13 変更届等の作成について ( 届出書類の記入例及び記入上の注意 ) 記入 作成上の一般的注意事項 申請書用紙の記載要領をよく読み, 本手引きの記載例を参考に作成 してください 記入文字は, ペン又はボールペンにより楷書で丁寧に記入してください 数字は, 全て算用数字で記入してください 書き間違え

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1 13 変更届等の作成について ( 届出書類の入例及び入上の注意 ) 入 作成上の一般的注意事項 申請書用紙の載要領をよく読み, 本手引きの載例を参考に作成 してください 入文字は, ペン又はボールペンにより楷書で丁寧に入してください 数字は, 全て算用数字で入してください 書き間違えた場合は, 二本線で消し, その箇所に押して書き直すか, 捨によるか, いずれかの方法により訂正してください 刷してある文字を抹消する場合は, 訂正は必要ありません 変更届等は, 閲覧書類と非閲覧書類に分けて, それぞれとじひもかクリップで左綴じしてください

2 変更する事項によって添付書類が異なるので, 注意すること 該当する番号を で囲むこと 不要のものを消すこと 許可番号を入します 上 (1)~(8) のうち該当する変更事項を入します 変更のあった部分のみ入します (1) 変更届出書 ( 第一面 ) 様式第二十二号の二 ( 第八条, 第九条関係 ) ( 第一面 ) 下のとおり (1) 商号又は名称 (2), 所在地又は業種 (3) 資本金額 (4) 役員等の氏名 (5) 個人業者の氏名 (6) 支配人の氏名 (7) 建設業法施行令第 3 条に規定する使用人 (8) 建設業法第 7 条第 2 号 に規定する営業所に置かれる専任の技術者 建設業法第 15 条第 2 号 について変更があつたので届出をします 地方整備局長北海道開発局長広島県知事 代表者又は個人の氏名の 殿 大臣コード知事 3 許可番号 3 4 変更届出書 届出者 5 広島市中区基町 番 52 号広島建設株式会社代表取締役広島太郎 6 ) 第 号平成 2 許可 ( 用紙 A4) 届出事項変更前変更後変更備考 商号株式会社広島土木広島建設株式会社 H28.. 資本金額 20,000 千円,000 千円 H28.. 増資 役員の氏名宇野真里 H28.. 退任 中山五郎 H28.. 就任 変更の内容が, 次の 商号又は名称, 代表者又は個人の氏名, 主たる営業所の所在地, 資本金額等の変更に関する入力事項 又は第二面の 営業しようとする建設業, 従たる営業所の所在地の変更, 新設, 廃止に関する入力事項 の各欄に掲げる事項に係る場合には 該当する欄にも変更後の内容を入すること 商号又は名称, 代表者又は個人の氏名, 主たる営業所の所在地, 資本金額等の変更に関する入力事項 商号又は名称の 3 7 ヒロ 商号又は名称 3 8 広島 代 表 者 又 は 個 人 の 氏 名 主たる営業所の 所在地市区町村 コ ー ド 主たる営業所の 所 在 地 法人番号 シマケンセツ 建設 ( 株 ) 4 1 都道府県名市区町村名 複数の許可を受けている場合は, 最も古いものを入します 変更の生じたを入します 申請者が法人であつて法人番号 ( 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 ( 平成 25 法律第 27 号 ) 第 2 条第 15 項に規定する法人番号をいう ) の指定を受けたものである場合にのみ当該法人番号を入します 国税庁からの法人番号通知書や法人番号公表サイトで確認の上, 入してください 郵便番号 電話番号 資本金額又は出資総額 ,, 0 ( 千円 ) 連絡先 所属等 氏名 庶務課井上勉 建設事務所受付県受付 電話番号 ( 082 ) ファックス番号 ( 082 ) 従たる営業所に係る変更, 主たる営業所の業種の変更 の場合は第二面の載も必要になります (P90 参照 )

3 該当する番号を で囲むこと 不要のものを消すこと 許可番号を入します 上 (1)~(8) のうち該当する変更事項を入します 変更のあった部分のみ入します 様式第二十二号の二 ( 第八条 第九条関係 ) ( 第一面 ) 下のとおり (1) 商号又は名称 (2), 所在地又は業種 (3) 資本金額 (4) 役員等の氏名 (5) 個人業者の氏名 (6) 支配人の氏名 (7) 建設業法施行令第 3 条に規定する使用人 (8) 建設業法第 7 条第 2 号 に規定する営業所に置かれる専任の技術者 建設業法第 15 条第 2 号 について変更があつたので届出をします 地方整備局長北海道開発局長広島県知事 代表者又は個人の氏名の 殿 15 法人番号 代 表 者 又は 個 人 の 氏名 主たる営業所の 所在地市区町村 コ ー ド 主たる営業所の 所 在 地 4 2 比 治山本町 許可 営業所の所在地広島市中区基町 番 52 号広島市南区比治山本町 16 番 12 号 H28.. 本店 営業所の業種の廃止 営業所の業種の追加 商号又は名称の 3 7 商号又は名称 大臣コード知事 3 許可番号 3 4 変更する事項によって添付書類が異なるので, 注意すること 土木工事業, とび 土工工事業内装工事業, 造園工事業 土木工事業, とび 土工工事業 変更届出書 土木工事業, とび 土工工事業内装工事業 H28.. 本店 土木工事業, とび 土工工事業造園工事業 H28.. 福山営業所 経営業務の管理責任者広島太郎小林一郎 H28.. 令 3 条に規定する使用人岡本士郎大和武司 H28.. 届出事項変更前変更後変更備考 専任技術者岡本士郎加藤五郎 H28.. 福山営業所 専任技術者 岡本士郎 H28.. 本店 変更の内容が 次の 商号又は名称 代表者又は個人の氏名 主たる営業所の所在地 資本金額等の変更に関する入力事項 又は第二面の 営業しようとする建設業 従たる営業所の所在地の変更 新設 廃止に関する入力事項 の各欄に掲げる事項に係る場合には 該当する欄にも変更後の内容を入すること 商号又は名称 代表者又は個人の氏名 主たる営業所の所在地 資本金額等の変更に関する入力事項 届出者 6 ) 第 広島市南区比治山本町 16 番 12 号株式会社広島土木代表取締役広島太郎 号平成 都道府県名広島県市区町村名広島市南区 ( 用紙 A4) 複数の許可を受けている場合は, 最も古いものを入します 変更の生じたを入します 申請者が法人であつて法人番号 ( 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 ( 平成 25 法律第 27 号 ) 第 2 条第 15 項に規定する法人番号をいう ) の指定を受けたものである場合にのみ当該法人番号を入します 国税庁からの法人番号通知書や法人番号公表サイトで確認の上, 入してください 郵便番号 電話番号 資本金額又は出資総額 4 4,, ( 千円 ) 連絡先 建設事務所受付県受付 所属等 氏名 庶務課 井上勉 電話番号 ( 082 ) ファックス番号 ( 082 ) 従たる営業所に係る変更, 主たる営業所の業種の変更 の場合は第二面の載も必要になります (P90 参照 )

4 従たる営業所に係る変更, 主たる営業所の業種の変更 の場合に作成します (2) 変更届出書 ( 第二面 ) 該当するコードを入します 3 区分 ( 第二面 ) 2. 営業しようとする建設業又は従たる営業所の所在地の変更 3. 従たる営業所の新設 4. 従たる営業所の廃止 大臣コード知事許可 国土交通大般許可番号 許可 ( ) 第 号平成 ( 用紙 A4) 従たるを入します 営業しようとする建設業 従たる営業所の所在地の変更 新設 廃止に関する入力事項 ( 主たる営業所 ) 営業しようとする建設業 ( 従たる営業所 ) 従たる 変更前 福 フクヤマエイギョウショ 山営業所 ( 1. 一般 ) 2. 特定 主たる営業所に業種の変更があった場合に, 変更前及び変更後の業種を入します 変更のあった部分のみ入します 内 容 従たる営業所の所在地市区町村コード 従たる営業所の所在地 郵便番号 8 7 ( 都道府県名 市区町村名 電 話 番 号 営業しようとする建設業 変更前 ( 1. 一般 ) 2. 特定 ( 従たる営業所 ) 従たる 内 従たる営業所の所在地市区町村コード 従たる営業所の所在地 ( 都道府県名 市区町村名 容 郵便番号 電話番号 営業しようとする建設業 8 8 変更前 25 ( 1. 一般 ) 2. 特定 ( 従たる営業所 ) 従たる 内 従たる営業所の所在地市区町村コード 従たる営業所の所在地 ( 都道府県名 市区町村名 容 郵便番号 電話番号 営業しようとする建設業 8 8 変更前 土建大左と石屋電 管タ鋼筋舗しゆ板ガ塗防内機 絶通園井具水消清解 25 ( 1. 一般 2. 特定 )

5 この様式は, 決算変更届出用として使用すること (3) 変更届出書 ( 決算変更届 ) 変更届出書 提出を入します 添付する書類について, 該当する番号を で囲むこと 広島県知事様 事業度 ( 第 1 3 期 したので, 別添のとおり, 下の書類を提出します 載要領 所在地広島市中区基町 番 52 号届出者商号又は名称株式会社広島土木代表者氏名代表取締役広島太郎 (1) から (13) までの事項について, 該当するものの番号を で囲むこと (1) 工事経歴書 (2) 工事施工金額 (3) 貸借対照表及び損益計算書 (4) 株主資本等変動計算書 及び注表 (5) 事業報告書 (6) 附属明細表 (7) 法人税納付済額証明書 (8) 所得税納付済額証明書 (9) 事業税納付済額証明書 () 使用人数 (11) 令第 3 条に規定する使用人の一覧表 (12) 定款 (13) 健康保険等の加入状況 許可番号 広島県知事許可 法人番号 般 - 26 第 号特 平成 から平成 まで ) が終了 (13) は既に提出の表に入された 保険加入の有無 に変更があった場合, 提出してください ()~(13) は変更がなければ省略可能 許可番号を入します 申請者が法人であつて法人番号 ( 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 ( 平成 25 法律第 27 号 ) 第 2 条第 15 項に規定する法人番号をいう ) の指定を受けたものである場合にのみ当該法人番号を入します 国税庁からの法人番号通知書や法人番号公表サイトで確認の上, 入してください

6 P43 の 経営業務の管理責任者証明書 の入例を参照してください (4) 経営業務の管理責任者証明書 様式第七号 ( 第三条関係 ) ( 用紙 A4) 経営業務の管理責任者証明書 (1) 下の者は, 土木工事業に関し 次のとおり経営業務の管理責任者としての経験を有することを証明します 役職名等取締役 経験数平成 14 4 から 23 6 まで満 9 2 証明者と被証明者との関係役員 備 考 広島県知事許可 ( 般 -23) 第 号平成 土木工事業, とび 土工 コンクリート工事業 不要のものは消します 証明者 広島市南区比治山本町 16 番 12 号株式会社ヤマブキ建設代表取締役山吹春雄 変更の場合は, 2 を入します の常勤の役員イ (2) 下の者は, 許可申請者本人で建設業法第 7 条第 1 号に該当する者であることに相違ありません ロの支配人 地方整備局長北海道開発局長広島県知事 申 請 又 は 届 出 の 区 分 殿 3 申請者届出者 (1. 新規 2. 変更 3. 経営業務の管理責任者の追加 4. 経営業務の管理責任者の更新等 ) 変更届出として使用する場合は, 申請者 を消します 変更のあったを入します 変 更 又 は 追 加 の 平成 28 大臣コード知事 許可 許 可 番 号 知事特 6 ) 第 号 平成 複数の許可を受けている場合は, 最も古いものを入します 許可番号を入します 新規 変更後 経営業務の管理責任者の追加 経営業務の管理責任者の更新等 3 氏名の 1 9 コバ 氏名 2 0 小林一郎 元号 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 生 S 変更前, 変更後の経営業務の管理責任者の氏名等を入します 住所 安芸郡熊野町 変更前 元号 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 氏名 2 1 広島太郎 生 S

7 この証明書は, 61 の区分に該当する者ごとに作成します 作成にあたっては,P45 の 専任技術者証明書 ( 新規 ) を参照すること (5) 専任技術者証明書 ( 変更 ) 一般建設業の場合は下段を, 特定建設業の場合は上段を消します 両方に該当する場合は, いずれも消しません 区分 2 を入します 許可番号を載します P2 専任技術者証明書における建設業の種類 有資格区分のコード番号表 及び P4 ~5 の 専任技術者資格 免許等コード番号一覧表 を参照して入します なお, 有資格区分は, に係るもののみ入します 変更を入します 区分 2 専任技術者の担当業種又は有資格区分の変更 様式第八号 ( 第三条関係 ) ( 用紙 A4) 建設業法第 7 条第 2 号 (1) 下のとおり, に規定する専任の技術者を営業所に置いていることに相違ありません 建設業法第 15 条第 2 号 (2) 下のとおり, 専任の技術者の交替に伴う削除の届出をします 地方整備局長北海道開発局長広島県知事殿 3 区 分 新規許可 2. 専任技術者の担当業種 3. 専任技術 4. 専任技術者の交 5. 専任技術者が置かれ等又は有資格区分の変更者の追加替に伴う削除る営業所のみの変更 大臣コード知事許可 1 3 専任技術者の住所安芸郡熊野町 ( ) コバヤシ イチロウ 9 ( ) 平成 28 ( 旧所属 ) 専任技術者証明書 ( 新規 変更 ) 許 可 番 号 ) 第 号 平成 小林一郎 氏名 6 3 コバ生 S 申請者届出者 本 本 店 店 変更届出として使用する場合は, 申請者 を消します 複数の許可を受けている場合は, 最も古いものを入します 今後担当する業種 及び 現在担当している業種 の両方を入します 同一営業所内での変更の場合, 旧所属と新所属は一致します 営業所を異動した場合は, 旧所属と新所属は一致しません ( )

8 一般建設業の場合は下段を, 特定建設業の場合は上段を消します 両方に該当する場合は, いずれも消しません 区分 3 を入します 許可番号を載します P2 専任技術者証明書における建設業の種類 有資格区分のコード番号表 及び P4 ~5 の 専任技術者資格 免許等コード番号一覧表 を参照して入します なお, 有資格区分は, に係るもののみ入します 区分 3 専任技術者の追加 様式第八号 ( 第三条関係 ) ( 用紙 A4) 建設業法第 7 条第 2 号 (1) 下のとおり, に規定する専任の技術者を営業所に置いていることに相違ありません 建設業法第 15 条第 2 号 (2) 下のとおり, 専任の技術者の交替に伴う削除の届出をします 地方整備局長北海道開発局長広島県知事殿 3 区 分 新規許可 2. 専任技術者の担当業種 3. 専任技術 4. 専任技術者の交 5. 専任技術者が置かれ等又は有資格区分の変更者の追加替に伴う削除る営業所のみの変更 大臣コード知事許可 1 3 ( ) カトウ ゴロウ 9 専任技術者の住所福山市引野町二丁目 番 号 ( ) 平成 28 ( 旧所属 ) 専任技術者証明書 ( 新規 変更 ) 許 可 番 号 ) 第 号 平成 加藤五郎 氏名 6 3 カト生 S 申請者届出者 7 15 福山営業所 変更届出として使用する場合は, 申請者 を消します 複数の許可を受けている場合は, 最も古いものを入します 今後担当する業種 のみを入します 新所属のみ入します 追加を入します ( )

9 区分 4 専任技術者の交替に伴う削除 区分 4 を入します 許可番号を載します P2 専任技術者証明書における建設業の種類 有資格区分のコード番号表 及び P4 ~5 の 専任技術者資格 免許等コード番号一覧表 を参照して入します 削除を入します 様式第八号 ( 第三条関係 ) ( 用紙 A4) 建設業法第 7 条第 2 号 (1) 下のとおり, に規定する専任の技術者を営業所に置いていることに相違ありません 建設業法第 15 条第 2 号 (2) 下のとおり, 専任の技術者の交替に伴う削除の届出をします 地方整備局長北海道開発局長広島県知事殿 3 区 分 新規許可 2. 専任技術者の担当業種 3. 専任技術 4. 専任技術者の交 5. 専任技術者が置かれ等又は有資格区分の変更者の追加替に伴う削除る営業所のみの変更 大臣コード知事許可 1 3 ( ) オカモト シロウ 専任技術者の住所福山市引野町二丁目 番 号 ( ) 平成 28 ( 旧所属 ) 専任技術者証明書 ( 新規 変更 ) 許 可 番 号 ) 第 号 平成 岡本士郎 氏名 6 3 オカ生 S 申請者届出者 15 福山営業所 変更届出として使用する場合は, 申請者 を消します 複数の許可を受けている場合は, 最も古いものを入します 現在担当している業種 のみを入します 旧所属のみ入します ( )

10 区分 5 専任技術者が置かれる営業所のみの変更 区分 5 を入します 許可番号を載します P2 専任技術者証明書における建設業の種類 有資格区分のコード番号表 及び P4 ~5 の 専任技術者資格 免許等コード番号一覧表 を参照して入します なお, 区分 5 の場合, 変更前, 変更後とも同じ建設工事の種類, 有資格区分コードになります 担当する営業所が変更したを入します 様式第八号 ( 第三条関係 ) ( 用紙 A4) 建設業法第 7 条第 2 号 (1) 下のとおり, に規定する専任の技術者を営業所に置いていることに相違ありません 建設業法第 15 条第 2 号 (2) 下のとおり, 専任の技術者の交替に伴う削除の届出をします 地方整備局長北海道開発局長広島県知事殿 3 区 分 新規許可 2. 専任技術者の担当業種 3. 専任技術 4. 専任技術者の交 5. 専任技術者が置かれ等又は有資格区分の変更者の追加替に伴う削除る営業所のみの変更 大臣コード知事許可 許 可 番 号 ) 第 号 平成 ( ) オカモト シロウ 9 専任技術者の住所広島市東区牛田新町二丁目 番 号 ( ) ( ) 氏名 6 3 オカ生 S 平成 28 ( 旧所属 ) 専任技術者証明書 ( 新規 変更 ) 岡本士郎 申請者届出者 15 福山営業所 本 店 変更届出として使用する場合は, 申請者 を消します 複数の許可を受けている場合は, 最も古いものを入します 区分 5 の場合は, この部分のみが変更になります

11 変更 追加 削除の場合は (2) を で囲みます 不要のものを消します 既に届出している技術者の有資格区分に変更があった場合等は 3 新たに技術者を追加する場合等は 4 既に届出している技術者を削除する場合等は 5 (6) 国家資格者等 監理技術者一覧表 ( 変更 追加 削除 ) 様式第十一号の二 ( 第四条 第十条関係 ) ( 用紙 A4) 地方整備局長北海道開発局長広島県知事殿 国家資格者等 監理技術者一覧表 ( 新規 変更 追加 削除 ) (1) 国家資格者等及び監理技術者の一覧は下のとおりです (2) 下のとおり, 国家資格者等 監理技術者一覧表の技術者に変更があつたので, 届出をします 申請者届出者 3 区 分 新規許可又 2. 一般建設業の許可のみ 3. 有資格区分等 4. 技術者の 5. 技術者の削除は許可換え特定建設業の許可を申請の変更追加 大臣コード知事許可 許 可 番 号 ) 第 号 平成 ( ) イトウ マサヒロ 3 5 氏名 7 3 イト伊藤 今後担当できる建設工事の種類 ( 建設業法第 15 条第 2 号ロ又はハ関係 ) 既提出の一覧表における建設工事の種類 7 4 有資格区分 氏名 7 3 今後担当できる建設工事の種類 ( 建設業法第 15 条第 2 号ロ又はハ関係 ) 7 4 正 広 生 S ( ) 生 25 変更届出として使用する場合は, 申請者 を消します P2 国家資格者等 監理技術者一覧表における建設業の種類 有資格区分のコード番号表 及び P4~5 の 専任技術者資格 免許等コード番号一覧表 を参照して入します 既提出の一覧表における建設工事の種類 有資格区分 ( ) 3 5 氏名 7 3 生 今後担当できる建設工事の種類 ( 建設業法第 15 条第 2 号ロ又はハ関係 ) 既提出の一覧表における建設工事の種類 有資格区分 氏名 7 3 今後担当できる建設工事の種類 ( 建設業法第 15 条第 2 号ロ又はハ関係 ) 7 4 ( ) 3 5 生 25 既提出の一覧表における建設工事の種類 有資格区分

12 (7) 届出書 様式第二十二号の三 ( 第十条の二関係 ) 届出書 ( 用紙 A4) 該当する番号を で囲みます 下のとおり 地方整備局長北海道開発局長広島県知事 (1) 建設業法第 7 条第 1 号に掲げる 基準を満たさなくなつた (2) 経営業務の管理責任者を削除した (3) 建設業法第 7 条第 2 号又は同法第 15 条第 2 号 ので届出をします に掲げる基準を満たさなくなつた (4) 専任の技術者を削除した (5) 欠格要件に該当するに至つた 殿 大臣コード知事 許可番号 届出者 6 ) 第 5 4 許可 号平成 2 (1) 建設業法第 7 条第 1 号に掲げる基準 経営業務の管理責任者 を満たさなくなつた場合 (2) 経営業務の管理責任者を削除した場合 元号 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 氏名 5 2 生 複数の許可を受けている場合は, 最も古いものを入します (3) 建設業法第 7 条第 2 号又は同法第 15 条第 2 号に掲げる基準 専任の技術者 を満たさなくなつた場合 (4) 専任の技術者を削除した場合 元号 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M S 氏名 5 3 小林一郎生 0 本店建設工事の種類内 元号 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 氏名 5 3 生 建設工事の種類 元号 平成 H 昭和 S 大正 T 明治 M 氏名 5 3 生 建設工事の種類 (5) 建設業法第 8 条第 1 号及び第 7 号から第 13 号までに規定する欠格要件に該当するに至つた場合 具体的事由 建設事務所受付県受付

13 (8) 廃業届 様式第二十二号の四 ( 第十条の三関係 ) ( 用紙 A4) 廃業届 下のとおり 建設業を廃止したので届出をします 区分に応じて 1 又は 2 を入します 地方整備局長 北海道開発局長 広島県知事 殿 届出者 3 届出の区分 ( 1. 全部の業種の廃業 2. 一部の業種の廃業 ) 今回, 廃業する業種を上段に, これを含めた現在有効な許可業種を下段に, 一般 1, 特定 2 の区分により入します 枠内は, 載しません 行政庁側入欄整理区分 決裁 5 9 平成 備考 5 8 大臣コード知事 許可 許 可 番 号 ) 第 号 平成 廃止した建設業 ( 1. 一般 25 ) 2. 特定届出時に許可を 受けている建設業 3 7 廃業等の平成 28 複数の許可を受けている場合は, 最も古いものを入します 廃業等のを入し, 理由について該当する番号を で囲みます 廃業等の理由 (1) 許可に係る建設業者が死亡したため (2) 法人が合併により消滅したため (3) 法人が破産手続開始の決定により解散したため (4) 法人が合併又は破産手続開始の決定以外の事由により解散したため (5) 許可を受けた建設業を廃止したため 建設事務所受付県受付

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