7 Contents 1 2 Raynaud 2 Raynaud 10 3 SLE 16 4 SLE SLE 34 7 SLE 40 8 SLE SLE SLE B SLE SLE SLE SLE

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1 序 皮 膚 科 医 にとって 膠 原 病 診 療 は 極 めて 重 要 な 領 域 である. 皮 膚 科 が, 膠 原 病 領 域 でその 存 在 価 値 をアピールしていくためには, 皮 膚 科 医 自 身 が 膠 原 病 に 対 する 十 分 かつ 最 新 の 知 識 をもっておく 必 要 がある. それでは, 皮 膚 科 医 は 膠 原 病 診 療 においてどのような 役 割 を 担 うべきなのであろ うか? まず 皮 疹 を 正 しく 診 断 することと,その 皮 疹 からいったい 何 を 読 み 取 る 必 要 があるのかを 他 科 の 医 師 に 明 快 に 伝 えていくことである.たとえば, 全 身 性 エリ テマトーデスの 患 者 で, 冬 季 に 生 じた 手 指 の 皮 疹 について 疾 患 が 増 悪 しているのか どうかについて 内 科 からコンサルトを 受 けた 場 合,もし 凍 瘡 様 皮 疹 であれば 疾 患 活 動 性 との 相 関 は 一 般 的 に 少 ないので, 血 液 検 査 をチェックして 活 動 性 がなければ, 経 過 観 察 でよいと 返 事 ができる.このような 場 合 に 皮 膚 科 医 の 膠 原 病 診 療 における 重 要 性 が 認 識 されるはずである. しかし, 皮 疹 の 評 価 だけでは 不 十 分 といわざるをえない. 皮 疹 を 正 しく 評 価 する ためには, 皮 疹 のみを 診 るのではなく, 膠 原 病 全 体 について 診 断 治 療 を 含 めて 理 解 することが 必 要 となる. 膠 原 病 の 内 臓 病 変 に 対 してどのような 治 療 が 必 要 なのか, ステロイド 抵 抗 性 の 場 合 にはどの 免 疫 抑 制 薬 を 使 用 すべきなのかなど, 実 際 的 な 知 識 をもっていなくてはならない. 膠 原 病 診 療 はオーケストラの 指 揮 にたとえること ができる. 膠 原 病 は 多 臓 器 にわたる 疾 患 であるため,ある 診 療 科 が 中 心 となって, たとえば 呼 吸 器 内 科, 腎 臓 内 科 などと 連 絡 を 取 り 合 い,その 中 で 情 報 を 整 理 して 治 療 方 針 を 決 めていくことになる.その 指 揮 者 となる 診 療 科 が 皮 膚 科 であってもよい のである. このような 観 点 から 本 書 では, 膠 原 病 全 般 の 診 断 治 療 について, 広 くかつ 深 く 最 新 のトピックスも 交 えながら 専 門 家 の 先 生 方 に 執 筆 していただいた. 皮 膚 科 医 で あっても, 積 極 的 に 膠 原 病 診 療 に 関 わり,その 診 療 の 指 揮 者 になろうとする 先 生 方 のお 役 に 立 てれば 編 者 としてこれに 勝 る 喜 びはない 年 8 月 専 門 編 集 佐 藤 伸 一 東 京 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 皮 膚 科 学

2 7 Contents 1 2 Raynaud 2 Raynaud 10 3 SLE 16 4 SLE SLE 34 7 SLE 40 8 SLE SLE SLE B SLE SLE SLE SLE T 70 vii

3 16 SLE Column lupus erythematosus tumidus TGF viii

4 Contents Raynaud B ix

5 GM-like SSc amyopathic DM trna ARS x

6 Contents Sjögren 62 Sjögren Sjögren Sjögren Column 279 Still 68 Still xi

7 Column Behçet 75 Behçet Behçet Behçet Behçet xii

8 Contents 80 TNF IL B References 354 Index 391 xiii

9 全 身 性 エリテマトーデス 6 SLE でみられる 皮 膚 病 変 特 異 的 皮 疹 エリテマトーデス(lupus erythematosus:le)の 特 異 的 皮 疹 は, 慢 性 型, * 亜 急 性 型, 急 性 型 に 分 けることができる *1 ( 土 田 ら,1990 1) ;Watanabe ら, ) ).LE の 確 定 診 断 に 重 要 で, 存 在 すれば, 少 なくとも LE という 診 断 はできる. 全 身 性 エリテマトーデス(systemic LE:SLE)においては, 慢 性 型 ~ 急 性 型 のいずれの 皮 疹 も 生 じうる.また, 同 一 患 者 に 2 種 類 以 上 の 皮 疹 型 がみられることもしばしばある. 急 性 型 の 皮 疹 がみられる LE は 通 常 SLE である. 慢 性 型 皮 疹 *2 discoid LE DLE DLE *2 特 徴 的 な 萎 縮 性 類 円 形 紅 斑 で, 鱗 屑, 色 素 沈 着 脱 失 を 伴 う. 頸 部 より 上 に 皮 疹 が 限 局 しているときは 限 局 性 DLE 型 皮 疹, 頸 部 より 下 に 皮 疹 が 多 発 するときは 播 種 状 DLE 型 皮 疹 と 呼 ぶ. SLE で 限 局 性 DLE 型 皮 疹 がみられる 例 では, 通 常, 急 性 型 の 皮 疹 が 併 存 する. 播 種 状 DLE 型 皮 疹 を 有 する 場 合 は 急 性 型 皮 疹 の 併 存 がなくて も SLE であることがしばしばある(1 A). 特 に 男 性 SLE においては, 播 種 状 DLE 型 皮 疹 を 有 する 場 合 が 多 いので 注 意 を 要 する. SLE でみられる DLE 型 皮 疹 は, 皮 膚 限 局 性 LE でみられるものと 比 べ て, 萎 縮 瘢 痕 形 成 は 少 なく, 後 述 する 亜 急 性 型 の 皮 疹 (1 B)に 近 い 傾 向 がある. LE 寒 冷 により 増 悪 する DLE 型 皮 疹 の 亜 型 で, 手 指 が 好 発 部 位 である(2 A). 中 間 型 LE(intermediate LE:ILE)~SLE でみられるが,SLE では 軽 症 SLE の 例 が 多 い. 後 述 する 凍 瘡 様 紅 斑 (2 B)とは 区 別 する. LE 脂 肪 織 を 病 変 の 主 座 とする 皮 疹 型 で, 臨 床 的 には 皮 下 硬 結 としてみられ 34

10 6 SLE 1 播 種 状 DLE 型 皮 疹 と SCLE 型 丘 疹 鱗 屑 性 皮 疹 の 比 較 B A A: 播 種 状 DLE 型 皮 疹 ( 男 性 SLE). B:SCLE 型 丘 疹 鱗 屑 性 皮 疹 (SLE). 2 凍 瘡 状 LE 型 皮 疹 と 凍 瘡 様 紅 斑 の 比 較 A A: 凍 瘡 状 LE 型 皮 疹 (SLE: 特 異 的 皮 疹 ). 固 着 性 の DLE 様 皮 疹 がみられる. B: 凍 瘡 様 紅 斑 (SLE: 非 特 異 的 皮 疹,ただし 一 部 に 特 異 的 皮 疹 の 要 素 あり). B る. 頰 部, 上 腕 伸 側 が 好 発 部 位 である. 病 変 部 に DLE 型 皮 疹 が 併 存 する 場 合 としない 場 合 がある. ILE でみられることが 多 いが,SLE でも 生 じうる. *3 亜 急 性 型 皮 疹 SCLE 型 環 状 紅 斑 (3 A)と SCLE 型 丘 疹 鱗 屑 性 皮 疹 (1 B)がある. *3 subacute cutaneous LE SCLE 35

11 3 亜 急 性 型 皮 疹 A B C A:SCLE 型 環 状 紅 斑 (SLE). B:SjS 型 環 状 紅 斑 (Sjögren 症 候 群 )( 母 ). C: 新 生 児 LE の 環 状 紅 斑 ( 子 ).B,C は 母 子 例. 特 に SCLE 型 環 状 紅 斑 は 抗 SS A 抗 体 と 密 接 に 関 係 した 皮 疹 型 である. ILE~SLE でみられるが, 日 本 人 では,この 皮 疹 単 独 例 は 少 なく, 診 断 としては SLE であることが 多 い. Sjögren 症 候 群 (SjS)においても, 抗 SS A 抗 体 ないしは 抗 SS B 抗 体 が 密 接 に 関 与 する 環 状 紅 斑 (SjS 型 環 状 紅 斑 )がみられる(3 B). 典 型 例 では,SCLE 型 環 状 紅 斑 に 比 べ, 表 皮 変 化 が 少 ない( 臨 床 的 には 鱗 屑 などの 所 見 が 乏 しい)が,その 中 間 型 もしばしば 存 在 する. SCLE 型 環 状 紅 斑 および SjS 型 環 状 紅 斑 のいずれも 抗 SS A 抗 体 が 関 与 する 点 に 共 通 の 基 盤 がある.SCLE 型 環 状 紅 斑 は 白 人 に,SjS 型 環 状 紅 斑 は 東 洋 人 に 多 くみられる. 抗 SS A(ないし 抗 SS B) 抗 体 陽 性 の 母 親 から 抗 体 が 経 胎 盤 的 に 移 行 して 生 じる 新 生 児 エリテマトーデス(neonatal LE:NLE)の 環 状 紅 斑 は, SCLE 型 環 状 紅 斑 と SjS 型 環 状 紅 斑 の 両 者 の 要 素 がみられる(3 C). 36

12 6 SLE 4 蝶 形 紅 斑 (SLE) 急 性 型 皮 疹 いわゆる 蝶 形 紅 斑 が 代 表 である(4). 手 に も 同 様 の 意 義 を 有 す る 皮 疹 がみられる. この 皮 疹 型 を 有 する LE は 通 常 SLE である.SLE の 全 身 症 状 と 最 も 関 係 する 皮 疹 型 である. 特 殊 型 皮 疹 (5 A) 病 勢 と 関 係 する. 男 性 SLE で 多 くみられる. LE (5 B) Ⅶ 型 コラーゲンに 対 する 自 己 抗 体 が 関 与 する. (5 C) 高 頻 度 に 中 枢 神 経 症 状 を 生 じる. 非 特 異 的 皮 疹 多 くは 血 管 循 環 障 害 に 関 係 する 皮 疹 で,SLE の 早 期 発 見 に 重 要 な 徴 候 である.ただし,SLE 以 外 の 疾 患 でもみられるため, 診 断 においては 他 の 所 見 と 併 せて 判 断 することが 必 要 である. CLE では 通 常 みられないので,LE のなかで CLE か ILE~SLE かを 診 断 する 際 にも 役 に 立 つ 所 見 である. 37

13 5 特 殊 型 皮 疹 A B C A: 結 節 性 皮 膚 ループスムチン 症 (SLE). B: 水 疱 性 LE 型 皮 疹 (SLE). C: 血 管 炎 型 皮 疹 (SLE). 凍 瘡 様 皮 疹 寒 冷 によって 悪 化 する 凍 瘡 様 皮 疹 には 3 種 類 ある. 第 一 には,DLE 型 皮 疹 の 亜 型 である 凍 瘡 状 LE 型 皮 疹 (2 A)で,LE の 特 異 的 皮 疹 である. 第 二 には, LE の 特 異 的 皮 疹 の 要 素 のある( 組 織 学 的 に 表 皮 基 底 層 液 状 変 性 あり) 凍 瘡 様 紅 斑, 第 三 には 非 特 異 的 皮 疹 としての 凍 瘡 様 紅 斑 (2 B)である. 手 指 の 血 管 循 環 障 害 *4 Raynaud Raynaud *4 Raynaud 現 象 は, 全 身 性 強 皮 症 (systemic sclerosis:ssc)で 最 も 高 頻 度 かつ 高 度 に 出 現 するが,SLE, 皮 膚 筋 炎 (dermatomyositis:dm)で もみられる. アクロチアノーゼは SLE,SSc で, 凍 瘡 様 紅 斑 は SLE および SjS でみ られる.ただし,ここでいう 凍 瘡 様 紅 斑 (2 B)は,LE の 特 異 疹 とし て 前 述 した DLE 型 皮 疹 の 亜 型 である 凍 瘡 状 LE 型 皮 疹 (2 A)とは 区 別 して 用 いる( Box). 凍 瘡 様 紅 斑 はしばしば SLE や SjS の 初 発 症 状 38

14 6 SLE として 出 現 する. 爪 囲 紅 斑 は,DM で 最 も 顕 著 にみられ,SLE,SSc でもみられる. SSc で 高 頻 度 にみられる.DM でもしばしばみられるが SLE ではまれで ある. 血 流 障 害 が 高 度 になれば 潰 瘍, 壊 疽 を 生 じる.SSc で 最 も 問 題 になるが, SLE, 関 節 リウマチ(rheumatoid arthritis:ra)でも 時 にみられる. 手 指 以 外 の 血 管 循 環 障 害 真 皮 皮 下 組 織 境 界 部 の 動 脈 性 血 流 障 害 を 反 映 する 所 見 である. 血 管 炎 または 循 環 障 害 ( 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 など)により 生 じる. 前 者 の 代 表 が, 結 節 性 多 発 動 脈 炎 (polyarthritis nodosa:pn)である. SLE においてもリベドは 約 半 数 にみられる 所 見 であるが, 上 記 いずれの 機 序 によっても 生 じうる. PN,SSc,RA,SLE,DM のいずれでもみられる. SLE でリベドに 伴 う 潰 瘍 や 白 色 皮 膚 萎 縮 (atrophie blanche 様 皮 疹 )を みた 場 合 は, 抗 リン 脂 質 抗 体 症 候 群 の 合 併 を 考 え, 特 に 中 枢 神 経 症 状 の 発 現 に 注 意 する. 紫 斑 をみたときは,1 血 小 板 異 常,2 凝 固 因 子 異 常,3 血 管 脆 弱 性, 4 血 管 炎,5 血 中 異 常 蛋 白,6 血 管 内 圧 上 昇 のいずれの 機 序 により 生 じているかを 必 ず 考 える. SLE のみならず, 膠 原 病 のいずれの 疾 患 でも 生 じうる. 口 蓋 部 のびらん 潰 瘍 は SLE の 急 性 期 にみられることが 多 い. 疾 患 活 動 性 と 関 連 し, 特 に 漿 膜 炎 との 関 連 が 高 い. 脱 毛 は SLE において 高 頻 度 にみられる.びまん 性 脱 毛 は 可 逆 的 だが, DLE 型 皮 疹 が 頭 部 にできた 場 合 は 放 置 すれば 永 久 脱 毛 になる. 石 灰 沈 着 は SSc および DM でみられるが, 深 在 性 LE 型 皮 疹 でも 生 じる ことがある. ( 土 田 哲 也 ) 文 献 は 巻 末 に 収 載 39

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