します. 口腔乾燥症に対して病名処方が可能な漢方薬には白虎加人参湯, 滋陰降火湯があります. その他の漢方薬は, 合併症や随伴症状を考慮して処方する必要があります. 舌に歯痕があり, 唾液粘性が亢進している場合には浮腫傾向にあると考えられることから五苓散が効果的です. 舌が正常よりも赤く, 血液の濃縮や脱水が考えられる場合, 舌表面が乾燥して痰がからむ咳をする場合などでは麦門冬湯の適応となります. 向精神薬の副作用による薬剤性口腔乾燥症では白虎加人参湯が用いられます. 貧血傾向で, 粘膜が弱く, 溝状舌などの場合には十全大補湯も効果があります. 実際の使用に際しては, 問診とともに生体の水分の吸収力や分泌のバランスなどの体質, 全身状態などを考慮して選択していきます. 例えば, 身体に水分が貯留しやすい状態か, 分泌能力低下の有無, 口が渇くのか, 水をよく飲むのか, 尿の状態はどうなのか, などを総合的に判断します.

7 口腔疾患に対する漢方医学第 4 回 73 図 6 口腔乾燥症の証と症状を考慮した漢方薬の選択法 1) 舌痛症の特徴とその発症要因舌痛症の特徴は, 舌にピリピリ, チリチリという表在性の痛みを訴えるが, 食事時や会話時にはその痛みが軽減ないしは消失することにあります. 癌恐怖が背景にあることも多くみられます. 一般的には 40 歳以降の更年期女性に多く発生します. 舌痛症の痛む部位は, 舌側縁部から舌根部にかけて最も多く,60 ~ 70% は舌側縁部です. 舌痛の発症契機としては, 口内炎, 義歯のアタリや歯の鋭縁による刺激, カンジダ症などの局所的要因があります. 最近の報告からも, 舌の痛みは, まず口腔カンジタ症を疑うべきですまた, 生真面目さや心気的なパーソナリティによって舌に過剰な意識集中が起こり, さらに癌恐怖などの不安に陥りやすい心理的背景が絡んで, 交感神経の緊張を介して局所の血行障害が引き起こされ, 発痛物質が生じると考えられています ( 全身的要因 ). 舌痛症が長期間継続すると, 発症契機となった局所的要因は改善されても, 慢性的な痛みが残存する場合が多くみられます. なお, 舌痛症の診断と治療にあたっては, 日本歯科心身症医学会の診断基準にある狭義の舌痛症 ( 特発性舌痛症 )( 表 5) を参考に, 全身的または局所的要因が関与する広義の舌痛症 ( 持続性舌痛症 ) を含めて対応する必要があります. 表 5 舌痛症の診断基準 ( 狭義 ) 1. 舌に表在性の疼痛あるいは異常感を訴えるが, それに見合うだけの局所あるいは全身性の病変が認められない. 2. 疼痛あるいは異常感は, 摂食時に軽減ないし消失し, 増悪しない. 3. 経過中に以下の 3 症状のうち, 少なくとも 1 症状を伴う. 1 癌恐怖 2 正常舌組織を異常であると意味づけて訴える. 3 舌痛症状を歯あるいは保存補綴物などと関連づけて訴える. 4. うつ病, 精神分裂病など内因性精神障害の経過中に出現したものではない. 以上の 4 項目を満たすものを狭義の舌痛症という. ( 日本歯科心身症医学会 )

74 歯薬療法 2) 舌痛症の西洋医学的治療舌痛症の西洋医学的治療には, 局所的要因の排除と心理的な対応があります. 局所的要因の排除としては, 義歯のアタリや歯の鋭縁の治療を歯科医の協力のもとに行います. 軟性プラスチック製のナイトガードで歯の鋭縁を被覆することも有効であります. また, 舌痛症では口渇を訴える場合が多いので, 口腔内清掃後に湿潤剤配合洗口液などを用いることも勧められます.

8 74 歯薬療法 2) 舌痛症の西洋医学的治療舌痛症の西洋医学的治療には, 局所的要因の排除と心理的な対応があります. 局所的要因の排除としては, 義歯のアタリや歯の鋭縁の治療を歯科医の協力のもとに行います. 軟性プラスチック製のナイトガードで歯の鋭縁を被覆することも有効であります. また, 舌痛症では口渇を訴える場合が多いので, 口腔内清掃後に湿潤剤配合洗口液などを用いることも勧められます. 心理的な対応としては, 舌の解剖や舌痛症の病態を説明し, 特に舌癌や前癌病変ではないことをよく説明することが重要です. また, 心理的な緊張を解きほぐすために, 身体的な弛緩によって段階的にリラクゼーションを図るとともに, 薬物療法や心理療法を併用します. 特にうつ傾向の強い場合は心療内科や精神科医との協力も必要となります. れます. すなわち, 東洋医学では舌を五臓に分けていますが, 舌側縁部はまさに肝胆に属します. また, 舌痛症患者が訴える舌の痛み以外の愁訴は, イライラや不安などの肝気うっ血の病態に近いと言われています ( 図 7). 3) 舌痛症の漢方医学的考え方漢方治療に重要な舌診は, 証の判定と治療効果の再評価を行う際の 1 つのテクニックとして, 舌痛症の場合は特に大切です. 舌痛症には瘀血を持つ肝気うっ血型が多くみら図 7 舌痛症の証の判定のポイント 4) 舌痛症に有効な漢方薬とその選択舌痛症症の証と症状を考慮した漢方薬の選択法を図 8 に示します. 図 8 舌痛症症の証と症状を考慮した漢方薬の選択法

口腔疾患に対する漢方医学第 4 回 75 粘膜に対する対応としては, 舌乳頭が萎縮して平滑舌を来たしている症例や, 溝状舌など舌粘膜が弱くなっている症例の場合には, 十全大補湯や当帰芍薬散などの貧血を改善する漢方薬が効果的です. また, 過敏になっている体質や舌の圧力亢進を改善する場合は, 五苓散, 黄連解毒湯, 六君子湯などが有効です.

1) 味覚障害とその特徴味の感じ方が鈍くなる味を感じなくなる本当は甘いのに, 苦く感じるなど違った味を感じる口の中に何もないのに苦味や渋みなどを感じる甘みだけがわからない何を食べても嫌な味になるといった症状を訴える場合, そのような症状を味覚障害といいます. 味覚障害を訴える人は一般的に高齢者に多くみられます.

9 口腔疾患に対する漢方医学第 4 回 75 粘膜に対する対応としては, 舌乳頭が萎縮して平滑舌を来たしている症例や, 溝状舌など舌粘膜が弱くなっている症例の場合には, 十全大補湯や当帰芍薬散などの貧血を改善する漢方薬が効果的です. また, 過敏になっている体質や舌の圧力亢進を改善する場合は, 五苓散, 黄連解毒湯, 六君子湯などが有効です. 胖大舌には五苓散が有効であり, 冷え症などがある場合には当帰芍薬散や桂枝茯苓丸を併用するとよいでしょう. また, 難症例と考えられる場合で, 抗不安薬や睡眠薬を多用している症例では, 唾液分泌改善と不眠症に効果のある柴胡桂枝乾姜湯を用いることがあります. ために, 多くの亜鉛を必要とします. また, 加齢に伴って味蕾の数が減るので, 高齢者では健康でも味を感じにくくなります. 1) 味覚障害とその特徴味の感じ方が鈍くなる味を感じなくなる本当は甘いのに, 苦く感じるなど違った味を感じる口の中に何もないのに苦味や渋みなどを感じる甘みだけがわからない何を食べても嫌な味になるといった症状を訴える場合, そのような症状を味覚障害といいます. 味覚障害を訴える人は一般的に高齢者に多くみられます. 加齢とともに味蕾の減少, 唾液分泌量の低下, 口腔条件の悪化, 内服薬の服用などが引き金となって味覚障害を引き起こします. また最近では, 極端なダイエットやファーストフードの普及により若年者にも味覚障害が増加していると言われています. 男女比は 1 対 2 と女性に多いのは, 料理の味付けなどで気づく機会が多いためと思われます. 図 9 味覚とその分布 3) 味覚障害の原因味覚障害の原因は薬剤性, 特発性, 心因性, 風味障害, その他 ( 全身疾患や口腔疾患など ) に分類されています ( 図 10). 2) 味覚とその分布うまみ基本的な味は, 甘味, 塩味, 酸味, 苦味, 旨味の 5 種類と考えられており, 多くの味はこの 5 種類のいずれか, あるいはその組み合わせで表現されます. さらに, 食物が持つ香り ( 嗅覚 ), 温度 ( 冷温覚 ), 形状や色彩 ( 視覚 ), 歯ごたえ ( 触覚 ), スパイス ( 痛覚 ), 咀嚼音 ( 聴覚 ) などが統合され, 広義の味覚として認識されています ( 図 9). 味覚は, 主に糸状乳頭, 有郭乳頭, 葉状乳頭, 口蓋垂などに分布している味蕾によって感じます. 味蕾は短い周期で新しく生まれ変わっていく図 10 味覚障害の原因薬剤性味覚障害の発生機序としては, 薬剤の持つ亜鉛キレート能により生体内の亜鉛が過剰に排泄されることが考えられています. 味覚障害を訴える患者の多くは長期間複数の薬剤を併用しており, それらの半数例に血清亜鉛の低下がみられます. 特発性味覚障害は, 問診あるいは臨床検査では味覚障害の原因や誘因が全く認められないもので

10 76 歯薬療法す. 亜鉛欠乏性味覚障害は低亜鉛血症を唯一の異常所見とするものです. 心因性味覚障害は, 神経症, うつ病などで, 訴える症状と臨床所見が明らかに異なる場合, つまり味がわからない, 美味しくないと言っても, 味覚機能検査では正常な場合です. 風味障害は, 味覚障害を訴えるが味覚機能検査で異常はなく, 訴えの原因が嗅覚障害にある場合です. その他の味覚障害の原因としては全身疾患 ( ウイルス性肝炎肝硬変, 胃切除後, 腎障害, 高血圧症, 悪性腫瘍, ビタミン欠乏症など ), あるいは口腔疾患 ( シェーグレン症候群, 軟口蓋炎, 舌炎など ) があります. 4) 味覚障害の西洋医学的治療薬剤性味覚障害は, 西洋医学的には, 原疾患治療に支障がなければ薬剤を減量あるいは中止し, 亜鉛内服療法を行います. 亜鉛欠乏性味覚障害や特発性味覚障害には, 亜鉛内服療法や亜鉛を多く含む食物を中心とした食事療法が有効とされています. また, 亜鉛のみならず他のビタミン, ミネラル類も過不足がないように配慮します. 5) 味覚障害に有効な漢方薬とその選択現状では, 味覚障害に対する西洋医学的な病態分析はほとんど困難であることから, 実際の臨床現場では漢方治療のほうがきめ細かな対応ができ, 有効性を期待できます. 特に口腔疾患による味覚障害, 心因性味覚障害, 特発性味覚障害などが漢方治療の適応になります. 感冒などの急性疾患に伴う味覚障害の場合で, 口が苦いと訴える場合には小柴胡湯, 味がない場合には補中益気湯が有効です. 高血圧胃炎肝炎などの慢性疾患に伴う味覚障害の場合で, 口が苦いと訴える場合は黄連解毒湯, 酸っぱい場合は竜胆瀉肝湯, 味がないと訴える場合は補中益気湯が有効です ( 表 6). 表 6 味覚障害に対する漢方薬急性疾患感冒など慢性疾患高血圧, 胃炎, 肝炎など口が苦い小柴胡湯味がない補中益気湯口が苦い黄連解毒湯酸っぱい竜胆瀉肝湯神経症味がない補中益気湯味覚障害の証と症状を考慮した漢方薬の選択法を図 11 に示します. 例えば実証で便秘があり, 神経症状があってのぼせがあり, 顔面紅潮, みぞおちのつかえが ( 心下痞 ) あれば三黄瀉心湯, 図 11 味覚障害の証と症状を考慮した漢方薬の選択法

11 口腔疾患に対する漢方医学第 4 回 77 のぼせがなく, 動悸や胸脇苦満があれば柴胡加竜骨牡蛎湯を選択します. 1) 顎関節症とその症状顎が痛い ( 顎関節痛 ), 口が開かない ( 開口障害 ), 顎を動かすと音がする ( 顎関節雑音 ) という症状のうち 1 つ以上の症状があり, 鑑別診断で他の疾患がない病態を顎関節症といいます ( 表 7). 顎関節の病気で最も多いのは顎関節症でありますが, 他の疾患との鑑別診断と治療のためには MRI 検査が必要なことがあります. 表 7 顎関節症の代表的な症状と鑑別疾患顎が痛い顎関節痛口が開かない開口障害顎を動かすと音がする顎関節雑音このうち 1 つ以上の症状があり, 鑑別診断で他の疾患がない病態を顎関節症という. < 鑑別疾患 > 滑膜性骨軟骨腫症, 咀嚼筋腱腱膜過形成症, 顎関節強直症, 口腔癌咽頭癌の咀嚼筋進展, 智歯周囲炎, 発作性神経痛など 2) 顎関節の構造顎関節は側頭骨のくぼみ ( 下顎窩 ) に下顎先端の骨 ( 下顎頭 ) が入り込む構造で, その間にクッションの役割をする関節円板が挟み込まれています. 顎関節症患者の7 割に関節円板のズレがあり, それを明確に診断するためには MRI が最適であります. 3) 顎関節症の病型と西洋医学的治療顎関節症は顎関節痛, 開口障害, 顎関節雑音の 3 症状を基本症状とし, 頭痛, 耳鳴り, 肩こり, 眼の異常などの多彩な随伴症状を示す機能障害であり, 病態によって 5 型に分類されています. 病型に応じた西洋医学的治療法を併せて表 8 に示します. 4) 顎関節症の東洋医学的考え方顎関節症は中医学的には痺証という病態に含まれます. 痺とは塞がって通じないという意味であり, 痺証とは風寒湿熱などの邪気が人体の経絡関節などを侵して, 肌肉筋骨関節の痛み, だるさ, 運動制限, 腫脹などの症状を呈する病症であります. 現代医学のリウマチひ表 8 顎関節症の病型分類と西洋医学的治療病型病態主な症状西洋医学的治療法 Ⅰ 型咀嚼筋のスパズム, 筋の疲労, 筋炎, 腱炎 Ⅱ 型 Ⅲ 型靭帯損傷, 関節包外傷, 関節円板挫滅, 関節捻挫顎関節包内における関節円板の位置異常, 関節円板線維化, 関節円板変性など筋の疼痛圧痛, 腫脹感, しびれ感, 違和感, 開口障害など関節部の疼痛, 圧痛, 開口障害関節雑音 ( クリッキング ) があり, 運動障害, 顎運動痛を伴う Ⅳ 型変形性顎関節症顎運動障害, 顎運動痛, 関節部圧痛, ザリザリという雑音 Ⅴ 型精神的因子, 心身症, 神経症, うつ状態よる咀嚼筋のスパズム, 筋の疲労, 筋炎など顎関節部, 咀嚼筋部の異常感, 違和感, 不定愁訴など薬物療法 : 中枢性筋弛緩剤咬合治療 : 全歯接触型スプリント理学療法 : 赤外線, マイオモニター筋訓練療法 :1 開閉口運動練習 2 開口筋群, 閉口筋群, 左右の協調運動練習 3 測方運動練習薬物療法 : 消炎鎮痛剤咬合治療 : 不良補綴物, 充填物の除去, 治療理学療法 : 赤外線, ソフトレーザー顎関節腔内注入療法薬物療法 : 中枢性筋弛緩剤, 消炎鎮痛剤咬合治療 : 関節円板整位型スプリント理学療法 : 開口訓練, 徒手的関節円板整位術顎関節腔内注入療法外科療法 : 関節円板整位術, 関節円板切除術薬物療法 : 消炎鎮痛剤咬合治療 : スプリント, 咬合改善理学療法顎関節腔内注入療法外科療法 : 関節円板切除術薬物療法 : 向精神薬, 抗うつ剤咬合治療 : スプリント理学療法

12 78 歯薬療法表 9 顎関節症の病型別処方病型実証中間証虚証 Ⅰ 型葛根湯 / 芍薬甘草湯加味逍遙散 / 桂枝加朮附湯 / 芍薬甘草湯 / 柴朴湯加味逍遙散 / 桂枝加朮附湯 / 芍薬甘草湯 / 甘麦大棗湯 / 半夏厚朴湯 Ⅱ 型葛根湯加味逍遙散 / 桂枝加朮附湯加味逍遙散 / 桂枝加朮附湯 Ⅲ 型葛根湯 / 芍薬甘草湯加味逍遙散 / 桂枝加朮附湯 / 芍薬甘草湯 Ⅳ 型葛根湯 / 芍薬甘草湯加味逍遙散 / 桂枝加朮附湯 / 芍薬甘草湯 Ⅴ 型葛根湯 / 芍薬甘草湯加味逍遙散 / 桂枝加朮附湯 / 柴朴湯加味逍遙散 / 桂枝加朮附湯 / 芍薬甘草湯 / 甘麦大棗湯加味逍遙散 / 桂枝加朮附湯 / 芍薬甘草湯加味逍遙散 / 桂枝加朮附湯 / 甘麦大棗湯 / 半夏厚朴湯図 12 顎関節症の証と症状を考慮した漢方薬の選択法慢性関節炎頸椎症五十肩神経痛筋肉痛などを包括します. 5) 顎関節症に有効な漢方薬とその選択顎関節症の 5 型の病態を実証, 中間証, 虚証に分けた場合, 実証には主に葛根湯と芍薬甘草湯, 中間証には加味逍遙散, 桂枝加朮附湯, 芍薬甘草湯, 柴朴湯, 虚証には加味逍遙散, 桂枝加朮附湯, 芍薬甘草湯, 甘麦大棗湯, 半夏厚朴湯などが処方されます ( 表 9). 顎関節症の証と症状を考慮した漢方薬の選択法を図 12 に示します. 例えば, 表証であり実証の場合で, うっ血, 発熱, 悪寒, 筋肉や項背部の緊張がある場合には葛根湯, 虚証の場合で四肢の冷え, 関節痛がある場合には桂枝加朮附湯を選択します. 裏証であり瘀血があり, 虚証の場合で貧血, 頭痛, めまい, 肩こり, 月経不順があれば当帰芍薬散, のぼせがあり, イライラ, 肩こり, 冷え, 月経不順, 精神不安がある場合には加味逍遙散を

13 口腔疾患に対する漢方医学第 4 回 79 選択します. 中間証から実証の場合で, のぼせがあり, 頭痛, 肩こり, めまい, 月経不順があれば桂枝茯苓丸, のぼせがなく, 関節痛, 腰痛, 神経痛の傾向があれば疎経活血湯が適応となります. 1) 歯周病とその分類国民の 8 割が罹患していると言われる歯周病の発症には, 細菌性因子, 環境因子, 宿主因子が大きく関与し, その発症に生体防御機構である免疫が深く関与しています. つまり, 歯周病は免疫応答の破綻に伴って病態を形成していくことが示唆されています ( 表 10). 細菌性因子宿主因子環境因子表 10 歯周病の発症因子歯周病関連細菌 / 病原性の強さ生体防御機構 / 遺伝子多型 / 全身疾患 / 年齢 / 咬合解剖学的異常喫煙 / ストレス / 薬物 / 食生活栄養状態細菌性因子, 宿主因子, 環境因子が重なると歯周病が発症歯周病はバイオフィルム ( 歯垢 ) が原因となる疾患であり, 歯周病治療の基本は歯ブラシの励行や歯石の除去です. 特に慢性歯周病においては, この基本的治療が成功し, 漢方薬と併用したときに進行を抑制できると考えられています. 歯周病は免疫低下型と炎症型に分類することができます. 免疫低下型は, 歯肉の炎症傾向が少ないにもかかわらず, わずかな出血や排膿が続いたり, 歯肉の退縮, 歯の動揺, 歯槽骨の吸収が認められるタイプです. 炎症型は, 歯肉の発赤, 腫脹, 疼痛, 出血, 排膿などの炎症症状が著明に認められるタイプです. 2) 歯周病に有効な漢方薬とその選択歯周病の証と症状を考慮した漢方薬の選択法を図 13 に示します. 例えば, 表証であり実証の場合で, 発熱, 悪寒, 項背部の緊張がある場合には葛根湯を選択します. 裏証であり実証の場合で, 便秘がある場合には桃核承気湯, 大柴胡湯, 防風通聖散が適応になります. 実証で便秘がない場合には温清飲, 黄連解毒湯, 白虎加人参湯, 桂枝五物湯が適応になります. 一方, 患部に強い化膿がある場合には排膿散及湯が有効な場合が多くみられます. 図 13 歯周病の証と症状を考慮した漢方薬の選択法

14 80 歯薬療法表 11 口臭ならびに口臭症の定義と分類 ( 日本口臭学会,2010 年 ) Ⅰ. 口臭ならびに口臭症の定義 ( 日本口臭学会の定義分類 2010) 口臭とは, 本人あるいは第三者が不快と感じる呼気の総称である. 口臭症とは, 生理的器質的 ( 身体的 ) 精神的な原因により口臭に対して不安を感じる症状である. 口臭 ( 臭気 ) と口臭症 ( 疾病 ) を区別している Ⅱ. 口臭 ( 臭気 ) の分類 1. 生理的口臭一般的な生理的口臭加齢性口臭, 起床時口臭, 空腹時口臭, 緊張時口臭, 疲労時口臭などホルモンの変調などに起因する生理的口臭妊娠時口臭, 月経時口臭, 思春期口臭, 更年期口臭など嗜好物飲食物薬物による生理的口臭ニンニク, アルコール, 薬物 ( 活性型ビタミン剤 ) など 2. 病的 ( 器質的身体的 ) 口臭歯科口腔領域の疾患歯周炎, 特殊な歯肉炎, 口腔粘膜の炎症舌苔, 悪性腫瘍など耳鼻咽喉領域の疾患副鼻腔炎, 咽頭喉頭の炎症, 悪性腫瘍など全身 ( 内科 ) 疾患糖尿病 ( アセトン臭 ), 肝疾患 ( アミン臭 ), 腎疾患 ( アンモニア臭 ) など Ⅲ. 口臭症 ( 疾病 ) の分類 1. 生理的口臭症一般的な生理的口臭加齢性口臭, 起床時口臭, 空腹時口臭, 緊張時口臭, 疲労時口臭などホルモンの変調などに起因する生理的口臭妊娠時口臭, 月経時口臭, 思春期口臭, 更年期口臭など 2. 病的口臭症 (1) 器質的 ( 身体的 ) 口臭症歯科口腔領域の疾患歯周炎, 特殊な歯肉炎, 口腔粘膜の炎症舌苔, 悪性腫瘍など耳鼻咽喉領域の疾患副鼻腔炎, 咽頭喉頭の炎症, 悪性腫瘍など全身 ( 内科 ) 疾患糖尿病, 肝疾患, 腎疾患など (2) 精神的口臭症神経性障害不安障害, 身体表現性障害など (ICD10-F40,F45 に相当 ) 精神病性障害統合失調症, 妄想性障害など (ICD10-F20,F22 に相当 ) 3) 口臭とその分類口臭の原因の多くは唾液の分泌低下, 口内の清掃不良, 齲歯, 歯周病でありますが, 口臭自体は疾患でなく, 病態あるいは症状です年の日本口臭学会によって口臭ならびに口臭症が定義分類されました. さらに口臭症の分類として生理的口臭と病的口臭があります ( 表 11). 生理的口臭症は起床時, 空腹時, 飲食時, 緊張時, 喫煙時, 生理時, 更年期, 老人期に発生するものであり, 一日や一生のライフスタイルに起因します. 一方, 病的口臭症には身体的由来のものと精神的由来のものがあります. 精神的口臭症とは, 病的に口臭に対する意識が高く, 口臭症の中でも重症なものであります. 4) 口臭に有効な漢方薬とその選択口臭の証と症状を考慮した漢方薬の選択法を図 14 に示します. 例えば, 実証で便秘がある場合は大柴胡湯, 三黄瀉心湯, 大承気湯を選択します. 便秘がない場合には黄連解毒湯, 白虎加人参湯が適応となります. 中間証から虚証で冷えがある場合で, 軟便がある場合には人参湯や四君子湯を, 軟便がない場合

15 口腔疾患に対する漢方医学第 4 回 81 図 14 口臭症の証と症状を考慮した漢方薬の選択法は柴胡桂枝乾姜湯, 十全大補湯, 半夏厚朴湯, 茯苓飲, 加味逍遙散, 香蘇散, 大建中湯などを選択します. 中間証から虚証で冷えがない場合で, 食欲不振がある場合には麦門冬湯, 参蘇飲, 柴朴湯, 茯苓飲, 小柴胡湯, 黄連湯, 半夏瀉心湯, 補中益気湯などが考えられます. 食欲がある場合には四逆散や抑肝散が適応となります. 1) 口腔不定愁訴とは一般的に不定愁訴として出現しやすい身体症状を表 12 に挙げました. このうち, 口腔不定愁訴として出現しやすい身体症状には口腔乾燥, 舌痛, 味覚障害, 顎関節痛, 口臭, 口内痛などがあります. 口腔不定愁訴は, 心身相関の存在する心身症の 1 つとして治療しなければならないと考えられる場合もあります. 2) 口腔不定愁訴の西洋医学的治療不定愁訴は, 西洋医学的には適切な診察や検表 12 不定愁訴として出現しやすい身体症状神経骨格系 : 頭痛, 頭重, 肩こり, 背腰痛, しびれ感, 振戦心循環器系 : のぼせ, 動悸, 胸痛, 苦悶感, 四肢熱感冷感呼吸器系 : 呼吸促迫, 息切れ, 胸苦しさ, 喉頭閉塞異物感, 咳消化器系 : 食欲不振, 口渇, 悪心嘔吐, 胃部不快, 腹痛, 膨満, 便秘, 下痢皮膚泌尿器系 : 発汗, 寝汗, かゆみ, 乾燥, 頻尿, 排尿困難生殖器系 : インポテンツ, 月経障害口腔系 : 口腔乾燥症, 舌痛症, 味覚障害, 顎関節症, 口臭症, 口内痛査を行っても, その原因や病態を現代医学では明らかにできない身体症状を意味しています. このような説明が困難な身体症状は近年, 医学的に説明のつかない症状 (Medically Unexplained Symptoms; MUS) と位置付けられています. そして, 口腔内症状としては口内の苦み, 口内の渇き, 唾液の分泌亢進, 舌の痛みや違和感, 味覚の

82 歯薬療法脱失や変化, 顎の痛みや違和感, 咬合不快感などが挙げられます. このような口腔内 MUS に対して, 西洋医学的治療では十分な対応ができません. 3) 口腔不定愁訴の漢方医学的治療一方, 漢方医学では,MUS を望診, 聞診, 問診, 切診による四診によって, 八綱, 六病位, 気血水, 五臓の基本的概念を通じて説明できます.

16 82 歯薬療法脱失や変化, 顎の痛みや違和感, 咬合不快感などが挙げられます. このような口腔内 MUS に対して, 西洋医学的治療では十分な対応ができません. 3) 口腔不定愁訴の漢方医学的治療一方, 漢方医学では,MUS を望診, 聞診, 問診, 切診による四診によって, 八綱, 六病位, 気血水, 五臓の基本的概念を通じて説明できます. 実際, 漢方薬は不定愁訴, 更年期障害, 自律神経失調症のような症状の改善が困難な症例に対して有効であるとされており, 口腔不定愁訴にもその効果が期待されます. 口腔乾燥症では, 唾液分泌の低下により口腔内が乾燥し, 舌苔がなく鏡面舌を呈している場合は陰虚として治療を行います. シェーグレン症候群や加齢などで唾液分泌が低下している場合には胃陰虚, 腎陰虚と考えます. 舌痛症は, 画一的な治療より, 個体差医療の必要性が高いことが示唆される疾患です. 精神的口臭症は, 心理療法や漢方治療が有効である場合が多くみられます. 味覚障害で, 例えば食欲不振を伴う場合は脾虚として治療します ( 表 13). の低下状態に用いて機能回復促進をはかる補剤が有効であると考えられます. すなわち, 消化吸収機能の賦活と栄養状態改善を通じて, 身体防御機能を回復させ, 治癒促進をはかる補剤系の漢方薬である補中益気湯, 十全大補湯, 人参養栄湯を積極的に第 1 選択薬とします. 口腔不定愁訴患者の多くは虚弱体質で疲れやすく, 気虚あるいは血虚の状態にあります. 気虚で内臓下垂, 胃腸虚弱, 食欲不振, 寝汗がある場合は補中益気湯を選択します. 血虚で貧血, 血液不足, 体力不足があり, さらに動悸, 息切れ, 咳嗽, 健忘, 眠りが浅い場合には人参養栄湯を, 手足の冷え, 貧血, 体力低下があれば十全大補湯を選択していきます ( 図 15). そして, これまで紹介してきた漢方薬を第 2 選択薬として探求していきます. 表 13 口腔不定愁訴の漢方医学的所見口腔の乾燥舌の痛み口の臭い味覚の障害唾液分泌の低下により口腔内が乾燥し, 舌苔がなく, 鏡面舌を呈している場合は陰虚シェーグレン症候群加齢などで唾液分泌が低下している場合は胃陰虚, 腎陰虚画一的な治療より, 個体差医療の必要性が高い真性口臭症, 口臭恐怖症は, 心理療法や漢方治療が有効例えば食欲不振を伴う場合は脾虚口腔内症状に対する漢方薬の選択を考えた場合, 口内炎には半夏瀉心湯, 黄連湯, 茵蔯蒿湯, 歯痛や抜歯後疼痛には立効散, 口腔乾燥症には白虎加人参湯, 五苓散, 麦門冬湯, 八味地黄丸が選択される場合が多くみられます. しかし, 口腔不定愁訴は漢方医学的には生気が弱っていることから, 広義には虚証と考えられますので, 身体機能図 15 口腔不定愁訴に対する補剤の症状別選択法十全大補湯には, 造血能のある四物湯と消化機能を改善する四君子湯が含まれており, 気血両虚の場合に用います. 補中益気湯は四君子湯をベースに, 消炎作用を有する生薬も含まれており, 気虚が著しい場合に用います. 六君子湯も四君子湯をベースとしており, 補中益気湯より症状が軽い人に用いる場合もあります. 人参養栄湯は十全大補湯から川芎を去り, 強壮鎮静作用のある五味子遠志と健胃作用のある陳皮を加えたものであり, 呼吸器系疾患 ( 肺気虚 ) にも効果があります. その他, 心熱や胃熱のある場合には半夏瀉心湯, 黄連湯, 温清飲, 加味逍遙散を用いることがあります.

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< E397C E396F B836888EA D8F82DD90B696F28F9C82AD816A2E786C7378> 05 年 5 月日更新 00 葛根湯 800 ツムラ葛根湯エキス顆粒 ( 医療用 ) B 標ボトル 500g 4987388004 (0)049873880069 (0)498738800 (0)4987388008 09879000 50003D3 50003D3 650406 00 葛根湯 800 ツムラ葛根湯エキス顆粒 ( 医療用 ) B 大パウチ 5kg 498738800 (0)049873880083