JAID/JSC 感染症治療ガイドライン―呼吸器感染症―

Transcription

1 1 ガイドライン JAID/JSC 感 染 症 治 療 ガイドライン 呼 吸 器 感 染 症 一 般 社 団 法 人 日 本 感 染 症 学 会, 公 益 社 団 法 人 日 本 化 学 療 法 学 会 JAID/JSC 感 染 症 治 療 ガイド ガイドライン 作 成 委 員 会 呼 吸 器 感 染 症 WG 1 委 員 長 : 三 笠 桂 一 委 員 : 青 木 信 樹 2, 青 木 洋 介 3, 阿 部 修 一 4, 岩 田 敏 5, 尾 内 一 信 6, 笠 原 敬 1, 門 田 淳 一 7, 岸 田 直 樹 8, 小 林 治 9, 坂 田 宏 10, 関 雅 文 11, 塚 田 弘 樹 12, 徳 江 豊 13, 中 村 ( 内 山 )ふくみ 14, 比 嘉 太 15, 前 田 光 一 1, 栁 原 克 紀, 吉 田 耕 一 郎 所 属 1. 奈 良 県 立 医 科 大 学 感 染 症 センター,2. 信 楽 園 病 院 内 科,3. 佐 賀 大 学 医 学 部 国 際 医 療 学 講 座 臨 床 感 染 症 学 分 野,4. 山 形 大 学 医 学 部 附 属 病 院 第 一 内 科 検 査 部,5. 慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 感 染 制 御 センター,6. 川 崎 医 科 大 学 小 児 科,7. 大 分 大 学 医 学 部 呼 吸 器 感 染 症 内 科 学 講 座,8. 手 稲 渓 仁 会 病 院 総 合 内 科 感 染 症 科,9. 杏 林 大 学 保 健 学 部 看 護 学 科,10. 旭 川 厚 生 病 院 小 児 科,11. 大 阪 大 学 医 学 部 附 属 病 院 感 染 制 御 部,12. 新 潟 市 民 病 院 感 染 症 呼 吸 器 内 科,13. 群 馬 大 学 医 学 部 附 属 病 院 感 染 制 御 部,14. 奈 良 県 立 医 科 大 学 病 原 体 感 染 防 御 医 学 講 座,15. 琉 球 大 学 医 学 部 第 一 内 科,16. 長 崎 大 学 大 学 院 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 病 態 解 析 診 断 学 分 野 ( 臨 床 検 査 医 学 ),17. 近 畿 大 学 医 学 部 附 属 病 院 安 全 管 理 部 感 染 対 策 室

2 2 J A N 目 次 Ⅰ. 緒 言 推 奨 度 とエビデンスレベル 第 一 選 択 薬, 第 二 選 択 薬 について 3 Ⅱ. 肺 炎 ( 成 人 ) A) 市 中 肺 炎 1.Empiric therapy 5 2.Definitive therapy 8 B) 院 内 肺 炎 1.Empiric therapy:グラム 染 色 が 利 用 できない 場 合 16 2.Empiric therapy:グラム 染 色 が 利 用 できる 場 合 18 3.Definitive therapy 22 C) 医 療 介 護 関 連 肺 炎 26 D) 誤 嚥 性 肺 炎 30 E) 真 菌 ウイルス 性 肺 炎 34 Ⅲ. 肺 炎 ( 小 児 ) A) 市 中 肺 炎 43 B) 院 内 肺 炎 ( 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 ventilator-associated pneumonia:vap を 含 む) 51 C) 免 疫 不 全 症 血 液 疾 患 の 肺 炎 54 D) 新 生 児 の 肺 炎 58 Ⅳ. 膿 胸 A) 成 人 61 B) 小 児 63 Ⅴ. 抗 酸 菌 感 染 症 A) 成 人 1. 肺 結 核 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 66 B) 小 児 68 Ⅵ. 下 気 道 感 染 症 ( 成 人 ) A) 急 性 気 管 支 炎 71 B) 慢 性 呼 吸 器 疾 患 (COPD, 気 管 支 拡 張 症, 陳 旧 性 肺 結 核 等 )の 気 道 感 染 症 72 C) びまん 性 汎 細 気 管 支 炎 74 Ⅶ. 下 気 道 感 染 症 ( 小 児 ) A) クループ 症 候 群 77 B) 細 気 管 支 炎 77 C) 細 菌 性 気 管 炎 77 D) 急 性 気 管 支 炎 78 Ⅷ.インフルエンザ A) 成 人 80 B) 小 児 81 Ⅸ. 呼 吸 器 系 の 寄 生 虫 症 82 Ⅹ. 新 生 児 投 与 量 86 Ⅺ. 参 考 文 献 87 Ⅻ. 抗 菌 薬 略 語 一 覧 108

3 3 Ⅰ. 緒 言 一 般 社 団 法 人 日 本 感 染 症 学 会 と 公 益 社 団 法 人 日 本 化 学 療 法 学 会 では,2001 年 に 抗 菌 薬 使 用 の 手 引 き を,ま た,2005 年 に 抗 菌 薬 使 用 のガイドライン を 公 表 した.その 後, JAID/JSC 感 染 症 治 療 ガイド 2011 を 刊 行 し, その 改 訂 とともにガイドラインを 新 たに 作 成 することとなった. 呼 吸 器 感 染 症 ではすでに 本 邦 では 日 本 呼 吸 器 学 会 から 市 中 肺 炎, 院 内 肺 炎, 気 道 感 染 症, 医 療 介 護 関 連 肺 炎 診 療 ガイドラインが 発 表 され,また, 日 本 小 児 呼 吸 器 疾 患 学 会 と 日 本 小 児 感 染 症 学 会 からは 小 児 呼 吸 器 感 染 症 診 療 ガ イドラインが 出 され,さらに, 海 外 ではアメリカ 胸 部 学 会 とアメリカ 感 染 症 学 会 のガイドラインをはじめ 各 国 から 多 くの 優 れたガイドラインが 相 次 いで 発 表 された.その 後, 呼 吸 器 感 染 症 に 関 する 臨 床 研 究 が 進 歩 し, 疫 学 や 臨 床 診 断, 治 療 において 多 くの 成 果 が 蓄 積 された.しかし, 呼 吸 器 感 染 症 は, 原 因 微 生 物 が 耐 性 菌 の 増 加 とあいまって その 種 類 が 多 肢 にわたり,さらには 最 近 のコンプロマイズドホストの 重 症 化 により 原 因 微 生 物 とともに 病 態 が 多 様 化 し,また, 治 療 の 場 が 外 来 から ICU と 様 々で, 治 療 する 医 師 も 開 業 医 や 勤 務 医 あるいは 呼 吸 器 科 医 や 救 急 医, 感 染 症 専 門 医 や 抗 菌 化 学 療 法 認 定 医 など 多 彩 であり, 使 用 できる 抗 菌 薬 は 新 規 薬 剤 も 加 えその 選 択 肢 が 膨 大 であり, 治 療 方 針 が 混 然 としているなどの 実 態 がある. 一 方, 最 近 では,PK-PD の 概 念 が 広 がり, 科 学 的 に 抗 菌 薬 を 使 用 す ることが 重 要 視 され,さらに, 日 本 化 学 療 法 学 会 では, 抗 菌 化 学 療 法 認 定 医 制 度 を 設 け 抗 菌 薬 適 正 使 用 の 普 及 につ とめ, 抗 菌 薬 適 正 使 用 が 普 及 しつつある.それらを 包 括 して 両 学 会 では 感 染 症 治 療 ガイドラインー 呼 吸 器 感 染 症 を 作 成 し, 一 定 の 治 療 指 針 を 提 示 出 来 れば, 呼 吸 器 感 染 症 の 治 療 効 果 の 向 上 や 医 療 費 の 軽 減,さらには 耐 性 菌 の 防 止 に 寄 与 すると 考 えた. 本 ガイドラインでは,わが 国 の 呼 吸 器 感 染 症 診 療 を 反 映 しつつ, 呼 吸 器 感 染 症 全 般 を 広 く 網 羅 し, 成 人 と 小 児 を 一 括 し,できるだけ EBM に 基 づき 作 成 することを 目 標 とした. 本 ガイドラインの 作 成 にあたっては,2012 年 に 委 員 会 が 発 足 して 以 来, 十 分 に 検 討 を 重 ね 統 一 的 な 見 解 を 得, 両 学 会 の 理 事 会 を 経 て,ホームページで 公 開 し, 広 く 両 学 会 員 からの 意 見 を 集 約 し 作 成 した. 本 邦 にはこのように 呼 吸 器 感 染 症 を 広 く 網 羅 したガイドラインはいまだ 存 在 しない. 今 後 さらなる 研 究 の 発 展 によって 本 ガイドラインの 内 容 も 改 訂 を 要 する 時 期 が 到 来 するが, 現 時 点 で 最 も 進 歩 した 治 療 指 針 を 提 供 できたものと 考 える. 本 ガイドラインは 全 ての 実 地 臨 床 医 を 対 象 とし, 呼 吸 器 感 染 症 治 療 に 対 する 理 解 と 更 には 適 切 な 感 染 症 診 療 と 抗 菌 薬 適 正 使 用 の 普 及 を 願 ってのものであり, 個 々の 医 師 の 治 療 法 を 制 限 したりその 裁 量 権 を 侵 害 するものではない. 本 ガイドラインが 広 く 浸 透 し,わが 国 の 呼 吸 器 感 染 症 の 診 療 や 研 究,あるいは 教 育 に 広 く 活 用 され,ひいては 呼 吸 器 感 染 症 診 療 の 質 の 向 上 につながり, 耐 性 菌 の 増 加 を 防 止 し, 国 民 の 健 康 に 貢 献 できるものと 期 待 している. 本 ガ イドラインが 一 人 でも 多 くの 臨 床 医 に 活 用 され 日 々の 呼 吸 器 感 染 症 診 療 のお 役 に 立 てれば 幸 いである. 最 後 に 本 ガ イドライン 作 成 にあたって 多 大 な 労 力 と 時 間 を 費 やし,ご 尽 力 いただいた 委 員 の 先 生 方 と 事 務 局 の 方 々に 対 して 心 から 深 く 感 謝 する. 1. 推 奨 度 グレード, 文 献 のエビデンスレベルに 関 する 記 載 推 奨 度 エビデンスレベル A 強 く 推 奨 する Ⅰ ランダム 化 比 較 試 験 B 一 般 的 な 推 奨 Ⅱ 非 ランダム 化 比 較 試 験 C 主 治 医 による 総 合 的 判 断 Ⅲ 症 例 報 告 Ⅳ 専 門 家 の 意 見 2. 第 一 選 択 薬, 第 二 選 択 薬 の 定 義 について 第 一 選 択 薬 初 期 治 療 に 推 奨 される 薬 剤 第 二 選 択 薬 アレルギーや 臓 器 障 害,ローカルファクターなどの 理 由 により 第 一 選 択 薬 が 使 用 できない 場 合 の 代 替 薬 3. 注 意 本 項 では, 抗 菌 薬 の 選 択 や 用 法 特 に 用 量 については 概 ね 十 分 量 を 意 識 して 推 奨 しているので, 各 医 療 機 関 の 採 用 品 目 やアンチバイオグラム,また, 当 該 症 例 の 重 症 度 や 基 礎 疾 患, 年 齢 や 臓 器 障 害 の 有 無 を 鑑 みて 適 宜 増 減 す る. 静 注 用 第 3 世 代 セフェム 系 抗 菌 薬 の CTX と CTRX はスペクトラムはほぼ 同 様 であるが, 肝 機 能 障 害 がある 場 合

4 4 J A N は 主 に 腎 排 泄 型 である CTX を, 腎 機 能 障 害 がある 場 合 は 主 に 胆 汁 排 泄 型 である CTRX を 使 用 する. キノロン 系 薬 は 抗 結 核 菌 作 用 を 有 するので, 使 用 する 場 合 には 肺 結 核 を 除 外 する. 4. 巻 末 に 抗 菌 薬 略 語 一 覧 および 新 生 児 投 与 量 を 示 す. 5. 印 は 日 本 における 保 険 適 応 外 ( 感 染 症 名, 投 与 量, 菌 種 を 含 む)を 示 す.

5 5 Ⅱ. 肺 炎 ( 成 人 ) A) 市 中 肺 炎 1.Empiric therapy Executive summary 細 菌 性 肺 炎 では, 高 用 量 のペニシリン 系 薬 を 中 心 とした 治 療 を 行 う(AII). 高 齢 者 や 肺 に 基 礎 疾 患 を 有 する 患 者 の 場 合 は,レスピラトリーキノロンの 使 用 を 積 極 的 に 考 慮 してよい(BII). 非 定 型 性 肺 炎 では,マクロライド 系 薬 やテトラサイクリン 系 薬 を 第 一 選 択 とする.レスピラトリーキノロンは 代 替 薬 として 温 存 すべきであるが(BII), 地 域 の 状 況 によっては 使 用 する(CIII). 細 菌 性 肺 炎 か 非 定 型 性 肺 炎 かが 明 らかでない 場 合 は, 高 用 量 ペニシリン 系 薬 +マクロライド 系 薬 またはテトラサ イクリン 系 薬 の 併 用 治 療 を 第 一 とする(BII).レスピラトリーキノロンは, 代 替 薬 として 温 存 すべきである(BII). ICU 入 室 などより 重 症 と 考 えられる 場 合 は, 高 用 量 ペニシリン 系 薬 をはじめとする 広 域 の β ラクタム 系 薬 にマク ロライド 系 薬 もしくはニューキノロン 系 薬 を 治 療 開 始 当 初 から 積 極 的 に 併 用 すべきである(AII). 解 説 市 中 肺 炎 は, 入 院 後 48 時 間 以 上 経 過 した 後 に 発 症 する 院 内 肺 炎 や 高 齢 者 高 度 医 療 の 結 果 生 じる 医 療 介 護 関 連 肺 炎 以 外 の, 一 般 には 社 会 生 活 を 営 む 健 常 人 に 発 症 する 肺 炎 である 1-3). 自 他 覚 症 状 としては, 咳 嗽, 喀 痰, 胸 痛, 呼 吸 困 難 などの 局 所 症 状 があり,その 他, 発 熱 や 全 身 倦 怠 感 などの 全 身 症 状 で 急 性 に 発 症 する 1-3).ただし, 高 齢 者 では 症 状 が 顕 著 でない 場 合 がある.また,Mycoplasma をはじめとする 非 定 型 肺 炎 では, 喀 痰 は 少 ないなどの 特 徴 が あり 鑑 別 が 可 能 である( 表 1, 表 2) 4,5). 検 査 に 関 しては, 喀 痰 のグラム 染 色 と 培 養 を 原 因 微 生 物 の 同 定 とその 後 の 治 療 方 針 決 定 に 使 用 する 6,7) (AII). 尿 や 鼻 腔 拭 い 液 を 用 いた 迅 速 診 断 キットも 補 助 診 断 に 使 用 する 8,9) (AII). 血 液 検 査 では, 白 血 球 増 多,CRP 上 昇 など の 炎 症 所 見 があり, 病 勢 の 一 定 の 評 価 が 可 能 である 5,10). 胸 部 画 像 検 査 にてコンソリデーションやスリガラス 様 陰 影 を 認 める 1-5) (II). 基 礎 疾 患 によっては, 免 疫 抑 制 状 態 にある 場 合 は 日 和 見 感 染 の 可 能 性 を 考 え,その 原 因 微 生 物 検 査 を 行 う 1-3,11,12) (A).また, 高 齢 者 の 場 合 は 誤 嚥 性 肺 炎 であることが 多 く,その 対 応 が 必 要 である( 誤 嚥 性 肺 炎 p. 30 を 参 照 ). 腎 機 能 障 害 時 には 抗 菌 薬 の 選 択 と 投 与 量 に 注 意 が 必 要 である 11,12) (AII). 細 菌 性 肺 炎 と 非 定 型 肺 炎 の 鑑 別 については, 成 人 市 中 肺 炎 診 療 ガイドライン 2007( 日 本 呼 吸 器 学 会 呼 吸 器 感 染 症 に 関 するガイドライン 作 成 委 員 会 編 )を 参 考 にする( 表 1, 表 2) 3).なお,Legionella 肺 炎 は 通 常 非 定 型 肺 炎 に 含 ま れるが,この 鑑 別 法 では Legionella 肺 炎 を 含 んでいない. a. 細 菌 性 肺 炎 (1) 外 来 治 療 細 菌 性 肺 炎 では,Streptococcus pneumoniae,haemophilus influenzae,moraxella catarrhalis が 主 な 原 因 微 生 物 とな る 1-5,13,14) (II).これらは, 基 本 的 には 高 用 量 のペニシリン 系 薬 の 内 服 を 中 心 として 治 療 すべきである 1-4) (AII).わが 国 ではマクロライド 耐 性 の S. pneumoniae がほとんどであるため, 欧 米 と 異 なり,マクロライド 系 薬 を 第 一 選 択 と しては 推 奨 しない 4,5,10,13,14) (AII). 外 来 治 療 であれば,β ラクタマーゼ 阻 害 薬 配 合 ペニシリン 系 薬 を 用 いるのが 一 般 的 で,CVA/AMPC もしくは SBTPC を 1 回 2 錠,1 日 3~4 回 の 内 服 治 療 が, 有 効 性 からも 耐 性 菌 抑 制 の 観 点 からも 推 奨 される 1,4,11) (AII). 但 し, 現 時 点 では,このような 高 用 量 処 方 が 保 険 適 応 外 のため, 下 記 [ 例 ]のような 処 方 も 検 討 する. 高 齢 者 や,COPD 陳 旧 性 肺 結 核 など 肺 に 基 礎 疾 患 を 有 する 患 者 の 場 合 は,ペニシリン 耐 性 肺 炎 球 菌 への 効 果 と 組 織 移 行 性 の 観 点 から,レスピラトリーキノロンの 使 用 を 積 極 的 に 考 慮 する 11,14,15) (BII). 但 し, 多 くのニューキノ ロン 系 薬 は, 結 核 菌 にも 抗 菌 力 を 有 するため, 必 ず 活 動 性 結 核 の 存 在 がないか 厳 重 に 検 討 してから 投 与 する 16) (AII). (2) 入 院 治 療 入 院 治 療 では 注 射 薬 が 中 心 となる. 但 し, 薬 剤 選 択 の 基 本 的 考 え 方 は, 外 来 と 同 様 である.S. pneumoniae,h. influenzae,m. catarrhalis を 念 頭 におき,これらに 対 して 有 効 なペニシリン 系 薬,セフェム 系 薬 を 高 用 量 で 使 用 する 1-4) (AII).より 強 力 な 治 療 が 必 要 と 判 断 される 場 合 は,レスピラトリーキノロンの 注 射 薬 を 使 用 する 15,17) (BII).

6 6 J A N 表 1 鑑 別 に 用 いる 項 目 3) 一 部 改 変 1. 年 齢 60 歳 未 満 2. 基 礎 疾 患 がない,あるいは, 軽 微 3. 頑 固 な 咳 がある 4. 胸 部 聴 診 上 所 見 が 乏 しい 5. 痰 がない.あるいは, 迅 速 診 断 法 で 原 因 菌 が 証 明 されない 6. 末 梢 血 白 血 球 数 が 10000/mm 3 未 満 である 表 2 鑑 別 基 準 3) 上 記 6 項 目 を 使 用 した 場 合 6 項 目 中 4 項 目 以 上 合 致 した 場 合 非 定 型 肺 炎 疑 い 6 項 目 中 3 項 目 以 下 の 合 致 細 菌 性 肺 炎 疑 い この 場 合 の 非 定 型 肺 炎 の 感 度 は 77.9%, 特 異 度 は 93.0% (1) 外 来 治 療 推 奨 される 治 療 薬 CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) CVA/AMPC および SBTPC については, 添 付 文 書 通 りの 投 与 法 では AMPC としては 最 大 1,000mg,ABPC とし ては 最 大 750mg までしか 投 与 できないので,さらに AMPC 経 口 薬 の 併 用 も 考 慮 する. [ 例 ]CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 1 錠 1 日 3 回 +AMPC 経 口 (250mg)1 回 1 錠 1 日 3 回 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 b. 非 定 型 肺 炎 (1) 外 来 治 療 非 定 型 肺 炎 では,Mycoplasma pneumoniae,chlamydophila pneumoniae,legionella pneumophila が 主 な 原 因 微 生 物 と なる 1-5,10,11,13,14) (II).マクロライド 系 薬 やテトラサイクリン 系 薬 の 内 服 を 第 一 選 択 とする 1,4,5,7) (AII). 耐 性 菌 抑 制 の 観 点 から,レスピラトリーキノロンは 代 替 薬 として 温 存 すべきである 1,4,11,12,18) (BII). 但 し, 近 年, 成 人 においてもマクロライド 系 薬 に 耐 性 の M. pneumoniae の 出 現 が 問 題 となりつつあり, 地 域 の 状 況 によってはレスピラトリーキノロンを 第 一 選 択 として 使 用 せざるを 得 ない 18) (CIII). (2) 入 院 治 療 入 院 治 療 では 注 射 薬 が 中 心 となる. 但 し, 薬 剤 選 択 の 基 本 的 考 え 方 は, 外 来 と 同 様 である.より 強 力 な 治 療 が 必 要 と 判 断 される 場 合 は,ニューキノロン 系 注 射 薬 を 使 用 する 1-4,11,15,17) (BII). (1) 外 来 治 療 AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 MINO 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 推 奨 される 治 療 薬

7 7 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 MINO 点 滴 静 注 1 回 100mg 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 c. 細 菌 性 肺 炎 か 非 定 型 肺 炎 かが 明 らかでない 場 合 (1) 外 来 治 療 この 場 合, 細 菌 性 肺 炎 と 非 定 型 肺 炎 の 両 者 をカバーするために, 高 用 量 ペニシリン 系 内 服 薬 +マクロライド 系 薬 またはテトラサイクリン 系 薬 の 併 用 治 療 を 第 一 とする 1-4,11,13,14,17,18) (BII). レスピラトリーキノロンは, 両 者 をカバーできるため,きわめて 便 利 ではあるが, 耐 性 菌 抑 制 の 観 点 から, 代 替 薬 として 温 存 すべきである 1-4,11,15,17,18) (BII). 但 し, 高 齢 者 や,COPD 陳 旧 性 肺 結 核 など 肺 に 基 礎 疾 患 を 有 する 患 者 の 場 合 は,ペニシリン 耐 性 肺 炎 球 菌 への 効 果 と, 組 織 移 行 性 の 観 点 から,レスピラトリーキノロンの 使 用 を 積 極 的 に 考 慮 する 11,14,15) (BII).また, 近 年, 成 人 においてもマクロライド 系 薬 に 耐 性 の M. pneumoniae の 出 現 が 問 題 となりつつあるため, 地 域 の 状 況 によっては, レスピラトリーキノロンを 第 一 選 択 として 使 用 する 18) (CIII). (2) 入 院 治 療 入 院 治 療 では 注 射 薬 が 中 心 となる. 但 し, 薬 剤 選 択 の 基 本 的 考 え 方 は, 外 来 と 同 様 である.より 強 力 な 治 療 が 必 要 と 判 断 される 場 合 は,ニューキノロン 系 注 射 薬 を 使 用 する 1-4,11,15) (BII). (3)ICU 入 室 など,より 重 症 と 考 えられる 場 合 ICU 入 室 など,より 重 症 と 考 えられる 場 合 は,S. pneumoniae をまず 念 頭 におきつつ, 潜 在 する 非 定 型 菌 のカバー ( 特 に L. pneumophila をカバーしない 場 合 は 致 死 的 となりうる)を 主 目 的 に, 高 用 量 ペニシリン 系 薬 をはじめとする 広 域 の β ラクタム 系 薬 にマクロライド 系 薬 もしくはニューキノロン 系 薬 を 治 療 開 始 当 初 から 積 極 的 に 併 用 すべき である 1-4,11,17,18) (AII).サイトカインなどによる 過 剰 な 炎 症 を 抑 制 する 免 疫 学 的 見 地 からは, 特 にマクロライド 系 薬 の 併 用 が 推 奨 される 傾 向 にある 19) (CII). なお, 原 因 微 生 物 が, 腸 内 細 菌 で,ESBL 産 生 菌 などである 可 能 性 も 否 定 できないため,ESBL 産 生 菌 の 検 出 頻 度 が 高 い 背 景 を 有 する 場 合 では,カルバペネム 系 注 射 薬 を 第 一 選 択 薬 として 使 用 する 11,20) (BII). 尿 中 抗 原 キットは S. pneumoniae,legionella spp. 共 に 感 度 は 60% 程 度 であるため,これらが 病 初 期 に 陰 性 であっ ても, 除 外 診 断 してはいけない 1-4,8,9) (II). (1) 外 来 治 療 推 奨 される 治 療 薬 CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) CVA/AMPC および SBTPC については, 添 付 文 書 通 りの 投 与 法 では AMPC としては 最 大 1,000mg,ABPC とし ては 最 大 750mg までしか 投 与 できないので,さらに AMPC 経 口 薬 の 併 用 も 考 慮 する. [ 例 ]CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 1 錠 1 日 3 回 +AMPC 経 口 (250mg)1 回 1 錠 1 日 3 回 + 以 下 のいずれか AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回

8 8 J A N MINO 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 + 以 下 のいずれか AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 MINO 点 滴 静 注 1 回 100mg 1 日 2 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 (3)ICU 入 室 を 要 する 超 重 症 の 場 合 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2~3 回 BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 ) DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 + 以 下 のいずれか AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 MINO 点 滴 静 注 1 回 100mg 1 日 2 回 2.Definitive Therapy Executive summary 良 質 の 喀 痰 検 査 および 血 液 培 養 検 査, 尿 中 抗 原 検 査 (S. pneumoniae,l. pneumophila) 等 による 原 因 微 生 物 同 定 お よび 薬 剤 感 受 性 成 績 に 基 づき 原 因 微 生 物 が 確 定 された 場 合 には, 可 能 な 限 り definitive therapy を 行 う 2,3) (BIII). 重 症 度 に 応 じて 治 療 の 場 および 薬 剤 を 決 定 する 2,3) (AII). 実 際 の 抗 菌 薬 選 択 は, 分 離 菌 の 抗 菌 薬 感 受 性 および 地 域 における 薬 剤 感 受 性 傾 向 を 参 考 にして 行 う 2,3,13,22) (AII). 抗 菌 薬 の 投 与 期 間 は 症 状 および 検 査 所 見 の 改 善 に 応 じて 決 定 する.5~7 日 間 が 目 安 となる 2,21) (BIII). L. pneumophila や C. pneumoniae の 場 合 には 約 14 日 間 を 目 安 とする 21) (BIV). 解 説 a.streptococcus pneumoniae CLSI では, 髄 膜 炎 以 外 の 非 経 口 抗 菌 薬 投 与 時 におけるペニシリン 感 受 性 のブレイクポイント 判 定 基 準 を 高 めに 設 定 した 23). 根 拠 として,S. pneumoniae による 重 症 肺 炎 で PCG 低 感 受 性 (MIC:0.12~4μg/mL)と PCG 感 受 性 と の 治 療 予 後 に 差 がないことが 示 されている 24,25) (II). 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 の 治 療 においては,ペニシリン 系 薬 の 増 量 が 推 奨 される 23,26) (A).

9 9 本 邦 ではマクロライド 耐 性 が 極 めて 高 頻 度 にみられる 13,21). レスピラトリーキノロンは 優 れた 抗 肺 炎 球 菌 活 性 を 有 している(III).こうしたキノロン 系 薬 は AMPC 高 用 量 と 同 様 の 臨 床 効 果 が 示 されている 27) (II). 本 邦 ではキノロン 耐 性 S. pneumoniae が 数 % 検 出 されている 13).キノロン 耐 性 は DNA gyrase や topoisomerase 遺 伝 子 の 点 変 異 で 容 易 に 誘 導 される 可 能 性 があるため 28),キノロン 系 薬 の 適 正 な 使 用 が 必 要 である(AIII). b.haemophilus influenzae 本 菌 の ABPC 耐 性 機 序 には,1 β ラクタマーゼ 産 生 および,2 PBP の 変 異,がある. 従 来 は β ラクタマーゼ 産 生 が 主 体 であったが, 近 年 は PBP 変 異 による β ラクタマーゼ 陰 性 ABPC 耐 性 (BLNAR)が 増 加 傾 向 にある. 1および2 両 者 を 有 する 耐 性 株 は β ラクタマーゼ 陽 性 CVA/ABPC 耐 性 (BLPACR)と 分 類 される. 本 邦 の 全 国 調 査 では,H. influenzae 全 体 に 占 める BLNAR は 49/123(39.8%),β ラクタマーゼ 産 生 株 は 7/123 (5.7%)である 13). BLNAR は 第 1 第 2 世 代 セフェム 系 薬 にも 耐 性 である. PIPC は BLNAR に 抗 菌 力 を 示 す.ただし,BLPACR には 無 効 である. c.klebsiella spp.,escherichia coli,proteus spp. Extended spectrum β-lactamase(esbl) 産 生 菌 の 比 率 は 増 加 傾 向 にある. 本 邦 の 全 国 調 査 では, 呼 吸 器 検 体 由 来 Klebsiella spp. のうち,ESBL の 割 合 は 1.8~3.4%である 13,29). ESBL 産 生 株 の 多 くはキノロン 耐 性 を 同 時 に 有 していることが 多 い 30). 分 離 菌 の 薬 剤 感 受 性 まで 確 認 して 薬 剤 を 選 択 する. 本 邦 ではカルバペネマーゼ 産 生 株 は 極 めて 稀 である. d.mycoplasma pneumoniae 小 児 科 領 域 においてマクロライド 耐 性 M. pneumoniae の 著 しい 増 加 が 認 められており, 成 人 においてもマクロラ イド 耐 性 の 増 加 が 予 測 される 31,32). マクロライド 耐 性 M. pneumoniae に 対 する 臨 床 効 果 はテトラサイクリン 系 薬 が 優 れている 33). レスピラトリーキノロンは M. pneumoniae に 対 して 高 い 活 性 を 有 する 34,35). e.legionella spp. L. pneumophila SG1 以 外 の Legionella spp. による 肺 炎 はレジオネラ 尿 中 抗 原 検 査 で 診 断 できないことに 留 意 する. β ラクタム 系 薬 およびアミノ 配 糖 体 は 細 胞 内 で 増 殖 する Legionella spp. に 対 して 抗 菌 活 性 を 有 していないため, 全 く 臨 床 的 に 無 効 である. Legionella spp. に 対 する 臨 床 効 果 はキノロン 系 薬,マクロライド 系 薬,テトラサイクリン 系 薬 において 確 認 されて いる.かつては EM が 用 いられていたが, 今 日 では LVFX,AZM の 優 越 性 を 示 す 報 告 が 多 い 36,37). RFP は EM との 併 用 効 果 があり, 推 奨 される.LVFX とマクロライドの 併 用 効 果 を 示 唆 する 報 告 がなされてい る 38) (CIII). 抗 菌 薬 感 受 性 における Legionella spp. 菌 種 間 の 差 は 少 ないが,これを 検 証 する 臨 床 検 討 は 限 定 的 である 39). f.chlamydophila pneumoniae 抗 菌 薬 の 臨 床 効 果 を 裏 付 ける 報 告 は 限 定 的 である. テトラサイクリン 系 薬,マクロライド 系 薬,キノロン 系 薬 の 有 効 性 が 期 待 される. 主 に 基 礎 的 成 績 に 基 づいた 推 奨 である 34,40). g.staphylococcus aureus 本 邦 における S. aureus について, 市 中 においてもメチシリン 耐 性 の 増 加 が 認 められるが, 特 に 近 年 Panton-Valentine-Leucocidine(PVL)を 有 する 市 中 発 症 型 MRSA(CA-MRSA)が 検 出 され 問 題 となっている 41). MSSA 感 染 ( 菌 血 症 )の 場 合 には CEZ の 方 が VCM よりも 臨 床 効 果 が 高 い 42). MRSA では 経 口 抗 菌 薬 の 感 受 性 について 分 離 株 間 の 差 が 認 められるので, 薬 剤 感 受 性 を 確 認 して 薬 剤 を 選 択 すべ

10 10 J A N きである. h.streptococcus spp. 連 鎖 球 菌 の 中 では Streptococcus anginosus group が 検 出 されることが 多 く, 膿 瘍 形 成 性 が 強 いのが 特 徴 である 43). Streptococcus pyogenes および Streptococcus agalactiae も 肺 炎 の 原 因 微 生 物 となりうる. 前 者 は 極 めて 重 篤 な 肺 感 染 をもたらす 可 能 性 がある 44) (V). ペニシリン 耐 性 は 殆 ど 認 められないが,マクロライド 耐 性 が 低 頻 度 に 認 められる 45). キノロン 系 薬 は 薬 剤 によって 抗 連 鎖 球 菌 活 性 がばらつき,キノロン 系 薬 の 中 では GRNX,MFLX,STFX が 比 較 的 強 い 抗 菌 活 性 を 有 する 13,46). i.moraxella catarrhalis 1990 年 代 から β ラクタマーゼ 産 生 株 が 増 加 し, 現 在 は 殆 どが β ラクタマーゼ 産 生 株 である 13,47). M. catarrhalis の 産 生 する β ラクタマーゼはペニシリン 系 薬 を 分 解 する. 本 邦 におけるマクロライド 系 およびキノロン 系 薬 に 対 する 耐 性 化 は 認 められていない 13). j.anaerobes 肺 炎 の 原 因 微 生 物 となる 嫌 気 性 菌 の 多 くは 口 腔 内 常 在 しており,Peptostreptococcus spp.,prevotella spp.,fusobacterium spp. などが 関 与 している. 微 好 気 性 連 鎖 球 菌 等 との 混 合 感 染 も 少 なくない. 嫌 気 性 菌 感 染 の 多 くは 誤 嚥 と 関 連 するものと 推 定 される. 殆 どの 口 腔 内 嫌 気 性 菌 (Prevotella spp.,fusobacterium spp.,porphyromonas spp. 等 )はペニシリンと β ラクタ マーゼ 阻 害 薬 の 合 剤,CLDM,MNZ に 対 する 感 受 性 を 有 する 48). k.pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa は 慢 性 気 道 感 染 を 有 する 患 者 において 気 道 定 着 が 認 められ, 市 中 肺 炎 の 原 因 微 生 物 となりうる 49). P. aeruginosa は 抗 菌 薬 の 感 受 性 について 分 離 株 間 の 差 が 認 められるので, 薬 剤 感 受 性 を 確 認 して 薬 剤 を 選 択 すべ きである. 推 奨 される 治 療 薬 22) 各 分 離 菌 の 薬 剤 感 受 性 分 類 は CLSI の 基 準 に 準 拠 する. 本 項 の 推 奨 処 方 の 設 定 について 各 抗 菌 薬 の 添 付 文 書 における 適 応 疾 患 と 菌 種 は 臨 床 試 験 成 績 に 基 づいたものであり, 原 則 としてこれを 参 照 す る(AII).ただし, 近 年 の 薬 剤 感 受 性 の 動 向 を 参 考 にすべきである. 本 邦 における 薬 剤 感 受 性 成 績 を 標 準 としている 13,23). 添 付 文 書 における 適 応 疾 患 および 適 応 菌 種 以 外 については, 個 々の 推 奨 グレードとエビデンスレベルを 設 定 す る. 1 S. pneumoniae(pc 感 受 性 ) (1) 外 来 治 療 AMPC 経 口 (250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 (2) 入 院 治 療 PCG 点 滴 静 注 1 回 200~300 万 単 位 1 日 4 回

11 11 ABPC 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 3~4 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 2 S. pneumoniae(pc 耐 性 ) (1) 外 来 治 療 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 (2) 入 院 治 療 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) 3 H. influenzae(abpc 感 受 性 ) (1) 外 来 治 療 AMPC 経 口 (250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 ABPC 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 3~4 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 4 H. influenzae(β-lactamase 産 生 ) (1) 外 来 治 療 CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回

12 12 J A N STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 5 H. influenzae[β-lactamase negative ampicillin resistant(blnar)] (1) 外 来 治 療 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 PIPC 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 3~4 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 6 H. influenzae[β-lactamase positive amoxicillin clavulanate resistant(blpacr)] (1) 外 来 治 療 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 7 Klebsiella spp.[extended-spectrum β-lactamase(esbl) 非 産 生 菌 ] 薬 剤 感 受 性 成 績 を 確 認 すること. (1) 外 来 治 療 CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 )

13 13 SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 CTM 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 8 Klebsiella spp.(esbl 産 生 菌 ) 薬 剤 感 受 性 成 績 を 確 認 すること (1) 外 来 治 療 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2~3 回 PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 ) DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 9 M. pneumoniae (1) 外 来 治 療 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 MINO 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 (2) 入 院 治 療

14 14 J A N MINO 点 滴 静 注 1 回 100mg 1 日 2 回 AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 10 Legionella spp. 入 院 治 療 を 原 則 とする LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 600mg/ 日 ) PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 EM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 3 回 +RFP 経 口 1 回 450~600mg 1 日 1 回 11 C. pneumoniae (1) 外 来 治 療 AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 MINO 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 (2) 入 院 治 療 MINO 点 滴 静 注 1 回 100mg 1 日 2 回 12 MSSA AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 (1) 外 来 治 療 CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) ( 薬 剤 感 受 性 成 績 を 確 認 すること) AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 MINO 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 CLDM 経 口 1 回 300mg 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 900mg/ 日 ) (2) 入 院 治 療 CEZ 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 5g/ 日 ) SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 13 MRSA MINO 点 滴 静 注 1 回 100mg 1 日 2 回 CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 (1) 外 来 治 療 薬 剤 感 受 性 成 績 を 確 認 すること

15 15 ST 合 剤 (SMX 400mg/TMP 80mg) 経 口 1 回 2 錠 1 日 2 回 LZD 経 口 1 回 600mg 1 日 2 回 CA-MRSA:マクロライド 系 薬,キノロン 系 薬,テトラサイクリン,CLDM などに 感 受 性 がある 場 合 には, これらを 使 用 できる. (2) 入 院 治 療 院 内 肺 炎 Definitive Therapy MRSA (p. 23) 参 照 14 M. catarrhalis (1) 外 来 治 療 CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 15 Streptococcus spp. (1) 外 来 治 療 AMPC 経 口 (250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 PCG 点 滴 静 注 1 回 100~200 万 単 位 1 日 3~4 回 ABPC 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 3~4 回 AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 VCM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 16 Anaerobes (1) 外 来 治 療

16 16 J A N CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) CLDM 経 口 1 回 300mg 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 900mg/ 日 ) MNZ 経 口 1 回 500mg 1 日 3~4 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 (2) 入 院 治 療 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 MNZ 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2~3 回 PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 ) DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 17 P. aeruginosa 薬 剤 感 受 性 成 績 を 確 認 すること (1) 外 来 治 療 CPFX 経 口 1 回 200mg 1 日 3 回 LVFX 経 口 500mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 院 内 肺 炎 Definitive Therapy P. aeruginosa (p. 24) 参 照 B) 院 内 肺 炎 1.Empiric therapy:グラム 染 色 が 利 用 できない 場 合 Executive Summary 治 療 の 原 則 は 適 切 な 抗 菌 薬 の 早 期 投 与 である. 院 内 肺 炎 を 疑 った 時 点 で 直 ちに 十 分 量 の 抗 菌 薬 の 投 与 を 開 始 す る 50-54) (AII). 抗 菌 薬 投 与 前 に 良 質 の 気 道 検 体 の 採 取 を 行 うべきであるが,そのために 治 療 開 始 を 遅 延 させるべきではない 50-53) (BII). 耐 性 菌 のリスク 因 子 の 有 無 を 判 断 し 抗 菌 薬 を 選 択 する 50-53) (AII). 原 因 微 生 物 が 同 定 され 感 受 性 が 判 明 した 時 点 もしくは 治 療 反 応 性 を 評 価 した 後 に de-escalation が 可 能 か 検 討 す る 50-53) (AII). 解 説 定 義 : 院 内 肺 炎 は, 入 院 48 時 間 以 降 に 新 しく 出 現 した 肺 炎 と 定 義 づけられる. 基 礎 疾 患 をもち, 免 疫 能 や 全 身 状 態 などあらゆる 面 で 患 者 の 条 件 が 悪 いために 治 療 がきわめて 困 難 になることが 多 い 50-52). 検 査 所 見 : 胸 部 異 常 陰 影 の 出 現 に 加 えて, 発 熱, 白 血 球 数 異 常, 膿 性 分 泌 物 のうち 2 項 目 を 満 たす 症 例 を 院 内 肺 炎 と 診 断 する 50-52). 1) 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 (VAP:ventilator-associated pneumonia):vap とは 気 管 挿 管 人 工 呼 吸 器 開 始 後 48 時

17 17 間 以 降 に 新 たに 発 生 した 肺 炎 である. 気 管 挿 管 後 4~5 日 以 内 の 発 症 を 早 期 型,それ 以 降 の 発 症 を 晩 期 型 と 分 類 する 50,51,54,55). 2) VAP 以 外 の 院 内 肺 炎 :VAP 以 外 の 院 内 肺 炎 には,(1) 免 疫 不 全 状 態,たとえば 抗 癌 薬 治 療 中 の 好 中 球 減 少 状 態,ステロイドや 免 疫 抑 制 薬 投 与 による 細 胞 性 免 疫 不 全 状 態,(2) 不 顕 性 誤 嚥 も 含 む 誤 嚥 性 肺 炎 ( 誤 嚥 性 肺 炎 p. 30 参 照 )が 主 なもので,それぞれの 病 態 に 応 じた 適 切 な 対 処 法, 抗 菌 薬 の 選 択 が 必 要 となる 50). 想 定 される 微 生 物 については 院 内 肺 炎 Empiric Therapy グラム 染 色 が 利 用 できる 場 合 (p. 18)を 参 照. 推 奨 される 治 療 薬 a. 耐 性 菌 のリスクがない 場 合 原 因 微 生 物 としては Streptococcus pneumoniae,haemophilus influenzae,klebsiella spp. などを 標 的 として 抗 菌 薬 の 選 択 を 行 う 50-52) (BIII). 喀 痰 では 十 分 な 原 因 微 生 物 の 推 定, 同 定 は 困 難 であるが, 品 質 のよい 痰 である 場 合, 分 離 培 養 されない 細 菌 は 原 因 微 生 物 である 可 能 性 は 低 い. 喀 痰 培 養 で MRSA,Pseudomonas aeruginosa などの 耐 性 菌 が 検 出 されず,かつ 臨 床 症 状 の 悪 化 がなければ 初 期 治 療 薬 を 継 続 する 50) (BIII). 誤 嚥 のエピソードが 明 らかな 患 者, 口 腔 衛 生 が 保 たれていない 患 者,あるいは 意 識 障 害 のある 患 者 においては, 嫌 気 性 菌 の 関 与 を 考 慮 して 抗 嫌 気 性 菌 活 性 のある 薬 剤 を 選 択 する 50) (BIII). 適 正 な 抗 菌 薬 が 投 与 されれば,P. aeruginosa や MRSA などを 除 き, 治 療 期 間 は 7~ 10 日 である 50,53) (BII). SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 嫌 気 性 菌 の 関 与 が 疑 われる 場 合 は SBT/ABPC を 選 択 する. LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 ( 嫌 気 性 菌 に 対 する 抗 菌 活 性 が 弱 いため 誤 嚥 性 肺 炎 では 単 剤 使 用 は 避 け る) b. 多 剤 耐 性 菌 のリスクがある 場 合 ( 表 3) 51) P. aeruginosa をはじめとする 多 剤 耐 性 菌 をカバーするため 抗 緑 膿 菌 活 性 をもつ 広 域 の 抗 菌 薬 を 選 択 する 50-52) (AIII). 施 設 における ESBL の 頻 度 も 勘 案 し,Klebsiella spp. や Escherichia coli を 含 めた 腸 内 細 菌 属 が 疑 われる 場 合 でもカルバペネム 系 薬 の 選 択 を 考 慮 する(BIV). 品 質 のよい 喀 痰 などの 培 養 で P. aeruginosa 等 が 分 離 されない 場 合 は 耐 性 菌 のリスクがない 場 合 の 薬 剤 へ de-escalation する 50-52) (AII). 誤 嚥 を 疑 う 場 合 やグラム 陽 性 菌 の 関 与 が 疑 われる 場 合 は CLDM などの 併 用 を 考 慮 する(BIV).MRSA 保 菌 リスクがある 場 合 ( 表 4)は 抗 MRSA 薬 の 併 用 も 考 慮 する. 表 3 多 剤 耐 性 菌 のリスク 因 子 表 4 MRSA 保 菌 リスク 50) 一 部 改 変 1. 過 去 90 日 以 内 の 抗 菌 薬 使 用 の 既 往 2. 現 在, 入 院 後 5 日 以 上 経 過 3. 耐 性 菌 の 多 い 地 域 や 院 内 からの 入 院 4. 免 疫 抑 制 状 態 もしくは 治 療 以 下 の MRSA 保 菌 リスクがあれば,グラム 染 色 の 所 見 も 鑑 みて, 抗 MRSA 薬 の 併 用 を 積 極 的 に 考 慮 する. 1.2 週 間 以 上 の 広 域 抗 菌 薬 投 与 歴 2. 長 期 入 院 の 既 往 3.MRSA 感 染 や 定 着 の 既 往 改 善 例 における 原 因 微 生 物 別 の 抗 菌 薬 投 与 期 間 からみると 平 均 では 10 日 程 度 であったが,P. aeruginosa,mrsa 等 の 耐 性 菌 では 12 日 程 度 であったとされる 53) (BII). 原 因 微 生 物 が 判 明 し, 適 切 な 抗 菌 薬 が 投 与 できれば 10 日 前 後 の 治 療 期 間 が 推 奨 される 53,56,57) (BII). TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5g 1 日 4 回 または 1 回 1g 1 日 3 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 )

18 18 J A N CFPM 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 嫌 気 性 菌 の 関 与 が 疑 われる 場 合 は 以 下 のいずれかを 上 記 に 併 用 する. CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 c. 重 症 多 剤 耐 性 菌 のリスクがある 場 合 のレジメンに, 以 下 のいずれかを 併 用 することを 考 慮 する. 適 切 な 治 療 と 不 適 切 な 治 療 を 受 けた 患 者 群 での 比 較 では, 不 適 切 な 治 療 を 受 けた 群 の 予 後 が 有 意 に 不 良 であるとされている 58,59) (BII) が, 細 菌 学 的 な 原 因 検 索 が 十 分 なされた 症 例 であっても,ICU で 管 理 された 薬 剤 耐 性 菌 感 染 が 疑 われる 患 者 では, 推 奨 された 薬 剤 の 選 択 を 遵 守 した 群 の 予 後 が 非 遵 守 群 よりも 有 意 に 悪 いことが 報 告 された 60) (BII).このことから 耐 性 菌 が 原 因 であってもそれをカバーする 適 切 な 抗 菌 薬 の 投 与 が 予 後 を 改 善 するとは 限 らないことに 留 意 する 必 要 が ある. TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5g 1 日 4 回 または 1 回 1g 1 日 3 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 ) 上 記 のいずれかに 加 え, 下 記 を 併 用 する. CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 AMK 点 滴 静 注 1 回 15mg/kg 1 日 1 回 ( 添 付 文 書 1 日 2 回 最 大 400mg/ 日 ) GM 点 滴 静 注 1 回 5mg/kg 1 日 1 回 ( 添 付 文 書 5mg/kg を 3~4 回 に 分 割 ) TOB 点 滴 静 注 1 回 5mg/kg 1 日 1 回 ( 添 付 文 書 1 日 2 回 最 大 180mg/ 日 ) 注 意 HCAP VAP の 場 合, 喀 痰 培 養 で 複 数 の 菌 が 分 離 されることが 多 いが, 必 ずしも 検 出 された 菌 が 原 因 微 生 物 であ るかは 不 明 であり, 抗 菌 薬 選 択 の 際 に 留 意 する. 各 施 設 で 問 題 となっている 菌 とその 感 受 性 パターンを 考 慮 して 薬 剤 を 選 択 すべきである. 原 因 微 生 物 が 同 定 され 感 受 性 が 判 明 した 時 点 で de-escalation が 可 能 か 検 討 することが 必 要 である. 2.Empiric therapy:グラム 染 色 が 利 用 できる 場 合 a.グラム 染 色 の 効 用 とその 所 見 の 解 釈 Executive summary 的 確 な 手 順 で 施 行 されたグラム 染 色 の 所 見 を 基 に, 適 切 な 初 期 抗 菌 薬 治 療 を 開 始 することができる 51,61-65) (AII). グラム 染 色 を 施 行 することで, 院 内 肺 炎 の 診 断 精 度 が 高 まる 51,61-63). グラム 染 色 で 菌 体 を 確 認 できない 場 合, 患 者 予 後 を 損 なうことなく, 抗 菌 薬 投 与 を 行 わずに,あるいは 変 更 せず にフォローすることもできる 51,63,64) (BII). 院 内 肺 炎 の 原 因 微 生 物 の 推 定 は, 発 症 に 先 立 ち 感 染 対 策 の 一 環 として 施 行 された active surveillance culture (ASC)の 分 離 菌 ではなく, 治 療 開 始 直 前 の 下 気 道 検 体 の clinical microbiological culture(cmc:ここではグラ ム 染 色 と 培 養 を 意 味 する)の 所 見 結 果 を 考 慮 して 決 定 する 66). 菌 体 のみでなく, 好 中 球 の 多 寡 や 貪 食 像 の 有 無 を 参 照 して 肺 炎 の 原 因 微 生 物 か 下 気 道 への 定 着 かを 推 定 する( 末

19 19 梢 好 中 球 数 の 減 少 や 機 能 異 常 を 伴 う 場 合 を 除 く) 50) (BII). 解 説 グラム 染 色 気 道 検 体 のグラム 染 色 により 好 中 球 や 菌 体 を 確 認 することで,まず, 院 内 肺 炎 の 診 断 がより 確 実 になる.これは, CPIS(clinical pulmonary infection score)6 点 以 上 の 場 合 の 院 内 肺 炎 の 尤 度 比 が 上 昇 することでも 確 認 されてい る 61). 入 院 患 者 の 下 気 道 から 分 離 される 菌 は 定 着 菌 であることも 多 いため, 好 中 球 貪 食 像 の 有 無 による 起 炎 性 の 判 定 においてもグラム 染 色 が 有 用 である. 従 って, 培 養 検 査 のみでなくグラム 染 色 を 併 用 することが 望 ましい 51,61-65). グラム 染 色 所 見 に 基 づく 抗 菌 薬 選 択 は, 院 内 肺 炎 の 三 分 の 二 の 患 者 で 適 切 な empiric therapy に 繋 がり,definitive therapy として 継 続 できる 場 合 も 多 い 62). 過 去 72 時 間 以 内 に 抗 菌 薬 レジメンに 変 更 が 無 い 場 合 に 下 気 道 検 体 のグラム 染 色 所 見 で 菌 体 を 認 めなければ, 感 染 症 のフォーカスが 肺 ( 下 気 道 ) 以 外 である 可 能 性 が 高 い 51).この 場 合, 胸 部 X 線 写 真 で 肺 野 透 過 性 低 下 を 認 めれば, 胸 水, 無 気 肺, 肺 水 腫 など, 非 肺 炎 (pneumonia mimic)の 可 能 性 が 高 い.また, 他 に 感 染 巣 が 無 ければ 抗 菌 薬 を 中 止 することを 考 慮 してもよい 50,66,67). 院 内 肺 炎 の 診 断 に 先 立 ち 感 染 対 策 の 一 環 として ASC が 施 行 され, 何 等 かの 細 菌 が 分 離 されていても, 肺 炎 の 原 因 微 生 物 である 割 合 は 35% 程 度 であったとする 報 告 がある 66). 従 って, 抗 菌 薬 を 開 始 する 直 前 に 気 道 検 体 を 臨 床 的 微 生 物 検 査 (CMC)に 提 出 することが 適 切 な 抗 菌 薬 治 療 のために 必 要 である. 原 因 微 生 物 と 由 来 院 内 肺 炎 の 原 因 微 生 物 は 口 腔 咽 頭, 気 道 ( 鼻 腔, 副 鼻 腔 を 含 む), 消 化 管, 環 境 に 由 来 する. 消 化 管 由 来 の 原 因 微 生 物 は 腸 内 細 菌 ( 主 として,Klebsiella spp. および E. coli,その 他 として Proteus spp.,enterobacter spp.,serratia spp.,morganella spp.,citrobacter spp.)である. 上 気 道 由 来 は,S. pneumoniae,h. influenzae,moraxella. catarrhalis, MSSA, 口 腔 内 嫌 気 性 菌 が 含 まれる. 環 境 由 来 としては MRSA,Pseudomonas spp.,acinetobacter spp.,stenotrophomonas spp. が 含 まれる 50,51,65,68). 気 道 および 消 化 管 由 来 の 上 述 の 菌 は virulence が 強 いことから 院 内 肺 炎 の core pathogen と 考 えられ, 一 般 に 環 境 由 来 菌 種 に 比 べて 起 炎 性 が 高 いと 考 えてよい 67,68). b.グラム 陽 性 菌 Executive summary グラム 陽 性 菌 は Staphylococcus aureus,streptococcus spp. の 頻 度 が 高 く,グラム 染 色 所 見 で 両 者 の 判 別 は 比 較 的 容 易 である. Streptococcus では S. pneumoniae,streptococcus anginosus group,β-streptococcus spp. を 原 因 微 生 物 として 想 定 す る. Streptococcus spp. と 判 断 した 場 合,empiric therapy はペニシリン 系 薬 を 主 体 とする. (1)ブドウの 房 状 の 集 塊 をなす 球 菌 (GPC in cluster) 推 奨 される 治 療 薬 早 期 院 内 肺 炎, 先 行 抗 菌 薬 が 無 い 場 合,あるいは 気 道 吸 引 や 気 管 切 開 など 環 境 菌 が 気 道 に 直 達 する 条 件 下 に 無 い 場 合 は MSSA が 想 定 される. SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CEZ 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 5g/ 日 ) CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 MINO 点 滴 静 注 1 回 100mg 1 日 2 回 晩 期 院 内 肺 炎, 先 行 抗 菌 薬 投 与 がある 場 合, 気 管 切 開 や 人 工 呼 吸 器 管 理 下 にある 場 合 は 感 受 性 結 果 が 判 明 するま では MRSA をカバーする 抗 菌 薬 を 投 与 する. Definitive therapy MRSA(p. 23)を 参 照 (2) 二 つの 球 菌 が 一 対 となった 双 球 菌 (GPDC;Gram-positive diplococci) S. pneumoniae を 想 定 する.Enterococcus も GPDC の 形 態 を 示 すが non-pulmonary pathogen であるため, 本 菌

20 20 J A N と 同 定 された 場 合 は 抗 菌 薬 治 療 の 対 象 から 外 す 67). 抗 菌 薬 投 与 歴 やペニシリン 耐 性 肺 炎 球 菌 のリスクが 無 いと 考 えられる 場 合 PCG 点 滴 静 注 1 回 200~300 万 単 位 1 日 4~6 回 ABPC 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 4~6 回 先 行 抗 菌 薬 投 与 あるいは PRSP であるリスクを 有 する 場 合 CTRX 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 または 1 回 2g 1 日 1 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 VCM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 (trough 値 15~20μg/mL となるよう TDM を 施 行 することが 推 奨 される 69) ) (3) 陽 性 球 菌 が 長 短 種 々の 連 鎖 をなすレンサ 状 球 菌 (GPC in chain) α- あるいは β-hemolytic streptococci を 想 定 する. PCG 点 滴 静 注 1 回 200~300 万 単 位 1 日 4~6 回 ABPC 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 4~6 回 (4) 桿 状 の 形 態 を 示 すグラム 陽 性 桿 菌 (GPR;Gram-positive rod) Corynebacterium spp. を 想 定 する. VCM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 (trough 値 15~20μg/mL となるよう TDM を 施 行 することが 推 奨 される 69) ) c.グラム 陰 性 菌 Executive summary グラム 陰 性 菌 を 認 めた 場 合 は,H. influenzae,m. catarrhalis, 腸 内 細 菌 科,P. aeruginosa,acinetobacter spp.,stenotrophomonas spp. を 想 定 する 50-52,65,68) (BII). グラム 染 色 上 の 菌 の 形 態 で 菌 種 を 推 定 することは 陽 性 菌 に 比 べて 困 難 である. 原 因 微 生 物 として 頻 度 の 高 いグラム 陰 性 菌 は, 腸 内 細 菌 および P. aeruginosa である. 院 内 肺 炎 の 原 因 微 生 物 を 想 定 した 場 合, 各 菌 種 (グループ)の 基 本 的 抗 菌 薬 感 受 性 パターンを 知 っておくことが 重 要 である( 表 5). 推 奨 される 治 療 薬 (1) 早 期 院 内 肺 炎 で 抗 菌 薬 先 行 投 与 や 耐 性 菌 のリスクが 低 い 場 合 H. influenzae,m. catarrhalis 等 の 気 腔 由 来 の 病 原 菌,および Klebsiella spp などの 腸 内 細 菌 を 想 定 する. SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTRX 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 または 1 回 2g 1 日 1 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 300mg 1 日 2 回 (2) 晩 期 院 内 肺 炎 や 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 など, 耐 性 菌 のリスクが 高 い 場 合 ブドウ 糖 非 発 酵 菌 を 対 象 に 抗 緑 膿 菌 活 性 をスペクトルに 含 む 抗 菌 薬 を 投 与 する 50,51,68) (BII). CAZ 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 CFPM 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 CZOP 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 2~4 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 300mg 1 日 2 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 (3) 重 症 患 者 では ESBL など 多 剤 耐 性 菌 の 関 与 を 想 定 しカルバペネム 系 薬 を 投 与 する. MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回

21 21 d. 複 数 菌 感 染 症 (polymicrobial infection) Executive summary グラム 染 色 性 や 形 態 の 異 なる 複 数 の 菌 体 を 認 めた 場 合 (polymirobial infection), 嫌 気 性 菌 が 関 与 する 可 能 性 があ る. 複 数 菌 感 染 症 は 微 小 誤 嚥 を 反 映 する. 複 数 菌 感 染 症 に 対 して 常 に 偏 性 嫌 気 性 菌 活 性 を 有 する 抗 菌 薬 の 投 与 が 必 要 であるとは 限 らない 67,70). 重 症 でなければ,ブドウ 球 菌 様 の 菌 体 を 認 めても MRSA を 最 初 からカバーする 必 要 はない 70). 解 説 グラム 染 色 で 形 状 や 染 色 性 の 異 なる 複 数 種 の 菌 を 認 めた 場 合, 微 小 誤 嚥 を 契 機 とする 誤 嚥 性 肺 炎 として 認 識 され, 嫌 気 性 菌 の 関 与 が 想 定 される 場 合 が 多 い.しかし, 実 際 には 院 内 肺 炎 (VAP を 含 む)で 嫌 気 性 菌 が 関 与 する 事 例 は 少 なく 71),polymicrobial infection が 直 ちに 偏 性 嫌 気 性 菌 活 性 を 有 する 抗 菌 薬 の 投 与 が 必 要 であるとは 限 らない. 誤 嚥 性 肺 炎 を 疑 った 場 合,SBT/ABPC が 頻 用 される 傾 向 にあるが,これは 単 に 嫌 気 性 菌 を 抑 えるためでなく, 後 述 する S. pneumoniae,h. influenzae,m. catarrhalis,klebsiella spp. の 各 菌 をカバーできるために 奏 効 する. 入 院 患 者 は 院 内 環 境 に 生 息 するグラム 陰 性 菌 に 曝 露 されることが 多 く,また, 常 在 菌 叢 が 撹 乱 されるような 抗 菌 薬 投 与 を 受 ける 機 会 も 少 なくない.このような 理 由 により, 特 に 高 齢 の 入 院 患 者 あるいは 長 期 臥 床 患 者 の 咽 喉 頭 領 域 にはグラム 陰 性 桿 菌 ( 腸 内 細 菌,あるいは P. aeruginosa など)が 定 着 する 割 合 が 高 くなる. 鎮 静 や 麻 酔 を 必 要 と する 手 術 の 後, 内 視 鏡 検 査 の 後,あるいは 種 々の 原 因 による 意 識 変 調 等 により,これらのグラム 陰 性 菌 を 主 体 とす る 咽 喉 頭 定 着 菌 が 気 道 内 に 微 小 吸 引 される 57,72,73). 即 ち, 入 院 患 者 の 誤 嚥 性 肺 炎 として 捉 えられるグラム 染 色 上 の polymicrobial infection は, 嫌 気 性 菌 が 関 与 する 場 合 もあるが,むしろ S. pneumoniae や H. influenzae,s. aureus, Klebsiella spp.,p. aeruginosa,acinetobacter spp. 等 が 原 因 となる 事 例 が 多 く, 通 常 の 院 内 肺 炎 と 原 因 微 生 物 リストが ほぼ 同 じである.この 点 が, 嫌 気 性 菌 が 病 原 の 主 体 となる, 肺 膿 瘍 や 肺 化 膿 症 に 代 表 される 市 中 発 症 の 誤 嚥 性 肺 炎 と 異 なる 67,71). 院 内 肺 炎 での 嫌 気 性 菌 の 関 与 としては, 通 性 嫌 気 性 の 口 腔 内 α-hemolytic streptococci や, 偏 性 嫌 気 性 菌 が 挙 げら れる. 口 腔 内 偏 性 嫌 気 性 菌 にはグラム 陽 性 球 菌 の Peptostreptococcus 属,グラム 陰 性 球 菌 の Veillonella 属,グラム 陰 性 桿 菌 の oral pigmented Bacteroides(Bacteroides melaninogenicus), Prevotella,Porphyromonas,Fusobacterium 属 が 含 まれる.これらの 菌 種 は β-lactamase 阻 害 薬 を 配 合 しない β ラクタム 系 薬 やニューキノロン 系 薬,マクロライ ド 系 薬,テトラサイクリン 系 薬 にも 感 受 性 を 有 するものが 多 い. 従 って, 院 内 肺 炎 患 者 で 複 数 菌 による 誤 嚥 性 肺 炎 を 疑 ったとしても, 基 本 的 に 通 常 の 院 内 肺 炎 の empiric therapy と 同 じように 治 療 して 良 い 67). 推 奨 される 治 療 薬 (1) 多 剤 耐 性 菌 の 関 与 を 考 慮 しなくて 良 い 場 合,あるいは 早 期 院 内 肺 炎 口 腔 内 レンサ 球 菌, 口 腔 内 嫌 気 性 菌,S. pneumoniae,h. influenzae, 腸 内 細 菌 の 関 与 を 考 える. SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 (2) 晩 期 院 内 肺 炎 あるいは 多 剤 耐 性 菌 のリスクがある 場 合 上 記 の 病 原 菌 以 外 にブドウ 糖 非 発 酵 菌 や ESBL 産 生 腸 内 細 菌 の 関 与 を 考 慮 する. CFPM 点 滴 静 注 1g~2g 1 日 2~4 回 CZOP 点 滴 静 注 1g~2g 1 日 2~4 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5g~1g 1 日 3 回 LVFX 点 滴 静 注 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回

22 22 J A N 表 5 各 種 病 原 菌 グループの 基 本 的 な 抗 菌 薬 感 受 性 GNR a GNR b ESBL-GNR c P. aeruginosa Acinetobacter Gram(+) d ABPC + e /- +/- PIPC /- +/- SBT/ABPC ++ + f + g + h ++ TAZ/PIPC ++ + f + g ++ +/- ++ CTX, CTRX ++ + i ++ CPZ ++ + i ++ + CAZ ++ + i CFPM j Carbapenem i Monobactam /- +/- CPFX i ++ i k a E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, H. influenzae, and M. catarrhalis b Enterobacter, Citrobacter, Serratia, P. vulgaris, and M. morganii c Extended-spectrum b-lactamase(+)gnr d MRSA, 腸 球 菌 を 除 く.MSSA は penicillinas 産 生 株 が 多 いことに 留 意. e 感 性 の E. coli,proteus, H. influenzae に 限 る. f b-ラクタマーゼ 阻 害 薬 は cephalosporinase 活 性 は 阻 害 できない. g 臨 床 的 経 験 は 限 られている. h SBT 自 体 が Acinetobacter に 対 する 時 間 依 存 性 抗 菌 活 性 を 有 する(BL:BLI 2:1 液 体 培 地 による 感 受 性 試 験 が 推 奨 される). i 内 因 性 耐 性, 抗 菌 薬 に 誘 導 される 耐 性,いずれも 有 り 得 る. j Cephalosporinase(AmpC) 産 生 株 にも 抗 菌 活 性 が 期 待 できる. k MRSA, 腸 球 菌,S. pneumoniae を 除 く. 文 献 74 を 引 用 改 変 3.Definitive therapy a. 抗 菌 化 学 療 法 の 原 則 Executive summary 抗 菌 薬 治 療 は empiric therapy から definitive therapy に 移 行 すべきである 50,51,65,68) (AII). 原 因 微 生 物 が P. aeruginosa や S. aureus でなく, 患 者 病 態 に 速 やかな 改 善 傾 向 を 認 める 場 合, 治 療 期 間 は 1 週 間 程 度 を 目 安 としてもよい 57,65,68) (BI). 解 説 原 因 微 生 物 が 同 定 されても 抗 菌 薬 感 受 性 試 験 が 何 らかの 理 由 で 施 行 されなかった 場 合 には, 同 定 菌 種 の 施 設 感 受 性 パターン(local sensitivity)を 参 考 に 抗 菌 薬 を 選 択 する.Local sensitivity も 得 られない 場 合 は, 各 種 病 原 菌 の 基 本 的 な 抗 菌 薬 感 受 性 に 基 づき 薬 剤 を 選 択 する( 表 5) 74). 院 内 肺 炎 は 抗 菌 薬 治 療 開 始 後 も 肺 炎 以 外 の 理 由 で 胸 部 X 線 写 真 上 の opacity が 残 存 しやすい 事, 入 院 患 者 では 発 75) 熱 や CRP 上 昇 を 来 す 非 肺 炎 (あるいは 非 感 染 症 )の 因 子 が 多 数 潜 在 し 得 る 事,などが 背 景 となり, 抗 菌 薬 投 与 が 必 要 以 上 に 期 になる 傾 向 がある.しかし, 適 正 な 抗 菌 薬 治 療 が 行 われば,1 週 間 程 度 で 治 療 を 終 了 することが 可 能 であることが 検 証 されている 57).E. coli,klebsiella spp.,h. influenzae,m. catarrhalis( 表 5 GNR a )に 比 べ,Enterobacter spp.,serratia spp.,citrobacter spp.,morganella spp.( 表 5 GNR b )は 抗 菌 薬 治 療 中 に 染 色 体 遺 伝 子 に code さ れている 内 因 性 の 抗 菌 薬 耐 性 遺 伝 子 の 発 現 が 誘 導 されるため( 表 5) 74,76,77), 適 正 に 定 めた 治 療 指 標 が 改 善 すれば, 抗 菌 薬 治 療 を 旦 終 了 したうえで 経 過 観 察 することが 望 ましい.また,SPACE(Serratia,Pseudomonas,Acinetobacter, Citorbacter,Enterobacter)という 略 称 で 知 られるこれらの 病 原 菌 を nosocomial pneumonia の 原 因 微 生 物 群 として 認 識 しておくことは 有 用 であるが,SPACE 群 は 本 来 common colonizer であり, 常 に 抗 菌 薬 治 療 の 対 象 となる 訳 では ないことを 銘 記 しておくことが, 不 要 あるいは 長 期 間 の 抗 菌 薬 投 与 に 端 を 発 する 抗 菌 薬 耐 性 菌 発 現 と 蔓 延 の 抑 止 の ために 極 めて 重 要 である 65,67).

23 23 b.グラム 陽 性 菌 Executive summary MRSA についてはグリコペプチド 系 薬 (VCM,TEIC)または LZD を 選 択 する 78,79) (AI). LZD とグリコペプチド 系 薬 の 治 療 効 果 における 優 劣 は 一 概 に 決 定 できない 50,80). 肺 胞 上 皮 被 覆 液 および 肺 胞 内 喀 痰 中 への 移 行 は LZD が 優 れているため,VAP など 痰 喀 出 が 制 限 される 場 合 には LZD の 積 極 的 な 使 用 も 考 慮 する 51) (BII). 一 つの 薬 剤 使 用 に 偏 ると 耐 性 菌 の 出 現 が 懸 念 される 81-83) (CI). DAP は 肺 サーファクタンとで 不 活 化 されるため MRSA 肺 炎 には 用 いてはならない. Corynebacterium sp については,グリコペプチド 系 薬 を 第 一 選 択 とする 84) (AII). 解 説 MRSA 肺 炎 に 対 するグリコペプチドと LZD の 有 効 性 に 明 らかな 差 異 はない.MRSA を 原 因 微 生 物 とする 院 内 肺 85,86) 炎 では, 副 作 用 発 現 率 を 加 味 した 臨 床 効 果 全 般 において LZD の 臨 床 効 果 が VCM よりも 優 れていたとする 報 告 もあるが,VCM の 適 投 与 量 についての 吟 味 が 不 十 分 であるとする 意 見 も 含 め, 現 時 点 で LZD と VCM との 間 で 臨 床 効 果 の 優 劣 を 決 定 するまでには 至 っていない 51,87). 感 受 性 試 験 により CLDM や MINO に 感 性 を 示 す 場 合, Panton-Valentine leukocidin を 産 生 する CA-MRSA と 考 え,タンパク 合 成 阻 害 薬 である LZD を 投 与 することを 推 奨 する 意 もある 78,88).LZD 600mg 1 日 2 回 の 点 滴 静 注 により 速 やかな 改 善 傾 向 が 認 められれば,あるいは 軽 症 で あれば, 生 体 利 用 率 が 高 い 同 経 薬 へ 変 更 することも 推 奨 される 89).DAP は 肺 サーファクタントで 不 活 化 されるた め MRSA 肺 炎 には 用 いてはならない. 敗 血 症 性 肺 塞 栓 ではこの 限 りではない 90). 1 MRSA VCM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 推 奨 される 治 療 薬 TEIC 点 滴 静 注 最 初 の 2 日 間 1 回 400mg 1 日 2 回 により loading する. 3 日 目 より 1 回 400mg 1 日 1 回 ( 添 付 文 書 最 大 800mg 初 日, 以 後 400mg/ 日 ) VCM,TEIC 共 に trough 値 15~20μg/mL となるよう TDM を 施 行 することが 推 奨 される 11) LZD 点 滴 静 注 または 経 口 投 与 1 回 600mg 1 日 2 回 ABK 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 1 回 (TDM により trough 値 2μg/mL に 設 定 ) ST 合 剤 (SMX 400mg/TMP 80mg) 経 口 投 与 1 回 2 錠 1 日 2 回,または 点 滴 静 注 1 回 960mg 1 日 2 回 CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 ( 感 性 であることの 確 認 が 必 要 ) 2 MSSA 市 中 肺 炎 definitive therapy MSSA 入 院 治 療 の 項 を 参 照 (p. 14) 3 S. pneumoniae 市 中 肺 炎 definitive therapy S. pneumoniae を 参 照 (p ) 4 Corynebacterium sp VCM,TEIC の 投 与 については MRSA に 同 じ c.グラム 陰 性 菌 推 奨 される 治 療 薬 1 E. coli,klebsiella spp.,proteus spp.(esbl 非 産 生 ) 市 中 肺 炎 definitive therapy 同 菌 種 の 入 院 を 参 照 (p. 12) 2 E. coli,klebsiella spp.,proteus mirabilis(esbl 産 生 ) 市 中 肺 炎 definitive therapy 同 菌 種 の 入 院 を 参 照 (p. 13)

24 24 J A N Enterobacter spp.,serratia spp.,citrobacter spp.,morganella spp.,proteus vulgaris 第 3 世 代 以 上 のセフェム 系 薬 あるいはキノロン 系 薬 を 投 与 する 50,51,68) (AII) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 抗 菌 薬 感 受 性 試 験 で cephalosporinase を 恒 常 的 に 発 現 する 菌 株 (Plasmid 遺 伝 子 により β-lactamase 阻 害 薬 配 合 β ラクタム 系 薬,oxyimino[=3 rd -generation]cephalosporin,cephamycin に 高 度 耐 性 を 示 す)であること が 推 定 されれば, 第 4 世 代 セフェムあるいはカルバペネム 系 薬 を 投 与 する. CFPM 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CZOP 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5g~1g 1 日 3 回 4 P. aeruginosa 第 3 世 代 以 上 のセフェム 系 薬,カルバペネム 系 薬,ニューキノロン 系 薬 を 投 与 する 50,51) (AII). β ラクタム 系 薬 とアミノグリコシド 系 薬 との 併 用 による 明 らかな 治 療 効 果 の 増 強 は 確 認 されていない. β ラクタム 系 薬 とニューキノロン 系 薬 (CPFX,LVFX)の 併 用 は 効 果 が 期 待 できるが, 検 証 されていない. 複 数 抗 菌 薬 に 耐 性 を 示 す 場 合, 併 用 療 法 を 積 極 的 に 行 うべきである 90,91) (AII). 併 用 療 法 を 行 う 場 合, 対 象 薬 の 併 用 効 果 について in vitro で 測 定 することが 望 ましい 50) (BIII). PIPC 点 滴 静 注 1 回 2~4g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 8g/ 日 ) TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 4 回 CAZ 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CFPM 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CZOP 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) AZT 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5g~1g 1 日 3 回 TOB 点 滴 静 注 1 回 5mg/kg 1 日 1 回 ( 添 付 文 書 最 大 180mg/ 日 ) CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 ) 併 用 治 療 上 記 の β ラクタム 系 薬 +TOB 点 滴 静 注 1 回 5mg/kg 1 日 1 回 または+CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 または+PZFX 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 多 剤 耐 性 の 場 合 CL(コリスチン ): 初 期 投 与 量 (loading)5mg/kg 1 回,その 4 時 間 後 に 以 下 の 維 持 用 量 を 8 時 間 ごとに 投 与 開 始 する:5 [(1.5 CLcre) +30]mg 5 Stenotrophomonas maltophilia 気 道 検 体 から 分 離 された 場 合, 定 着 菌 のことが 多 い 51). MINO 点 滴 静 注 または 経 口 投 与 ( 食 中 か 食 直 後 )1 回 100mg 1 日 2 回 ST 合 剤 (SMX 400mg/TMP 80mg) 経 口 投 与 1 回 2 錠 1 日 2 回,または 点 滴 静 注 1 回 960mg 1 日 2 回 6 M. catarrhalis 市 中 肺 炎 同 菌 種 の 入 院 definitive therapy を 参 照 (p. 15) 7 Acinetobacter baumannii SBT/ABPC に 感 性 であれば 本 剤 を 第 一 選 択 として 良 い 51,67,92,93) (AII).

25 25 CVA/AMPC,TAZ/PIPC が SBT/ABPC と 同 等 の 効 果 を 発 揮 するか, 十 分 に 検 証 されていない 92). カルバペネム 系 薬 は 効 果 が 期 待 できる. SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CAZ 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5g~1g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 TOB 点 滴 静 注 1 回 5mg/kg 1 日 1 回 ( 添 付 文 書 最 大 180mg/ 日 ) LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 ) 8 H. influenzae 市 中 肺 炎 同 菌 種 の 入 院 definitive therapy を 参 照 (p ) 解 説 腸 内 細 菌 は, 第 1 世 代 セフェム 系 薬 に 感 性 を 示 す E. coli,k. pneumoniae,p. mirabilis などの sensitive Gram-negative rod と,Enterobacter spp,serratia spp,citrobacter spp. など 染 色 体 性 AmpC 遺 伝 子 を 介 して 第 3 世 代 セフェム 系 薬 にも 内 因 性 あるいは 誘 導 性 の 耐 性 を 示 す resistant Gram-negative rod に 分 する 見 方 もある 74,76,77).さらに,E. coli, Klebsiella,Proteus を 中 心 に 全 てのセフェム 系 薬 に 耐 性 を 示 す ESBL( 器 質 特 異 性 拡 張 型 β-lactamase) 産 生 株 が 増 加 傾 向 にあるため,この 点 に 留 意 した 抗 菌 薬 感 受 性 の 確 認 が 重 要 である.Enterobacter spp. など resistant GNR の 中 で, 恒 常 的 (plasmid 型 )に AmpC 型 β-lactamase(cephalosporinase)を 産 生 する 株 にも 留 意 する 必 要 がある 76,77). 非 発 酵 菌 では,P. aeruginosa,stenotrophomonas spp.,acinetobacter spp. で,それぞれ 内 因 性 の 抗 菌 薬 感 受 性 が 異 なる. 緑 膿 菌 性 肺 炎 においては,ニューキノロン 系 薬 の 単 剤 治 療 では 菌 消 失 効 果 が 不 良,あるいは 再 燃 する 可 能 性 が 指 摘 されており 90), 症 例 によっては 抗 緑 膿 菌 活 性 を 有 する β ラクタム 系 薬 (PIPC,CAZ,CFPM,カルバペネム 系 薬 ) +アミノグリコシド 系 薬 またはニューキノロン 系 薬 を 併 用 することを 考 慮 してもよい 51,90,94).Stenotrophomonas spp. は MINO あるいは ST 合 剤 に 感 性 である 菌 株 が 多 い. M. catarrhalis は 早 期 院 内 肺 炎,Acinetobacter spp. は 晩 期 院 内 肺 炎 においてそれぞれ 頻 度 の いグラム 陰 性 球 菌 で ある. 前 者 は β-lactamase 産 生 菌 が 多 い.Acinetobacter は 病 院 環 境 に 生 息 する GNR で 多 くの 抗 菌 薬 に 耐 性 傾 向 を 示 す 可 能 性 を 有 するが, 我 が 国 では 本 菌 の 多 剤 耐 性 化 傾 向 は 確 認 されていない.カルバペネム 系 薬,ニューキノロン 系 薬 の 選 択 が 推 奨 されるが,SBT/ABPC に 感 性 を 示 す 菌 株 が 多 い. 特 に SBT 体 が 本 菌 に 対 し 抗 菌 活 性 を 有 する ため,SBT/ABPC への 感 受 性 を 確 認 することが 推 奨 される. 本 菌 の 抗 菌 薬 感 受 性 試 験 の 一 次 被 検 薬 ( 日 常 的 な 検 査 パネルに 含 めるのに 適 した 薬 剤 )は SBT/ABPC,CAZ,IPM/CS,MEPM,GM,TOB,LVFX,CPFX であ る 95). H. influenzae の pan-sensitive の 菌 株 は β-lactamase(bl) 非 産 生 ABPC 感 性 (BLNAS)である.しかし,BL 産 生 ABPC 耐 性 (BLPAR),BL 非 産 生 ABPC 耐 性 (BLNAR),BL 産 生 AMPC/CVA 耐 性 (BLPACR)など, 様 々 な 耐 性 パターンがある.BLNAS は ABPC で 治 療 可 能 であるが,BLPAR には SBT/ABPC による 治 療 が 必 要 であ る.BLNAR あるいは BLPACR には CTRX あるいはニューキノロン 系 薬 の 投 与 が 必 要 である. RCT による 多 変 量 解 析 で, 細 菌 学 的 効 果 が 良 好 な 因 子 として 緑 膿 菌 肺 炎 でないこと(<0.01), 体 重 がより 重 い こと(<0.01),APACHEII スコア( 重 症 度 )が 低 いこと(0.03),CPFX での 治 療 (0.04)が 挙 げられている 90). ニューキノロン 系 薬 の 使 用 が 推 奨 される 条 件 としては,β ラクタム 系 薬 にアレルギーがある, 腎 障 害 が 存 在 する, あるいは 懸 念 される(β ラクタム 系 薬 にアミノグリコシド 系 薬 を 併 用 したくともできない 場 合 ), 細 胞 内 寄 生 菌 ま でカバーを 広 げる 必 要 がある, 積 極 的 に 経 薬 への switch therapy を 施 行 したい,などが 挙 げられる 94).LVFX の 肺 胞 上 皮 被 服 液 (ELF;epithelial lining fluid) 中 の 濃 度 は 血 清 濃 度 と 同 濃 度 に 達 することが in vitro で 報 告 されて いる.また, 点 滴 静 注 から 経 口 投 与 への 変 更 により ELF 中 の 濃 度 は 低 下 するが,それでも 多 くの 原 因 微 生 物 の MIC と 照 合 しても 治 療 可 能 な 濃 度 にあることが prospective open-label study で 報 告 されている 94).

26 26 J A N 図 1 NHCAP のエンピリック 治 療 における 抗 菌 薬 の 選 択 96) C) 医 療 介 護 関 連 肺 炎 Executive summary 医 療 介 護 関 連 肺 炎 (Nursing and Healthcare-associated pneumonia:nhcap)は, 医 療 事 情 などを 考 慮 して 我 が 国 で 独 自 に 定 義 されたカテゴリーである. 主 治 医 が 患 者 およびその 家 族 の 意 思 を 尊 重 し,いかなる 治 療 が 必 要 なのかを 判 断 の 最 重 点 項 目 に 据 えて A~D 群 の 治 療 区 分 が 提 案 されている( 図 1) 96). 耐 性 菌 のリスク 因 子 を 2 項 目 に 絞 り, 標 的 とする 原 因 微 生 物 を 想 定 し, 初 期 治 療 選 択 薬 を 推 奨 している(CIV). 合 併 症 などで 全 身 状 態 が 不 良 の 患 者 や, 終 末 期 の 患 者 に 対 しては, 無 害 性 の 観 点 から, 副 作 用 を 考 慮 した 初 期 治 療 選 択 薬 を 勧 めている(CIV). 集 中 治 療 が 必 要 な D 群 では, 耐 性 菌 や Legionella 等 も 含 めた 広 域 かつ 強 力 な 抗 菌 薬 併 用 を 推 奨 している(BI). 解 説 疾 患 の 特 徴 と 分 類 米 国 で 提 唱 された 医 療 ケア 関 連 肺 炎 (healthcare-associated pneumonia:hcap)の 概 念 を 参 考 に 51),わが 国 の 医 療 情 勢 を 考 えあわせて,2011 年 に 医 療 介 護 関 連 肺 炎 (NHCAP) 診 療 ガイドライン が 日 本 呼 吸 器 学 会 から 発 行 された 96). 定 義 は 表 6 に 示 した. 概 念 自 体 に 本 委 員 会 として 異 存 がないため,ここでは 同 ガイドラインとの 重 複 を 避 け, 治 療 薬 選 択 に 絞 ってエビデンスに 基 づき 解 説 する. NHCAP における 死 亡 率 や 耐 性 菌 の 頻 度 は, 市 中 肺 炎 (community-acquired pneumonia:cap)と 院 内 肺 炎 (hospital-acquired pneumonia:hap)の 中 間 を 示 すが, 主 に 高 齢 者 肺 炎 と 同 様 と 考 えることができる 97,98). 重 症 度 に 応 じて 耐 性 菌 の 分 離 頻 度 が 増 すという 事 実 はなく 97),また 肺 炎 が 重 症 でなくても, 宿 主 の ADL や 基 礎 疾 患 免 疫 能 低 下 によって 予 後 が 不 良 となる 場 合 も 少 なくない 98). 多 様 で 不 均 一 な 集 団 に 起 こる 肺 炎 という 特 徴 から, 重 症 度 分 類 を 単 純 に 規 定 することが 困 難 である.そこで, 種 々の 条 件 を 勘 案 して, 患 者 を 最 もよく 知 る 担 当 医 の 判 断 を 尊 重 し, 高 齢 者 医 療 の 倫 理 的 側 面 をも 含 んだ 治 療 区 分 という 考 え 方 が 導 入 された( 図 1).また, 高 齢, 中 枢 神 経 疾 患, 誤 嚥,ADL 低 下, 経 管 栄 養 管 理 などが,わが 国 の NHCAP の 基 礎 病 態, 併 存 疾 患 として 頻 度 が 高 い.また その 要 素 は, 誤 嚥 性 肺 炎 そのもの,あるいはそのリスクでもあり, 日 本 の HCAP は 誤 嚥 性 肺 炎 とオーバーラップす

27 27 ると 考 えられる 99). 一 方,MRSA,Pseudomonas aeruginosa, 嫌 気 性 菌 の 分 離 が CAP に 比 べて 多 く,それら 原 因 微 生 物 をふまえて 治 療 戦 略 を 変 える 必 要 がある. 次 項 の, 誤 嚥 性 肺 炎 の 記 述 も 参 照 されたい. 原 因 微 生 物 の 種 類 と 頻 度 NHCAP 患 者 における 原 因 微 生 物 は,CAP と 異 なり 耐 性 菌 が 多 い 傾 向 にある.しかし,HCAP の 原 因 微 生 物 に 関 しては,その 多 様 性 から CAP で 多 いとされる Streptococcus pneumoniae や Haemophilus influenzae,および HAP で 多 いとされる MRSA や P. aeruginosa,グラム 陰 性 桿 菌 などそれぞれの 頻 度 は, 国 や 地 域, 施 設 ごとで 分 布 と 頻 度 が 報 告 によって 異 なっている(III). 原 因 微 生 物 に 関 しては CAP と 大 きな 差 はなかったという 報 告 がある 100). 一 方, 101) Staphylococcus aureus が 多 いとする 米 国 の 報 告 や,CAP に 比 べて 誤 嚥 性 肺 炎,H. influenzae,s. aureus,グラム 陰 性 桿 菌 の 頻 度 が 多 かったとする,わが 国 同 様 高 齢 化 が 進 行 しているイタリアからの 報 告 がある 59).その 結 果, 耐 性 菌 の 割 合 が 増 え, 不 適 切 な 抗 菌 薬 が 選 択 される 率 が 高 いと 同 時 に,CAP に 比 し 高 い 死 亡 率 も 示 されており, 両 者 が 関 連 する 可 能 性 を 示 唆 している. 耐 性 菌 リスク 因 子 の 有 無 別 に 分 けた 代 表 的 な 原 因 微 生 物 を 表 7 に 示 した 96).このうち,CAP では 標 的 にされない 耐 性 菌 が 約 20% 程 度 に 分 離 されているが,HAP ほど 多 くないのがわが 国 の 現 状 と 言 える(III).しかし, 誤 嚥 の 関 与 を 背 景 として, 分 離 菌 不 明 例 が 約 半 数 の 症 例 を 占 める 事 実 を 念 頭 に 置 かなければならない 99).CAP で 多 く 見 られ る 菌 に 加 え, 腸 内 細 菌 や 嫌 気 性 菌 の 頻 度 が 増 していることも 示 されている 102). 抗 菌 薬 療 法 の 原 則 NHCAP における 耐 性 菌 のリスク 因 子 と 考 えられるものは, 過 去 90 日 以 内 の 2 日 以 上 の 抗 菌 薬 使 用 歴 と 経 管 栄 養 である( 表 8) 96) (II). 人 工 呼 吸 器 や ICU 管 理 された 重 症 の NHCAP でも, 抗 菌 薬 の 過 去 の 投 与 歴 がなく 良 好 な 日 常 生 活 活 動 がなされていた 患 者 では 耐 性 菌 は 分 離 されなかったという 報 告 がある 103).また, 経 管 栄 養 を 受 け ていると 緑 膿 菌 感 染 の 単 独 のリスク 因 子 (オッズ 比 :13.9)であるという 報 告 があり 104) (II),ガイドラインにおいて 治 療 区 分 C を 設 けた 根 拠 になっている.すなわち,2 項 目 とも 当 てはまらない 場 合 を 耐 性 菌 リスク 因 子 なし と して B 群 とし,いずれか 1 項 目 あるいは 2 項 目 ともに 該 当 する 場 合,あるいは 以 前 に MRSA が 分 離 された 既 往 の ある 場 合 を C 群 としてそれぞれの 推 奨 薬 を 区 別 している. 外 来 治 療 で 良 いと 判 断 された 場 合 の A 群, 主 治 医 が 人 工 呼 吸 器 や ICU 管 理 が 必 要 と 判 断 した 場 合 を D 群 に 区 分 して, 推 奨 薬 が 追 加 され, 治 療 区 分 アルゴリズム( 図 1) 96) を 作 成 している. 欧 米 の HCAP 治 療 が, 臨 床 現 場 と 実 際 のガイドライン 推 奨 薬 とにギャップがある 105) (II),という 実 情 から, 日 本 の 治 療 区 分 による empiric therapy の 方 が 実 地 臨 床 の 現 場 に 受 け 入 れやすい 可 能 性 もあり, 今 後 の 検 証 が 必 要 になる. 抗 菌 薬 の 投 与 期 間 抗 菌 薬 の 投 与 期 間 については 明 確 なエビデンスは 無 い. 日 常 的 に 最 も 多 くの 症 例 に 投 与 されている 7~10 日 間 程 度 の 投 与 期 間 が 妥 当 である(BIV).それ 以 上 投 与 する 場 合 には, 同 等 のスペクトルの 抗 菌 薬 を 選 択 するか, 抗 菌 薬 の de-escalation を 行 う.この 場 合, 発 熱 や CRP, 白 血 球 数 などを 治 療 効 果 の 指 標 として 用 いることが 多 い. 抗 菌 薬 が 有 効 な 場 合 でも 治 療 中 に 再 度 誤 嚥 するような 誤 嚥 性 肺 炎 の 場 合, 抗 菌 薬 の 効 果 が 得 られないのか, 再 発 であるの かを 判 断 する 必 要 がある. 推 奨 される 治 療 薬 a.empiric Therapy( 図 1) 96) 1 耐 性 菌 のリスクがなく, 外 来 治 療 をする 場 合 (A 群 ) わが 国 の NHCAP の 原 因 微 生 物 判 明 例 のうち,Chlamydophila spp.,mycoplasma pneumoniae がそれぞれ 34.7%, 9.3%に 認 められたという 報 告 があり 98),Chlamydophila spp. は CAP 同 様, 治 療 の 標 的 にあることを 示 唆 していたた め,A 群 において β ラクタム 系 薬 とマクロライド 系 薬 の 併 用 やレスピラトリーキノロン 単 剤 が 推 奨 される(BII). D 群 において 抗 緑 膿 菌 薬 に 注 射 用 CPFX,PZFX,AZM のいずれかを 併 用 する 根 拠 も,レジオネラ 肺 炎 への 配 慮 に 加 えて Chlamydophila spp. も 考 慮 したものである.ただし, 後 述 の, 集 中 治 療 を 必 要 とする 重 症 肺 炎 ではない 症 例 においてのマクロライド 系 薬 併 用 (CII)については, 医 療 経 済 性 や 副 作 用, 耐 性 菌 のリスク 等 の 観 点 から, 必 ず しもエビデンスレベルは 高 くはない 106).ただ, 非 定 型 病 原 体 をカバーした 治 療 を 行 ったか 否 かで 両 群 の 死 亡 率 を 比 較 したところ,カバーした 治 療 群 で 有 意 に 死 亡 率 が 低 かった,などの 報 告 が 散 見 され 17), 最 近 のメタアナリシスで も 差 がついている 107). レスピラトリーキノロンを 選 択 肢 のひとつ(BII)にした 根 拠 として,β ラクタム 系 薬 +マクロライド 系 薬 に 比 し, 同 等 もしくはそれ 以 上 の 効 果 とする 文 献 が 多 数 見 られることによる.しかし, 重 症 度 や 敗 血 症 合 併 の 有 無 など