診 断 法 (2) が 5kg/m 2 増 加 すると 膵 癌 危 険 率 が 1.12 倍 上 昇 するとの 報 告 がある 17) (レベルⅠ) また, 膵 癌 危 険 率 は BMI 35kg/m 2 以 上 で 2.61 倍, 女 性 では BMI 40kg/m 2 以 上 で 2.76 倍

Transcription

1 診 断 法 (1) CQ1-1 膵 癌 のリスクファクターとは 何 か? 推 奨 1. 膵 癌 のリスクファクターとして 下 記 のものがある 膵 癌 のリスクファクター 家 族 歴 : 膵 癌 遺 伝 性 膵 癌 症 候 群 合 併 疾 患 : 糖 尿 病 慢 性 膵 炎 遺 伝 性 膵 炎 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 膵 嚢 胞 肥 満 嗜 好 : 喫 煙 大 量 飲 酒 2. 家 族 歴 合 併 疾 患 嗜 好 などの 危 険 因 子 を 複 数 有 する 場 合 には 膵 癌 の 高 リスク 群 として 検 査 を 行 うことが 勧 められる(グレード B) 3. 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (intraductal papillary mucinous neoplasm: IPMN)と 膵 嚢 胞 は 膵 癌 の 前 癌 病 変 として 慎 重 な 経 過 観 察 が 勧 められる(グレード B) エビデンス 1) 膵 癌 患 者 の 3 9%は 膵 癌 の 家 族 歴 があり,その 場 合 の 膵 癌 の 相 対 リスクは 倍 である 1)2) (レベル I) 3) (レベル IVa) 4) (レベル IVb) 第 一 度 近 親 者 ( 両 親 兄 弟 姉 妹 子 )に 2 人 以 上 の 膵 癌 罹 患 者 がいる 家 族 性 膵 癌 家 系 の 標 準 化 罹 患 比 は 一 般 人 口 の 6.79 倍 で 散 発 性 膵 癌 家 系 の 2.41 倍 と 比 べて 有 意 に 高 く 家 族 性 膵 癌 家 系 に 50 歳 未 満 の 若 年 発 症 がある 場 合 にはさらにリスクが 上 がる 3) (レベル IVa) 家 族 性 膵 癌 遺 伝 性 膵 炎, 家 族 性 大 腸 腺 腫 ポリポーシス, 遺 伝 性 非 ポリポ ージス 大 腸 癌 (Lynch 症 候 群 ) Peutz-Jeghers 症 候 群, 家 族 性 異 型 多 発 母 斑 黒 色 腫 症 候 群, 遺 伝 性 乳 癌 卵 巣 癌 症 候 群 は 遺 伝 性 膵 癌 症 候 群 と 呼 ばれ 膵 癌 発 生 率 が 高 い 2,5,6) (レベルⅠ) 7) (レベル IVa) 2) わが 国 の 膵 癌 登 録 報 告 4) (レベルⅣb)によると, 膵 癌 患 者 の 既 往 歴 では 糖 尿 病 が 25.9%と 最 も 頻 度 が 高 く 糖 尿 病 における 膵 癌 リスクは 約 2 倍 である 8) (レベル Ⅰ) 膵 癌 の 発 症 は 糖 尿 病 の 発 症 1-3 年 以 内 で 最 も 高 く 8) (レベル I) 糖 尿 病 の 新 規 発 症 は 膵 癌 発 見 のマーカーとなりうる 肥 満 は 糖 尿 病 における 膵 癌 リスクを 増 加 させる 9) (レベル I) 糖 尿 病 における 膵 癌 の 発 生 には 高 インスリン 血 症 10) (レベ ル IVa) インスリン 抵 抗 性 11) (レベルⅣa) insulin-like growth factor (IGF) の 遺 伝 子 多 型 12) (レベル IVb)が 関 与 しているとの 報 告 がある 糖 尿 病 の 治 療 とし てインスリンアナログやインスリン 分 泌 促 進 薬 は 膵 癌 リスクを 増 加 させるが メ トフォルミンは 膵 癌 の 発 生 と 死 亡 率 を 低 下 させる 13) (レベル I) 3) 肥 満 と 膵 癌 について わが 国 で 行 われた 大 規 模 コホート 研 究 によると,20 歳 代 に body mass index(bmi)が 30kg/m 2 以 上 の 男 性 では 正 常 BMI に 比 べ 膵 癌 危 険 率 が 3.5 倍 増 加 することが 示 された 14) (レベルⅣa) 一 方 他 の 2 つのコホート 研 究 では 膵 癌 と BMI に 相 関 が 認 められていない 15, 16) (レベル IVa) 諸 外 国 では,BMI (1)

2 診 断 法 (2) が 5kg/m 2 増 加 すると 膵 癌 危 険 率 が 1.12 倍 上 昇 するとの 報 告 がある 17) (レベルⅠ) また, 膵 癌 危 険 率 は BMI 35kg/m 2 以 上 で 2.61 倍, 女 性 では BMI 40kg/m 2 以 上 で 2.76 倍 と 著 増 する 18) (レベルⅣa) 特 に 若 年 時 に 過 体 重 や 肥 満 である 場 合 には 膵 癌 リスクが 最 も 増 加 する 19) (レベル IVb) 4) 慢 性 膵 炎 からの 膵 癌 発 生 頻 度 は 約 5%で わが 国 における 発 生 頻 度 も 4.1%と 報 告 されている 20) (レベル IVb) 慢 性 膵 炎 の 膵 癌 発 生 率 は 一 般 人 口 に 比 べ 13 倍 高 いが 2 年 以 内 に 膵 癌 と 診 断 されたものを 除 くと 5.8 倍 である 5) (レベル I) 5) 遺 伝 性 膵 炎 は, 同 一 家 系 に 2 世 代 以 上 にわたり 複 数 の 膵 炎 患 者 がいて, 若 年 発 症 で 胆 石 やアルコールの 関 与 がない 膵 炎 と 定 義 される 遺 伝 性 膵 炎 の 60-70%に カチオニックトリプシノーゲン(PRSS1) 遺 伝 子 の p.r122h 変 異 あるいは p.n29i 変 異 が 認 められる 7) (レベル IVa) 膵 癌 の 累 積 リスクは 50 歳 と 75 歳 でそれぞれ 10.0% 53.5%で 一 般 人 口 より 約 倍 高 率 である 5) (レベルⅠ) 7) (レベル IVa) 6) 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 (IPMN)は 膵 癌 の 発 癌 母 地 である 可 能 性 が 示 唆 されている 日 本 膵 臓 学 会 による 本 邦 の 集 計 では IPMN に 由 来 する 浸 潤 癌 は 主 膵 管 型 IPMN に 多 く 組 織 型 では 粘 液 癌 が 約 1/3 を 占 め IPMN に 併 存 した 通 常 型 膵 管 癌 は 分 枝 型 IPMN に 多 く 組 織 型 は 管 状 腺 癌 が 約 1/3 を 占 める 21) (レベル IVb) また 壁 在 結 節 のない 分 枝 型 IPMN 349 人 を 年 間 経 過 観 察 した 多 施 設 共 同 研 究 では 62 人 (17.8%)に 嚢 胞 径 主 膵 管 径 壁 在 結 節 の 増 大 などの 形 態 学 的 変 化 があり 膵 切 除 した 22 例 中 9 人 が 癌 13 人 が 腺 腫 であり IPMN とは 離 れた 部 位 での 膵 癌 の 発 生 が 2%に 認 められた 22) (レベル IVa) 分 枝 型 IPMN について 1cm 未 満 の 分 枝 型 IPMN 60 例 を 平 均 87 カ 月 経 過 観 察 した 結 果,IPMN の 部 位 に 2 例 (3%) IPMN とは 離 れた 部 位 に 5 例 (8%), 年 間 の 膵 癌 発 生 率 は 1.1%で 70 歳 以 上 の 膵 癌 の 発 生 率 は 19.5%と 69 歳 以 下 より 高 いことが 報 告 された 23) (レベル IVa) 外 科 的 切 除 を 施 行 された IPMN 283 人 における IPMN の 組 織 学 的 亜 分 類 と 臨 床 病 理 学 的 特 徴 の 検 討 では 分 枝 型 IPMN は gastric type 主 膵 管 型 は intestinal type の 頻 度 が 高 く 管 状 腺 癌 の 発 生 は pancreatobiliary type が 最 も 多 く 5 年 生 存 率 も 最 も 不 良 であったと 報 告 された 24) (レベル IVb) IPMN と 診 断 されない 膵 嚢 胞 に 対 しても 分 枝 型 IPMN 80 例 と 非 IPMN 囊 胞 117 例 を 平 均 3.8 年 追 跡 した 検 討 で は IPMN の 癌 化 を 2 例, 浸 潤 型 膵 管 癌 を 5 例 認 め そのうち 非 IPMN 嚢 胞 の 3 例 か ら 膵 癌 が 発 生 し 膵 嚢 胞 患 者 の 膵 癌 発 生 リスクは 一 般 人 口 の 22.5 倍 であることが 報 告 された 25) (レベルⅣa) したがって IPMN のみならず IPMN と 診 断 されない 膵 嚢 胞 についても 膵 癌 の 高 リスク 群 として 慎 重 な 経 過 観 察 が 必 要 である 7) 喫 煙 が 膵 癌 のリスクを 増 加 させることは 多 くの 報 告 でほぼ 一 致 した 見 解 である 喫 煙 は 膵 癌 のハザード 比 は で 26,27) (レベル1) 15, 16) (レベル IVa) 喫 煙 本 数 が 40 本 / 日 以 上 の 男 性 の 膵 癌 による 死 亡 は 3.3 倍 に 増 加 することが 示 された 26) (レベル I) また 禁 煙 後 10 年 以 上 でも 膵 癌 のリスクは 高 い 27) (レベル I) (2)

3 診 断 法 (3) また 喫 煙 は 遺 伝 性 膵 炎 や 糖 尿 病 肥 満 などの 他 の 危 険 因 子 による 膵 癌 の 発 生 リ スクを 増 加 させる 5) (レベル I) 7,15) (レベル IVa) 8) アルコールが 膵 癌 のリスクで 有 るか 否 かは 報 告 によって 異 なる 最 近 のメタ 解 析 や 前 向 き 試 験 による 膵 癌 発 生 の 相 対 リスクは 適 量 の 飲 酒 ではリスクの 増 加 は 認 め られないが アルコール 3 ドリンク 以 上 (1ドリンク=エタノール 12.5g)の 多 量 飲 酒 者 では 膵 癌 のリスクが 1.2 倍 増 加 すると 報 告 されている 28) (レベル I) 9) その 他 ABO 血 液 型 と 膵 癌 について 欧 米 人 を 対 象 とした 検 討 では O 型 に 比 べて 非 O 型 の 人 は 膵 癌 の 頻 度 が 有 意 に 高 い 29) (レベル I)が 日 本 人 でも 同 様 な 結 果 かは 不 明 である ヘリコバクターピロリ 感 染 は 膵 癌 リスクを 増 加 させるという 報 告 が あり ピロリ 菌 に 対 する 血 清 学 的 陽 性 と 膵 癌 発 生 についてのメタ 解 析 では 関 連 性 があるという 結 果 が 示 されている 30) (レベル I) 米 国 の 大 規 模 コホート 研 究 で は 消 化 性 潰 瘍 のない 人 に 比 べて 胃 潰 瘍 の 既 往 がある 場 合 に 膵 癌 発 生 リスクが 1.83 倍 増 加 し 十 二 指 腸 潰 瘍 の 既 往 は 膵 癌 リスクとの 関 連 性 はなかったことが 報 告 された 31) (レベル IVa) B 型 肝 炎 ウイルス 感 染 において HBs 抗 原 陽 性 者 のう ち HBe 抗 原 陽 性 HBV-DNA が 高 値 の 場 合 に 膵 癌 リスクが 増 加 するという 報 告 もあ る 32) (レベル IVa) 職 業 の 分 野 では 塩 素 化 炭 化 水 素 への 暴 露 に 関 わる 職 業 でリス クが 増 加 する 可 能 性 がある 33) (レベル I) 10) 遺 伝 性 膵 癌 症 候 群 や 家 族 性 膵 癌 の 高 リスク 群 に 対 する 前 向 き 試 験 で 検 体 検 査 EUS MRI/MRCP による 6-12 カ 月 毎 のスクリーニング 検 査 は 前 癌 病 変 や 切 除 可 能 膵 癌 の 発 見 に 有 用 であるとの 報 告 がある 34-36) (レベル IVa) しかし 長 期 間 の 経 過 観 察 となるので 費 用 対 効 果 と 精 神 的 な 負 担 についても 十 分 考 慮 する 必 要 がある 35,36) (レベル IVa) また 膵 炎 の 既 往 歴 がある 場 合 発 症 から 3 年 以 内 の 膵 癌 リ スクが 高 いので 膵 炎 と 診 断 した 場 合 には 膵 癌 を 念 頭 に 入 れて 慎 重 に 精 査 すべき である 37) (レベル IVb) 明 日 への 提 言 日 常 診 療 において 家 族 歴 既 往 歴 喫 煙 歴 飲 酒 歴 などを 詳 細 に 聴 取 し 膵 癌 の リスクファクターを 拾 い 上 げることが 膵 癌 の 早 期 発 見 の 第 一 歩 である 遺 伝 性 膵 癌 症 候 群 遺 伝 性 膵 炎 などの 遺 伝 性 疾 患 家 族 性 膵 癌 慢 性 膵 炎 IPMN は 膵 癌 の 前 癌 病 変 を 形 成 する 可 能 性 があるので 検 体 検 査 や 画 像 検 査 による 定 期 的 な 検 診 が 勧 められ る 検 診 の 方 法 については 確 立 されたものはないが 費 用 対 効 果 の 良 いもの 患 者 の 精 神 的 負 担 が 少 ないものが 望 ましい 糖 尿 病 は 膵 癌 発 生 のマーカーとして 注 意 を 要 す るので 糖 尿 病 を 診 療 する 医 師 と 広 く 知 識 を 共 有 することが 重 要 である 肥 満 喫 煙 多 量 飲 酒 は 膵 癌 リスクを 高 める 因 子 であるので 特 に 遺 伝 的 背 景 や 合 併 疾 患 のある 膵 (3)

4 診 断 法 (4) 癌 の 高 リスク 群 に 対 して 若 年 成 人 からの 肥 満 の 予 防 禁 煙 適 量 範 囲 内 の 飲 酒 など の 生 活 習 慣 の 指 導 が 重 要 である 引 用 文 献 1)Permuth-Wey J, Egan KM. Family history is a significant risk factor for pancreatic cancer: results from a systematic review and meta-analysis. Fam Cancer 2009; 8 (2): )Shi C, Hruban RH, Klein AP. Familial Pancreatic Cancer. Arch Pathol Lab Med 2009; 133 (3): )Brune KA, Lau B, Paimisano E, et al. Importance of Age of Onset in Pancreatic Cancer Kindreds. J Nat Cancer Inst 2010; 102 (2): ) 日 本 膵 臓 学 会 膵 癌 登 録 委 員 会. 膵 癌 登 録 報 告 膵 臓 2007; 22: el-e94. 5)Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM, et al. Pancreatic cancer in chronic pancreatitis; aetiology, incidence, and early detection. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2010; 24 (3): )van Lier MGF, Wagner A, Mathus-Vliegen EMH, et al. High Cancer Risk in Peutz-Jeghers Syndrome: A Systematic Review and Surveillance Recommendations. Am J Gastroenterol 2010; 105 (6): )Rebours V, Boutron-Ruault M-C, Schnee M, et al. Risk of pancreatic adenocarcinoma in patients with hereditary pancreatitis: A national exhaustive series. Am J Gastroenterol 2008; 103 (1): )Ben Q, Xu M, Ning X, et al. Diabetes mellitus and risk of pancreatic cancer: A meta-analysis of cohort studies. Eur J Cancer 2011; 47 (13): )Meinhold CL, de Gonzalez AB, Albanes D, et al. Predictors of fasting serum insulin and glucose and the risk of pancreatic cancer in smokers. Cancer Causes Control 2009; 20 (5): )Guh DP, Zhang W, Bansback N, et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: A systematic review and meta-analysis. Bmc Public Health 2009; 9. 11)Stolzenberg-Solomon RZ, Graubard BI, Chari S, et al. Insulin, glucose, insulin resistance, and pancreatic cancer in male smokers. JAMA 2005; 294 (22): )Suzuki H, Li Y, Dong X, et al. Effect of Insulin-Like Growth Factor Gene Polymorphisms Alone or In Interaction with Diabetes on the Risk of Pancreatic Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17 (12): )DeCensi A, Puntoni M, Goodwin P, et al. Metformin and Cancer Risk in Diabetic Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. Cancer Prev Res 2010; 3 (11): )Lin Y, Kikuchi S, Tamakoshi A, et al. Obesity, physical activity and the risk of pancreatic cancer in a large Japanese cohort. Int J Cancer 2007; 120 (12): )Luo J, Iwasaki M, Inoue M, et al. Body mass index, physical activity and the risk of (4)

5 診 断 法 (5) pancreatic cancer in relation to smoking status and history of diabetes: a large-scale population-based cohort study in Japan - The JPHC study. Cancer Causes Control 2007; 18 (6): )Nakamura K, Nagata C, Wada K, et al. Cigarette Smoking and Other Lifestyle Factors in Relation to the Risk of Pancreatic Cancer Death: A Prospective Cohort Study in Japan. Jpn J Clin Oncol 2011; 41 (2): )Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Body mass index and pancreatic cancer risk: A meta-analysis of prospective studies. Int J Cancer 2007; 120 (9): )Stolzenberg-Solomon RZ, Adams K, Leitzmann M, et al. Adiposity, physical activity, and pancreatic cancer in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Cohort. Am J Epidemiol 2008; 167 (5): )Li D, Morris JS, Liu J, et al. Body Mass Index and Risk, Age of Onset, and Survival in Patients With Pancreatic Cancer. JAMA 2009; 301 (24): ) 田 中 雅 夫 上 田 純 二 下 瀬 川 徹. 慢 性 膵 炎 と 膵 癌 の 関 連 性 についての 調 査 研 究. 厚 生 労 働 省 科 学 研 究 費 補 助 金 難 治 性 疾 患 克 服 研 究 事 業 2009; 難 治 性 膵 疾 患 に 関 する 調 査 研 究 ( 平 成 21 年 度 総 括 ): p )Yamaguchi K, Kanemitsu S, Hatori T, et al. Pancreatic Ductal Adenocarcinoma Derived From IPMN and Pancreatic Ductal Adenocarcinoma Concomitant With IPMN. Pancreas 2011; 40 (4): )Maguchi H, Tanno S, Mizuno N, et al. Natural History of Branch Duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the Pancreas A Multicenter Study in Japan. Pancreas 2011; 40 (3): )Uehara H, Nakaizumi A, Ishikawa O, et al. Development of ductal carcinoma of the pancreas during follow-up of branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Gut 2008; 57 (11): )Furukawa T, Hatori T, Fujita I, et al. Prognostic relevance of morphological types of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Gut 2011; 60 (4): )Tada M, Kawabe T, Arizumi M, et al. Pancreatic cancer in patients with pancreatic cystic lesions: A prospective study in 197 patients. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4 (10): )Qiu DM, Kurosawa M, Lin YS, et al. Overview of the epidemiology of pancreatic cancer focusing on the JACC study. J Epidemiol 2005; 15: S157-S67. 27)Iodice S, Gandini S, Maisonneuve P, et al. Tobacco and the risk of pancreatic cancer: a review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg 2008; 393 (4): )Tramacere I, Scottie L, Jenab M, et al. Alcohol drinking and pancreatic cancer risk: a meta-analysis of the dose-risk relation. Int J Cancer 2010; 126 (6): )Iodice S, Maisonneuve P, Botteri E, et al. ABO blood group and cancer. Eur J Cancer 2010; 46 (18): (5)

6 診 断 法 (6) 30)Trikudanathan G, Philip A, Dasanu CA, et al. Association between Helicobacter pylori infection and pancreatic cancer. A cumulative meta-analysis. JOP 2011; 12 (1): )Bao Y, Spiegelman D, Li R, et al. History of Peptic Ulcer Disease and Pancreatic Cancer Risk in Men. Gastroenterology 2010; 138 (2): )Iloeje UH, Yang H-I, Jen C-L, et al. Risk of pancreatic cancer in chronic hepatitis B virus infection: data from the REVEAL-HBV cohort study. Liver Int 2010; 30 (3): )Ojajaevi A, Partanen T, Ahlbom A, et al. Estimating the relative risk of pancreatic cancer associated with exposure agents in job title data in a hierarchical Bayesian meta-analysis. Scand J Work Environ Health 2007; 33 (5): )Poley JW, Kluijt I, Gouma DJ, et al. The Yield of First-Time Endoscopic Ultrasonography in Screening Individuals at a High Risk of Developing Pancreatic Cancer. Am J Gastroenterol 2009; 104 (9): )Langer P, Kann PH, Fendrich V, et al. Five years of prospective screening of high-risk individuals from families with familial pancreatic cancer. Gut 2009; 58 (10): )Vasen HFA, Wasser M, van Mil A, et al. Magnetic Resonance Imaging Surveillance Detects Early-Stage Pancreatic Cancer in Carriers of a p16-leiden Mutation. Gastroenterology 2011; 140 (3): )Bracci PM, Wang F, Hassan MM, et al. Pancreatitis and pancreatic cancer in two large pooled case-control studies. Cancer Causes Control 2009; 20 (9): (6)

7 診 断 法 (7) CQ1-2 膵 癌 の 発 見 はどのようにしたらよいか 推 奨 1. 腹 痛 腰 背 部 痛 黄 疸 体 重 減 少 では 膵 癌 を 疑 い 検 査 を 行 う(グレード B) 糖 尿 病 新 発 症 や 悪 化 では 膵 癌 合 併 を 疑 い 検 査 を 行 う(グレード B) 2. 血 中 膵 酵 素 測 定 は 膵 癌 に 特 異 的 ではないが 早 期 診 断 に 有 用 性 が 認 められている (グレード B) 3. 腫 瘍 マーカー 測 定 は 膵 癌 診 断 やフォローアップに 勧 められる(グレード B)が 早 期 診 断 には 有 用 ではない(グレード C1) 4.US は 膵 癌 のスクリーニングに 勧 められる(グレード B)が 腫 瘍 検 出 率 は 低 い(グレー ド C1) 主 膵 管 の 拡 張 や 嚢 胞 が 膵 癌 の 間 接 所 見 として 重 要 である(グレード B) この ような 所 見 が 認 められた 場 合 は すみやかに 次 のステップにすすむ エビデンス 1) 症 状 : 初 発 症 状 として 腹 痛 黄 疸 腰 背 部 痛 が 多 く 次 いで 体 重 減 少 消 化 不 良 などがある 1)~3) (レベルⅣb) 膵 癌 の 局 在 部 位 による 検 討 では 頭 部 癌 での 症 状 発 現 率 が 高 く 腹 痛 64% 黄 疸 63% 体 重 減 少 53%がみられ 体 部 癌 では 腹 痛 が 93%と 最 も 高 い 4) (レベルⅣb) 膵 癌 患 者 305 例 に 対 する 面 接 調 査 により 腹 痛 や 黄 疸 が 発 症 する 6 ヶ 月 以 上 前 に 食 欲 低 下 (4.6%) コーヒーや 喫 煙 ワインが 嫌 い になるという 嗜 好 の 変 化 (3.6%)を 対 照 305 例 に 比 べ 有 意 に 多 く 認 めた 5) (レベ ルⅣb) わが 国 の 膵 癌 集 計 によると 初 発 症 状 の 無 い 膵 癌 が 15.4%であり 2) (レ ベルⅣb) 2cm 以 下 の 膵 癌 に 限 ると 初 発 症 状 として 腹 痛 が 24.5%と 最 も 多 いが 18.1%が 無 症 状 であった 6) (レベルⅣb) 静 脈 血 栓 塞 栓 症 患 者 では 膵 癌 のリスク が 6 倍 高 い 7) (レベルⅠ) メタアナリシスによると 糖 尿 病 は 膵 癌 の 60~81%に 合 併 し 多 くが 糖 尿 病 診 断 後 2 年 以 内 に 膵 癌 と 診 断 された 8) (レベルⅠ) 膵 癌 患 者 187 例 での 検 討 で 糖 尿 病 の 合 併 を 48 例 (29.3%)に 認 め このうち 先 行 2 年 以 内 が 21/40 例 (52.5%) 先 行 5 年 以 上 が 14/40 例 (35%)にみられた 9) (レベルⅣb) 2cm 以 下 の 膵 癌 では 糖 尿 病 の 増 悪 が 8%に 認 められた 6) (レベルⅣb) 50 歳 以 上 の 糖 尿 病 初 発 患 者 2,122 名 の 0.85%が 3 年 以 内 に 膵 癌 を 発 症 したという 報 告 10) (レ ベルⅣa)や 55 歳 以 降 に 糖 尿 病 を 発 症 し 糖 尿 病 悪 化 体 重 減 少 血 清 アミラー ゼ 上 昇 CA19-9 上 昇 US で 膵 胆 道 系 の 異 常 のいずれかを 認 めた 時 点 で ERP を 行 っ たところ 7%が 膵 癌 と 診 断 され 特 に 糖 尿 病 発 症 3 年 以 内 の 群 では 13.9%が 膵 癌 と 診 断 されたとの 報 告 11) (レベルⅣb)がある また 糖 尿 病 発 症 時 に 膵 癌 を 診 断 すれ ば 切 除 可 能 である 可 能 性 が 高 いとの 報 告 がある 12) (レベルⅣb) 2) 血 中 膵 酵 素 : 膵 型 アミラーゼ リパーゼ エラスターゼ1 トリプシンなどは 膵 癌 に 特 異 的 ではない 膵 癌 での 血 清 アミラーゼ エラスターゼ1の 異 常 率 は 20~ 50% 2) (レベルⅣb)であり 膵 癌 による 膵 管 狭 窄 に 伴 う 膵 炎 が 起 こるためと 考 え られている 膵 癌 早 期 診 断 における 膵 酵 素 の 有 用 性 に 関 しては 腫 瘍 径 3.5cm 以 (7)

8 診 断 法 (8) 下 の 膵 癌 では 6 例 全 例 でエラスターゼ1 高 値 腫 瘍 径 4cm 以 上 の 膵 癌 では 5/14 が エラスターゼ1 高 値 であった 13) (レベルⅣb)という 報 告 やエラスターゼ1 高 値 の 膵 癌 では 10/17 例 が 切 除 可 能 であったのに 対 して エラスターゼ1 正 常 値 の 膵 癌 5 例 は 切 除 不 能 であった 14) (レベルⅣb)という 報 告 がある 一 方 膵 癌 登 録 によれ ば 2cm 以 下 の 膵 癌 でも 膵 酵 素 高 値 の 頻 度 は CA19-9 高 値 の 頻 度 よりも 低 かった 6) (レベルⅣb) 3) 1 腫 瘍 マーカー: 各 腫 瘍 マーカーの 膵 癌 検 出 感 度 は CA19-9 が 70~80% Span-1 が 70~80% Dupan-2 が 50~60% CEA が 30~60% CA50 が 60%と 報 告 2)15)16) (レ ベルⅣb)されているが 進 行 癌 を 除 くと 陽 性 率 は 低 く 2cm 以 下 の 膵 癌 では CA19-9 の 陽 性 率 が 52%であり 6) (レベルⅣb) 膵 癌 の 早 期 検 出 には 有 用 ではない CA19-9 が 産 生 されず 偽 陰 性 を 示 す Lewis 血 液 型 陰 性 例 では Dupan-2 が 有 用 である 6) (レ ベルⅣb) Tumor M2 pyruvate kinase(tu-m2-pk)*の 膵 癌 検 出 感 度 は 55% CA19-9 では 86% 特 異 度 は Tu-M2-PK で 52% CA19-9 で 73%であり Tu-M2-PK は CA19-9 よ りも 膵 癌 のマーカーとして 劣 っていたが 胆 汁 うっ 滞 や Lewis 血 液 型 の 影 響 を 受 けないことが 優 れている 17) (レベルⅣb) また 別 の 報 告 によれば M2-PK は 慢 性 膵 炎 例 と StageⅢ-Ⅳ 膵 癌 例 間 に 有 意 差 があったが 慢 性 膵 炎 例 と StageⅠ-Ⅱ 膵 癌 例 間 には 有 意 差 はなく 早 期 膵 癌 と 慢 性 膵 炎 との 鑑 別 には 有 用 でなかった 18) (レ ベルⅣb) 糖 尿 病 合 併 膵 癌 では CEA が 5ng/ml 以 上 CA19-9 が 500U/ml 以 上 の 例 が 糖 尿 病 非 合 併 膵 癌 例 に 比 べ 有 意 に 多 かった CA19-9 and/or CEA 高 値 を 伴 う 新 たに 発 症 した 糖 尿 病 患 者 は 膵 癌 のスクリーニングの 対 象 とすべきである 19) (レベルⅣb) 血 清 matrix metalloproteinase-9 (MMP-9)*は 膵 癌 の 予 後 予 測 に 有 用 で 血 清 tissue inhibitor of metalloproteinase-1(timp-1)*は 慢 性 膵 炎 での 陽 性 率 が 56% 健 常 者 で 13%であり 特 異 性 に 問 題 あると 報 告 されている 20) (レベルⅣb) 2プロテオーム 解 析 により 発 見 された 新 規 腫 瘍 マーカー*:fibrinogen fragment と DR-70 は 膵 癌 患 者 血 清 で 有 意 に 上 昇 していたが CA19-9 単 独 の 成 績 を 凌 駕 しな かった 21) (レベルⅣb) prolyl-hydroxylated α-fibrinogen が 検 出 されたが 早 期 膵 癌 では 上 昇 していなかった 22) (レベルⅣb) 膵 癌 患 者 の 膵 液 から matrix metalloproteinase-9(mmp-9) oncogene DJ1(DJ-1) alpha-1b-glycoprotein precursor(a1bg) が 検 出 さ れ 上 昇 していることが western blot で 確 認 された A1BG は 膵 癌 の biomarker として 初 めて 検 出 され 血 清 MMP-9 は 慢 性 膵 炎 や 健 常 人 に 比 し 膵 癌 において 有 意 に 上 昇 していた 23) (レベルⅣb) 3 免 疫 系 のマーカー*:G-CSF M-CSF macrophage inhibitory cytokine 1 (MIC-1) などのサイトカインの 膵 癌 診 断 での 有 用 性 が 報 告 された 24)25) (レベルⅣb) 4) 腹 部 超 音 波 検 査 (US) 簡 便 で 侵 襲 のない 安 全 な 検 査 として 外 来 診 療 や 検 診 において 有 用 であるが (8)

9 診 断 法 (9) 消 化 管 ガスや 肥 満 による 超 音 波 の 減 衰 により 膵 が 描 出 困 難 な 場 合 がある 特 に 膵 尾 部 や 膵 鈎 部 は 検 出 困 難 なことが 多 い 職 場 検 診 での US による 膵 の 有 所 見 率 は 約 1%で 膵 癌 発 見 率 は 0.06% 以 下 と 低 い 26)~28) (レベルⅣb) 膵 管 拡 張 や 膵 嚢 胞 を 伴 う 1000 例 以 上 の 経 過 観 察 により 同 群 から 膵 癌 が 高 頻 度 に 検 出 され 29)30) (レベルⅣa) IPMN80 例 を 含 む 膵 嚢 胞 例 197 例 の 検 討 でも 膵 癌 が 高 頻 度 に 検 出 された 31) (レベルⅣb) 従 って このような 所 見 がみられた 場 合 は 精 査 に 進 むべきである(CQ 参 照 ) その 時 点 で 膵 癌 と 診 断 されない 場 合 も 定 期 的 な 画 像 検 査 が 膵 癌 の 早 期 検 出 に 有 用 である 32) (レベルⅣb) 一 方 3mm 未 満 の 主 膵 管 拡 張 114 例 を 5.8 年 経 過 観 察 した 研 究 では1 例 も 膵 癌 は 発 症 しなかった との 報 告 もある 33) (レベルⅣb) 5) 血 中 遺 伝 子 異 常 * 膵 癌 組 織 では 高 頻 度 に K-ras や p53 の 遺 伝 子 異 常 が 確 認 されている 膵 癌 患 者 で 血 中 K-ras の 遺 伝 子 異 常 や p53 蛋 白 や 抗 p53 抗 体 の 上 昇 が 認 められるとの 報 告 34)~36) (レベルⅣb)があるが まだ 評 価 は 定 まっていない Microarray analysis に よ り 糖 尿 病 を 伴 っ た 膵 癌 患 者 に 特 異 的 な 遺 伝 子 のうち Vanin-1 と matrix metalloproteinase 9 の 組 み 合 わせで 膵 癌 に 伴 う 糖 尿 病 と 2 型 糖 尿 病 を 最 も 良 く 鑑 別 できた( 感 度 95.8% 特 異 度 76%)との 報 告 がある 37) (レベルⅣb) 明 日 への 提 言 膵 癌 は 特 異 的 な 症 状 に 乏 しい エビデンスの 大 部 分 は 進 行 膵 癌 における 分 析 に 基 づ いたもので 一 部 には 無 症 状 の 症 例 もある したがって 臨 床 症 状 は 膵 癌 早 期 発 見 の 指 標 にはならないが 腹 痛 などの 腹 部 症 状 を 認 める 場 合 や 糖 尿 病 発 症 がみられた 場 合 には 膵 癌 の 可 能 性 も 考 慮 して 検 査 を 行 うことが 望 ましい この 際 腫 瘍 マーカーが 早 期 の 膵 癌 では 異 常 値 を 示 さないことが 多 いことに 留 意 が 必 要 である US で 膵 管 拡 張 や 嚢 胞 を 認 めた 例 や 血 清 膵 酵 素 高 値 例 に 対 しては MRCP や EUS を 行 い 膵 管 狭 窄 を 認 めた 場 合 は 膵 腫 瘤 がなくとも ERCP を 行 うことが 望 ましい 危 険 因 子 を 複 数 有 する 多 危 険 群 に 対 して 血 液 検 査 と US 検 査 を 定 期 的 に 行 うことにより 膵 癌 の 早 期 発 見 率 が 向 上 する 1cm 以 下 の 腫 瘤 を 検 出 した 場 合 造 影 CT で 腫 瘤 が 検 出 できなくとも 膵 癌 を 否 定 してはいけないことにも 注 意 すべきである 引 用 文 献 1) Palsson B, Masson P, Andren-Sandberg A. Tumor marker CA50 level compared to sign and symptoms in the diagnosis of pancreatic cancer. Eur J Surg Onco 1977; 23: ) 日 本 膵 臓 学 会 膵 癌 登 録 委 員 会. 膵 癌 登 録 報 告 膵 臓 2007; 22: e1-e94. 3) 江 川 新 一, 武 田 和 憲, 福 山 尚 治, 阿 部 永, 横 山 忠 明, 砂 村 真 琴, 松 野 正 紀. 膵 癌 登 録 からみた 膵 癌 のリスクファクター. 肝 胆 膵 2004; 48: ) Bakkevold KE, Arnesjo B, Kambestad B, Carcinoma of the pancreas and papilla of Vater: presenting symptoms, sign, and diagnosis related to stage and tumour site. A (9)

10 診 断 法 (10) prospective multicentre trial in 472 patients. Scand J Gastroenterol 1992; 27: ) Gullo L, Tomassetti P, Migliori M, Casadei R, Marrano D. Do early symptoms of pancreatic cancer exist that can allow an early diagnosis? Pancreas 2001; 22: ) 江 川 新 一, 武 田 和 憲, 赤 田 昌 典, 阿 部 永, 横 山 忠 明, 元 井 冬 彦, 福 山 尚 治, 砂 村 真 琴, 松 野 正 紀. 小 膵 癌 の 全 国 集 計 の 解 析. 膵 臓 2004; 19: ) Iodice S, Gandini S, Lohr M, Lowenfels AB, Maisonneuve P. Venous thromboembolic events and organ-specific occult cancers: a review and meta-analysis. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2008; 6: ) DiMagno EP, Reber HA, Tempero MA. AGA technical review on the epidemiology, diagnosis, and treatment of pancreatic ductal adenocarcinoma. Gastroenterology 1999; 117: ) 山 川 正 規, 村 田 育 夫, 山 尾 拓 史, 磯 本 一, 水 田 陽 平, 早 田 宏, 河 野 茂. 膵 癌 症 例 に おける 膵 癌 危 険 因 子 の 検 討. 膵 臓 2003; 18: ) Chari ST, Leibson CL, Rabe KG, Ransom J, de Andrade M, Petersen. Probability of pancreatic cancer follow diabetes: a population-based study. Gastroenterology 2005; 129: ) Ogawa Y, Tanaka M, Inoue K, Yamaguchi K, Chijiiwa K, Mizumoto K, Tsutsu N, Nakamura Y. A prospective pancreatographic study of the prevalence of pancreatic carcinoma in patients with diabetes mellitus. Cancer 2002; 94: ) Pelaez-Luna M, Takahashi N, Fletcher JG, Chari ST. Resectablity of presymptomatic pancreatic cancer and its relationship to onset of diabetes: A retrospective review of CT scans and fasting glucose values prior to diagnosis. Am J Gastroenterol 2007; 102: ) Nakaizumi A, Tatsuta M, Uehara H, Iishi H,Yamamura H, Okuda S Kitamura T. A prospective trial of early detection of pancreatic cancer by ultrasonographic examination combined with measurement of serum elastase 1. Cancer 1992; 69: ) Hayakawa T, Kondo T, Shibata T, Kitagawa M, Katada N, Kato K, Takeichi M. Prospective trial for early detection of pancreatic cancer by elevated serum immunoreactive elastase. 消 化 器 病 学 会 雑 誌 1990; 25: ) Satake K, Chung YS, Yokomatsu H, Nakata B, Tanaka H, Sawada T, Nishiwaki H, Umeyama K. A clinical evaluation of various tumor markers for the diagnosis of pancreatic cancer. Int J Pancreatol 1990; 7: ) Nazli O, Bozdag AD, Tansug T, Kir R, Kaymak E. The diagnostic importance of CEA and CA19-9 for the early diagnosis of pancreatic carcinoma. Hepatogastroenterology 2000; 47: ) Joergensen MT, Heegaard NHH, Muckadell OBS. Comparison of plasma Tu-M2-PK and CA19-9 in pancreatic cancer. Pancreas 2010; 39: ) Novotny I, Dite P, Dastych M, Zakova A, Trna J, Novotna H, Nechutova H. Tumor Marker M2-Pyruvate-Kinase in differential diagnosis of chronic pancreatitis and (10)

11 診 断 法 (11) pancreatic cancer. Hepato-Gastroenterology 2008; 55: ) Guo Q, Kang M, Zhang B, Chen Y, Dong X, Wu Y. Elevated level of CA19-9 and CEA in pancreatic cancer-associated diabetes. J Cancer Res Clin Oncol 2010; 136: ) Mroczko B, Lukaszewicz-Zajac M, Wereszczynska- Siemiatkowska U, Groblewska M, Gryko M, Kedra b, Jurkwska G, Szmitkowski M. Clinical significance of the measurements of serum matrix metalloproteinase-9 and its inhibitor (tissue inhibitor of metalloproteinase-1) in patients with pancreatic cancer: Metalloproteinase-9 as an independent prognostic factor. Pancreas 2009; 38: ) Ward DG, Wei W, Buckels J, Taha AM, Hegab B, Tariciotti L, Salih R, Qi YQ, Martin A, Johnson PJ. Detection of pancreatic adenocarcinoma using circulating fragments of fibrinogen. Eur J of Gastroenterol & Hepatology 2010; 22: ) Ono M, Matsubara J, Honda K, Sakuma T, Hashiguchi T, Nose H, Nakamori S, Okusaka T, Kosuge T, Sata N, Nagai H, Ioka T, Tanaka S, Tsuchida A, Aoki T, Shimahara M, Yasunami Y, Itoi T, Moriyasu F, Negishi A, Kuwabara H, Shoji A, Hirohashi S, Yamada T. Prolyl 4-hydroxylation of α-fibrinogen: A novel protein modification revealed by plasma proteomics. Journal of Biological Chemistry 2009; 284: ) Tian M, Cui YZ, Song GH, Zong MJ, Zhou XY, Chen Y, Han JX. Proteomic analysis identifies MMP-9, DJ-1 and AIBG as overexpressed proteins in pancreatic juice from pancreatic ductal adenocarcinoma patients. BMC Cancer 2008; 8: ) Groblewska M, Mroczko B, Wereszczynska-Siemiatkowska U, Mysliwiec P, Kedra B, Szmitkowski M. Serum levels of granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) and macrophage colony-stimulating factor (M-CSF) in pancreatic cancer patients. Clin Cancer Res 2006; 12: ) Koopmann J, Rosenzweig CN, Zhang Z, Canto MI, Brown DA, Hunter M, Yeo C, Chan DW, Breit SN, Goggins M. Serum markers in patients with resectable pancreatic adenocarcinoma: macrophage inhibitory cytokine 1 versus CA19-9. Clin Cancer Res 2006; 12: ) 増 田 英 明, 今 村 清 子, 酒 井 辰 彦, 四 宮 由 美 子, 小 松 弘 一, 西 山 和 男, 土 橋 健, 佐 島 敬 清. 施 設 検 診 発 見 膵 癌 の 実 態 とその 予 後 に 関 する 検 討. 日 消 集 検 誌 1999; 37: ) 北 川 元 二, 成 瀬 達, 石 黒 洋, 水 野 伸 匡, 斉 藤 征 夫. 腹 部 超 音 波 検 診 における 膵 癌 発 見 の 現 状. 日 消 集 検 誌 2003; 41: ) Tanaka S, Kitamra T, Yamamoto K, Fujikawa S, Imaoka T, Nishikawa S, Nakaizumi A, Uehara H, Ishikawa O, Ohigashi H. Evaluation of routine sonography for early detection of pancreatic cancer. Jpn J Clin Oncol 1996; 26: ) Tanaka S, Nakao M, Ioka T, Takakura R, Takano Y, Tsukuma H, Uehara H, Suzuki R, Fukuda J. Slight dilatation of the main pancreatic duct and presence of pancreatic cysts as predictive sign of pancreatic cancer: A prospective study. Radiology 2010; 254: (11)

12 診 断 法 (12) 30) 中 泉 明 彦, 田 中 幸 子. 膵 がん 検 診 の 有 用 性 と 限 界. 膵 臓 2009; 24: ) Tada M, Kawabe T, Arizumi M, Togawa O, Matsubara S, Yamamoto N, Nakai Y, Sasahira N, Hirano K, Tsujino T, Tateishi K, Isayama H, Tada N, Yoshida H, Omata M. Pancreatic cancer in patients with pancreatic cystic lesions: a prospective study in 197 patients. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: ) Tanaka S, Nakaizumi A, Ioka T, Takakura R, Uehara H, Nakao M, Suzuki R, Fukuda J, Ishikawa O, Ohigashi H. Periodic ultrasonography checkup for the early detection of pancreatic cancer: Preliminary report. Pancreas 2004; 28: ) 松 井 昭 義, 小 野 寺 博 義, 岩 崎 隆 雄, 西 野 善 一, 小 野 博 美, 手 嶋 紀 子, 島 田 剛 延, 渋 谷 大 助. 腹 部 超 音 波 検 診 における 検 診 後 の 発 がんに 関 する 調 査 胆 道 と 膵 臓 の 所 見 につい て. 膵 臓 2009; 24: ) Dianxu F, Shengdao Z, Tianquan H, Yu J, Ruoqing L, Zurong Y, Xuezhi W. A prospective study of detection of pancreatic carcinoma by combined plasm K-ras mutations and serum CA19-9 analysis. Pancreas 2002; 25: ) Uemura T, Hibi K, Kaneko T, Takeda S, Inoue S, Okochi O, Nagasaka T, Nakao A. Detection of K-ras mutations in plasma DNA of pancreatic cancer patients. J Gastroenterol 2004; 39: ) Ohshio G, Suwa H, Imamura M. Clinical implication of anti-p53 antibodies and p53-protein in pancreatic disease. Int J Gastrointest Cancer 2002; 31: ) Huang H, Dong X, Kang MX, Xu B, Chen Y, Zhang B, Chen J, Xie QP, Wu YL. Novel blood biomarkers of pancreatic cancer-associated diabetes mellitus identified by peripheral blood-based gene expression profiles. Am J Gastroenterol 2010; 105: (12)

13 診 断 法 (13) CQ 1-3 膵 癌 疑 った 場 合, 次 に 行 うべき 検 査 は 何 か? 推 奨 1. 膵 癌 を 診 断 するためには CT( 造 影 が 望 ましい)や MRI(MRCP)( 造 影 および 3 テスラ 以 上 が 望 ましい)を 行 うことが 強 く 勧 められる(グレード A). 2. 上 記 検 査 で 異 常 所 見 があっても 膵 癌 の 確 定 診 断 に 至 らない 場 合 には, 次 のステッ プにより 確 定 診 断 することが 望 ましい(グレード B) エビデンス 1.CT( 造 影 も 含 む) CTは 病 変 の 大 きさ, 位 置 や 拡 がりが 捉 えられるばかりでなく, 造 影 剤 の 造 影 効 果 よ り 病 変 の 血 流 動 態 が 把 握 できることから, 質 的 診 断 において 欠 くことのできない 検 査 である ただし, 造 影 剤 を 使 用 しない 単 純 CTの 単 独 使 用 は 膵 癌 の 診 断 には 適 さない USは 低 侵 襲 でありCTより 分 解 能 が 高 いこと,ある 程 度 の 質 的 診 断 が 可 能 であることか ら 最 初 に 行 われる 検 査 である US は CT とほぼ 同 等 の 成 績 1) (レベルⅤ) 2) (レベルⅣb) 3) (レベルⅠ)と 考 え られるが, 超 音 波 造 影 剤 の 使 用 や 小 病 変 の 描 出 には 有 利 である 造 影 US*の 病 変 検 出 能 は 87%で CT は 79%であったと 報 告 4) (レベルⅣb)されている また,2cm 以 下 の 病 変 は, 造 影 剤 を 用 いない US と CT の 比 較 において US の 感 度 が 57%で CT の 感 度 は 50%であり 5) (レベルⅣb), 造 影 US*では 感 度 が 95%と CT の 感 度 68%に 比 し 有 意 に 高 い 6) (レベルⅤ) 一 方,CT は 診 断 装 置 の 発 達 により, 小 さいスライス 幅 や Dynamic CT の 撮 像 が 可 能 となり, 造 影 剤 を 用 いない US より 高 い 診 断 能 を 有 するとの 報 告 ベルⅤ) 2) 1) (レ (レベルⅣb) 3) (レベルⅠ)もある このように US と CT は 低 侵 襲 で 高 い 病 変 検 出 能 を 有 することから 膵 癌 の 質 的 診 断 の 最 初 に 行 うべき 検 査 と 考 えられ る 造 影 Multidetector row CT はより 詳 細 な 診 断 が 可 能 となっており, 膵 癌 の 存 在 診 断 診 断 のみならず 血 管 浸 潤 などの 進 展 度 診 断 に 関 しても 感 度 85%-100&, 特 異 度 82-92% 7) (レベルⅠ) 8) (レベル IVb) 9) (レベル IVb)と 報 告 されている. 2.MRI (MRCP) 以 前 は 空 間 分 解 能 が CT のそれよりも 劣 るため, 一 般 的 には 膵 癌 診 断 としては CT より も 推 奨 されていなかった.しかし 近 年 3 テスラの MRI により 描 出 能 が 向 上 しその 有 用 性 が 報 告 されている 10) (レベル III).MRI の 優 れたところは CT と 異 なり, 短 期 間 での 繰 り 返 しの 検 査 でも X 線 被 爆 がないことである.こうしたことより,ハイリスク 群 に 対 して 定 期 的 な MRI 検 査 により 膵 癌 が 診 断 可 能 であったとする 報 告 もなされてい る 10) (レベル III) 11) (レベル IVb). このように 最 近 の 高 分 解 能 の dynamic MRI による 膵 癌 診 断 能 は 造 影 CT とほぼ 同 等 の 感 度, 特 異 度 が 報 告 されており,MRI と CT はほぼ 同 等 の 位 置 づけとして 精 査 のための 検 査 と 考 えられる 12) (レベル IVb) 13) (レベル IVb) 14) (レベル IVb.また 通 常 (13)

14 診 断 法 (14) の dynamic MRI ではなく, 拡 散 強 調 像 (diffusion-weighted MRI)が MDCT と 同 等 (84% vs 86%)の 膵 癌 正 診 率 であったと 報 告 されている 15) (レベル IVb). 正 常 の 膵 管 像 を 呈 する 膵 癌 は 3% 未 満 であると 報 告 16) (レベルⅤ)されており,CT, US などの 他 の 検 査 において 診 断 できない 場 合 に 施 行 されるべき 検 査 である 一 方, 膵 炎 においても 膵 管 像 に 変 化 がみられることから ERP における 感 度 は 70~86%, 特 異 度 は 67~94%と 報 告 17) (レベルⅢ) 18) (レベルⅣb)されている MRCP は ERP との 比 較 試 験 において 感 度 および 特 異 度 に 有 意 差 が 認 められないが, 低 侵 襲 であることを 理 由 に MRCP を 推 奨 する 報 告 17) (レベルⅢ)がなされている また,MRCP 単 独 の 検 19) 討 であるが 感 度 が 95%, 特 異 度 が 82%との 報 告 (レベルⅣb)もあることから, MRCP の 診 断 能 は ERP とほぼ 同 等 と 考 えられる 3. 特 殊 な 腹 部 超 音 波 検 査 (US) 体 外 USは 簡 便 で 非 侵 襲 な 検 査 として, 外 来 診 療 や 検 診 において 有 用 である 近 年, 後 述 する 第 一 世 代 超 音 波 造 影 剤 *を 用 いたUS 4) (レベルⅣb) 6) (レベルⅤ), 第 二 世 代 超 音 波 造 影 剤 *を 用 いたUS 20) (レベルⅣb)や 組 織 の 硬 度 を 表 示 できる elastography* 21) (レベルⅣb)などが, 通 常 のファンダメンタルイメージに 付 加 す ることで 膵 癌 の 診 断 能 を 向 上 させることが 報 告 されている.また, 化 学 療 法 の 効 果 に ついて 造 影 剤 を 用 いたUSで 予 測 する 試 みも 行 われている 22) (レベルⅣb). 造 影 US* は 膵 癌 に 対 しては 保 険 収 載 されていない 検 査 であるが,CTやMRIにおいて 造 影 剤 アレ ルギー 等 で 造 影 剤 が 使 用 できない 場 合 には 特 に 有 用 である. 明 日 への 提 言 CT,MRI 特 に 造 影 CT,MRI( 特 に 造 影 )は 膵 癌 の 存 在 診 断 に 有 用 であり 血 中 膵 酵 素, 腫 瘍 マーカー,US で 膵 癌 が 疑 われれば 次 に 行 うべき 検 査 である.しかし 小 さい 膵 癌 で は 腫 瘤 の 描 出 が 困 難 なこともあり EUS や EUS-FNA や 時 に 膵 管 上 皮 内 癌 に 対 しては ERP とともに 細 胞 診 や 組 織 診 による 確 定 診 断 を 専 門 施 設 において 行 うことが 望 ましい. 引 用 文 献 1) Bakkevold KE, Arnesjo B, Kambestad B. Carcinoma of the pancreas and papilla of Vater:presenting symptoms, signs, and diagnosis related to stage and tumour site. A prospective multicentre trial in 472 patients. Norwegian Pancreatic Cancer Trial. Scand J Gastroenterol 1992;27: ) DelMaschio A, Vanzulli A, Sironi S, Castrucci M, Mellone R, Staudacher C, Carlucci M, Zerbi A, Parolini D, Faravelli A, Cantaboni A, Garancini P, Di Carlo V. Pancreatic cancer versus chronic pancreatitis:diagnosis with CA 19-9 assessment, US, CT, and CT-guided fine-needle biopsy. Radiology 1991;178: (14)

15 診 断 法 (15) 3) Bipat S, Phoa SS, van Delden OM, Bossuyt PM, Gouma DJ, Laméris JS, Stoker J. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma:a meta-analysis. J Comput As-sist Tomogr 2005;29: ) Sofuni A, Iijima H, Moriyasu F, Nakayama D, Shimizu M, Nakamura K, Itokawa F, Itoi T. Differential diagnosis of pancreatic tumors using ultrasound contrast imaging. J Gastroenterol 2005;40: ) 井 坂 利 史, 水 野 伸 匡, 高 橋 邦 之, 澤 木 明, 中 村 常 哉, 田 近 正 洋, 河 合 宏 紀, 今 岡 大, 岡 本 泰 幸, 井 上 宏 之, 青 木 雅 俊, 清 水 泰 博, 山 雄 健 次.EUSによるTS1 膵 癌 の 診 断. 胆 と 膵 2005;26: ) Kitano M, Kudo M, Maekawa K, Suetomi Y, Sakamoto H, Fukuta N, Nakaoka R, Kawasaki T. Dynamic imaging of pancreatic diseases by contrast enhanced coded phase inversion harmonic ultrasonography. Gut 2004;53: ) Zhao WY, Luo M, Sun YW, Xu Q, Chen W, Zhao G, Wu ZY. Computed tomography in diagnosing vascular invasion in pancreatic and periampullary cancers: a systematic review and meta-analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 8;457-64: ) Furukawa H, Uesaka K, Boku N. Treatment decision making in pancreatic adenocarcinoma. Arch Surg 2008;143: ) Zamboni G, Kruskai JB, Vollmer CM, Baptista J, Callery MP Raptopoulos VD. Pancreatic adenocarcinoma: value of multidetector CT. Radiology 2007;245: ) Shin SS, Armao DM, Burke LM, Kim HJ, Skrzynia C, Otey CA, Semelka RC. Comparison of the incidence of pancreatic abnormalities between high risk and control patients: prospective pilot study with 3 Tesla MR imaging. J Magn Reson Imaging. 2011;33: ) Vasen HFA, Wasser M, Mil AV, Tollenaar RA, Konstantinovski M, Gruis NA, Bergman W, Hes FJ, Hommes DW, Offerhaus JA, Morreau H, Bonsing BA, Cappel WHDVTN. Magnetic resonance imaging surveillance detects early-stage pancreatic cancer in carriers of a p16-leiden mutation. Gastroenterology 2011;140: ) Rao SX, Zeng MS, Cheng WZ, Yao XZ, Jin DY, Ji Y. Small solid tumors (< or = 2 cm) of the pancreas: relative accuracy and differentiation of CT and MR imaging. Hepatogastroenterology. 2011;58: ) 内 田 政 史, 魚 住 淳, 早 渕 尚 文. 胆 道 膵 臓 癌 精 密 検 査 としての 3T 3D Dynamic MRI の 有 用 性. Journal of Gastroenterological Cancer Screening 2009;47: ) Koelblinger C, Ba-Ssalamah A, Goetzinger P, Puchner S, Weber M, Sahora K, Scharitzer M, Plank C, Schima W. Gadobenate dimeglumine-enhanced 3.0-T MR imaging versus multiphasic 64-detector row CT: prospective evaluation in patients suspected of having (15)

16 診 断 法 (16) pancreatic cancer. Radiology. 2011;259: ) Takakura K, Sumiyama K, Munakata K, Ashida H, Arihiro S, Kakutani H, Tajiri H. Clinical usefulness of diffusion-weighted MR imaging for detection of pancreatic cancer: comparison with enhanced multidetector-row CT. Abdom Imaging. 2011;36: ) Freeny PC. Radiologic diagnosis and staging of pancreatic ductal adenocarcinoma. Radiol Clin North Am 1989;27: ) Adamek HE, Albert J, Breer H, Weitz M, Schilling D, Riemann JF. Pancreatic cancer detection with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography:a prospective controlled study. Lancet 2000;356: ) Furukawa T, Tsukamoto Y, Naitoh Y, Hirooka Y, Hayakawa T. Differential diagnosis between benign and malignant localized stenosis of the main pancreatic duct by intraductal ultrasound of the pancreas. Am J Gastroenterol 1994;89: ) Lopez Hanninen E, Amthauer H, Hosten N, Ricke J, Bohmig M, Langrehr J, Hintze R, Neuhaus P, Wiedenmann B, Rosewicz S, Felix R. Prospective evaluation of pancreatic tumors:accuracy of MR imaging with MR cholangiopancreatography and MR angiography. Radiology 2002;224: ) Kersting S, Konopke R, Kersting F, Volk A, Distler M, Bergert H, Saeger HD, Grützmann R, Bunk A. Quantitative perfusion analysis of transabdominal contrast-enhanced ultrasonography of pancreatic masses and carcinomas. Gastroenterology. 2009;137: ) Uchida H, Hirooka Y, Itoh A, Kawashima H, Hara K, Nonogaki K, Kasugai T, Ohno E, Ohmiya N, Niwa Y, Katano Y, Ishigami M, Goto H. Feasibility of tissue elastography using transcutaneousultrasonography for the diagnosis of pancreatic diseases. Pancreas. 2009;38: ) Sofuni A, Itoi T, Itokawa F, Tsuchiya T, Kurihara T, Ishii K, Tsuji S, Ikeuchi N, Moriyasu F. Usefulness of contrast-enhanced ultrasonography in determining treatment efficacy and outcome after pancreatic cancer chemotherapy. World J Gastroenterol 2008;14: (16)

17 診 断 法 (17) CQ1-4 膵 癌 の 診 断 を 確 定 するための 次 のステップはどうするか 推 奨 1. CT あるいは MRI (MRCP)で 確 定 診 断 が 得 られない 場 合 には EUS ERCP のいずれか 一 つあるいは 組 み 合 わせ 必 要 に 応 じて PET を 組 み 合 わせる(グレード B) 超 音 波 内 視 鏡 は 腹 部 超 音 波 検 査 や CT などで 腫 瘤 を 捉 えることが 困 難 な 病 変 に 対 して も 有 用 である(グレード C1) 2. 各 種 の 画 像 検 査 により 膵 腫 瘤 の 確 定 診 断 がつかない 症 例 では 組 織 もしくは 細 胞 診 による 確 定 診 断 が 望 ましい(グレード B) 3. 切 除 不 能 膵 癌 と 診 断 され 化 学 ( 放 射 線 ) 療 法 を 開 始 する 際 には 細 胞 診 組 織 診 による 病 理 診 断 が 勧 められる(グレード B) 4. 遺 伝 子 検 索 は 細 胞 診 組 織 診 の 補 助 的 診 断 として 有 用 である(グレード C1) 5. 上 記 検 査 で 異 常 所 見 が 認 められるも 膵 癌 の 確 定 診 断 に 至 らない 場 合 には 以 後 の 定 期 的 な 検 査 と 慎 重 な 経 過 観 察 が 勧 められる(グレード B) エビデンス 1. EUS 超 音 波 内 視 鏡 は 消 化 管 のガスの 影 響 を 受 けることがほとんどないこともあり, 感 度 %, 特 異 度 %, 正 診 率 93%と 比 較 的 良 好 な 成 績 1)-3) (レベル IVb) 4) (レベル V)が 報 告 されている ドプラーによる 血 流 の 評 価 を 付 加 した EUS と CT との 比 較 検 討 を 行 った 報 告 や Dynamic CT と EUS との 比 較 でも 両 者 に 差 は 認 めていない 第 2 世 代 超 音 波 造 影 剤 5) (レベル V)や elastography 6) (レベル IVb)の 併 用 によっ て 質 的 診 断 能 の 向 上 に 有 用 であるとの 報 告 がある 2. ERP 正 常 の 膵 管 像 を 呈 する 膵 癌 は 3% 未 満 であると 報 告 7) (レベル V)されており CT US などの 他 の 検 査 において 診 断 できない 場 合 に 施 行 されるべき 検 査 である 一 方 膵 炎 においても 膵 管 像 に 変 化 がみられることから ERP における 感 度 は 70-86% 特 異 度 は 67-94%と 報 告 8) (レベル III) 1) (レベル IVb)されている 3. PET PET は 第 一 に 膵 腫 瘍 の 良 悪 性 の 鑑 別 に 用 いられており 感 度 は 82-92%と 報 告 9) (レ ベル V) 10) (レベル IVb)されている CT あるいは MRI と 比 較 して 良 好 な 質 的 診 断 能 が 報 告 11) (レベル IVa)されているが 2 cm 以 下 の 小 膵 癌 に 対 する 診 断 能 は 十 分 な 検 討 がなされておらず 評 価 は 定 まっていない PET に CT を 組 み 合 わせた PET/CT は PET 単 独 に 比 べ 診 断 能 が 優 れるという 報 告 12) がある 4. 細 胞 診 組 織 診 1) 超 音 波 内 視 鏡 下 穿 刺 吸 引 細 胞 診 (EUS-FNA) システマティックレビューが 一 つあり EUS-FNA の 膵 腫 瘤 性 病 変 に 対 する 膵 癌 診 (17)

18 診 断 法 (18) 断 の 感 度 は 54-95% 特 異 度 は %である 13) (レベル I) 合 併 症 は % に 発 生 しており 急 性 膵 炎 誤 嚥 性 肺 炎 腹 痛 消 化 管 出 血 などを 認 めたが 重 篤 な 合 併 症 は 認 めていない 14)-18) (レベル V) 2) 超 音 波 ガイド 下 穿 刺 吸 引 細 胞 診 (US-FNA)および CT ガイド 下 穿 刺 吸 引 細 胞 診 (CT-FNA) システマティックレビューが 一 つあり US CT の 区 別 なく 検 討 されている 論 文 も あり 体 外 式 (US あるいは CT)FNA の 膵 腫 瘤 性 病 変 に 対 する 膵 癌 診 断 の 感 度 は % 特 異 度 は %である 13) (レベル I) 合 併 症 は %に 発 生 し ており そのほとんどが 施 行 時 の 疼 痛 であり その 他 に 急 性 膵 炎 迷 走 神 経 反 射 嚢 胞 出 血 無 症 候 性 血 腫 などがある 19)-21) (レベル V) US-FNA および CT-FNA の 適 応 は 画 像 診 断 で 膵 癌 が 疑 われる 膵 腫 瘤 性 病 変 であり 良 悪 性 の 鑑 別 を 目 的 に 施 行 される 非 腫 瘤 病 変 に 対 する 感 度 は 17% 22) (レベル V) と 低 下 し 有 用 とはいえない 3) EUS-FNA と 体 外 式 FNA の 比 較 EUS-FNA を 体 外 式 FNA と 直 接 比 較 した 研 究 では EUS-FNA と 体 外 式 FNA との 間 で 診 断 能 に 差 はなかったと 報 告 されている 23) (レベル II)が EUS-FNA は 体 外 式 FNA に 比 し 腹 膜 播 種 の 頻 度 が 低 く 24) (レベル IVb) 穿 刺 針 の 改 良 により 穿 刺 が 容 易 になった 25) (レベル II) さらに 保 険 収 載 されたことを 考 慮 すると EUS-FNA を 第 一 選 択 と 考 えてもよい 4) その 他 術 中 FNA 26) (レベル V) ERCP 下 細 胞 診 27) (レベル V) 膵 管 ブラッシング 細 胞 診 28) (レベル V) 経 口 膵 管 内 視 鏡 細 胞 診 29) (レベル V) PTBD 下 胆 汁 細 胞 診 (レベル V) などさまざまなアプローチによる 細 胞 診 が 行 われており 感 度 は 53 ~93%であるが 評 価 はまだ 確 定 していない 5. 遺 伝 子 検 索 膵 癌 の 診 断 において 採 取 された 検 体 に 対 し K- ras 遺 伝 子 変 異 31) (レベルV)の 検 索 を 加 えることで 感 度 が 上 昇 し 診 断 能 の 向 上 に 寄 与 すると 考 えられる その 他 MUC 32) (レベルV) p53 33) (レベルV) 膵 液 テロメラーゼ 活 性 34) (レベルV) 35) 膵 液 中 DNA のメチル 化 (レベルV) などが 診 断 に 有 用 であるとの 報 告 があるが 評 価 はまだ 確 定 していない 遺 伝 子 診 断 の 適 応 は 検 体 量 が 少 ない 場 合 や 細 胞 診 陰 性 例 において 補 助 診 断 として 有 用 である 31) (レベル V) ただし 良 性 疾 患 においても 陽 性 を 示 すことがあるため その 扱 いに 注 意 が 必 要 である 22), 36) (レベル V) 6. 最 終 病 理 診 断 膵 癌 が 疑 われ 膵 切 除 を 施 行 された 症 例 でも5-10%は 切 除 標 本 に 膵 癌 が 証 明 されず 炎 症 性 疾 患 などであったという 報 告 がある 37), 38) (レベルV) 膵 癌 のなかには 内 分 泌 腫 瘍 や 少 ないながらも 他 臓 器 癌 の 転 移 もあり 化 学 療 法 などでは 治 療 法 が 異 なってく る その 場 合 確 定 診 断 にはEUS- FNAが 有 用 という 報 告 がある 39), 40) (レベルV) 30) (18)

19 診 断 法 (19) 明 日 への 提 言 US CT などで 質 的 診 断 に 至 らない 場 合 には EUS ERP PET などの 検 査 を 必 要 に 応 じ て 組 み 合 わせ 総 合 的 に 診 断 していくべきである 小 さい 膵 癌 では これらの 検 査 を 駆 使 しても 現 在 の 画 像 解 析 能 力 では 腫 瘤 の 描 出 が 困 難 なことも 多 い 間 接 所 見 で 膵 癌 が 強 く 疑 われる 場 合 には 細 胞 診 や 組 織 診 による 確 定 診 断 を 専 門 施 設 において 行 うこと が 望 ましい 種 々の 画 像 診 断 により 膵 癌 と 診 断 され 切 除 された 病 変 において 良 性 疾 患 が 5-10% 存 在 すること 膵 癌 患 者 に 対 する 手 術 侵 襲 が 大 きいことを 考 慮 すると 少 なくとも 画 像 診 断 で 膵 癌 の 診 断 に 難 渋 する 場 合 には 病 理 組 織 学 的 な 確 定 診 断 を 試 みることが 望 ましい 組 織 採 取 に 伴 う 偶 発 症 も 存 在 するが その 程 度 や 頻 度 と 手 術 侵 襲 を 勘 案 すれ ば 組 織 採 取 が 勧 められる 特 に 化 学 療 法 ( 化 学 放 射 線 療 法 )を 行 う 際 は 適 切 な 薬 剤 選 択 のためにも 病 理 診 断 を 行 うことが 強 く 勧 められる 組 織 採 取 の 方 法 はいくつか 存 在 するが 患 者 の 病 態 を 考 慮 して 最 も 安 全 で 確 実 な 方 法 を 選 択 することが 重 要 である 採 取 方 法 の 優 劣 を 示 す 明 らかなエビデンスはないことより 組 織 採 取 の 手 段 は 患 者 お よび 主 治 医 によって 決 定 されるべきである 遺 伝 子 検 索 についてはいまだ 研 究 段 階 で あり 今 後 の 発 展 が 期 待 される 引 用 文 献 1) Furukawa T, Tsukamoto Y, Naitoh Y, Hirooka Y, Hayakawa T. Differential diagnosis between benign and malignant localized stenosis of the main pancreatic duct by intraductal ultrasound of the pancreas. Am. J. Gastroenterol. 1994;89: ) 仲 田 文 造, 西 野 裕 二, 小 川 佳 成, 他. 超 音 波 内 視 鏡 所 見 の 点 数 評 価 による 膵 及 び 腫 瘤 形 成 性 膵 炎 の 鑑 別 診 断. 膵 臓 1996;11: ) Legmann P, Vignaux O, Dousset B, Baraza AJ, Palazzo L, Dumontier I, Coste J, Louvel A, Roseau G, Couturier D, Bonnin A. Pancreatic tumors: comparison of dual-phase helical CT and endoscopic sonography. AJR. Am. J. Roentgenol. 1998;170: ) Akahoshi K, Chijiiwa Y, Nakano I, Nawata H, Ogawa Y, Tanaka M, Nagai E, Tsuneyoshi M. Diagnosis and staging of pancreatic cancer by endoscopic ultrasound. Br. J. Radiol. 1998;71: ) Napoleon B, Alvarez-Sanchez MV, Gincoul R, Pujol B, Lefort C, Lepilliez V, Labadie M, Souquet JC, Queneau PE, Scoazec JY, Chayvialle JA, Ponchon T. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound in solid lesions of the pancreas: results of a pilot study. Endoscopy 2010;42: ) Giovannini M. Endoscopic ultrasound elastography for evaluation of lymph nodes and pancreatic masses: A multicenter study. World J Gastroenterol 2009;15:1587. (19)

20 診 断 法 (20) 7) Freeny PC. Radiologic diagnosis and staging of pancreatic ductal adenocarcinoma. Radiol. Clin. North Am. 1989;27: ) Adamek HE, Albert J, Breer H, Weitz M, Schilling D, Riemann JF. Pancreatic cancer detection with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prospective controlled study. Lancet 2000;356: ) Koyama K, Okamura T, Kawabe J, Nakata B, Chung KH, Ochi H, Yamada R. Diagnostic usefulness of FDG PET for pancreatic mass lesions. Ann. Nucl. Med. 2001;15: ) Rose DM, Delbeke D, Beauchamp RD, Chapman WC, Sandler MP, Sharp KW, Richards WO, Wright JK, Frexes ME, Pinson CW, Leach SD. 18Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography in the management of patients with suspected pancreatic cancer. Ann. Surg. 1999;229:729-37; discussion ) Kauhanen SP, Komar G, Seppanen MP, Dean KI, Minn HR, Kajander SA, Rinta-Kiikka I, Alanen K, Borra RJ, Puolakkainen PA, Nuutila P, Ovaska JT. A prospective diagnostic accuracy study of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography, multidetector row computed tomography, and magnetic resonance imaging in primary diagnosis and staging of pancreatic cancer. Ann. Surg. 2009;250: ) Strobel K, Heinrich S, Bhure U, Soyka J, Veit-Haibach P, Pestalozzi BC, Clavien PA, Hany TF. Contrast-enhanced 18F-FDG PET/CT: 1-stop-shop imaging for assessing the resectability of pancreatic cancer. J. Nucl. Med. 2008;49: ) Hartwig W, Schneider L, Diener MK, Bergmann F, Buchler MW, Werner J. Preoperative tissue diagnosis for tumours of the pancreas. Br. J. Surg. 2009;96: ) Eloubeidi MA, Chen VK, Eltoum IA, Jhala D, Chhieng DC, Jhala N, Vickers SM, Wilcox CM. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of patients with suspected pancreatic cancer: diagnostic accuracy and acute and 30-day complications. Am. J. Gastroenterol. 2003;98: ) Eloubeidi MA, Jhala D, Chhieng DC, Chen VK, Eltoum I, Vickers S, Mel Wilcox C,Jhala N. Yield of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in patients with suspected pancreatic carcinoma. Cancer 2003;99: ) 松 本 学 也, 山 雄 健 次, 大 橋 計 彦, 越 川 卓, 上 山 勇 二, 松 浦 昭, 中 村 常 哉, 鈴 木 隆 史, 澤 木 明, 原 和 生, 福 冨 晃, 馬 場 俊 曉, 大 久 保 賢 治, 田 中 匡 介, 森 山 一 郎, 堤 克 嘉, 福 田 浩 介. 膵 疾 患 に 対 する 超 音 波 内 視 鏡 下 穿 刺 吸 引 法 の 有 用 性 の 検 討. 膵 臓 2002;17: ) O'Toole D, Palazzo L, Arotcarena R, Dancour A, Aubert A, Hammel P, Amaris J, Ruszniewski P. Assessment of complications of EUS-guided fine-needle aspiration. Gastrointest. Endosc. 2001;53: (20)

21 診 断 法 (21) 18) Eloubeidi MA, Gress FG, Savides TJ, Wiersema MJ, Kochman ML, Ahmad NA, Ginsberg GG, Erickson RA, Dewitt J, Van Dam J, Nickl NJ, Levy MJ, Clain JE, Chak A, Sivak MV, Jr., Wong R, Isenberg G, Scheiman JM, Bounds B, Kimmey MB, Saunders MD, Chang KJ, Sharma A, Nguyen P, Lee JG, Edmundowicz SA, Early D, Azar R, Etemad B, Chen YK, Waxman I, Shami V, Catalano MF, Wilcox CM. Acute pancreatitis after EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: a pooled analysis from EUS centers in the United States. Gastrointest. Endosc. 2004;60: ) Di Stasi M, Lencioni R, Solmi L, Magnolfi F, Caturelli E, De Sio I, Salmi A, Buscarini L. Ultrasound-guided fine needle biopsy of pancreatic masses: results of a multicenter study. Am. J. Gastroenterol. 1998;93: ) Sperti C, Pasquali C, Di Prima F, Rugge M, Petrin P, Costantino V, Canton A, Pedrazzoli S. Percutaneous CT-guided fine needle aspiration cytology in the differential diagnosis of pancreatic lesions. Ital. J. Gastroenterol. 1994;26: ) Zech CJ, Helmberger T, Wichmann MW, Holzknecht N, Diebold J, Reiser MF. Large core biopsy of the pancreas under CT fluoroscopy control: results and complications. J. Comput. Assist. Tomogr. 2002;26: ) Urgell E, Puig P, Boadas J, Capella G, Queralto JM, Boluda R, Antonijuan A, Farre A, Lluis F, Gonzalez-Sastre F, Mora J. Prospective evaluation of the contribution of K-ras mutational analysis and CA 19.9 measurement to cytological diagnosis in patients with clinical suspicion of pancreatic cancer. Eur. J. Cancer 2000;36: ) Horwhat JD, Paulson EK, McGrath K, Branch MS, Baillie J, Tyler D, Pappas T, Enns R, Robuck G, Stiffler H, Jowell P. A randomized comparison of EUS-guided FNA versus CT or US-guided FNA for the evaluation of pancreatic mass lesions. Gastrointest. Endosc. 2006;63: ) Micames C, Jowell PS, White R, Paulson E, Nelson R, Morse M, Hurwitz H, Pappas T, Tyler D, McGrath K. Lower frequency of peritoneal carcinomatosis in patients with pancreatic cancer diagnosed by EUS-guided FNA vs. percutaneous FNA. Gastrointest. Endosc. 2003;58: ) Siddiqui UD, Rossi F, Rosenthal LS, Padda MS, Murali-Dharan V, Aslanian HR. EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: a prospective, randomized trial comparing 22-gauge and 25-gauge needles. Gastrointest. Endosc. 2009;70: ) Schramm H, Urban H, Arnold F, Penzlin G, Bosseckert H. Intrasurgical pancreas cytology. Pancreas 2002;24: ) 中 泉 明 彦. 膵 胆 管 系 腫 瘍 の 早 期 診 断 に 細 胞 診 は 不 可 欠 である. 日 本 臨 床 細 胞 学 会 九 州 連 合 会 雑 誌 2005;36: ) 伊 藤 正 樹, 石 丸 正 平, 藤 井 澄, 他. 膵 管 ブラッシング 細 胞 診 及 び p53 染 色 の (21)

22 診 断 法 (22) 膵 癌 診 断 における 有 用 性 の 検 討. 広 島 医 学 1995;48: ) 上 原 宏 之, 中 泉 明 彦, 竜 田 正 晴, 竹 中 明 美, 酒 井 範 子, 飯 石 浩 康, 大 谷 透, 大 東 弘 明, 石 川 治. 経 口 膵 管 内 視 鏡 と 膵 管 内 視 鏡 下 細 胞 診 による 膵 上 皮 内 癌 の 診 断. 成 人 病 1998;38: ) 川 井 俊 郎, 藤 井 丈 士, 櫻 井 信 司, 鄭 子 文, 久 力 権, 海 崎 泰 治, 久 保 野 幸 子, 本 望 一 昌, 栗 原 克 己, 斎 藤 建. 膵 癌 に 対 する PTCD 胆 汁 細 胞 診 の 陽 性 率 に 関 する 因 子 について. 日 本 臨 床 細 胞 学 会 雑 誌 1998;37: ) Ogura T, Yamao K, Sawaki A, Mizuno N, Hara K, Hijioka S, Niwa Y, Tajika M, Kondo S, Shimizu Y, Bhatia V, Higuchi K, Hosoda W, Yatabe Y. Clinical impact of K-ras mutation analysis in EUS-guided FNA specimens from pancreatic masses. Gastrointest. Endosc. 2012;75: ) Chhieng DC, Benson E, Eltoum I, Eloubeidi MA, Jhala N, Jhala D, Siegal GP, Grizzle WE, Manne U. MUC1 and MUC2 expression in pancreatic ductal carcinoma obtained by fine-needle aspiration. Cancer 2003;99: ) 山 口 泰 志. 膵 液 中 p53 癌 抑 制 遺 伝 子 変 異 の 検 出 とその 膵 癌 診 断 への 応 用 に 関 する 研 究. 金 沢 大 学 十 全 医 学 会 雑 誌 1997;106: ) 上 原 宏 之, 中 泉 明 彦, 押 川 修, 馬 場 都, 竜 田 正 晴, 竹 中 明 美. 膵 液 テロメラー ゼ 活 性 検 出 による 膵 癌 の 診 断 (K-ras 変 異 との 比 較 ). 成 人 病 2000;40: ) Matsubayashi H, Canto M, Sato N, Klein A, Abe T, Yamashita K, Yeo CJ, Kalloo A, Hruban R, Goggins M. DNA methylation alterations in the pancreatic juice of patients with suspected pancreatic disease. Cancer Res. 2006;66: ) 竹 中 明 美, 上 原 宏 之, 中 泉 明 彦, 他. 細 胞 診 へのフィードバックを 目 ざす 新 しい 手 法 膵 癌 の 診 断 における 膵 液 K-ras 点 突 然 変 異 の 意 義 膵 液 細 胞 診 所 見 との 対 比 から. 日 本 臨 床 細 胞 学 会 雑 誌 1997;36: ) Abraham SC, Wilentz RE, Yeo CJ, Sohn TA, Cameron JL, Boitnott JK, Hruban RH. Pancreaticoduodenectomy (Whipple resections) in patients without malignancy: are they all 'chronic pancreatitis'? The American journal of surgical pathology 2003;27: ) Smith CD, Behrns KE, van Heerden JA, Sarr MG. Radical pancreatoduodenectomy for misdiagnosed pancreatic mass. The British journal of surgery 1994;81: ) DeWitt J, Jowell P, Leblanc J, McHenry L, McGreevy K, Cramer H, Volmar K, Sherman S, Gress F. EUS-guided FNA of pancreatic metastases: a multicenter experience. Gastrointest. Endosc. 2005;61: ) Hosoda W, Takagi T, Mizuno N, Shimizu Y, Sano T, Yamao K, Yatabe Y. Diagnostic approach to pancreatic tumors with the specimens of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration. Pathol. Int. 2010;60: (22)

23 診 断 法 (23) CQ1-5 膵 癌 の 病 期 診 断 はどのように 決 定 するか? 推 奨 膵 癌 の 病 期 診 断 (TNM 因 子 )には MDCT や EUS が 勧 められる(グレード B) エビデンス 膵 癌 の TNM 診 断 に 関 する prospective な 報 告 は 4 編 に 過 ぎず( 表 2) とシステマ ティックレビューが 1 編 である EUS を 主 体 とした 膵 癌 の TNM 診 断 に 関 する 報 告 がいくつかあり,その 中 で prospective な 報 告 が 3 編 あった 2 編 は EUS と CT の 比 較 1)2) (レベルⅢ),もう 1 編 は EUS,ヘリカル CT,MRI, 血 管 造 影 の 比 較 3) (レベルⅡ)の 報 告 である 151 例 の 連 続 した 症 例 の 中 の 81 例 の 手 術 例 を 対 象 として,TN 因 子, 血 管 浸 潤, 切 除 可 能 予 測 の 正 診 率 を 比 較 したところ, 全 て EUS が CT を 上 回 ったと 報 告 し 1) (レベルⅢ), 一 方,80 例 の 膵 癌 を 含 む 120 例 の 膵 癌 疑 いで 検 討 し 腫 瘍 検 出 や 腫 瘍 の staging には MDCT ( 注 ) より EUS のほうが 優 れているが,リンパ 節 転 移 や 切 除 可 能 の 診 断 については 同 等 であると 報 告 している 2) (レベルⅢ) 3 編 目 は 62 例 の 開 腹 例 を 対 象 として 原 発 巣, 局 所 進 展, 血 管 浸 潤, 遠 隔 転 移,TNM ステージ, 切 除 可 能 予 測 の 正 診 率 を 比 較 したところ, 原 発 巣, 局 所 進 展, 血 管 浸 潤, 遠 隔 転 移,TNM ステージ, 切 除 可 能 予 測 でヘリカル CT が 最 も 高 い 正 診 率 を, 腫 瘍 径,リンパ 節 転 移 の 評 価 で EUS が 最 も 高 い 正 診 率 で, 決 定 解 析 において,この 両 者 が 最 も 信 頼 できる,コストのかからない 診 断 法 と 報 告 している 3) (レベルⅡ) ただし EUS に 関 しては retrospective な 検 討 なが ら 89 例 を 対 象 として,TN 因 子 の 正 診 率 がそれぞれ 69%,34%であったが, 切 除 可 能 予 測 率 が 主 に 過 診 断 のため 46%に 過 ぎず 正 確 ではないとの 報 告 もあった 4) (レベル Ⅳb) 他 の 検 査 法 では, 腹 腔 鏡 を 併 施 した 腹 腔 鏡 下 US 検 査 を 用 いた 膵 癌 の TNM 診 断 に 関 する 報 告 がいくつかあった その 中 で 1 編 は 体 外 式 US, 腹 腔 鏡 US,CT の prospective な 比 較 5) (レベルⅢ)( 表 2),もう 1 編 は 単 独 検 査 6) (レベルⅢ)の 報 告 である 前 者 は 50 例 の 膵 癌 を 含 む 膵 頭 部 領 域 癌 を 対 象 として,T 因 子 の 特 異 度 はそれぞれ 64%, 100%,47%,M 因 子 の 特 異 度 はそれぞれ 29%,94%,33%で, 総 合 的 な 切 除 可 能 予 測 の 正 診 率 も CT の 79%に 対 して 腹 腔 鏡 US は 97%と 最 も 信 頼 できる 検 査 と 報 告 して いる 5) (レベルⅢ) 後 者 は CT 等 で 遠 隔 転 移 を 除 く 膵 癌 35 例 を 対 象 として,TNM 各 因 子 および TNM ステージの 特 異 度 がそれぞれ 80%,76%,68%,68%と 報 告 している 6) (レベルⅢ) しかし 腹 腔 鏡 下 US は 現 時 点 では 広 く 行 われていない 最 近, 遠 隔 転 移 である 肝 転 移 に 対 して 造 影 超 音 波 検 査 *での 検 討 が 進 められている また システマティックレビューの 1 編 は CT による 血 管 浸 潤 の 評 価, 正 確 な 放 射 線 学 的 診 断 及 び 手 術 または 病 理 による 確 定 診 断, 陽 性, 偽 陽 性, 陰 性, 偽 陰 性 が 表 に なっている 膵 癌 及 び 乳 頭 部 領 域 癌 に 関 する 18 の 報 告 の 1,231 例 を 対 象 にメタアナリ シスした 報 告 で 全 体 の CT による 血 管 浸 潤 の 感 度 は 77%, 特 異 度 は 81%であったが, (23)

24 診 断 法 (24) CT 性 能 が 改 善 された 2004~2008 年 の 報 告 ではそれぞれ 85%,82%に 向 上 していた さ らに 血 管 構 築 した 場 合 はしない 場 合 より 良 好 で 感 度 84%, 特 異 度 85%であったと 報 告 している 7) (レベルⅠ) CQ4-1 の 中 の Imamura らの 報 告 にあるごとく, 外 科 的 手 術 適 応 の 境 界 となる Stage Ⅳa での 外 科 切 除 手 術 と 化 学 放 射 線 療 法 の RCT による 検 討 の 中 で, 術 前 画 像 診 断 で Stage Ⅳa とされた 81 例 中 39 例 (49.4%)が 開 腹 所 見 で 過 剰 もしくは 過 少 診 断 であ り, 術 前 画 像 での 進 行 度 診 断 が 困 難 であることを 示 している 膵 癌 の 病 期 診 断 として 期 待 される 新 しい 検 査 法 としては,CT と PET を 融 合 した PET-CT スキャンがあるが 8) (レベルⅣb), 正 診 率 の 点 でまだ 広 く 実 用 化 されていな い また 審 査 腹 腔 鏡 で 遠 隔 転 移 が 確 認 され 切 除 が 回 避 できたのが 27.6%あり CT と 審 査 腹 腔 鏡 を 適 切 に 施 行 することが 膵 癌 の 切 除 可 能 性 の 評 価 に 有 効 であるとの 報 告 もあったが 9) (レベルⅣa) 標 準 化 はされていない 結 局, 膵 癌 の TNM 診 断 に 関 す る prospective な 報 告 は 上 記 の 4 編 しかなく, 現 時 点 で 膵 癌 の 病 期 診 断 (TNM 因 子 ) には,MDCT,EUS が 勧 められると 考 えられる 明 日 への 提 言 正 確 な 病 期 診 断 はいまだに 困 難 であるが MDCT EUS を 中 心 に US MRI などいくつ かの 画 像 診 断 を 組 み 合 わせて 総 合 的 に 判 断 するのが 現 実 的 である また エビデンス はないものの 遠 隔 転 移 診 断 では FDG-PET/CT や 審 査 腹 腔 鏡 が 有 用 であることもあり 症 例 を 適 切 に 選 択 すれば 病 期 診 断 の 決 定 の 一 助 になるかも 知 れない ( 注 )マルチスライス CT と 同 義 語 で 検 出 器 を 多 列 で 並 べることにより 広 いスキャン 範 囲 短 いスキャン 時 間 細 かい 空 間 分 解 能 を 持 つ CT 表 1 各 種 検 査 法 による 切 除 可 能 予 測 ( 前 向 き 試 験 ) 報 告 者 検 査 法 感 度 特 異 度 正 診 度 Gress FG, et al 1) EUS 95% 92% 93% CT 97% 19% 60& DeWitt J, et al 2) EUS 98% 90% 97% MDCT 86% 90% 87% Sorinano A, et al 3) EUS 23% 100% 67% CT 67% 97% 83% MRI 57% 90% 75% Angio 37% 100% 71% John TG, et al 5) US 23% 56% 80% CT 66% 54% 79% Lap US 83% 93% 97% Angio 62% 64% 82% (24)