ストーマケア その 昔 灌 注 排 便 法 ( 洗 腸 療 法 )が 主 流 (18 世 紀 頃 ) べた 貼 り 型 装 具 (1965 年 頃 :ラパック) パウチを 洗 う ドライヤーで 乾 燥 装 具 交 換 = 医 行 為

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1 第 17 回 地 域 医 療 勉 強 会 ストーマケア 講 座 ~ストーマケア 基 礎 編 ~ 松 江 赤 十 字 病 院 皮 膚 排 泄 ケア 認 定 看 護 師 石 飛 仁 美

2 ストーマケア その 昔 灌 注 排 便 法 ( 洗 腸 療 法 )が 主 流 (18 世 紀 頃 ) べた 貼 り 型 装 具 (1965 年 頃 :ラパック) パウチを 洗 う ドライヤーで 乾 燥 装 具 交 換 = 医 行 為

3 ストーマケア 現 在 装 具 類 の 変 遷 べた 貼 り 型 から 皮 膚 保 護 材 (1980 年 頃 ) 排 泄 口 の 変 化 ガス 抜 きフィルター 内 臓 消 臭 潤 滑 剤 装 具 交 換 医 行 為 ( 平 成 23 年 6 月 ) ストーマサイトマーキング 加 算 :450 点 ( 平 成 24 年 4 月 )

4 ストーマサイトマーキング 450 点 加 算 セルフケアしやすく 合 併 症 を 起 こしにくい 位 置 に ストーマを 造 設 することで オストメイトのQOLの 向 上 を はかる

5 ストーマ 装 具 の 交 換 : 医 行 為 肌 に 接 着 したストーマ 装 具 の 交 換 については 原 則 として 医 行 為 ではないと 考 えられる 行 為 と して 明 示 されていないため 介 護 現 場 では 医 行 為 に 該 当 するものと 考 えられている 介 護 職 がストーマ 装 具 交 換 が 行 えない

6 平 成 23 年 6 月 5 日 ストーマ 装 具 の 交 換 について 医 行 為 からはずされた 介 護 職 がストーマ 装 具 交 換 を 行 ってもよい

7 介 護 職 がストーマ 装 具 交 具 換 交 が 換 行 えない 病 状 が 不 安 定 であること 等 により 専 門 的 な 管 理 が 必 要 な 場 合 には 医 行 為 であるとされる 場 合 が ある 業 として 行 う 場 合 には 実 施 者 に 対 して 一 定 の 研 修 や 訓 練 が 行 われることが 望 ましい 看 護 職 員 による 実 施 計 画 が 立 てられている 場 合 は 具 体 的 な 手 技 や 方 法 をその 計 画 に 基 づいて 行 うと 共 に その 結 果 について 報 告 相 談 するこ とにより 密 接 な 連 携 を 図 るべきである

8 大 腸 がん 治 療 ガイドライン 2010 緩 和 医 療 緩 和 医 療 とは がんにかかわる 精 神 的 身 体 的 さまざまな 症 状 に 対 する 緩 和 治 療 の 総 称 である 緩 和 医 療 とは がんの 診 断 がついた 時 点 か ら 終 末 期 までを 包 括 する 医 療 であり 病 期 や 症 状 により 実 施 すべき 内 容 が 異 なる

9 大 腸 がん 治 療 ガイドライン 2010 がん 治 療 は 症 状 緩 和 が 図 られた 時 点 で 行 う ことが 原 則 であり 外 科 治 療 や 化 学 療 法 の 当 初 から 緩 和 医 療 を 導 入 すべきである 大 腸 がん 終 末 期 におけるQOL 向 上 のための 緩 和 医 療 には 以 下 のものが 含 まれる ⑴ 疼 痛 緩 和 ⑵ 外 科 治 療 ⑶ 化 学 療 法 ⑷ 放 射 線 療 法 ⑸ 精 神 症 状 に 対 するカウンセリング

10 ⑵ 外 科 治 療 コメント 疼 痛 の 原 因 となる 責 任 病 巣 に 対 する 姑 息 的 切 除 責 任 病 巣 のバイパス 手 術 人 工 肛 門 造 設 が 有 効 なことがある 腸 管 閉 塞 による 経 口 摂 取 不 能 状 態 の 改 善 や 出 血 のコントロールを 目 的 として バイパス 手 術 人 工 肛 門 造 設 術 を 考 慮 する

11 ストーマ( 人 工 肛 門 )とは 何 か ストーマとは 消 化 管 や 尿 路 を 人 為 的 に 体 外 に 誘 導 して 造 設 した 開 放 孔 である ( 前 者 を 消 化 管 ストーマ 後 者 を 尿 路 ストーマという 広 義 にはその 他 に 生 じた 開 放 孔 を 含 む ) 日 本 ストーマリハビリテーション 学 用 語 集

12 ストーマの 分 類 : 消 化 器 系 期 間 による 分 類 造 設 部 位 臓 器 による 分 類 開 口 部 の 数 による 分 類 永 久 的 ストーマ 一 時 的 ストーマ 結 腸 ストーマ 回 腸 ストーマ S 状 結 腸 ストーマ 上 行 結 腸 ストーマ 横 行 結 腸 ストーマ 下 行 結 腸 ストーマ その 他 のストーマ 粘 液 瘻 食 道 瘻 胃 瘻 単 孔 式 ストーマ(エンドストーマ) 双 孔 式 ストーマ など 係 蹄 式 ストーマ(ループストーマ) 離 端 式 ストーマ 二 連 銃 式 ストーマ 完 全 分 離 式 ストーマ

13 消 化 管 ストーマ 造 設 を 必 要 とする 疾 患 永 久 ストーマ 骨 盤 内 悪 性 腫 瘍 ( 原 発 性 転 移 性 ) 骨 盤 内 良 性 腫 瘍 ( 炎 症 狭 窄 機 能 不 全 良 性 腫 瘍 ) 全 結 腸 に 及 ぶ 疾 患 ( 家 族 性 大 腸 腺 腫 症 潰 瘍 性 大 腸 炎 )

14 消 化 管 ストーマ 造 設 を 必 要 とする 疾 患 一 時 的 ストーマ 直 腸 などの 大 腸 切 除 後 縫 合 不 全 予 防 全 身 状 態 不 良 による 一 期 的 腸 管 吻 合 が 困 難 な 場 合 大 腸 切 除 後 の 縫 合 不 全 後 直 腸 膣 瘻 難 治 性 痔 瘻 肛 門 の 外 傷 大 腸 癌 によるイレウス 鎖 肛 先 天 性 巨 大 結 腸 症 などのイレウス 時

15 ストーマの 分 類 : 消 化 器 系

16 大 腸 の 吸 収 と 排 泄

17 ストーマの 分 類 : 消 化 器 系

18 ストーマの 分 類 : 泌 尿 器 系 尿 の 誘 導 される 臓 器 にカテーテル を 留 置 する 方 法 尿 管 を 腹 壁 に 吻 合 して 尿 を 体 外 に 排 泄 する 方 法 腸 管 に 尿 管 を 吻 合 し 腸 管 の 一 端 を 腹 壁 に 吻 合 してストーマから 尿 を 排 泄 する 方 法 禁 性 尿 路 ストーマ ストーマを 造 設 しない 尿 路 変 更 術 腎 瘻 膀 胱 瘻 尿 管 皮 膚 瘻 両 側 尿 管 皮 膚 瘻 両 側 尿 管 皮 膚 瘻 (ダブルストーマ) 一 側 合 流 尿 管 皮 膚 瘻 回 腸 導 管 結 腸 導 管 コックパウチ マインツパウチ インディアナパウチ 自 然 排 尿 型 代 用 膀 胱

19 尿 路 変 向 術 を 必 要 とする 目 的 尿 路 の 悪 性 腫 瘍 などにより 膀 胱 尿 管 など 尿 路 の 一 部 を 取 り 除 くとき( 膀 胱 癌 尿 路 周 囲 臓 器 の 悪 性 腫 瘍 が 尿 路 まで 進 展 したとき) 尿 路 の 一 部 に 何 らかの 閉 塞 があり 腎 機 能 を 温 存 す る 場 合 ( 隣 接 臓 器 の 悪 性 腫 瘍 による 尿 管 閉 塞 ) 二 分 脊 椎 など 先 天 性 疾 患 の 結 果 膀 胱 機 能 に 異 常 をきたし 尿 失 禁 などQOLが 悪 い 状 態 を 改 善 させる 場 合

20 ストーマの 分 類 : 泌 尿 器 系 回 腸 導 管

21 ストーマの 分 類 : 泌 尿 器 系 両 側 尿 管 皮 膚 瘻 一 側 合 流 尿 管 皮 膚 瘻 同 側 並 列 尿 管 皮 膚 瘻

22 ストーマの 分 類 : 泌 尿 器 系 腎 瘻 膀 胱 瘻

23 排 泄 物 の 特 徴 結 腸 ストーマ 消 化 器 系 ストーマ 回 腸 ストーマ 尿 路 系 ストーマ 性 状 有 形 泥 状 ~ 水 様 水 様 量 150~ 200g 1000~ 2500ml 1500~ 2500ml ph 6.0~ ~ ~7.0 排 泄 間 隔 2~3 回 / 日 断 続 的 持 続 的 面 板 の 溶 解 溶 解 しにくい 溶 解 しやすい 溶 解 しやすい 皮 膚 障 害 急 性 的 経 過 発 赤 びらん 潰 瘍 慢 性 的 経 過 浸 軟 PEH

24 ストーマを 保 有 するということ 排 泄 経 路 が 腹 壁 に 変 わる ( 中 途 障 害 ) 排 泄 の 自 己 コントロールが 困 難 になる ( 失 禁 状 態 ) 排 泄 行 動 そのものを 大 きく 変 更 せざるを 得 な いため 身 体 的 精 神 的 社 会 的 苦 痛 を 体 験 することになる

25 ストーマを 保 有 するということ 患 者 はがん 告 知 と 同 時 にストーマ 造 設 の 説 明 を 受 けている ほとんどの 患 者 はストーマをイメージ 出 来 て いないのが 現 状 である 実 物 を 持 ってきて 見 せてください どんなものを 着 けるのでしょう か?

26 ストーマリハビリテーションとは ストーマと 合 併 症 の 障 害 を 克 服 して 自 立 するだけでなく ストーマ 保 有 者 の 心 身 および 社 会 機 能 を 回 復 させること また それを 促 進 する 技 術 と 方 法 (ストーマリハビリテーション 用 語 集 より)

27 リハビリテーションの 概 念 リハビリテーションの 語 源 re: 再 び habilis: 適 した ふさわしい ation:すること 人 間 らしく 生 きる 権 利 の 回 復 全 人 的 復 権 再 びふさわしい 状 態 にすること

28 リハビリテーションとは 身 体 的 精 神 的 かつまた 社 会 的 に 最 も 適 した 機 能 水 準 の 達 成 を 可 能 にすることによって 各 個 人 が 自 らの 人 生 を 改 革 していくための 手 段 を 獲 得 していくことを 目 指 し かつまた 時 間 を 限 定 したプロセスである

29 ストーマリハビリテーションの 特 徴 1 排 泄 障 害 2 ボディイメージの 障 害 3 中 途 障 害

30 障 害 の 概 念 障 害 とは 身 体 や 精 神 の 機 能 低 下 異 常 喪 失 あるいは 身 体 の 一 部 の 欠 損 など 心 身 の 機 能 レ ベルの 概 念 である 身 体 障 害 : 運 動 機 能 障 害 感 覚 機 能 障 害 内 蔵 機 能 障 害 精 神 障 害 : 精 神 発 達 遅 延 精 神 疾 患

31 疾 患 と 障 害 の 構 造 障 害 一 次 的 二 次 的 三 次 的 疾 患 Disease 機 能 形 態 障 害 impairment 能 力 障 害 disability 社 会 的 不 利 handicap 客 観 的 事 実 患 者 本 人 の 主 観 への 反 映 やまい( 体 験 としての 障 害 ) illness

32 機 能 形 態 障 害 障 害 の 一 次 的 レベルであり 直 接 疾 患 から 生 じてくる 生 体 学 レベルでとらえた 障 害 能 力 障 害 社 会 的 不 利 の 原 因 となる または その 可 能 性 がある 機 能 ( 身 体 的 精 神 的 な)または 形 態 の 何 ら かの 異 常 をいう ストーマ 造 設

33 能 力 障 害 障 害 の 二 次 的 レベルであり 機 能 形 態 障 害 から 生 じてくる 人 間 個 人 のレベルでとらえた 障 害 である 与 えられた 地 域 的 文 化 的 条 件 下 で 通 常 当 然 行 うことができると 考 えられる 行 為 を 実 用 性 を 持 って 行 う 能 力 の 制 限 あるいは 喪 失 をい う 肛 門 から 便 がでない おなかから 便 がでる

34 社 会 的 不 利 障 害 の 三 次 的 レベルである 疾 患 機 能 形 態 障 害 能 力 障 害 から 生 じてく る 社 会 的 存 在 としての 人 間 のレベルでとらえた 障 害 である 疾 患 の 結 果 として かつて 有 していた あるい は 当 然 保 障 されるべき 基 本 的 人 権 の 行 使 が 制 約 または 妨 げられ 正 当 な 社 会 的 役 割 を 果 たすことができないことをいう 臭 いが 気 になる 排 便 時 間 がばらばらである

35 体 験 としての 障 害 3つのレベルの 客 観 的 障 害 に 直 面 した 本 人 が 社 会 の 相 対 的 比 較 的 価 値 観 の 影 響 の 下 で 自 分 自 身 の 価 値 に 否 定 的 評 価 を 与 えること 仕 事 ができなくなった 私 はもう 駄 目 だ 何 もできなくなった

36 疾 患 と 障 害 の 構 造 障 害 直 腸 癌 Disease 一 次 的 二 次 的 三 次 的 ストーマ 造 設 impairment 肛 門 から 便 が 出 ない disability 臭 いが 気 になる 排 泄 不 規 則 handicap 客 観 的 事 実 患 者 本 人 の 主 観 への 反 映 自 分 は 障 害 者 だ もう 駄 目 だ 仕 事 もできない illness

37 ノーマライゼーション7ヵ 年 戦 略 1 地 域 で 共 に 生 活 するために 2 社 会 的 自 立 を 促 進 するために 3 バリアフリー 化 を 促 進 するために 4 生 活 の 質 (QOL)の 向 上 を 目 指 して 5 安 全 な 暮 らしを 確 保 するために 6 心 のバリアを 取 り 除 くために 7 我 が 国 にふさわしい 国 際 協 力 国 際 交 流 平 成 8 年 ~

38 バリアフリー 障 害 の 種 類 と 程 度 発 達 段 階 役 割 遂 行 上 の 障 害 体 験 としての 障 害 等 々 障 害 をもつすべ ての 人 々にとって 活 動 と 社 会 参 加 を 促 進 する ことにある バリアのない 社 会 の 実 現 は 障 害 者 の 自 由 で その 人 らしい 活 動 を 支 えるために 社 会 が 果 たす べき 課 題 である

39 バリアフリー ストーマ 医 療 に 携 わる 者 は ストーマ 保 有 者 と 関 わるあらゆる 場 で 反 応 の 中 に 観 察 できるで あろうストーマへの 思 い ケアに 取 り 組 む 態 度 などから 心 のバリアフリー につなげる 関 わ りを 心 がけることが 重 要 である インフォームドコンセント 正 しい 知 識 や 技 術 の 獲 得 教 育 指 導 適 切 な 情 報 提 供

40 オストメイトの 権 利 章 典 (1976) 手 術 前 のカウンセリングを 受 ける 権 利 適 切 な 位 置 にストーマを 持 つ 権 利 よいストーマを 持 つ 権 利 手 術 後 に 熟 練 されたナーシングケアを 受 ける 権 利 精 神 的 な 援 助 を 受 ける 権 利 個 々に 応 じた 指 導 を 受 ける 権 利 装 具 を 入 手 する 方 法 を 教 えられる 権 利 地 域 の 資 源 についての 情 報 を 知 らされる 権 利 退 院 後 のフォローアップと 障 害 にわたる 管 理 指 導 などを 受 ける 権 利 ヘルスケアの 専 門 職 員 によるチーム 指 導 を 受 ける 権 利

41 ストーマリハビリテーションの 目 標 ストーマを 持 つという 中 途 障 害 を 受 容 し 心 身 共 に 支 障 のない 生 活 を 送 ることが 出 来 るよう に 援 助 する 健 康 とは 肉 体 的 精 神 的 及 び 社 会 的 に 完 全 に 調 和 のとれた 状 態 であって 単 に 病 気 でないとか 身 体 が 弱 くないということではない (1994.WHO 憲 章 前 文 )

42 ストーマリハビリテーションの 特 徴 術 前 から 術 後 に 起 こりうる 障 害 の 程 度 種 類 が 予 測 出 来 る 医 学 と 看 護 学 の 統 合 が 不 可 欠 な 分 野

43 受 容 の5 段 階 1 手 術 部 位 の 外 観 を 受 け 入 れることができる 2 手 術 部 位 に 触 れ その 変 化 を 探 ることがで きる 3 障 害 部 位 のケア 方 法 を 学 習 する 必 要 性 が 認 識 できる 4 日 常 生 活 の 中 で 自 立 心 を 高 め 生 活 能 力 の 啓 発 が 出 来 る 5 新 しいボディイメージを 再 統 合 し 生 活 様 式 の 変 化 に 適 応 できる

44 ストーマケア ストーマ 局 所 の 皮 膚 が 清 潔 に 保 たれ 正 常 な 皮 膚 の 機 能 が 維 持 できること 医 療 者 には ストーマ 局 所 の 清 潔 保 持 の 技 術 と 装 具 装 着 の 技 術 の 熟 達 が 求 められる

45 ストーマ 合 併 症 ストーマ 壊 死 脱 落 出 血 粘 膜 皮 膚 離 開 陥 没 皮 膚 障 害 ストーマ 傍 ヘルニア 脱 出 ストーマ 周 囲 膿 瘍 瘻 孔 狭 窄 粘 膜 皮 膚 移 植 ストーマ 粘 膜 の 過 形 成 ストーマ 周 囲 静 脈 瘤 偽 上 皮 腫 性 肥 厚

46 ストーマ 壊 死 腸 管 の 過 緊 張 腸 間 膜 の 過 進 展 捻 転 腹 壁 の 圧 迫 密 な 縫 合 ストーマ 造 設 する 際 の 皮 膚 切 開 のサイズが 小 さいことなどによる 血 行 障 害 動 脈 硬 化 肥 満 肝 硬 変

47 出 血 不 充 分 な 止 血 装 具 による 損 傷 肝 機 能 障 害 による 出 血 傾 向

48 粘 膜 皮 膚 離 開 感 染 血 行 障 害 引 き 上 げた 腸 管 径 に 対 し 腹 壁 に 開 けた 孔 が 大 きい ステロイド 使 用 や 低 栄 養 状 態

49 陥 没 造 設 時 からストーマの 高 さが 不 足 循 環 障 害 壊 死 脱 落 腸 管 と 腹 壁 との 固 定 不 足

50 皮 膚 障 害 ストーマ 位 置 不 良 皺 瘢 痕 排 泄 物 の 性 状 スキンケア 手 技 ストーマ 装 具 皮 膚 の 脆 弱 化 などさまざま

51 ストーマ 傍 ヘルニア 晩 期 合 併 症 で 頻 度 が 最 も 多 い 不 適 切 なマーキング( 経 腹 直 筋 でない) 過 大 な 筋 膜 切 開 脆 弱 な 腹 壁 肥 満 体 重 増 加 ステロイド 使 用 腹 壁 内 圧 上 昇 ( 慢 性 の 咳 そう 前 立 腺 肥 大 便 秘 )

52 脱 出 晩 期 合 併 症 の 一 つ 年 齢 との 間 に 密 接 な 関 連 性 あり 造 設 部 位 ( 横 行 結 腸 が 多 い) 腸 閉 塞 での 造 設

53 ストーマ 周 囲 膿 瘍 汚 染 した 術 野 での 手 術 操 作 肥 満 患 者 易 感 染 性 患 者 糖 尿 病 炎 症 性 腸 疾 患 (UC クローン) ストーマの 走 行 を 考 慮 せず 坐 薬 やカテーテル 挿 入 した 場 合

54 狭 窄 腹 壁 を 貫 くストーマ 孔 が 筋 層 皮 膚 いずれか の 層 で 腸 管 径 に 比 べ 小 さい 肥 満 で 皮 下 脂 肪 が 厚 い 癒 着 や 癌 浸 潤 ストーマ 壊 死 や 粘 膜 皮 膚 接 合 部 の 離 開 後

55 粘 膜 皮 膚 移 植 晩 期 合 併 症 の 一 つ 腸 管 粘 膜 が 縫 合 糸 により 皮 膚 に 運 ばれる 抜 糸 の 遅 れによる 粘 膜 組 織 の 迷 入 粘 膜 皮 膚 接 合 部 に 隣 接 している 皮 膚 への 便 の 刺 激 ストーマ 周 囲 皮 膚 に 発 生 した 糜 爛 面 に 粘 膜 組 織 が 迷 入

56 ストーマ 粘 膜 過 形 成 ストーマ 粘 膜 と 装 具 との 接 触 の 繰 り 返 し ストーマ 脱 出 があると 発 生 しやすい 易 出 血 性

57 静 脈 瘤 肝 硬 変 肝 転 移 などによる 門 脈 圧 亢 進 易 出 血 性

58 偽 上 皮 腫 性 肥 厚 (PEH) 尿 路 ストーマの 大 きな 特 徴 排 泄 物 が 水 様 である 皮 膚 保 護 剤 のストーマ 基 部 部 分 の 膨 潤 溶 解 が 早 く 常 にストーマ 辺 縁 の 皮 膚 に 尿 が 付 着 している 皮 膚 と 尿 のPHの 差 皮 膚 の 浸 軟

59 まとめ ストーマケアも 日 進 月 歩 ストーマ 造 設 の 目 的 術 式 を 知 ろう ストーマ 周 囲 皮 膚 の 正 常 を 知 ろう 起 こるかもしれない 合 併 症 も 知 っておこう ストーマ 保 有 者 との 心 のバリアフリー インフォームドコンセント 正 しい 知 識 や 技 術 の 獲 得 教 育 指 導 適 切 な 情 報 提 供