建設業許可申請の手引建設業法による変更届等の手引 別冊資料 許可申請 変更届様式作成見本 令和元年 5 月 三重県県土整備部建設業課

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1 建設業許可申請の手引建設業法による変更届等の手引 別冊資料 許可申請 変更届様式作成見本 令和元年 5 月 三重県県土整備部建設業課

2 目 次 1. 許可申請 ( 業種追加 ) 1 2. 許可申請 ( 更新 ) 20. 変更届 ( 経営業務の管理専任者 ) 4 4. 変更届 ( 営業所の専任技術者 ) 9 5. 変更届 ( 役員等の変更 ) 変更届 ( 営業所の新設 ) 変更届 ( 事業年度終了に伴う決算変更届 ) 61 この手引 - 別冊資料は 令和元年 5 月現在で作成しています 法令等の改正等により記載内容の変更をする場合がありますのでご了承ください 様式作成見本については 新規の許可申請を除く許可申請や変更届にかかる主なものについて作成書類を記載しています なお 新規の許可申請については 許可の手引 ( 本冊 ) をご参照ください

3 作成見本 業種追加 許 可 令和年月日 年月日 許可番号三重県知事第号 許可建設業の種類 一般 特定 建設業許可申請書 申請者 住所津市桜橋 丁目 446 番 4 号 会社名又は商号 エム アイ イー土木株式会社 代表者氏名代表取締役三重太郎 1

4 申請事由 業種追加土木 ( 特定 ) 建築 ( 一般 ) とび土工 ( 特定 ) 舗装 ( 特定 ) の許可があり 新たに 管 ( 特定 ) と 水道 ( 特定 ) の許可を受けようとする場合 法定書類 (1~17) 確認資料 ( ) 1 建設業許可申請書 ( 様式第 1 号 ) 2 別紙一 ( 役員等の一覧表 ) 別紙二 (1) 営業所一覧表 ( 新規許可等 ) 4 別紙四 ( 専任技術者一覧表 ) 5 工事経歴書 ( 様式第 2 号 ) 6 直前 年の各事業年度における工事施工金額 ( 様式第 号 ) 7 使用人数 ( 様式第 4 号 ) 8 誓約書 ( 様式第 6 号 ) 9 建設業法施行令第 条に規定する使用人の一覧表 ( 様式第 11 号 ) 10 健康保険等の加入状況 ( 様式第 20 号の ) 11 経営業務の管理責任者証明書 ( 様式第 7 号 ) 12 経営業務管理責任者略歴書 ( 様式第 7 号別紙 ) 1 専任技術者証明書 ( 新規 変更 )( 様式第 8 号 ) 14 資格証明書 ( 写 ) または監理技術者証 ( 写 ) 15 許可申請者の住所 生年月日等に関する調書 ( 様式第 12 号 ) 16 建設業法施行令第 条に規定する使用人の住所 生年月日等に関する調書 ( 様式第 1 号 ) 17 法務局発行の 登記されていないことの証明書 及び市区町村発行の身分証明書 ( 役員 令 条の使用人とも ) 健康保険等の加入状況の確認資料 令 条の使用人に見積 入札及び契約締結の権限が委任されていることを証する委任状 ( 原本 ) 見本様式では 及び確認資料は添付を省略しています 業種追加に際して 許可申請時以降において変更がない想定より 常勤性の確認資料 経営業務管理責任者経験の確認資料及び商業登記の履歴事項全部証明書については提出省略とし その記載も省略しています 令 条の使用人一覧表と令 条の使用人調書については業種追加において従たる営業所に変更がない場合も作成し提出して頂く必要があります 営業所の確認資料は業種追加の場合は不要です 特定の許可にかかる財産要件については直前の決算において満たしている前提です 2

5 様式第一号 ( 第二条関係 ) 建設業許可申請書 ( 用紙 A4) この申請書により 建設業の許可を申請します この申請書及び添付書類の記載事項は 事実に相違ありません 令和元年 5 月 9 日 地方整備局長北海道開発局長三重県知事殿 行政庁側記入欄 許可番号 申請の区分 申請年月日 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号 エム アイ イー土木株式会社 申請者 代表取締役三重太郎 印 大臣コード知事 許可年月日 項番 国土交通大臣般許可 ( - 知事特 ) 第 号 令和 年 月 日 1. 新 規 4. 業 種 追 加 7. 般 特新規 + 更新 許可換え新規 5. 更新 8. 業種追加 + 更新許可の有効 1. する 2 ( ). 般 特新規 6. 般 特新規 + 業種追加 9. 般 特新規 + 業種追加 + 更新期間の調整 2. しない 令和 年 月 日 許可を受けようとする建設業 申請時において既に許可を受けている建設業 商号又は名称のフリガナ 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 エ ムアイイ ードボク ( 1. 一般 2. 特定 ) 商号又は名称 エム アイ イー土木 ( 株 ) 代表者又は個人の氏名のフリガナ 代 表 者 又 は 個 人 の 氏 名 主たる営業所の所在地市区町村コード 主たる営業所の所在地 ミエタロウ 5 10 三 重 桜 太 橋 - 郎 都道府県名 三重県 4 支配人の氏名 市区町村名 津 20 市 郵便番号 電話番号 ー ー ファックス番号 資本金額又は出資総額法人番号 法人法人又は個人の別 1 1 ( ) ( ) 個人,, 建設業以外に行つている営業の種類 1. 有兼業の有無 ( ) 2. 無不動産業 経営業務の管理任者の氏名 三重 太郎 許可換えの区分 1 5 (1. 大臣許可 知事許可 2. 知事許可 大臣許可. 知事許可 他の知事許可 ) 旧許可番号 大臣コード知事 5 国土交通大臣般 1 6 許可 ( - ) 第知事特 10 号 旧許可年月日 11 1 平成年 月 15 日 役員等 営業所及び営業所に置く専任の技術者については別紙による 連絡先 所属等総務課氏名三重一郎 ファックス番号 電話番号

6 別紙一 役員等の一覧表 ( 用紙 A4) 令和元年 5 月 9 日 役員等の氏名及び役名等 フリ氏 ガナ名 役名等 常勤 非常勤の別 ミエタロウ三重太郎 代表取締役 常勤 ヤマダイチロウ山田一郎 取締役 常勤 カワ ダ ジ ロウ 川 田 二 郎 取締役 常勤 ウミタサブロウ海田三郎 取締役 非常勤 イセタロウ伊勢太郎 相談役 常勤 シマジロウ志摩次郎 株主等 1 法人の役員 顧問 相談役又は総株主の議決権の 100 分の 5 以上を有する株主若しくは出資の総額の 100 分の 5 以上に相当する出資をしている者 ( 個人であるものに限る 以下 株主等 という ) について記載すること 2 株主等 については 役名等 の欄には 株主等 と記載することとし 常勤 非常勤の別 の欄に記載することを要しない 4

7 別紙二 (1) ( 用紙 A4) 行政庁側記入欄項番 区分 許可番号 8 2 大臣コード知事項番 営業所一覧表 ( 新規許可等 ) 5 国土交通大臣般許可 ( - 知事特 ) 第 許可年月日 号令和年月 日 ( 主たる営業所 ) 主たる営業所の名称 営業しようとする建設業 津市広明町 1 番地 フリガナホンシャ 本 社 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 2 1 変更前 ( 1. 一般 2. 特定 ) ( 従たる営業所 ) 従たる営業所の名称 8 4 フリガナイガエイギョウショ 伊賀営業所 従たる営業所の所在地市区町村コード 従たる営業所の所在地 都道府県名三重県市区町村名伊賀市 四十九町 内 容 郵便番号 電話番号 営業しようとする建設業 変更前 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 ( 1. 一般 2. 特定 ) ( 従たる営業所 ) 従たる営業所の名称 8 4 フリガナ 従たる営業所の所在地市区町村コード 従たる営業所の所在地 都道府県名市区町村名 内 容 郵便番号 電話番号 営業しようとする建設業 8 8 変更前 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 ( 1. 一般 2. 特定 ) 5

8 別紙四 専任技術者一覧表 令和元年 5 月 9 日 営業所の名称 フリガナ 専任の技術者の氏名 建設工事の種類 有資格区分 イセ サブロウ 本 社 伊勢 三郎 土 -9 と -9 管 -9 舗 -9 水 本 社 スズカ鈴鹿 シロウ四郎 建 伊賀営業所 クワナ ゴロウ 桑名 五郎 土 -9 と -9 管 -9 舗 -9 水

9 様式第二号 ( 第二条 第十九条の八関係 ) ( 用紙 A4) 工事経歴書 ( 建設工事の種類 ) 管工事 ( 税込 税抜 ) 注文者元請 JV 工事名工事現場のある配置技術者請負代金の額工期又はの都道府県及び氏名主任技術者又は監理技術者うち 着工年月完成又は下請別の別 ( 該当箇所にレ印を記載 ) 市区町村名 PC 完成予定年月 の別 主任技術者監理技術者 法面処理 鋼橋上部 元請 配管設備工事 三重県津市 組 下請 給排水設備工事 三重県松阪市 建設 下請 衛生設備改修工事 三重県津市 4,000,500,000 平成 0 年 4 月平成 0 年 5 月平成 0 年 10 月平成 0 年 10 月平成 0 年 月平成 0 年 月 その他元請工事 2 件 その他下請工事 2 件 1,000 1,400 平成年月 平成年月 小計 合計 うち元請工事 7 件 12,900 5,000 うち元請工事 7 件 12,900 5,000 7

10 様式第二号 ( 第二条 第十九条の八関係 ) 工事経歴書 ( 建設工事の種類 ) 水道施設工事 ( 税込 税抜 ) ( 用紙 A4) 注文者 元請 JV 工 事 名 工事現場のある 配置技術者 請負代金の額 工 期 又は の 都道府県及び 氏 名 主任技術者又は監理技術者 うち 着工年月 完成又は 下請 別 市区町村名 の別 ( 該当箇所にレ印を記載 ) PC 完成予定年月 の別 主任技術者監理技術者 法面処理 鋼橋上部 工事実績ありません 小計 合計 うち元請工事件うち元請工事件 8

11 様式第三号 ( 第二条関係 ) ( 用紙 A4) 直前 年の各事業年度における工事施工金額 第 28 期元公共 58,507 5, 請平成 27 年 12 月 1 日から民間 55,264 45,200 1,699 0 平成 28 年 11 月 0 日まで計 41, ,02 2,910 0 第 29 期元公共 267,08 0 1,52 0 請平成 28 年 12 月 1 日から民間 45,489 68, 平成 29 年 11 月 0 日まで計 12,572 98,150,112 0 第 0 期元公共 78,52,800 1,190 0 請平成 29 年 12 月 1 日から民間 70,248 99,890 2,992 5,000 平成 0 年 11 月 0 日まで計 448,780 第期元公共請平成年月日から民間 令和年月日まで計第期元公請令和年月日から民 令和年月日まで計第期元公共請令和年月日から民間 令和 記載要領 事業年度 年 注 文 者 の 区 分 下 下 下 下 月日まで計 下請 0 29,250 1,06 0 下請 ,900 1 この表には 申請又は届出をする日の直前 年の各事業年度に完成した建設工事の請負代金の額を記載すること 2 税込 税抜 については 該当するものに丸を付すこと 4 記載すべき金額は 単位をもつて表示すること 請 請 請 請 共 間 土木工事一式 0 55,62 10,690 1,211 7 当該工事に係る実績が無い場合においては 欄に 0 と記載すること ( 税込 税抜 / 単位 : ) 認可に係る建設工事の施工金額その他の建建築とび 土工 設工事の施合計工事一式コンクリート工事管工事工金額 0 4,788 12,900 許可に係る建設工事の施工金額 の欄は 許可に係る建設工事の種類ごとに区分して記載し その他の建設工事の施工金額 の欄は 許可を受けていない建設工事について記載すること ただし 会社法 ( 平成 17 年法律第 86 号 ) 第 2 条第 6 号に規定する大会社にあつては 百万円単位をもつて表示することができる この場合 ( 単位 : ) とあるのは ( 単位 : 百万円 ) として記載すること 5 公共 の欄は 国 地方公共団体 法人税法 ( 昭和 40 年法律第 4 号 ) 別表第一に掲げる公共法人 ( 地方公共団体を除く ) 及び第 18 条に規定する法人が注文者である施設又は工作物に関する建設工事の合計額を記載すること 6 許可に係る建設工事の施工金額 に記載する建設工事の種類が 5 業種以上にわたるため 用紙が 2 枚以上になる場合は その他の建設工事の施工金額 及び 合計 の欄は 最終ページにのみ記載すること 9

12 様式第三号 ( 第二条関係 ) ( 用紙 A4) 直前 年の各事業年度における工事施工金額 記載要領 事業年度 ( 税込 税抜 / 単位 : ) 認可に係る建設工事の施工金額その他の建注文者設工事の施の区分水道合計舗装工事工事工事工事施設工金額 第 28 期元公共 15, ,945 請平成 27 年 12 月 1 日から民間 ,16 下請 176, ,024 平成 28 年 11 月 0 日まで計 191, ,12 第 29 期元公共 186, ,106 請平成 28 年 12 月 1 日から民間 ,672 下請 20, ,056 平成 29 年 11 月 0 日まで計 417, ,84 第 0 期元公共 62, ,90 請平成 29 年 12 月 1 日から民間 5, ,785 下請 22, ,601 平成 0 年 11 月 0 日まで計 291, ,289 第期元公請平成年月日から民 下 令和年月日まで計第期元公請令和年月日から民 下 令和年月日まで計第期元公請令和年月日から民 令和 年 月 日まで 下 1 この表には 申請又は届出をする日の直前 年の各事業年度に完成した建設工事の請負代金の額を記載すること 2 税込 税抜 については 該当するものに丸を付すこと 4 記載すべき金額は 単位をもつて表示すること 計 請 請 請 共 間 共 間 共 間 許可に係る建設工事の施工金額 の欄は 許可に係る建設工事の種類ごとに区分して記載し その他の建設工事の施工金額 の欄は 許可を受けていない建設工事について記載すること ただし 会社法 ( 平成 17 年法律第 86 号 ) 第 2 条第 6 号に規定する大会社にあつては 百万円単位をもつて表示することができる この場合 ( 単位 : ) とあるのは ( 単位 : 百万円 ) として記載すること 5 公共 の欄は 国 地方公共団体 法人税法 ( 昭和 40 年法律第 4 号 ) 別表第一に掲げる公共法人 ( 地方公共団体を除く ) 及び第 18 条に規定する法人が注文者である施設又は工作物に関する建設工事の合計額を記載すること 6 許可に係る建設工事の施工金額 に記載する建設工事の種類が 5 業種以上にわたるため 用紙が 2 枚以上になる場合は その他の建設工事の施工金額 及び 合計 の欄は 最終ページにのみ記載すること 7 当該工事に係る実績が無い場合においては 欄に 0 と記載すること 10

13 様式第四号 ( 第二条関係 ) ( 用紙 A4) 使用人数 令和元年 5 月 9 日 技術関係使用人 営業所の名称 建設業法第 7 条第 2 号イ ロ若しくはハ又は同法第 15 条第 2 号イ若しくはハに該当する者 その他の技術関係使用人 事務関係使用人合計 本社 5 人 1 人 2 人 8 人 伊賀営業所 2 人 0 人 1 人 人 合計 7 人 1 人 人 11 人 記載要領 1 この表には 法第 5 条の規定 ( 法第 17 条において準用する場合を含む ) に基づく許可の申請の場合は 当該申請をする日 法第 11 条第 項 ( 法第 17 条において準用する場合を含む ) の規定に基づく届出の場合は 当該事業年度の終了の日において建設業に従事している使用人数を 営業所ごとに記載すること 2 使用人 は 役員 職員を問わず雇用期間を特に限定することなく雇用された者( 申請者が法人の場合は常勤の役員を 個人の場合はその事業主を含む ) をいう その他の技術関係使用人 の欄は 法第 7 条第 2 号イ ロ若しくはハ又は法第 15 条第 2 号イ若しくはハに該当する者ではないが 技術関係の業務に従事している者の数を記載すること 11

14 様式第六号 ( 第二条関係 ) ( 用紙 A4) 誓約書 申請者 申請者の役員等及び建設業法施行令第 条に規定する使用人並びに法定代理人及び法定代理人の役員等は 同法第 8 条各号 ( 同法第 17 条において準用される場合を含む ) に規定されている欠格要件に該当しないことを誓約します 令和元年 5 月 9 日 津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社 地方整備局長 代表取締役三重太郎印 北海道開発局長 三重県知事 殿 記載要領 地方整備局長北海道開発局長については 不要のものを消すこと 知事 12

15 様式第十一号 ( 第四条関係 ) ( 用紙 A4) 建設業法施行令第 条に規定する使用人の一覧表 令和元年 5 月 9 日 営業所の名称職名 フリ氏 ガナ名 伊賀営業所 営業所長 クワナ イチロウ 桑名 一郎 1

16 様式第二十号の三 ( 第四条 第十条関係 ) ( 用紙 A4) 健康保険等の加入状況 (1) 健康保険等の加入状況は下記のとおりです (2) 下記のとおり 健康保険等の加入状況に変更があつたので 届出をします 令和元年 5 月 9 日 地方整備局長北海道開発局長 申請者 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社 三重県 知事 殿 届出者 代表取締役三重太郎 印 許可番号 許可年月日 国土交通大臣般許可 ( ) 第 号三重県知事特 平成 2 6 年 1 0 月 0 1 日 ( 営業所毎の保険加入の有無 ) 営業所の名称 従業員数 保険加入の有無 健康保険厚生年金保険雇用保険 事業所整理記号等 健康保険 01 アイウ 0124 本社 8 人 ( 4 人 ) 厚生年金保険 01アイウ 0124 雇用保険 健康保険 本店一括 伊賀営業所 人 ( 0 人 ) 厚生年金保険雇用保険 本店一括本店一括 健康保険 人 ( 人 ) 厚生年金保険雇用保険 健康保険 人 ( 人 ) 厚生年金保険雇用保険 健康保険 人 ( 人 ) 厚生年金保険雇用保険 合計 11 人 ( 4 人 ) 記載上の注意事項について 保険加入の有無 の欄について 健康保険 の欄については 従業員が健康保険の被保険者の資格を取得したことについての日本年金機構又は健康保険組合に対する届出を行っている場合は 1 を 行っていない場合は 2 を 従業員が 4 人以下である個人事業主である場合等の健康保険の適用が除外される場合は を記入します なお 年金事務所長の承認を受けて建設国保 ( 三重県建設国民健康保険組合等 ) に加入している場合は 適用除外となりますので を記入します 厚生年金保険 の欄については 従業員が厚生年金保険の被保険者の資格を取得したことについての日本年金機構に対する届出を行っている場合は 1 を 行っていない場合は 2 を 従業員が 4 人以下である個人事業主である場合等の厚生年金保険の適用が除外される場合は を記入してください 雇用保険 の欄については その雇用する労働者が雇用保険の被保険者となったことについての公共職業安定所の長に対する届出を行っている場合は 1 を 行っていない場合は 2 を 従業員が 1 人も雇用されていない場合等の雇用保険の適用が除外される場合は を記入してください 事業所整理記号等 の欄について 健康保険 の欄については 事業所整理記号及び事業所番号 ( 健康保険組合にあっては健康保険組合名 ) を記載してください 厚生年金保険 の欄については 事業所整理記号及び事業所番号を記載してください 事業所整理記号等について 個人の保険証には記載されていないので 日本年金機構から発行される 保険料納入告知額 領収済額通知書 適用通知書 納入告知書 等で確認してください 協会けんぽの場合で 健康保険と厚生年金に共に加入している場合は 健康保険 厚生年金保険 の欄に同一の事業所整理記号及び事業所番号を記載することになります 雇用保険 の欄については 労働保険番号を記載してください 労働保険番号について 自社で申告納付している場合 労働保険概算 増加概算 確定保険料申告書 納付書 領収証書 雇用保険適用事業所設置届事業主控 等で確認してください また 労働保険事務組合に委託している場合 労働保険料等領収書 労働保険料等納入通知書 雇用保険適用事業所設置届事業主控 等で確認してください 14

17 様式第七号 ( 第三条関係 ) ( 用紙 A4) 経営業務の管理責任者証明書 (1) 下記の者は 土木 建築 とび土工 舗装工事業に関し 次のとおり経営業務の管理責任者としての経験を有することを証明します 役職名等 経験年数 代表取締役 平成 21 年 1 月から平成 1 年 4 月まで満 10 年 月 証明者と被証明者との関係 役 員 備 考 平成 21 年 1 月 ~ 平成 2 年 8 月 : 取締役 平成 2 年 9 月 ~ 現在 : 代表取締役 令和元年 5 月 9 日 証明者 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社代表取締役三重太郎印 (2) 下記の者は 許可申請者 の常勤の役員イ本人で建設業法第 7 条第 1 号に該当する者であることに相違ありません ロの支配人 令和元年 5 月 9 日 地方整備局長北海道開発局長三重県知事 殿 申請者届出者 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社代表取締役三重太郎印 申請又は届出の区分 項番 (1. 新規 2. 変更. 経営業務の管理責任者の追加 4. 経営業務の管理責任者の更新等 ) 変更又は追加の年月日 平成年月日 大臣コード知事 5 国土交通大臣般 2 4 許可 ( 三重県知事特 2 6 許可年月日 許可番号 ) 第 号平成 2 6 年 1 0 月 0 1 日 記 新規 変更後 経営業務の管理責任者の追加 経営業務の管理責任者の更新等 氏名のフリガナ 1 9 氏名 2 0 ミ エ 5 10 元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 三重太郎生年月日 S 2 4 年 0 4 月 1 2 日 住 所 津市広明町 1 番地 変更前 氏名 元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 生年月日年月日 備考経営業務の管理責任者の略歴については 別紙による 15

18 別紙 ( 用紙 A4) 経営業務の管理責任者の略歴書 現住所津市広明町 1 番地 氏名三重太郎生年月日昭和 24 年 4 月 12 日生 職名代表取締役 期間従事した職務内容 自昭和 61 年 4 月 1 日 至平成 15 年 月 1 日 自平成 15 年 4 月 1 日 至平成 18 年 8 月 1 日 職 自平成 18 年 9 月 1 日 至平成 21 年 1 月 9 日 自平成 21 年 1 月 10 日 至平成 2 年 8 月 1 日 自平成 2 年 9 月 1 日 至令和元年 5 月現在日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 歴 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 三重土木 ( 有 ) 入社 土木部勤務 土木工事に従事 三重土木 ( 株 ) 土木部工事課長に就任 エム アイ イー土木 ( 株 ) 土木部長に就任 エム アイ イー土木 ( 株 ) 取締役に就任 エム アイ イー土木 ( 株 ) 代表取締役に就任 現在に至る 年月日賞罰の内容 賞 な し 罰 記載要領 上記のとおり相違ありません 令和元年 5 月 5 日氏名三重太郎印 賞罰 の欄は 行政処分等についても記載すること 16

19 様式第八号 ( 第三条関係 ) ( 用紙 A4) 建設業法第 7 条第 2 号 (1) 下記のとおり に規定する専任の技術者を営業所に置いていることに相違ありません 建設業法第 15 条第 2 号 (2) 下記のとおり 専任の技術者の交替に伴う削除の届出をします 地方整備局長 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号 北海道開発局長 申請者 エム アイ イー土木株式会社 三重県 知事 殿 届出者 代表取締役三重太郎 印 項番 区分 新規許可 2. 専任技術者の担当業種. 専任技術 4. 専任技術者の交 5. 専任技術者が置かれ等又は有資格区分の変更者の追加替に伴う削除る営業所のみの変更 大臣コード知事 許可年月日 許 可 番 号 国土交通大臣般許可 ( - ) 第三重県知事特 号 平成 2 6 年 1 0 月 0 1 日 今後担当する建設工事の種類 項番 氏名 6 現在担当している建設工事の種類 フリガナ イ 記 ( フリガナ ) イセサブロウ 10 5 セ 伊 勢 生年月日 S 4 2 年 0 5 月 0 5 日 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 有資格区分 専任技術者証明書 ( 新規 変更 ) 7 9 三 4 9 郎 令和元年 5 月 9 日 元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 8 17 変更 追加又は 削除の年月日 平成 年 月 日 営業所の名称 ( 旧所属 ) 本 社 専 任 技 術 者 の 住 所 項番 氏名 6 今後担当する建設工事の種類 現在担当している建設工事の種類 津市栄町 ク 有資格区分 ( フリガナ ) フリガナクワナゴロウ 5 10 ワ桑名五郎 営業所の名称 ( 新所属 ) 15 生年月日 S 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水 本 元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 4 7 年 1 1 月 1 1 日 消清 0 解 社 変更 追加又は削除の年月日 営業所の名称 平成 年 月 日 ( 旧所属 ) 伊賀営業所 専 任 技 術 者 の 住 所 伊賀市四十九町 2802 項番 氏名 6 今後担当する建設工事の種類 現在担当している建設工事の種類 6 4 有資格区分 6 5 ( フリガナ ) フリガナ 5 10 営業所の名称 ( 新所属 ) 生年月日 伊賀営業所 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 年 月 20 日 変更 追加又は削除の年月日 専 任 技 術 者 の 住 所 営業所の名称 平成 年 月 日 ( 旧所属 ) 営業所の名称 ( 新所属 ) 17

20 様式第十二号 ( 第四条関係 ) 経営業務の管理責任者を除き 役員等の一覧表に記載されたものについて 同様に作成してください なお株主 顧問 相談役について 署名及び押印は不要です 許可申請者 法 人 の 役 員 等 本 人 法 定 代 理 人 法定代理人の役員等 の住所 生年月日等に関する調書 ( 用紙 A4) 住所津市桜橋 丁目 445 番 4 号 氏名山田一郎生年月日昭和 4 年 5 月 15 日生 役名等取締役 年月日賞罰の内容 賞 なし 罰 上記のとおり相違ありません 令和元年 5 月 2 日氏名 山田一郎印 記載要領 1 法人の役員等本人については 不要のものを消すこと 法定代理人法定代理人の役員等 2 法人である場合においては 法人の役員 顧問 相談役又は総株主の議決権の100 分の5 以上を有する株主若しくは出資の総額の100 分の 5 以上に相当する出資をしている者 ( 個人であるものに限る 以下 株主等 という ) について記載すること 株主等については 役名等 の欄には 株主等 と記載することとし 賞罰 の欄への記載並びに署名及び押印を要しない 4 顧問及び相談役については 賞罰 の欄への記載並びに署名及び押印を要しない 5 賞罰 の欄は 行政処分等についても記載すること 6 様式第 7 号別紙に記載のある者については 本様式の作成を要しない 18

21 様式第十三号 ( 第四条関係 ) 建設業法施行令第 条に規定する使用人の住所 生年月日等に関する調書 ( 用紙 A4) 住 所 伊賀市四十九町 2802 氏 名 桑名一郎 生年月日 昭和 42 年 4 月 12 日生 営業所名伊賀営業所 職名営業所長 年月日 賞罰の内容 賞 なし 罰 上記のとおり相違ありません 令和元年 5 月 2 日 氏 名 桑名 一郎 印 記載要領 賞罰 の欄は 行政処分等についても記載すること 19

22 作成見本 更新 許 可 令和年月日 年月日 許可番号三重県知事第号 許可建設業の種類 一般 特定 建設業許可申請書 申請者 住所津市桜橋 丁目 446 番 4 号 会社名又は商号 エム アイ イー土木株式会社 代表者氏名代表取締役三重太郎 20

23 申請事由 更新許可の有効期間の満了に伴い 許可業種そのままに許可の更新を行う場合 作成見本においては エム アイ イー土木株式会社の許可番号 許可年月日を 三重県知事許可般 特 26) 第 号 平成 26 年 7 月 1 日 とし これに基づき作成しています 法定書類 (1~15) 確認資料 ( ) 1 建設業許可申請書 ( 様式第 1 号 ) 2 別紙一 ( 役員等の一覧表 ) 別紙二 (2) 営業所一覧表 ( 更新 ) 4 別紙四 ( 専任技術者一覧表 ) 5 誓約書 ( 様式第 6 号 ) 6 建設業法施行令第 条に規定する使用人の一覧表 ( 様式第 11 号 ) 7 定款 8 営業の沿革 ( 様式第 20 号 ) 9 健康保険等の加入状況 ( 様式第 20 号の ) 10 経営業務の管理責任者証明書 ( 様式第 7 号 ) 11 経営業務管理責任者略歴書 ( 様式第 7 号別紙 ) 12 許可申請者の住所 生年月日等に関する調書 ( 様式第 12 号 ) 1 建設業法施行令第 条に規定する使用人の住所 生年月日等に関する調書 ( 様式第 1 号 ) 14 法務局発行の 登記されていないことの証明書 及び市区町村発行の身分 証明書 ( 役員 令 条の使用人とも ) 15 商業登記の履歴事項全部証明書 常勤性の確認資料 : 住民票 ( 抄本 ) 健康保険証 ( 社会保険証 ) 経営業務の管理責任者 営業所の専任技術者 令 条の使用人 営業所の確認資料 : 営業所付近の案内図 営業所の写真 ( 外観 入口 事 務所内部 許可票 ) 所在地が確認できる書面 ( 建物登記事項証明書など ) 健康保険等の加入状況の確認資料 法定書類のうち 7 定款 15 商業登記の履歴事項全部証明書 につい ては 設立時より変更があった想定より上記に記載していますが 見本 様式では その添付を省略しています 法定書類のうち 所属建設業者団体 主要取引金融機関名 株主 ( 出 資者 ) 調書 については変更がない想定より様式を省略しています 見本様式では 14 及び確認資料は添付を省略しています 令 条の使用人に見積 入札及び契約締結の権限が委任されていることを 証する委任状 ( 原本 ) 特定の許可にかかる財産要件については直前の決算において満たしている前提です 21

24 様式第一号 ( 第二条関係 ) 建設業許可申請書 ( 用紙 A4) この申請書により 建設業の許可を申請します この申請書及び添付書類の記載事項は 事実に相違ありません 令和元年 5 月 9 日 地方整備局長北海道開発局長三重県知事 行政庁側記入欄 許可番号 申請の区分 申請年月日 殿 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号 エム アイ イー土木株式会社 申請者 代表取締役三重太郎 印 大臣コード知事 許可年月日 項番 国土交通大臣般許可 ( - 知事特 ) 第 号 令和 年 月 日 1. 新 規 4. 業 種 追 加 7. 般 特新規 + 更新 許可換え新規 5. 更新 8. 業種追加 + 更新許可の有効 1. する 2 ( ). 般 特新規 6. 般 特新規 + 業種追加 9. 般 特新規 + 業種追加 + 更新期間の調整 2. しない 令和 年 月 日 許可を受けようとする建設業 申請時において既に許可を受けている建設業 商号又は名称のフリガナ 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 エ ムアイイ ードボク ( 1. 一般 2. 特定 ) 商号又は名称 エム アイ イー土木 ( 株 ) 代表者又は個人の氏名のフリガナ 代 表 者 又 は 個 人 の 氏 名 主たる営業所の所在地市区町村コード 主たる営業所の所在地 ミエタロウ 5 10 三重太郎 都道府県名三重県市区町村名津市 桜橋 支配人の氏名 郵便番号 電話番号 ー ー ファックス番号 資本金額又は出資総額法人番号 法人法人又は個人の別 1 1 ( ) ( ) 個人,, 建設業以外に行つている営業の種類 ( 1. 有兼業の有無 ) 2. 無不動産業 経営業務の管理任者の氏名 三重 太郎 許可換えの区分 1 5 (1. 大臣許可 知事許可 2. 知事許可 大臣許可. 知事許可 他の知事許可 ) 旧許可番号 大臣コード知事旧許可年月日 国土交通大臣般 1 6 許可 ( - ) 第号平成年知事特 月 15 日 役員等 営業所及び営業所に置く専任の技術者については別紙による 連絡先 所属等総務課氏名三重一郎 ファックス番号 電話番号

25 別紙一 役員等の一覧表 ( 用紙 A4) 令和元年 5 月 9 日 役員等の氏名及び役名等 フリ氏 ガナ名 役名等 常勤 非常勤の別 ミエタロウ三重太郎 代表取締役 常勤 ヤマダイチロウ山田一郎 取締役 常勤 カワ ダ ジ ロウ 川 田 二 郎 取締役 常勤 ウミタサブロウ海田三郎 取締役 非常勤 イセタロウ伊勢太郎 相談役 常勤 シマジロウ志摩次郎 株主等 1 法人の役員 顧問 相談役又は総株主の議決権の 100 分の 5 以上を有する株主若しくは出資の総額の 100 分の 5 以上に相当する出資をしている者 ( 個人であるものに限る 以下 株主等 という ) について記載すること 2 株主等 については 役名等 の欄には 株主等 と記載することとし 常勤 非常勤の別 の欄に記載することを要しない 2

26 別紙二 (2) ( 用紙 A4) 営業所一覧表 ( 更新 ) 営業所の名称 所在地 ( 郵便番号 電話番号 ) 営業しようとする建設業 特定 一般 営主業た所る 本 社 津市桜橋 丁目 446 番 4 号 津市広明町 1 番地 土と舗 建 伊賀営業所 伊賀市四十九町 土と舗 従たる営業所 1 主たる営業所 及び 従たる営業所 の欄は それぞれ本店 支店又は常時建設工事の請負契約を締結する事務所のうち該当するものについて記載すること 2 営業しようとする建設業 の欄は 許可を受けている建設業のうち左欄に記載した営業所において営業しようとする建設業を 許可申請書の記載要領 6の表の ( ) 内に示された略号により 一般と特定に分けて記載すること 24

27 別紙四 専任技術者一覧表 令和元年 5 月 9 日 営業所の名称 フリガナ 専任の技術者の氏名 建設工事の種類 有資格区分 イセ サブロウ 本 社 伊勢 三郎 土 -9 と -9 舗 -9 1 本 社 スズカ 鈴鹿 シロウ 四郎 建 伊賀営業所 クワナ ゴロウ 桑名 五郎 土 -9 と -9 舗

28 様式第六号 ( 第二条関係 ) ( 用紙 A4) 誓約書 申請者 申請者の役員等及び建設業法施行令第 条に規定する使用人並びに法定代理人及び法定代理人の役員等は 同法第 8 条各号 ( 同法第 17 条において準用される場合を含む ) に規定されている欠格要件に該当しないことを誓約します 令和元年 5 月 9 日 津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社 地方整備局長 代表取締役三重太郎印 北海道開発局長 三重県知事 殿 記載要領 地方整備局長北海道開発局長については 不要のものを消すこと 知事 26

29 様式第十一号 ( 第四条関係 ) ( 用紙 A4) 建設業法施行令第 条に規定する使用人の一覧表 令和元年 5 月 9 日 営業所の名称職名 フリ氏 ガナ名 伊賀営業所 営業所長 クワナ イチロウ 桑名 一郎 27

30 様式第二十号 ( 第四条関係 ) ( 用紙 A4) 営業の沿革 昭和 58 年 1 月 1 日三重土木 ( 有 ) 設立 資本金 10,000 平成 年 4 月 1 日伊賀営業所設置 創業以後の沿革 平成 14 年平成 18 年 4 月 9 月 1 日三重土木 ( 株 ) に組織変更 1 日エム アイ イー土木 ( 株 ) に商号変更 平成 18 年 9 月 15 日資本金の増資資本金 20,000 年 月 日 年月日 年月日 昭和 58 年 10 月 1 日 最初の新規許可 ( 般 -58) 第 号 土 と 舗 平成 16 年 6 月 1 日 業種追加 更新一本化 ( 般 -15) 第 号 土 建 と 舗 建設業の登録及び許可の状況 平成 21 年 6 月 1 日 般特新規許可 許可更新 ( 般 特 -20) 第 号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 土 建 と 舗 年月日 年月日 年月日 なし 賞罰 年月日 年月日 年月日 記載要領 1 創業以後の沿革 の欄は 創業 商号又は名称の変更 組織の変更 合併又は分割 資本金額の変更 営業の休止 営業の再開等を記載すること 2 建設業の登録及び許可の状況 の欄は 建設業の最初の登録及び許可等( 更新を除く ) について記載すること 賞罰 の欄は 行政処分等についても記載すること 28

31 様式第二十号の三 ( 第四条 第十条関係 ) ( 用紙 A4) 健康保険等の加入状況 (1) 健康保険等の加入状況は下記のとおりです (2) 下記のとおり 健康保険等の加入状況に変更があつたので 届出をします 令和元年 5 月 9 日 地方整備局長北海道開発局長 申請者 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社 三重県 知事 殿 届出者 代表取締役三重太郎 印 許可番号 許可年月日 国土交通大臣般許可 ( ) 第 号三重県知事特 平成 2 6 年 0 7 月 0 1 日 ( 営業所毎の保険加入の有無 ) 営業所の名称 従業員数 保険加入の有無 健康保険厚生年金保険雇用保険 事業所整理記号等 健康保険 01 アイウ 0124 本社 8 人 ( 4 人 ) 厚生年金保険 01アイウ 0124 雇用保険 健康保険 本店一括 伊賀営業所 人 ( 0 人 ) 厚生年金保険雇用保険 本店一括本店一括 健康保険 人 ( 人 ) 厚生年金保険雇用保険 健康保険 人 ( 人 ) 厚生年金保険雇用保険 健康保険 人 ( 人 ) 厚生年金保険雇用保険 合計 11 人 ( 4 人 ) 記載上の注意事項について 保険加入の有無 の欄について 健康保険 の欄については 従業員が健康保険の被保険者の資格を取得したことについての日本年金機構又は健康保険組合に対する届出を行っている場合は 1 を 行っていない場合は 2 を 従業員が 4 人以下である個人事業主である場合等の健康保険の適用が除外される場合は を記入します なお 年金事務所長の承認を受けて建設国保 ( 三重県建設国民健康保険組合等 ) に加入している場合は 適用除外となりますので を記入します 厚生年金保険 の欄については 従業員が厚生年金保険の被保険者の資格を取得したことについての日本年金機構に対する届出を行っている場合は 1 を 行っていない場合は 2 を 従業員が 4 人以下である個人事業主である場合等の厚生年金保険の適用が除外される場合は を記入してください 雇用保険 の欄については その雇用する労働者が雇用保険の被保険者となったことについての公共職業安定所の長に対する届出を行っている場合は 1 を 行っていない場合は 2 を 従業員が 1 人も雇用されていない場合等の雇用保険の適用が除外される場合は を記入してください 事業所整理記号等 の欄について 健康保険 の欄については 事業所整理記号及び事業所番号 ( 健康保険組合にあっては健康保険組合名 ) を記載してください 厚生年金保険 の欄については 事業所整理記号及び事業所番号を記載してください 事業所整理記号等について 個人の保険証には記載されていないので 日本年金機構から発行される 保険料納入告知額 領収済額通知書 適用通知書 納入告知書 等で確認してください 協会けんぽの場合で 健康保険と厚生年金に共に加入している場合は 健康保険 厚生年金保険 の欄に同一の事業所整理記号及び事業所番号を記載することになります 雇用保険 の欄については 労働保険番号を記載してください 労働保険番号について 自社で申告納付している場合 労働保険概算 増加概算 確定保険料申告書 納付書 領収証書 雇用保険適用事業所設置届事業主控 等で確認してください また 労働保険事務組合に委託している場合 労働保険料等領収書 労働保険料等納入通知書 雇用保険適用事業所設置届事業主控 等で確認してください 29

32 様式第七号 ( 第三条関係 ) ( 用紙 A4) 経営業務の管理責任者証明書 (1) 下記の者は 土木 建築 とび土工 舗装工事業に関し 次のとおり経営業務の管理責任者としての経験を有することを証明します 役職名等 経験年数 代表取締役 平成 21 年 1 月から平成 1 年 4 月まで満 10 年 月 証明者と被証明者との関係 役 員 備 考 平成 21 年 1 月 ~ 平成 2 年 8 月 : 取締役 平成 2 年 9 月 ~ 現在 : 代表取締役 令和元年 5 月 9 日 証明者 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社代表取締役三重太郎印 (2) 下記の者は 許可申請者 の常勤の役員イ本人で建設業法第 7 条第 1 号に該当する者であることに相違ありません ロの支配人 令和元年 5 月 9 日 地方整備局長北海道開発局長三重県知事 殿 申請者届出者 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社代表取締役三重太郎印 申請又は届出の区分 項番 (1. 新規 2. 変更. 経営業務の管理責任者の追加 4. 経営業務の管理責任者の更新等 ) 変更又は追加の年月日 令和年月日 許可番号 1 8 大臣コード知事 国土交通大臣般許可 ( - ) 第 0 三重県知事特 号 記 許可年月日 平成 2 6 年 0 7 月 0 1 日 新規 変更後 経営業務の管理責任者の追加 経営業務の管理責任者の更新等 氏名のフリガナ 1 9 氏名 2 0 ミ エ 5 10 三重太郎 元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 生年月日 S 2 4 年 0 4 月 1 2 日 住 所 津市広明町 1 番地 変更前 氏名 元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 生年月日年月日 備考経営業務の管理責任者の略歴については 別紙による 0

33 別紙 ( 用紙 A4) 経営業務の管理責任者の略歴書 現住所津市広明町 1 番地 氏名三重太郎生年月日昭和 24 年 4 月 12 日生 職名代表取締役 期間従事した職務内容 自昭和 61 年 4 月 1 日 至平成 15 年 月 1 日 自平成 15 年 4 月 1 日 至平成 18 年 8 月 1 日 職 自平成 18 年 9 月 1 日 至平成 21 年 1 月 9 日 自平成 21 年 1 月 10 日 至平成 2 年 8 月 1 日 自平成 2 年 9 月 1 日 至令和元年 5 月現在日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 歴 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 三重土木 ( 有 ) 入社 土木部勤務 土木工事に従事 三重土木 ( 株 ) 土木部工事課長に就任 エム アイ イー土木 ( 株 ) 土木部長に就任 エム アイ イー土木 ( 株 ) 取締役に就任 エム アイ イー土木 ( 株 ) 代表取締役に就任 現在に至る 年月日賞罰の内容 賞 な し 罰 記載要領 上記のとおり相違ありません 令和元年 5 月 5 日氏名三重太郎印 賞罰 の欄は 行政処分等についても記載すること 1

34 様式第十二号 ( 第四条関係 ) 経営業務の管理責任者を除き 役員等の一覧表に記載されたものについて 同様に作成してください なお株主 顧問 相談役について 署名及び押印は不要です 許可申請者 法 人 の 役 員 等 本 人 法 定 代 理 人 法定代理人の役員等 の住所 生年月日等に関する調書 ( 用紙 A4) 住所津市桜橋 丁目 445 番 4 号 氏名山田一郎生年月日昭和 4 年 5 月 15 日生 役名等取締役 年月日賞罰の内容 賞 なし 罰 上記のとおり相違ありません 令和元年 5 月 2 日氏名 山田一郎印 記載要領 1 法人の役員等本人については 不要のものを消すこと 法定代理人法定代理人の役員等 2 法人である場合においては 法人の役員 顧問 相談役又は総株主の議決権の100 分の5 以上を有する株主若しくは出資の総額の100 分の 5 以上に相当する出資をしている者 ( 個人であるものに限る 以下 株主等 という ) について記載すること 株主等については 役名等 の欄には 株主等 と記載することとし 賞罰 の欄への記載並びに署名及び押印を要しない 4 顧問及び相談役については 賞罰 の欄への記載並びに署名及び押印を要しない 5 賞罰 の欄は 行政処分等についても記載すること 6 様式第 7 号別紙に記載のある者については 本様式の作成を要しない 2

35 様式第十三号 ( 第四条関係 ) 建設業法施行令第 条に規定する使用人の住所 生年月日等に関する調書 ( 用紙 A4) 住 所 伊賀市四十九町 2802 氏 名 桑名一郎 生年月日昭和 42 年 4 月 12 日生 営業所名伊賀営業所 職 名 営業所長 年月日 賞罰の内容 賞 なし 罰 上記のとおり相違ありません 令和元年 5 月 7 日 氏 名 桑名一郎印 記載要領 賞罰 の欄は 行政処分等についても記載すること

36 作成見本 変更届 : 経営業務の管理責任者の変更 建設業許可変更等届出書 別紙のとおり変更が生じたので提出します 令和元年 5 月 9 日提出 許可番号三重県知事許可 ( 般 特 - 26) 第 号 許可年月日平成 26 年 10 月 1 日 住所津市桜橋 丁目 446 番 4 号 届出者商号又は名称エム アイ イー土木株式会社 氏名代表取締役三重太郎 三重県知事あて 経営事項審査の申請の有無するしない 4

37 変更届出事由 経営業務の管理責任者の変更 経営業務の管理責任者を三重太郎から川田二郎に交代した場合 法定書類 (1~) 確認資料 ( ) 1 変更届出書 ( 様式第 22 号の 2: 第 2 面省略可 ) 2 経営業務の管理責任者証明書 ( 様式第 7 号 ) 経営業務管理責任者略歴書 ( 様式第 7 号別紙 ) 常勤性の確認資料 : 住民票 ( 抄本 ) 健康保険証 ( 社会保険証 ) 経験の確認資料 ( 必要年数分 ): 契約書等の工事請負の実態がわかるもの 履歴事項全部証明書 見本様式では確認資料は添付を省略しています 建設業許可は受けていたものの 経営業務の管理責任者として証明され ていない個人事業主や法人の役員の場合は その建設業許可申請書の表 紙 ( 受付印のあるもの : 写 ) または建設業許可通知書 ( 写 ) を必要年数 分提出すれば 上記のうち 契約書等の工事請負の実態がわかるもの については省略することができます 5

38 様式第二十二号の二 ( 第八条 第九条関係 ) 変更届出書 ( 第一面 ) 下記のとおり (1) 商号又は名称 (2) 営業所の名称 所在地又は業種 () 資本金額 (4) 役員等の氏名 (5) 個人業者の氏名 (6) 支配人の氏名 (7) 建設業法施行令第 条に規定する使用人 (8) 建設業法第 7 条第 2 号 に規定する営業所に置かれる専任の技術者 建設業法第 15 条第 2 号 について変更があつたので届出をします ( 用紙 A4) 法人番号 令和元年 5 月 9 日 地方整備局長北海道開発局長 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社 三重県 知事 殿 届出者 代表取締役三重太郎 印 大臣コード知事 許可年月日 項番 許 可 番 号 国土交通大臣般許可 ( - 2 三重県知事特 6 ) 第 号 平成 2 6 年 1 0 月 0 1 日 記届出事項変更前変更後変更年月日備考 役員等の変更 ( 経営業務管理専任者の変更 ) 役員等の変更 ( 経営業務管理専任者の変更 ) 代表取締役三重太郎代表取締役三重太郎平成 1 年 4 月 26 日経営業務管理専任者退任 取締役川田二郎取締役川田二郎平成 1 年 4 月 26 日経営業務管理専任者就任 変更の内容が 次の 商号又は名称 代表者又は個人の氏名 主たる営業所の所在地 資本金額等の変更に関する入力事項 又は第二面の 営業しようとする建設業 従たる営業所の所在地の変更 新設 廃止に関する入力事項 の各欄に掲げる事項に係る場合には 該当する欄にも変更後の内容を記入すること 商号又は名称のフリガナ 7 商号又は名称 代表者又は個人の氏名 主たる営業所の所在地 資本金額等の変更に関する入力事項 商号又は名称 代表者又は個人の氏名のフリガナ 代 表 者 又 は 個 人 の 氏 名 主たる営業所の所在地市区町村コード 主たる営業所の所在地 都道府県名 市区町村名 郵便番号 電話番号 20 資本金額又は出資総額 ,, ( ) 連絡先 所属等総務課氏名三重一郎電話番号 ファックス番号

39 様式第七号 ( 第三条関係 ) ( 用紙 A4) 経営業務の管理責任者証明書 (1) 下記の者は 土木 建築 とび土工 舗装工事業に関し 次のとおり経営業務の管理責任者としての経験を有することを証明します 役職名等 経験年数 取締役 平成 2 年 9 月から平成 1 年 4 月まで満 7 年 7 月 証明者と被証明者との関係 役 員 備 考 平成 2 年 9 月 ~ 現在 : 取締役 令和元年 5 月 9 日 証明者 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社代表取締役三重太郎印 (2) 下記の者は 許可申請者 の常勤の役員イ本人で建設業法第 7 条第 1 号に該当する者であることに相違ありません ロの支配人 令和元年 5 月 9 日 地方整備局長北海道開発局長三重県知事 殿 申請者届出者 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社代表取締役三重太郎印 申請又は届出の区分 項番 (1. 新規 2. 変更. 経営業務の管理責任者の追加 4. 経営業務の管理責任者の更新等 ) 変更又は追加の年月日 平成 1 年 4 月 26 日 許可番号 1 8 大臣コード知事 国土交通大臣般許可 ( - ) 第 0 三重県知事特 号 記 許可年月日 平成 2 6 年 1 0 月 0 1 日 新規 変更後 経営業務の管理責任者の追加 経営業務の管理責任者の更新等 氏名のフリガナ 1 9 氏名 2 0 カ ワ 5 10 川田二郎 元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 生年月日 S 5 年 0 2 月 2 2 日 住 所 津市栄町 1 丁目 891 番地 変更前 元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 氏名 2 1 三重太郎生年月日 S 2 4 年 0 4 月 1 2 日 備考経営業務の管理責任者の略歴については 別紙による 7

40 別紙 ( 用紙 A4) 経営業務の管理責任者の略歴書 現住所津市栄町 1 丁目 891 番地 氏名川田二郎生年月日昭和 5 年 2 月 22 日生 職名取締役 期間従事した職務内容 自昭和 62 年 4 月 1 日 至平成 16 年 月 1 日 自平成 16 年 4 月 1 日 至平成 19 年 月 1 日 職 自平成 21 年 1 月 1 日 至平成 2 年 9 月 10 日 自平成 2 年 9 月 11 日 至令和元年 5 月現在日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 歴 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 三重土木 ( 有 ) 入社 土木部勤務 土木工事に従事 三重土木 ( 株 ) 土木部工務課長に就任 エム アイ イー土木 ( 株 ) 土木部長に就任 エム アイ イー土木 ( 株 ) 取締役に就任 現在に至る 年月日賞罰の内容 賞 な し 罰 記載要領 上記のとおり相違ありません 令和元年 5 月 5 日氏名川田二郎印 賞罰 の欄は 行政処分等についても記載すること 8

41 作成見本 変更届 : 営業所の専任技術者の変更 建設業許可変更等届出書 別紙のとおり変更が生じたので提出します 令和元年 5 月 9 日提出 許可番号三重県知事許可 ( 般 特 - 26) 第 号 許可年月日平成 26 年 10 月 1 日 住所津市桜橋 丁目 446 番 4 号 届出者商号又は名称エム アイ イー土木株式会社 氏名代表取締役三重太郎 三重県知事あて 経営事項審査の申請の有無するしない 9

42 変更届出事由 営業所の専任技術者の変更営業所の専任技術者を伊勢三郎から松阪六郎に交代した場合 法定書類 (1~4) 確認資料 ( ) 1 変更届出書 ( 様式第 22 号の 2: 第 2 面省略可 ) 2 専任技術者証明書 ( 新規 変更 )( 様式第 8 号 ) 資格証明書 ( 写 ) または監理技術者証 ( 写 ) 4 専任技術者一覧表 ( 別紙四 ) 常勤性の確認資料 : 住民票 ( 抄本 ) 健康保険証 ( 社会保険証 ) 見本様式では 及び確認資料は添付を省略しています 見本様式は特定建設業の場合を想定しています 一般建設業の場合においては 法第 7 条第 2 号イを要件とする場合は実務経験証明書 ( 様式第 9 号 ) 及び指定学科の卒業 修了証明書 ロの場合は実務経験証明書 ( 様式第 9 号 ) ハ ( 有資格区分 11 以降 ) の場合は 該当する資格証明書 ( 写 ) または監理技術者証 ( 写 ) となります 実務経験証明における技術者要件の確認資料は 実務経験証明書に記載した工事について その工事請負の実態がわかるもの ( 契約書等 ) となります 40

43 様式第二十二号の二 ( 第八条 第九条関係 ) 変更届出書 ( 第一面 ) 下記のとおり (1) 商号又は名称 (2) 営業所の名称 所在地又は業種 () 資本金額 (4) 役員等の氏名 (5) 個人業者の氏名 (6) 支配人の氏名 (7) 建設業法施行令第 条に規定する使用人 (8) 建設業法第 7 条第 2 号 に規定する営業所に置かれる専任の技術者 建設業法第 15 条第 2 号 について変更があつたので届出をします ( 用紙 A4) 法人番号 専任技術者の変更伊勢三郎松阪六郎平成 1 年 4 月 26 日本社 令和元年 5 月 9 日 地方整備局長北海道開発局長 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社 三重県 知事 殿 届出者 代表取締役三重太郎 印 大臣コード知事 許可年月日 項番 許 可 番 号 国土交通大臣般許可 ( - 2 三重県知事特 6 ) 第 号 平成 2 6 年 1 0 月 0 1 日 記届出事項変更前変更後変更年月日備考 変更の内容が 次の 商号又は名称 代表者又は個人の氏名 主たる営業所の所在地 資本金額等の変更に関する入力事項 又は第二面の 営業しようとする建設業 従たる営業所の所在地の変更 新設 廃止に関する入力事項 の各欄に掲げる事項に係る場合には 該当する欄にも変更後の内容を記入すること 商号又は名称のフリガナ 7 商号又は名称 代表者又は個人の氏名 主たる営業所の所在地 資本金額等の変更に関する入力事項 商号又は名称 代表者又は個人の氏名のフリガナ 代 表 者 又 は 個 人 の 氏 名 主たる営業所の所在地市区町村コード 主たる営業所の所在地 都道府県名 市区町村名 郵便番号 電話番号 20 資本金額又は出資総額 ,, ( ) 連絡先 所属等総務課氏名三重一郎電話番号 ファックス番号

44 様式第八号 ( 第三条関係 ) ( 用紙 A4) 建設業法第 7 条第 2 号 (1) 下記のとおり に規定する専任の技術者を営業所に置いていることに相違ありません 建設業法第 15 条第 2 号 (2) 下記のとおり 専任の技術者の交替に伴う削除の届出をします 地方整備局長 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号 北海道開発局長 申請者 エム アイ イー土木株式会社 三重県 知事 殿 届出者 代表取締役三重太郎 印 項番 区分 新規許可 2. 専任技術者の担当業種. 専任技術 4. 専任技術者の交 5. 専任技術者が置かれ等又は有資格区分の変更者の追加替に伴う削除る営業所のみの変更 大臣コード知事 許可年月日 許 可 番 号 国土交通大臣般許可 ( - ) 第 0 三重県知事特 号 平成 2 6 年 1 0 月 0 1 日 氏名 6 今後担当する建設工事の種類 現在担当している建設工事の種類 項番 フリガナ マ 1 有資格区分 ( フリガナ ) マツサカ 5 ツ 松 阪 記 元号 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 専任技術者証明書 ( 新規 変更 ) ロクロウ 六 郎 令和元年 5 月 9 日 生年月日 S 4 6 年 0 7 月 0 7 日 変更 追加又は削除の年月日平成 1 年 4 月 26 日 営業所の名称 ( 旧所属 ) 専 任 技 術 者 の 住 所 氏 名 今後担当する建設工事の種類 現在担当している建設工事の種類 有資格区分 6 5 津市西丸之内 1-2 項番 ( フリガナ ) フリガナ 5 10 営業所の名称 ( 新所属 ) 元号 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 生年月日 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 本 年 社 月 日 変更 追加又は削除の年月日 営業所の名称 平成 年 月 日 ( 旧所属 ) 専 任 技 術 者 の 住 所 氏名 6 今後担当する建設工事の種類 現在担当している建設工事の種類 項番 6 4 有資格区分 6 5 ( フリガナ ) フリガナ 5 営業所の名称 ( 新所属 ) 元号 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 生年月日 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 年 月 日 変更 追加又は削除の年月日 専 任 技 術 者 の 住 所 営業所の名称 平成 年 月 日 ( 旧所属 ) 営業所の名称 ( 新所属 ) 42

45 様式第八号 ( 第三条関係 ) ( 用紙 A4) 専任技術者証明書 ( 新規 変更 ) 建設業法第 7 条第 2 号 (1) 下記のとおり に規定する専任の技術者を営業所に置いていることに相違ありません 建設業法第 15 条第 2 号 (2) 下記のとおり 専任の技術者の交替に伴う削除の届出をします 令和元年 5 月 9 日 地方整備局長 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号 北海道開発局長 申請者 エム アイ イー土木株式会社 三重県 知事 殿 届出者 代表取締役三重太郎 印 項番 区分 新規許可 2. 専任技術者の担当業種. 専任技術 4. 専任技術者の交 5. 専任技術者が置かれ等又は有資格区分の変更者の追加替に伴う削除る営業所のみの変更 大臣コード知事 許可年月日 許 可 番 号 国土交通大臣般許可 ( - ) 第 0 三重県知事特 号 平成 2 6 年 1 0 月 0 1 日 記 ( フリガナ ) 項番フリガナイセサブロウ元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 氏名 6 イセ伊勢三郎生年月日 S 4 2 年 0 5 月 0 5 日 今後担当する建設工事の種類 現在担当している建設工事の種類 6 4 有資格区分 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 変更 追加又は削除の年月日 営業所の名称平成 1 年 4 月 26 日 ( 旧所属 ) 本 社 専 任 技 術 者 の 住 所 津市栄町 項番 営業所の名称 ( 新所属 ) ( フリガナ ) フリガナ元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 氏名 6 生年月日年月日 今後担当する建設工事の種類 現在担当している建設工事の種類 6 4 有資格区分 6 5 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 変更 追加又は削除の年月日 営業所の名称 平成 年 月 日 ( 旧所属 ) 専 任 技 術 者 の 住 所 項番 営業所の名称 ( 新所属 ) ( フリガナ ) フリガナ元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 氏名 6 生年月日年月日 今後担当する建設工事の種類 現在担当している建設工事の種類 6 4 有資格区分 6 5 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 変更 追加又は削除の年月日 専 任 技 術 者 の 住 所 営業所の名称 平成 年 月 日 ( 旧所属 ) 営業所の名称 ( 新所属 ) 4

46 別紙四 専任技術者一覧表 令和元年 5 月 9 日 営業所の名称 フリガナ 専任の技術者の氏名 建設工事の種類 有資格区分 マツサカ ロクロウ 本 社 松阪 六郎 土 -9 と -9 舗 -9 1 本 社 スズカ 鈴鹿 シロウ 四郎 建 伊賀営業所 クワナ ゴロウ 桑名 五郎 土 -9 と -9 舗

47 作成見本 変更届 : 役員等の氏名 建設業許可変更等届出書 別紙のとおり変更が生じたので提出します 令和元年 5 月 9 日提出 許可番号三重県知事許可 ( 般 特 - 26) 第 号 許可年月日平成 26 年 10 月 1 日 住所津市桜橋 丁目 446 番 4 号 届出者商号又は名称エム アイ イー土木株式会社 氏名代表取締役三重太郎 三重県知事あて 経営事項審査の申請の有無するしない 45

48 変更届出事由 役員の変更 取締役山田一郎が退任し 新たに熊野七里が取締役に就任した場合 法定書類 (1~6) 1 変更届出書 ( 様式第 22 号の2: 第 2 面省略可 ) 2 役員等の一覧表 ( 別紙一 ) 誓約書 ( 様式第 6 号 ) 4 法務局発行の 登記されていないことの証明書 及び市区町村発行の身分証明書 5 許可申請者の住所 生年月日等に関する調書 ( 様式第 12 号 ) 6 履歴事項全部証明書 見本様式では4 6は添付を省略しています 46

49 様式第二十二号の二 ( 第八条 第九条関係 ) 変更届出書 ( 第一面 ) 下記のとおり (1) 商号又は名称 (2) 営業所の名称 所在地又は業種 () 資本金額 (4) 役員等の氏名 (5) 個人業者の氏名 (6) 支配人の氏名 (7) 建設業法施行令第 条に規定する使用人 (8) 建設業法第 7 条第 2 号 に規定する営業所に置かれる専任の技術者 建設業法第 15 条第 2 号 について変更があつたので届出をします ( 用紙 A4) 法人番号 役員の変更取締役山田一郎平成 1 年 4 月 26 日退任 役員の変更取締役熊野七里平成 1 年 4 月 26 日就任 令和元年 5 月 9 日 地方整備局長北海道開発局長 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社 三重県 知事 殿 届出者 代表取締役三重太郎 印 大臣コード知事 許可年月日 項番 許 可 番 号 国土交通大臣般許可 ( - 2 三重県知事特 6 ) 第 号 平成 2 6 年 1 0 月 0 1 日 記届出事項変更前変更後変更年月日備考 変更の内容が 次の 商号又は名称 代表者又は個人の氏名 主たる営業所の所在地 資本金額等の変更に関する入力事項 又は第二面の 営業しようとする建設業 従たる営業所の所在地の変更 新設 廃止に関する入力事項 の各欄に掲げる事項に係る場合には 該当する欄にも変更後の内容を記入すること 商号又は名称のフリガナ 7 商号又は名称 代表者又は個人の氏名 主たる営業所の所在地 資本金額等の変更に関する入力事項 商号又は名称 代表者又は個人の氏名のフリガナ 代 表 者 又 は 個 人 の 氏 名 主たる営業所の所在地市区町村コード 主たる営業所の所在地 都道府県名 市区町村名 郵便番号 電話番号 20 資本金額又は出資総額 ,, ( ) 連絡先 所属等総務課氏名三重一郎電話番号 ファックス番号

50 別紙一 ( 用紙 A4) 役員等の一覧表 令和元年 5 月 9 日 フリ氏 ガナ名 役員等の氏名及び役名等 役名等常勤 非常勤の別 ミエ三重 タロウ太郎 代表取締役 常勤 クマノ熊野 シチリ七里 取締役 常勤 カワダ川田 ジロウ二郎 取締役 常勤 ウミタ海田 サブロウ三郎 取締役 非常勤 イセ伊勢 タロウ太郎 相談役 常勤 シマ志摩 ジロウ次郎 株主等 1 法人の役員 顧問 相談役又は総株主の議決権の 100 分の 5 以上を有する株主若しくは出資の総額の 100 分の 5 以上に相当する出資をしている者 ( 個人であるものに限る 以下 株主等 という ) について記載すること 2 株主等 については 役名等 の欄には 株主等 と記載することとし 常勤 非常勤の別 の欄に記載することを要しない 48

51 様式第六号 ( 第二条関係 ) ( 用紙 A4) 誓約書 申請者 申請者の役員等及び建設業法施行令第 条に規定する使用人並びに法定代理人及び法定代理人の役員等は 同法第 8 条各号 ( 同法第 17 条において準用される場合を含む ) に規定されている欠格要件に該当しないことを誓約します 令和元年 5 月 9 日 津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社 地方整備局長 代表取締役三重太郎印 北海道開発局長 三重県知事 殿 記載要領 地方整備局長北海道開発局長については 不要のものを消すこと 知事 49

52 様式第十二号 ( 第四条関係 ) ( 用紙 A4) 許可申請者 法人の役員等本人法定代理人法定代理人の役員等 の住所 生年月日等に関する調書 住 所三重県津市広明町 1 番地 氏名熊野七里生年月日昭和 40 年 12 月 日生 役名等取締役 年月日賞罰の内容 賞 なし 罰 上記のとおり相違ありません 令和元年 5 月 2 日氏名熊野七里印 記載要領 1 法人の役員等本人については 不要のものを消すこと 法定代理人法定代理人の役員等 2 法人である場合においては 法人の役員 顧問 相談役又は総株主の議決権の100 分の5 以上を有する株主若しくは出資の総額の100 分の 5 以上に相当する出資をしている者 ( 個人であるものに限る 以下 株主等 という ) について記載すること 株主等については 役名等 の欄には 株主等 と記載することとし 賞罰 の欄への記載並びに署名及び押印を要しない 4 顧問及び相談役については 賞罰 の欄への記載並びに署名及び押印を要しない 5 賞罰 の欄は 行政処分等についても記載すること 6 様式第 7 号別紙に記載のある者については 本様式の作成を要しない 50

53 作成見本 変更届 : 営業所の新設 建設業許可変更等届出書 別紙のとおり変更が生じたので提出します 令和元年 5 月 9 日提出 許可番号三重県知事許可 ( 般 特 - 26) 第 号 許可年月日平成 26 年 10 月 1 日 住所津市桜橋 丁目 446 番 4 号 届出者商号又は名称エム アイ イー土木株式会社 氏名代表取締役三重太郎 三重県知事あて 経営事項審査の申請の有無するしない 51

54 変更届出事由 従たる営業所の新設本社 伊賀営業所のほか 新たに鈴鹿営業所を新設する場合 法定書類 (1~9) 確認資料 ( ) 1 変更届出書 ( 様式第 22 号の 2) 2 使用人数 ( 様式第 4 号 ) 誓約書 ( 様式第 6 号 ) 4 法務局発行の 登記されていないことの証明書 及び市区町村発行の身分証明書 5 建設業法施行令第 条に規定する使用人の一覧表 ( 様式第 11 号 ) 6 建設業法施行令第 条に規定する使用人の住所 生年月日等に関する調書 ( 様式第 1 号 ) 7 専任技術者証明書 ( 様式第 8 号 ) 8 専任技術者一覧表 ( 別紙四 ) 9 資格証明書 ( 写 ) または監理技術者証 ( 写 ) 常勤性の確認資料 : 住民票 ( 抄本 ) 健康保険証 ( 社会保険証 ) 営業所の確認資料 : 営業所付近の案内図 営業所の写真 ( 外観 入口 事務所内部 許可票 ) 所在地が確認できる書面 ( 建物登記事項証明書など ) 委任状 : 令 条の使用人に見積 入札及び契約締結の権限が委任されていることを証する書面 原本 見本様式では 4 9 及び確認資料は添付を省略しています 見本様式は営業所での許可業種が特定建設業の場合を想定しています 一般建設業の場合においては 法第 7 条第 2 号イを要件とする場合は実務経験証明書 ( 様式第 9 号 ) 及び指定学科の卒業 修了証明書 ロの場合は実務経験証明書 ( 様式第 9 号 ) ハ ( 有資格区分 11 以降 ) の場合は 該当する資格証明書 ( 写 ) または監理技術者証 ( 写 ) となります 実務経験証明における技術者要件の確認資料は 実務経験証明書に記載した工事について その工事請負の実態がわかるもの ( 契約書等 ) となります 健康保険等の加入状況においては 新設の営業所が本店一括適用の承認に係る営業所として様式の添付を省略しています 52

55 様式第二十二号の二 ( 第八条 第九条関係 ) 変更届出書 ( 第一面 ) 下記のとおり (1) 商号又は名称 (2) 営業所の名称 所在地又は業種 () 資本金額 (4) 役員等の氏名 (5) 個人業者の氏名 (6) 支配人の氏名 (7) 建設業法施行令第 条に規定する使 (8) 建設業法第 7 条第 2 号 に規定する営業所に置かれる専任の技術者 建設業法第 15 条第 2 号 について変更があつたので届出をします 令和元年 5 月 9 日 地方整備局長北海道開発局長 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社 三重県 知事 殿 届出者 代表取締役三重太郎 印 大臣コード知事 許可年月日 項番 許 可 番 号 国土交通大臣般許可 ( ) 第 0 三重県知事特 号 平成 2 6 年 1 0 月 0 1 日 法人番号 ( 用紙 A4) 記届出事項変更前変更後 変更年月日 備 考 営業所の新設 鈴鹿営業所 平成 1 年 4 月 20 日 令第 条の使用人鈴鹿一郎 営業所の専任技術者亀山五郎 平成 1 年 4 月 20 日 平成 1 年 4 月 20 日 鈴鹿営業所 鈴鹿営業所 変更の内容が 次の 商号又は名称 代表者又は個人の氏名 主たる営業所の所在地 資本金額等の変更に関する入力事項 又は第二面の 営業しようとする建設業 従たる営業所の所在地の変更 新設 廃止に関する入力事項 の各欄に掲げる事項に係る場合には 該当する欄にも変更後の内容を記入すること 商号又は名称のフリガナ 7 商号又は名称 代表者又は個人の氏名 主たる営業所の所在地 資本金額等の変更に関する入力事項 商号又は名称 代表者又は個人の氏名のフリガ 代表者又は個人の氏名 主たる営業所の所在地市区町村コード 主たる営業所の所在地 都道府県名 市区町村名 郵便番号 電話番号 資本金額又は出資総額 ,, ( ) 連絡先 所属等総務課氏名三重一郎電話番号 ファックス番号

56 項番 区分 8 1 大臣コード知事許可年月日項番 国土交通大臣般許可番号 許可 ( ) 第 号平成 2 6 年 1 0 月 0 1 日三重県知事特 ( 主たる営業所 ) 営業しようとする建設業 8 変更前 2. 営業しようとする建設業又は従たる営業所の所在地の変更 5 10 ( 第二面 ) 営業しようとする建設業 従たる営業所の所在地の変更 新設 廃止に関する入力事項 土建 大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 ( 15. 従たる営業所の新設 4. 従たる営業所の廃止 ( 用紙 A4) 1. 一般 2. 特定 ) ( 従たる営業所 ) 従たる営業所の名称 フリガナ スズカエイギョウショ 鈴 鹿 営 業 所 内 容 従たる営業所の所在地市区町村コード 従たる営業所の所在地 郵便番号 営業しようとする建設業 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 ( 変更前 西条 5 25 都道府県名 丁目 三重県 市区町村名 鈴鹿市 電話番号 一般 2. 特定 ) ( 従たる営業所 ) 従たる営業所の名称 8 4 フリガナ 従たる営業所の所在地市区町村コード 従たる営業所の所在地 都道府県名市区町村名 内 容 郵便番号 電話番号 営業しようとする建設業 8 8 変更前 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 ( 一般 2. 特定 ) ( 従たる営業所 ) 従たる営業所の名称 8 4 フリガナ 従たる営業所の所在地市区町村コード 従たる営業所の所在地 都道府県名 10 市区町村名 内 容 郵便番号 電話番号 営業しようとする建設業 8 8 変更前 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 ( 一般 2. 特定 ) 54

57 様式第四号 ( 第二条関係 ) ( 用紙 A4) 使用人数 令和元年 5 月 9 日 技術関係使用人 営業所の名称 建設業法第 7 条第 2 号イ ロ若しくはハ又は同法第 15 条第 2 号イ若しくはハに該当する者 その他の技術関係使用人 事務関係使用人合計 本社 5 人 1 人 2 人 8 人 伊賀営業所 2 人 0 人 1 人 鈴鹿営業所 2 人 0 人 1 人 人 人 合計 9 人 1 人 4 人 14 人 記載要領 1 この表には 法第 5 条の規定 ( 法第 17 条において準用する場合を含む ) に基づく許可の申請の場合は 当該申請をする日 法第 11 条第 項 ( 法第 17 条において準用する場合を含む ) の規定に基づく届出の場合は 当該事業年度の終了の日において建設業に従事している使用人数を 営業所ごとに記載すること 2 使用人 は 役員 職員を問わず雇用期間を特に限定することなく雇用された者( 申請者が法人の場合は常勤の役員を 個人の場合はその事業主を含む ) をいう その他の技術関係使用人 の欄は 法第 7 条第 2 号イ ロ若しくはハ又は法第 15 条第 2 号イ若しくはハに該当する者ではないが 技術関係の業務に従事している者の数を記載すること 55

58 様式第六号 ( 第二条関係 ) ( 用紙 A4) 誓約書 申請者 申請者の役員等及び建設業法施行令第 条に規定する使用人並びに法定代理人及び法定代理人の役員等は 同法第 8 条各号 ( 同法第 17 条において準用される場合を含む ) に規定されている欠格要件に該当しないことを誓約します 令和元年 5 月 9 日三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号エム アイ イー土木株式会社申請者代表取締役三重太郎印 地方整備局長北海道開発局長三重県知事 殿 56

59 様式第十一号 ( 第四条関係 ) ( 用紙 A4) 建設業法施行令第 条に規定する使用人の一覧表 令和元年 5 月 9 日 営業所の名称職名 フリ氏 ガナ名 伊賀営業所 営業所長 クワナイチロウ桑名一郎 鈴鹿営業所 営業所長 スズカイチロウ鈴鹿一郎 57

60 様式第十三号 ( 第四条関係 ) 建設業法施行令第 条に規定する使用人の住所 生年月日等に関する調書 ( 用紙 A4) 住 所 鈴鹿市西条 1 丁目 鈴鹿一郎 氏名生年月日 昭和 4 年 8 月 2 日生 営業所名 鈴鹿営業所 職名営業所長 年月日 賞罰の内容 賞 なし 罰 上記のとおり相違ありません 平成 1 年 4 月 25 日 氏 名 鈴鹿一郎 印 記載要領 賞罰 の欄は 行政処分等についても記載すること 58

61 様式第八号 ( 第三条関係 ) ( 用紙 A4) 建設業法第 7 条第 2 号 (1) 下記のとおり に規定する専任の技術者を営業所に置いていることに相違ありません 建設業法第 15 条第 2 号 (2) 下記のとおり 専任の技術者の交替に伴う削除の届出をします 地方整備局長 三重県津市桜橋 丁目 446 番 4 号 北海道開発局長 申請者 エム アイ イー土木株式会社 三重県 知事 殿 届出者 代表取締役三重太郎 印 項番 区分 新規許可 2. 専任技術者の担当業種. 専任技術 4. 専任技術者の交 5. 専任技術者が置かれ等又は有資格区分の変更者の追加替に伴う削除る営業所のみの変更 大臣コード知事 許可年月日 許 可 番 号 国土交通大臣般許可 ( - ) 第三重県知事特 号 平成 2 6 年 1 0 月 0 1 日 今後担当する建設工事の種類 項番 氏名 6 現在担当している建設工事の種類 フリガナ カ 生年月日 S 4 5 年 0 9 月 1 5 日 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 有資格区分 専任技術者証明書 ( 新規 変更 ) 記 ( フリガナ ) カメヤマ ゴ ロウ 10 5 メ 亀 山 五 4 9 郎 令和元年 5 月 9 日 元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 8 17 変更 追加又は削除の年月日平成 1 年 4 月 20 日 営業所の名称 ( 旧所属 ) 専 任 技 術 者 の 住 所 項番 氏名 6 今後担当する建設工事の種類 現在担当している建設工事の種類 亀山市本丸町 有資格区分 6 5 ( フリガナ ) フリガナ 5 10 営業所の名称 ( 新所属 ) 生年月日 鈴鹿営業所 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 15 年 月 日 変更 追加又は削除の年月日 営業所の名称 平成 年 月 日 ( 旧所属 ) 専 任 技 術 者 の 住 所 項番 氏名 6 今後担当する建設工事の種類 現在担当している建設工事の種類 6 4 有資格区分 6 5 ( フリガナ ) フリガナ 5 10 営業所の名称 ( 新所属 ) 生年月日 土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機絶通園井具水消清解 元号 令和 R 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 年 月 20 日 変更 追加又は削除の年月日 専 任 技 術 者 の 住 所 営業所の名称 平成 年 月 日 ( 旧所属 ) 営業所の名称 ( 新所属 ) 59

62 別紙四 専任技術者一覧表 令和元年 5 月 9 日 営業所の名称 フリガナ 専任の技術者の氏名 建設工事の種類 有資格区分 イセ サブロウ 本 社 伊勢 三郎 土 -9 と -9 舗 -9 1 本 社 スズカ 鈴鹿 シロウ 四郎 建 伊賀営業所 クワナ ゴロウ 桑名 五郎 土 -9 と -9 舗 -9 1 鈴鹿営業所 カメヤマ ゴロウ 亀山 五郎 土 -9 と -9 舗

63 作成見本 変更届 : 決算変更届 建設業許可変更等届出書 別紙のとおり変更が生じたので提出します 令和元年 5 月 9 日提出 許可番号三重県知事許可 ( 般 特 - 26) 第 号 許可年月日平成 26 年 10 月 1 日 住所津市桜橋 丁目 446 番 4 号 届出者商号又は名称エム アイ イー土木株式会社 氏名代表取締役三重太郎 三重県知事あて 経営事項審査の申請の有無するしない 61

64 変更届出事由 決算変更届 事業年度 ( 決算期第 0 期 ) の終了に伴い決算変更届を作成する場合 作成見本においては エム アイ イー土木株式会社の決算日を 平成 1 年 1 月 1 日 とし これに基づき作成しています 法定書類 (1~4) 1 変更届出書 ( 別紙 8: 事業年度終了用のもの ) 2 工事経歴書 ( 様式第 2 号 ) 直前 年の各事業年度における工事施工金額 ( 様式第 号 ) 4 財務諸表等 貸借対照表 ( 様式第 15 号 ) 損益計算書 ( 様式第 16 号 ) 完成工事原価報告書 株主資本等変動計算書 ( 様式第 17 号 ) 注記表 ( 様式第 17 号の 2) 事業報告書 納税証明書 ( 事業税 県民税 ) 見本様式では 4- 納税証明書は添付を省略しています また附属明細表 は 資本金が 1 億円超または直近の負債合計が 200 億円以上の株式会 社のみ添付が必要となることから 省略しています 62

65 別紙 8 変更届出書 令和元年 5 月 9 日 三重県知事あて 許可番号三重県知事許可 ( 般 特 - 26) 第 号法人番号 津市桜橋 丁目 446 番 4 号届出者エム アイ イー土木株式会社代表取締役三重太郎印 事業年度 ( 第 0 期平成 0 年 2 月 1 日から平成 1 年 1 月 1 日まで ) が 終了したので 別添のとおり 下記の書類を提出します 記 (1) 工事経歴書 (2) 工事施工金額 () 貸借対照表及び損益計算書 (4) 株主資本等変動計算書及び注記表 (5) 事業報告書 (6) 附属明細表 (7) 事業税納付済額証明書 (8) 使用人数 (9) 令第 条に規定する使用人の一覧表 (10) 国家資格者等 監理技術者一覧表 (11) 定款 (12) 健康保険等の加入状況 6

66 様式第二号 ( 第二条 第十九条の八関係 ) 工事経歴書 ( 建設工事の種類 ) 土木一式工事 ( 税込 税抜 ) ( 用紙 A4) 注文者 元請 JV 工 事 名 工事現場のある 配置技術者 請負代金の額 工 期 又は の 都道府県及び 氏 名 主任技術者又は監理技術者 うち 着工年月 完成又は 下請 別 市区町村名 の別 ( 該当箇所にレ印を記載 ) PC 完成予定年月 の別 主任技術者監理技術者 法面処理 鋼橋上部 元請 線道路改良工事三重県津市 レ 250,000 平成 0 年 2 月 平成 0 年 10 月 元請 川河川改修工事三重県松阪市 レ 120,000 平成 0 年 5 月 平成 0 年 11 月 その他元請工事 11 件 78,780 小計 合計 うち元請工事 1 件 448, ,780 うち元請工事 1 件 448, ,780 64

67 様式第二号 ( 第二条 第十九条の八関係 ) 工事経歴書 ( 建設工事の種類 ) 建築一式工事 ( 税込 税抜 ) ( 用紙 A4) 注文者 元請 JV 工 事 名 工事現場のある 配置技術者 請負代金の額 工 期 又は の 都道府県及び 氏 名 主任技術者又は監理技術者 うち 着工年月 完成又は 下請 別 市区町村名 の別 ( 該当箇所にレ印を記載 ) PC 完成予定年月 の別 主任技術者監理技術者 法面処理 鋼橋上部 A 元請 A 邸新築工事三重県津市 レ B 元請 B 邸新築工事三重県鈴鹿市 レ C 元請 C 邸新築工事三重県松阪市 レ 0,000 28,000 25,000 平成 0 年 7 月 平成 0 年 10 月 平成 0 年 5 月 平成 0 年 6 月 平成 0 年 9 月平成 0 年 11 月 その他元請工事 4 件 20,690 小計 合計 うち元請工事 7 件 10,690 10,690 うち元請工事 7 件 10,690 10,690 65

68 様式第二号 ( 第二条 第十九条の八関係 ) 工事経歴書 ( 建設工事の種類 ) とび 土工 コンクリート工事 ( 税込 税抜 ) ( 用紙 A4) 注文者 元請 JV 工 事 名 工事現場のある 配置技術者 請負代金の額 工 期 又は の 都道府県及び 氏 名 主任技術者又は監理技術者 うち 着工年月 完成又は 下請 別 市区町村名 の別 ( 該当箇所にレ印を記載 ) PC 完成予定年月 の別 主任技術者監理技術者 法面処理 鋼橋上部 元請 事務所外構工事三重県津市 レ 松阪市 元請 線交通安全対策標識設置工事 三重県松阪市 レ 2,500 1,190 平成 0 年 5 月 平成 0 年 5 月 平成 0 年 10 月 平成 0 年 10 月 その他元請工事 1 件 その他下請工事 1 件 小計 合計 うち元請工事 4 件 4,788 4,182 うち元請工事 4 件 4,788 4,182 66

69 様式第二号 ( 第二条 第十九条の八関係 ) 工事経歴書 ( 建設工事の種類 ) 舗装工事 ( 税込 税抜 ) ( 用紙 A4) 注文者 元請 JV 工 事 名 工事現場のある 配置技術者 請負代金の額 工 期 又は の 都道府県及び 氏 名 主任技術者又は監理技術者 うち 着工年月 完成又は 下請 別 市区町村名 の別 ( 該当箇所にレ印を記載 ) PC 完成予定年月 の別 主任技術者監理技術者 法面処理 鋼橋上部 元請 線舗装補修工事三重県津市 レ 建設 組 下請 下請 線道路改良に伴う舗装工三重県鈴鹿市事 レ 線道路改良に伴う舗装工三重県志摩市事 レ 62,81 110,000 50,000 平成 0 年 2 月 平成 0 年 1 月 平成 0 年 月 平成 0 年 6 月 平成 0 年 5 月 平成 0 年 7 月 その他元請工事 1 件 その他下請工事 12 件 5,655 6,095 小計 合計 うち元請工事 16 件 291,11 68,06 うち元請工事 16 件 291,11 68,06 67

70 様式第三号 ( 第二条関係 ) ( 用紙 A4) 直前 年の各事業年度における工事施工金額 第 28 期元公共 58,507 5, , ,945 請平成 28 年 2 月 1 日から民間 55,264 45,200 1, ,16 平成 29 年 1 月 1 日まで計 41, ,02 2, , ,12 第 29 期元公共 267,08 0 1,52 186, ,106 請平成 29 年 2 月 1 日から民間 45,489 68, ,672 平成 0 年 1 月 1 日まで計 12,572 98,150, , ,84 第 0 期元公共 78,52,800 1,190 62, ,90 請平成 0 年 2 月 1 日から民間 70,248 99,890 2,992 5,655 5,000 18,785 平成 1 年 1 月 1 日まで計 448,780 第期元公共請平成年月日から民間 令和年月日まで計第期元公請令和年月日から民 令和年月日まで計第期元公共請令和年月日から民間 令和 記載要領 事業年度 年 注 文 者 の 区 分 下 下 下 下 月日まで計 下請 0 29,250 1,06 20, ,056 下請 ,095 7,900 21,601 1 この表には 申請又は届出をする日の直前 年の各事業年度に完成した建設工事の請負代金の額を記載すること 2 税込 税抜 については 該当するものに丸を付すこと 4 記載すべき金額は 単位をもつて表示すること 請 請 請 請 共 間 土木工事一式 0 55,62 10,690 1,211 7 当該工事に係る実績が無い場合においては 欄に 0 と記載すること ( 税込 税抜 / 単位 : ) 認可に係る建設工事の施工金額その他の建建築とび 土工 設工事の施合計工事一式コンクリート工事舗装工事工金額 176,190 4, ,11 0 2,024 12, ,289 許可に係る建設工事の施工金額 の欄は 許可に係る建設工事の種類ごとに区分して記載し その他の建設工事の施工金額 の欄は 許可を受けていない建設工事について記載すること ただし 会社法 ( 平成 17 年法律第 86 号 ) 第 2 条第 6 号に規定する大会社にあつては 百万円単位をもつて表示することができる この場合 ( 単位 : ) とあるのは ( 単位 : 百万円 ) として記載すること 5 公共 の欄は 国 地方公共団体 法人税法 ( 昭和 40 年法律第 4 号 ) 別表第一に掲げる公共法人 ( 地方公共団体を除く ) 及び第 18 条に規定する法人が注文者である施設又は工作物に関する建設工事の合計額を記載すること 6 許可に係る建設工事の施工金額 に記載する建設工事の種類が 5 業種以上にわたるため 用紙が 2 枚以上になる場合は その他の建設工事の施工金額 及び 合計 の欄は 最終ページにのみ記載すること 68

71 ( 作成にあたっては 国土交通省告示第 1660 号に定める勘定科目の説明を参照してください ) 様式第十五号 ( 第四条 第十条 第十九条の四関係 ) ( 用紙 A4) 貸 借 対 照 表 平 成 1 年 1 月 1 日 現 在 ( 会社名 ) エム アイ イー土木株式会社 資 産 の 部 Ⅰ 流 動 資 産 現金預金 受取手形 完成工事未収入金 有価証券 未成工事支出金 材料貯蔵品 短期貸付金 前払費用 繰延税金資産 その他 貸倒引当金 流動資産合計 Ⅱ 固定資産 ( 1) 有形固定資産 建物 構築物 減価償却累計額 機械 運搬具 減価償却累計額 工具器具 備品 土 5, ,807 15,29 160,165 10,87 76,481 6,96 1,085 1,152,011 1,878,672 1,25 4,74 8,861,501 減価償却累計額 549 2,952 地 リース資産 減価償却累計額 建設仮勘定 その他 減価償却累計額 有形固定資産合計 ( 2) 無形固定資産特許権借地権のれんリース資産その他無形固定資産合計 41,770 87,

72 ( ) 投資その他の資産 投資有価証券 関係会社株式 関係会社出資金 長期貸付金 破産更生債権等 長期前払費用 繰延税金資産 その他 貸倒引当金 投資その他の資産合計 固定資産合計 Ⅲ 繰延資産創立費開業費株式交付費社債発行費開発費繰延資産合計資産合計 Ⅰ 流動負債支払手形工事未払金短期借入金リース債務未払金未払費用未払法人税等繰延税金負債未成工事受入金預り金前受収益引当金その他流動負債合計 Ⅱ 固定負債社債長期借入金リース債務 負債の部,102 2,700 8,78 14, ,660 1,25, , ,50 5, ,66 2,79 98, ,895 70

73 繰延税金負債退職給付引当金負ののれんその他固定負債合計負債合計 2,409 9, ,04 559,584 Ⅰ 株主資本 ( 1) 資本金 ( 2) 新株式申込証拠金 ( ) 資本剰余金資本準備金その他資本剰余金資本剰余金合計 ( 4) 利益剰余金 利益準備金 その他利益剰余金準備金別途積立金繰越利益剰余金利益剰余金合計 ( 5) 自己株式 ( 6) 自己株式申込証拠金 株主資本合計 Ⅱ 評価 換算差額等 ( 1) その他有価証券評価差額金 Ⅲ ( 2) 繰延ヘッジ損益 ( ) 土地再評価差額金 新株予約権 評価 換算差額等合計 純資産合計 負債純資産合計 純資産の部 20,000 5, ,000 54, , , ,087 1,25,671 71

74 様式第十六号 ( 第四条 第十条 第十九条の四関係 ) 損益計算書自平成 0年 2月 1日 ( 用紙 A4) 至平成 1年 1月 1日 ( 会社名 ) エム アイ イー土木株式会社 Ⅰ 売上高 完成工事高 兼業事業売上高 Ⅱ 売上原価 Ⅲ 完成工事原価 兼業事業売上原価 売上総利益 ( 売上総損失 ) 完成工事総利益 ( 完成工事総損失 ) 兼業事業総利益 ( 兼業事業総損失 ) 販売費及び一般管理費 役員報酬 従業員給料手当 退職金 法定福利費 福利厚生費 修繕維持費 事務用品費 通信交通費 動力用水光熱費 調査研究費 広告宣伝費 貸倒引当金繰入額 貸倒損失 交際費 寄付金 地代家賃 減価償却費 開発費償却 租税公課 保険料 雑 費 営業利益 ( 営業損失 ) 861, ,69 16,920 6,000 26,426 8,584 1,681 1,28 2,500 2,606, , , ,01 861, ,69 16,920 6,78 109,258 27,662 72

75 Ⅳ 営業外収益受取利息及び配当金その他 Ⅴ 営業外費用支払利息貸倒引当金繰入額貸倒損失その他経常利益 ( 経常損失 ) Ⅵ 特別利益前期損益修正益その他 Ⅶ 特別損失前期損益修正損その他税引前当期純利益 ( 税引前当期純損失 ) 法人税 住民税及び事業税法人税等調整額当期純利益 ( 当期純損失 ) 17 5,867 5, ,641 10,762 22, ,511 5,511 17, ,61 7

76 ( 用紙 A4) 完成工事原価報告書自平成 0 年 2 月 1 日至平成 1 年 1 月 1 日 ( 会社名 ) エム アイ イー土木株式会社 Ⅰ 材料費 95,56 Ⅱ 労務費 107,576 ( うち労務外注費 ) Ⅲ 外注費 42,296 Ⅳ 経費 97,94 ( うち人件費 47,478) 完成工事原価 724,69 74

77 様式第十七号 ( 第四条 第十条 第十九条の四関係 ) 自 株主資本等変動計算書平成 0 年 2 月 1 日 至 平成 1 年 1 月 1 日 ( 会社名 ) エム アイ イー土木株式会社 株主資本 評価 換算差額等 資本剰余金 利益剰余金 その他利益剰余金 利益 その他 繰延 土地 評価 新株 純資産 資本金 資本 その他 資本 利益準 剰余金 自己 株主資 有価証 ヘッジ 再評価 換算差 予約権 合計 準備金 資本 剰余金 備金 別途 繰越利益 合計 株式 本合計 券評価 損益 差額金 額等合 準備金 合計 積立金 剰余金 差額金 計 当期首残高 20,000 5, ,000 6, , , ,474 当期変動額新株の発行剰余金の配当当期純利益 17,61 17,61 17,61 17,61 自己株式の処分 株主資本以外の項目の当期変動額 ( 純額 ) 当期変動額合計 17,61 17,61 17,61 17,61 当期末残高 20,000 5, ,000 54, , , ,087 75

78 別記様式第十七号の二 ( 第四条 第十条 第十九条の四関係 ) 注記表自平成 0年 2月 1日 至平成 1年 1月 1日 ( 会社名 ) 注 1 継続企業の前提に重要な疑義を生じさせるような事象又は状況 2 重要な会計方針 ( 1) 資産の評価基準及び評価方法 最終仕入原価法 ( 2) 固定資産の減価償却の方法 ( ) 引当金の計上基準 エム アイ イー土木株式会社 建物については定額法 その他の資産は定率法 貸倒引当金の計上基準一般債権については法人税法の規定による法定繰入率 その他の債権については個々の債権の回収可能性を勘案して計上している ( 4) 収益及び費用の計上基準 工事収益の計上基準工期 2 年以上かつ請負金額 1 億円以上の工事については工事進行基準 その他の工事については工事完成基準を適用している ( 5) 消費税及び地方消費税に相当する額の会計処理の方法税抜方式 ( 6) その他貸借対照表 損益計算書 株主資本等変動計算書 注記表作成のための基本となる重 要な事項 会計方針の変更 該当なし 該当なし 4 表示方法の変更 該当なし 5 会計上の見積りの変更 びゆう 6 誤謬の訂正 該当なし 7 貸借対照表関係 ( 1) 担保に供している資産及び担保付債務 1 担保に供している資産の内容及びその金額 2 担保に係る債務の金額 ( 2) 保証債務 手形遡求債務 重要な係争事件に係る損害賠償義務等の内容及び金額 ( ) 関係会社に対する短期金銭債権及び長期金銭債権並びに短期金銭債務及び長期金銭債務 ( 4) 取締役 監査役及び執行役との間の取引による取締役 監査役及び執行役に対する金銭債権 及び金銭債務 ( 5) 親会社株式の各表示区分別の金額 ( 6) 工事損失引当金に対応する未成工事支出金の金額 8 損益計算書関係 ( 1) 工事進行基準による完成工事高 ( 2) 売上高のうち関係会社に対する部分 ( ) 売上原価のうち関係会社からの仕入高 ( 4) 売上原価のうち工事損失引当金繰入額 76

79 ( 5) 関係会社との営業取引以外の取引高 ( 6) 研究開発費の総額 ( 会計監査人を設置している会社に限る ) 9 株主資本等変動計算書関係 ( 1) 事業年度末日における発行済株式の種類及び数 普通株式 株 ( 2) 事業年度末日における自己株式の種類及び数 ( ) 剰余金の配当 該当なし 平成 年 月 日定時株主総会決議 配当総額 一株あたり 円 利益剰余金を原資とする ( 4) 事業年度末において発行している新株予約権の目的となる株式の種類及び数 10 税効果会計 11 リースにより使用する固定資産 12 金融商品関係 ( 1) 金融商品の状況 ( 2) 金融商品の時価等 1 賃貸等不動産関係 ( 1) 賃貸等不動産の状況 ( 2) 賃貸等不動産の時価 14 関連当事者との取引 取引の内容 種類 会社等の名 議決権の所有 関係内容 科目 期末残高 称又は氏名 ( 被所有 ) 割合 ( 千 円 ) 該当なし ただし 会計監査人を設置している会社は以下の様式により記載する ( 1) 取引の内容 種類会社等の名議決権の所有関係内容取引の内容取引金額科目期末残高称又は氏名 ( 被所有 ) 割合 ( ) ( 2) 取引条件及び取引条件の決定方針 ( ) 取引条件の変更の内容及び変更が貸借対照表 損益計算書に与える影響の内容 15 一株当たり情報 ( 1) 一株当たりの純資産額 ( 2) 一株当たりの当期純利益又は当期純損失 16 重要な後発事象 17 連結配当規制適用の有無 18 その他 該当なし ( 注意 ) この記載例は 株式会社のうち会計監査人なしで かつ株式譲渡制限会社の例です 77

80 ( 注 ) 事業報告書は 法令で定められた様式ではなく 会社法 ( 平成 17 年法律第 86 号 ) 第 48 条の規定に基づき取締役が定時株主総会に提出してその内容を報告した事業報告書と同一のものを 毎事業年度経過後 届け出ることを求めるものです このため 事業の概況が明らかとるよう各社の創意工夫により これを作成してください 以下 参考様式として記載例を示します 事業報告書 第 0 期 自平成 0 年 2 月 1 日 至平成 1 年 1 月 1 日 会社名 及び所在地 エム アイ イー土木株式会社 三重県津市桜橋 丁目 446 番地 4 号 78

81 [1] 営業の概要 当期の受注高 売上高 繰越高 ( 単位 : ) 区 分 前期繰越高 当期受注高 当期売上高 次期繰越高 土木 ***** ***** ***** ***** 建設 建築 ***** ***** ***** ***** 事 とび土 ***** ***** ***** ***** 業 舗装 ***** ***** ***** ***** 計 ***** ***** ***** ***** 不動産事業 ***** ***** ***** ***** 合 計 ***** ***** ***** ***** 業績の推移 ( 単位 : ) 区分 27 期 28 期 29 期 0 期 受注高 ***** ***** ***** ***** 売上高 ***** ***** ***** ***** 当期利益 ***** ***** ***** ***** [ 説明 ] 建設業界における受注環境は一段と厳しさを増しておりますが 当社は全社をあげて受注努力しました結果 受注高は 余と前期に比較して % 増となり 売上高は 余と前期比 % 増となりました 利益につきましては 当期利益では 万円余 前期比 % 増となりました 建設業界におきましては 公共工事の発注量の増加は期待できず 民間工事につきましても発注量は伸び悩むものと思われますので 受注競争はますます厳しくなるものと思われます 当社といたしましては このような情勢に対処して 全社の総力を結集して社業の発展 業績の向上に邁進いたす所存でございます [2] 会社の概況 株式数発行する株式の総数株 当期末株主数 大株主 株主名 三重太郎 山田一郎 川田二郎 海田三郎 発行済株式の総数 ( 額面株式 ) 持株数 ( 同比率 ) 200 株 (50%) 100 株 (25%) 50 株 (12%) 50 株 (12%) 当社の大株主への出資状況 株 株 株 株 株 名 当社の主要な借入先からの当期末借入金残高 79

82 ( 注 1) 大株主 ~5 名を記載してください ( 注 2) 当期末借入金には手形割引高は含めません 従業員の状況 ( 平成 1 年 1 月 1 日現在 ) 区 分 従業員数 平均年齢 平均勤続年数 男子 名 才 年 女子 名 才 年 合計 名 才 年 [ 説明 ] 当社は建設業法により 三重県知事許可を受け 土木建築ならびにこれらに関連する事業を行うほか 兼業として不動産業を営業しております 主要な営業所本店津市桜橋 丁目 446 番 4 号営業所 ( 伊賀営業所 ) 伊賀市四十九町 2802 取締役および監査役 ( 平成 1 年 1 月 1 日現在 ) 代表取締役三重太郎取締役山田一郎取締役川田二郎取締役海田三郎監査役伊勢公正 [] 決算期後に生じる会社の状況 [ 説明 ] 年月日開催の取締役会において年月日を支払い期日として 株主割当により記名式額面普通株式株を発行することを決議しました 80