2007 年 8 月 29 日 2007 年度第 1 四半期 (2007 年 4~6 月 ) お支払いに該当しないと判断したご契約件数苦情情報不服申立制度のご利用状況の開示について明治安田生命保険相互会社 ( 執行役社長松尾憲治 ) は社会に開かれた会社の実現に向けた取組みの一環として

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てるえいくのや
4 years ago
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1 2007 年 8 月 29 日 2007 年度第 1 四半期 (2007 年 4~6 月 ) お支払いに該当しないと判断したご契約件数苦情情報不服申立制度のご利用状況の開示について明治安田生命保険相互会社 ( 執行役社長松尾憲治 ) は社会に開かれた会社の実現に向けた取組みの一環としてお支払いに該当しないと判断したご契約件数苦情情報保険金給付金のお支払いに関する不服申立制度のご利用状況について四半期毎に開示しています今回はこれらの情報の 2007 年度第 1 四半期 (2007 年 4~6 月 ) の状況についてご報告します ( ホームページにも掲載します ) 1. お支払いに該当しないと判断したご契約件数について( 詳細は別紙 1をご参照ください ) 2007 年度第 1 四半期のお支払いに該当しないと判断したご契約件数は2,073 件ですうち支払事由に非該当( 保険約款上の保険金給付金支払事由に該当していないためお支払いできない場合 ) が 1,729 件告知義務違反による解除 ( 故意または重大な過失によってご健康状態など告知すべき重要な事実について告知いただかなかった等によりお支払いできない場合 ) は 164 件免責事由に該当 ( 保険約款に定められた保険金給付金支払いの免責事由に該当したためお支払いできない場合 ) が156 件でしたなお詐欺による無効不法取得目的のため無効重大事由による解除によるお支払い非該当はありませんでした 2. 苦情情報について( 詳細は別紙 2をご参照ください ) 2007 年度第 1 四半期の苦情件数は13,951 件となり前四半期 (2007 年 1~ 3 月 ) と比べ約 29% 増加しました増加要因としては 2007 年 4 月 13 日の保険金等の支払状況に関する調査結果および再発防止に向けた取組みの公表を契機とした保険金給付金関連のお問い合わせが加わったものと分析していますアフターサービス関連は解約手続きに関するものが1,051 件 ( 項目内占率 20.2%) 保険金給付金関連では給付金の支払手続きに関するものが 1,931 件 ( 同 37.5%) 給付金支払非該当の決定に関するものが1,805 件 ( 同 35.1%) となっています 3. 保険金給付金のお支払いに関する不服申立制度のご利用状況について( 詳細は別紙 3をご参照ください ) 2007 年度第 1 四半期では 6 案件のご利用がありましたこのうち全ての案件について再査定のご要望があり支払査定部署で再査定を実施した結果 1 案件については決定に変更なく 1 案件については新たな情報が得られたことから決定を変更しお支払いさせていただくこととしました (4 件は再査定中 :8 月 2 9 日現在 ) なお再査定にあたっては原則として社外の専門家を含む保険金等支払審査会で審議しています以上

2 お支払いに該当しないと判断したご契約件数および具体的事例別紙年度第 1 四半期 (2007 年 4~6 月 ) お支払いに該当しないと判断したご契約件数お支払い非該当判断事由 2007 年 4~6 月 < ご参考 > ( 単位 : 件 ) 前四半期 (2007 年 1~3 月 ) 前年同期 (2006 年 4~6 月 ) 保険金給付金保険金給付金保険金給付金詐欺による無効不法取得目的のため無効告知義務違反による解除重大事由による解除免責事由に該当支払事由に非該当 1, ,117 1, ,065 1, ,221 その他合 2, ,267 1, ,203 2, ,353 ( 注 )1. 上記件数は個人保険個人年金保険団体保険等のお支払いに該当しないと判断したご契約件数です 2. 上記件数にはお支払い事由となる所定の入院日数に満たないご請求などご提出いただいた書類 ( 診断書等 ) から約款上明らかに非該当となる件数を含んでいます

3 2. お支払いに該当しないと判断したご契約の具体的事例 (2007 年 4~6 月 ) < 保険金 > 事由種類事由例非該当とした事案の概要告知義務違反による解除免責事由に該当支払事由に非該当死亡保険金災害死亡保険金高度障害保険金告知義務違反による解除故意または重大な過失支払事由に非該当ご契約の復活後にアルコール性肝硬変症を原因とする食道静脈瘤破裂による死亡にて死亡保険金を請求されましたが復活前にアルコール性肝障害等と診断され通院されていたことの不告知が判明し死因と告知義務違反の事実との因果関係が認められましたこのため告知義務違反解除と判断し死亡保険金についてはお支払い非該当と判断いたしました自宅浴槽内での溺死として災害死亡保険金の請求をされましたが浴槽に包丁が沈み手首に自傷した跡があること等が判明したことから免責事由である故意または重大な過失に該当し災害死亡保険金はお支払い非該当と判断いたしました ( 普通死亡保険金はお支払いいたしました ) 両眼の視力を喪失したとして高度障害保険金の請求をされましたが責任開始日前に網膜色素変性症と診断されて継続的に通院されていたことが判明いたしました責任開始時以後に発病した疾病を直接の原因とする高度障害状態とは認められないため高度障害保険金はお支払い非該当と判断いたしました < 給付金 > 事由種類事由例非該当とした事案の概要告知義務違反による解除免責事由に該当支払事由に非該当入院給付金入院給付金手術給付金告知義務違反による解除免責事由該当 ( 故意または重大な過失 ) 手術給付金非該当躁うつ病にて入院し給付金を請求されましたがご契約日以前より躁うつ病と診断され通院されていたことの不告知が判明し請求傷病と告知義務違反の事実との因果関係が認められましたこのため告知義務違反解除と判断し給付金についてはお支払い非該当と判断いたしました多発刺傷にて入院され入院給付金を請求されましたが被保険者本人による自傷行為によるものと判明いたしましたこのため免責事由である故意または重大な過失に該当し給付金についてはお支払い非該当と判断いたしました肝細胞癌 C 型慢性肝炎により肝動注化学療法を受けられ手術給付金をご請求いただきましたがこの療法は約款で規定する手術とは器具を用い生体に切断摘除などの操作を加えることには該当しないため手術給付金はお支払い非該当と判断いたしました

4 用語のご説明告知義務違反の内容が特に重大な場合などには詐欺としてご契約を無効とさ詐欺によるせていただくことがあります ( ご加入後 2 年を経過後でも無効となることがあ無効ります ) この場合払い込まれた保険料は払い戻しいたしません保険金給付金を不法に取得する目的をもって保険契約にご加入された場合不法取得目的にはご契約を無効とさせていただくことがありますこの場合払い込まれのため無効た保険料は払い戻しいたしません保険加入 ( ご契約の見直し特約中途付加や復活等を含みます ) に際して故意または重大な過失によって告知すべき重要な事実について告知いただかな告知義務違反かった場合や事実でないことを告知された場合にはご契約を解除することがによる解除あります解除時点の算に基づき返戻金がある場合にはこれをお支払いいたします保険金給付金を詐取する目的で故意に事故を起こしたりご請求に際して診断書偽造などの詐欺行為があった場合にはご契約を解除することがあります解除時点の算に基づき返戻金がある場合にはこれをお支払いいたします重大事由複数の入院関係特約に加入して入院に関する給付金が極めて大きな金額になっによる解除ている場合など他の保険契約との重複によって被保険者にかかる給付金額等の合額が著しく過大であり保険制度の目的に反する状態がもたらされる場合にもご契約 ( 主契約および他の特約を含みます ) を解除することがあります約款には保険金給付金ごとに免責事由としてお支払いしない事由を規定しています主なものとしては死亡保険金について被保険者の自殺災害免責事由に死亡保険金について契約者被保険者の故意または重大な過失による被保険該当者の死亡被保険者の無免許運転および酒気帯び運転等による死亡の場合などがあります約款には保険金給付金ごとにお支払いする事由を規定しておりご請求支払事由にいただいた際この支払事由に該当しないと判断させていただく場合がありま非該当す主なものとしては高度障害保険金について高度障害状態の原因となった疾病や傷害がご契約の責任開始前に発生していた場合などがあります

5 別紙 2 苦情情報年度第 1 四半期 (2007 年 4~6 月 ) 苦情お申し出件数 < ご参考 > 苦情項目 2007 年 4~6 月 ( 占率 ) 前四半期 ( 占率 ) 前年同期 ( 占率 ) (2007 年 1~3 月 ) (2006 年 4~6 月 ) 新契約募集関連 1,321 件 ( 9.5%) 1,161 件 ( 10.7%) 749 件 ( 9.5%) 保険料払込手続関連 1,448 件 ( 10.4%) 1,189 件 ( 11.0%) 1,040 件 ( 13.2%) アフターサービス関連 5,193 件 ( 37.2%) 5,148 件 ( 47.6%) 3,646 件 ( 46.3%) 保険金給付金関連 5,149 件 ( 36.9%) 2,533 件 ( 23.4%) 1,796 件 ( 22.8%) うち保険金のお支払い非該当うち給付金のお支払い非該当 343 件 ( 2.5%) 121 件 ( 1.1%) 101 件 ( 1.3%) 1,805 件 ( 12.9%) 502 件 ( 4.6%) 431 件 ( 5.5%) その他 840 件 ( 6.0%) 795 件 ( 7.3%) 643 件 ( 8.2%) 合 13,951 件 (100.0%) 10,826 件 (100.0%) 7,874 件 (100.0%) お客さまお申し出合 90,135 件 79,030 件 80,439 件 ( 注 )1. お客さまから寄せられたお申し出 ( 苦情 ) についてはお申し出時点からお客さま対応の過程においてお申し出内容の分類等を変更することがあります 2. 上記お申し出 ( 苦情 ) 件数は 2007 年 7 月 9 日現在で集した数値 ( 日本興亜損害保険株式会社が受け付けた当社代理店に対する苦情を含む ) を掲載しています

6 年度第 1 四半期 (2007 年 4~6 月 ) お申し出 ( 苦情 ) 事例および改善事例商品関連保険料払込手続関連アフターサービス関連保険金給付金関連事例改善状況事例改善状況事例改善状況事例改善状況事例改善状況 9 日間入院し全身麻酔をして手術を受けたその際手術給付金の対象にならなかった大腸ポリープ切除術のような簡単な手術で給付されたのに全身麻酔をした大変な手術が約款所定の手術項目に該当しないとの理由で対象とならなかった従来の手術保障特約の支払対象 ( 限定列挙された88 種類 ) に入院を伴う公的医療保険制度対象の手術を加えた新手術特約を開発しライフアカウント L. A. をはじめとする複数の商品に付加して販売できるようにしました (2007 年 6 月 ) 保険料振替口座を銀行から郵便局に変更したいと思って口座変更の申し出をしたところ銀行用と書かれた口座振替申込書が届いた郵便局でも銀行でも使える書類にしてほしい保険料払込方法を口座振替扱いへ変更する場合および振替口座を変更する場合にご提出いただく口座振替申込書を改訂し銀行用と郵便局用を統合しましたあわせて記入しやすいように記入例と記入欄が左右見開きとなるように改訂しました (2007 年 4 月 ) すえ置きとなっている満期保険金の残金 595 円を請求する際満期保険金受取人がすでに死亡していることを伝えると相続人から請求してほしいというしかし必要書類 ( 戸籍謄本印鑑証明書 ) を取り寄せるだけで今回の請求額を上回ってしまう少額の場合もっと簡便な方法で手続きできないのかすえ置金 ( 全額 ) 引出し失効契約の解約等について相続人からの請求でお支払いする金額が1 万円以下の場合は公的書類の提出を省略し認印で手続きできるようにしました (2007 年 6 月 ) 団体あてに提供してもらっている拠出型企業年金保険契約の積立年金ご加入内容のお知らせ内容明細で算基準日以降作成日までの間に積立金を引き出した加入者の場合いつ時点の金額かわかりにくい積立金の一部を引き出した場合は備考欄に一部払出日を表示し金額は一部払出日における積立金額であることなどの補足説明を記載しました (2007 年 5 月 ) 骨折して入院したので給付金を請求しようと思ったがどこに連絡すればよいかわからなかったいざというとき給付金の請求方法や連絡先がわかるように保険会社はもっと情報提供すべきだライフアカウント L.A. のご契約者あてに年 1 回お届けしている年次報告書ハッピーレポートにご請求からお支払いまでの手続きやお問い合わせ窓口をご案内するなど情報提供を充実しました (2007 年 5 月 ) またご請求に関するご説明冊子保険金給付金のご請求についてをご契約時にお渡しすることにしました (2007 年 5 月 )

7 年度第 1 四半期 (2007 年 4~6 月 ) のお申し出 ( 苦情 ) 件数について ( 単位 : 件 ) 新契約募集関連保険料払込手続関連アフターサービス関連保険金給付金関連その他苦情分類 2007 年 4~6 月前四半期前年同期 2007 年 1~3 月 2006 年 4~6 月件数全体占率件数全体占率件数全体占率募集行為が保険業法に抵触するものや契約関係者に契約意思がないもの不告知教唆や病中での契約不正診査コンプライアンス違反懸念 ( 身代り診査等 ) に関するもの融資話法乗換募集な % % % どに関するもの強引な募集等により契約関係者の加入意思が不十分であるもの取扱者 ( 営業職員代理店 ) として最小限必要な説明の欠如商品内容について約款と異なる説明をするなど契説明不十分約関係者に誤解を与えたもの ( 重要事項の説明不足 % % % しおり約款の未交付を含む) 契約内容相違契約関係者の意思と証券内容に相違があるもの % % % 取扱不注意取扱者等のミス遅延などに関するもの % % % 契約確認確認制度確認の方法確認員の態度に関するもの % % % 契約不承諾条件付など医的選択販売制限保険加入契約選択決定関係条件についての決定内容に関するもの % % % 告知関係契約時の告知に関するもの % % % 証券未着保険証券が着かない他の住所へ着いたなどに関するもの % % % その他上記以外の新契約に関するもの % % % 1, % 1, % % 集金集金手配事務に関するものや集金担当者の集金方法等によるもの % % % 口座振替郵便振込銀行口座引落し振込案内に関するもの % % % 職域団体扱団体扱契約の保険料収入や料率変更に関するもの % % % 保険料払込状況入金回数相違など払込状況に関するもの % % % 保険料振替貸付保険料の振替貸付通知や保険料の振替貸付に関するもの % % % 失効復活失効案内復活診査復活謝絶などに関するもの % % % その他上記以外の収納に関するもの % % % 1, % 1, % 1, % アフターフォロー関係契約成立後職員の訪問や会社からの連絡がないこと等に基づくもの % % % 配当内容配当内容や支払方法手続等に関するもの % % % 契約者貸付貸付手続貸付金額利息返済等に関するもの % % % 更新定期保険や定期保険特約等の更新に関するもの % % % 契約内容変更払済保険延長保険への変更保険金の減額保険期間の変更等に関するもの % % % 名義等諸変更契約者受取人の名義変更等に関するもの % % % 特約中途付加特約の中途付加中途増額種類変更等に関するもの特約関係保全手続 % % % 解約手続解約手続に関するもの 1, % % % 解約返戻金解約返戻金の算誤り説明相違解約返戻金水準に関するもの % % % 生保カード ATM map 生保カードの発行や取扱い ATM 利用等生保カードにサービス関係関するもの % % % 税金関係保険料控除証明その他税金関係全般に関するもの % % % その他上記以外の保全に関するもの % % % 5, % 5, % 3, % 満期保険金等満期保険金の支払手続に関するもの ( 年金祝金学資金等を含む ) % % % 死亡保険金等支払手続死亡 ( 高度障害 ) 保険金の支払手続に関するもの % % % 死亡保険金等不支払死亡 ( 高度障害 ) 保険金支払非該当の決定に関するもの % % % 給付金支払手続給付金の支払手続に関するもの 1, % % % 給付金不支払給付金支払非該当の決定に関するもの 1, % % % その他上記以外の保険金支払給付金等に関するもの % % % 5, % 2, % 1, % 職員の態度マナー職員や代理店の態度マナーに関するもの % % % 個人情報保護関係個人情報保護に関するもの ( 告知事項や支払契約内容の無断開示等に関するものを含む ) % % % その他経営全般等上記以外のもの % % % % % % 合 13, % 10, % 7, % 参考お客さまお申し出合 90,135-79,030-80,439 - ( 注 )1. お客さまから寄せられたお申し出 ( 苦情 ) につきましてはお申し出時点からお客さま対応の過程においてお申し出内容の分類等を変更することがあります 2. 上記お申し出 ( 苦情 ) 件数は 2007 年 7 月 9 日現在で集した数値 ( 日本興亜損害保険株式会社が受け付けた当社代理店に対する苦情を含む ) を掲載しています

8 別紙 3 保険金給付金のお支払いに関する不服申立制度のご利用状況当社は保険金給付金のお支払いに関する不服のお申し出で支払相談室による説明でもご納得いただけず第三者への相談を希望される場合に社外弁護士が第三者の立場に立ってご相談をお受けする制度を2006 年 3 月 28 日より開設しています今回は 2007 年度第 1 四半期 (2007 年 4~6 月 ) の同制度のご利用状況およびご利用案件の代表的な例についてご報告します 2007 年度第 1 四半期 (2007 年 4~6 月 ) 保険金給付金のお支払いに関する不服申立制度のご利用状況 2007 年度第 1 四半期では 6 案件のご利用がありましたこのうち全ての案件について再査定のご要望があり支払査定部署で再査定を実施した結果 1 案件については決定に変更なく 1 案件については新たな情報が得られたことから決定を変更しお支払いさせていただくこととしました (4 件は再査定中 :8 月 29 日現在 ) なお再査定にあたっては原則として社外の専門家を含む保険金等支払審査会で審議しています種別案件の代表的な例案件数死亡保険金重度障害保険金入院給付金責任開始後 3 年以内の自殺であることから免責事由に該当するため普通死亡保険金支払非該当との決定に対する不服のお申し出約款に定める障害状態に該当しないため重度障害保険金支払非該当との決定に対する不服のお申し出告知義務違反があったため契約解除とし入院給付金支払非該当との決定に対する不服のお申し出合年 3 月 28 日の制度開設からのご利用は 37 案件うち新たな情報が得られたことから決定を変更しお支払いさせていただくこととなったものは 8 案件となりました

1. 保険金給付金のお支払状況について平成 20 年度第 3 四半期 ( 平成 20 年 10 月 ~12 月 ) にお支払いしたご契約は保険金で19,600 件給付金で170,109 件となりました一方で支払査定の結果お支払いに該当しないと判断したご契約は保険金で756 件給付

1. 保険金給付金のお支払状況について平成 20 年度第 3 四半期 ( 平成 20 年 10 月 ~12 月 ) にお支払いしたご契約は保険金で19,600 件給付金で170,109 件となりました一方で支払査定の結果お支払いに該当しないと判断したご契約は保険金で756 件給付平成 21 年 2 月 25 日日本生命保険相互会社保険金給付金のお支払状況お客様から寄せられた苦情の件数お申出制度のご利用状況について < 平成 20 年度第 3 四半期 ( 平成 20 年 10 月 ~12 月 )> 日本生命保険相互会社 ( 社長 : 岡本圀衞 ) はお客様の視点での抜本的な改革を進め真にお客様を大切にする経営を目指すとともに経営の透明性を確保する観点から平成