スライド 1

Size: px

Start display at page:

Download "スライド 1"

えつとももき
7 years ago
Views:

1 平成 27 年度山形県在宅医療推進事業第 2 回地域緩和ケア研修会緩和ケア総論緩和ケアって何? 2015 年 9 月 15 日 18 時 15 分 ~ 三友堂病院 3 階会議室三友堂病院緩和ケア科加藤佳子

2 緩和ケアって何? 苦しみを楽にすること! ( 日本では悪性腫瘍とエイズが対象 )

3 緩和ケアとは * 生きることを尊重し誰にも例外なく訪れることとして死に行く過程にも敬意を払う * 死を早めることにも死を遅らせることにも手を貸さない * 痛みのコントロールと同時に痛み以外の苦しい諸症状のコントロールを行う * 心理面のケアや霊的な (spiritual) 面のケアも行う * 死が訪れるまで患者が積極的に生きていけるよう支援する体制をとる * 患者が病気で苦しんでいる間も患者と死別した後も家族の苦難への対処を支援する体制をとるがんの痛みからの解放とパリアティブケア WHO 1993 年緩和ケア = 終末期 ( 人生の最終段階における ) ケア

4 緩和ケアって何? 緩和ケアは終末期のケアに限定しないものに変更された緩和ケアは生命を脅かす疾患に起因した諸問題に直面している患者とその家族の QOL( 生活の質 ) を改善するアプローチ痛みその他の身体的心理的問題スピリチュアルな諸問題の早期かつ確実な診断早期治療によって苦しみを防止し苦しみから解放すること WHO 2002 年

5 緩和ケア = 終末期ケアと誤解されているのはなぜ? 緩和ケアの定義の変更! 治癒を目的とした治療に反応しなくなった疾患を持つ患者に対して行われる積極的で全体的な医学的ケア (1989 年 WHO) 痛み苦しみ辛さ診断の時点で存在終末期だけでなく治療と並行して実施する生命を脅かす疾患に起因した諸問題に直面している患者と家族の QOL を改善する方策であり痛みその他の身体的心理的スピリチュアルな諸問題の早期かつ確実な診断治療によって苦しみを予防し苦しみから解放すること (2002 年 WHO)

6 緩和ケアの定義の変更を知らない人が多い! 今までにできる治療は全てやり尽くしましたが残念ながらもうこれ以上の効果は得られませんこれからは症状を軽くする治療しかないでしょう医療者 : 医療の敗北 = 無力感できる治療がなくなったのであとは緩和医療患者 : もうだめか医療者も患者家族も現実から逃避まだその時期ではない緩和医療の導入が遅れる!

7 緩和ケアって何? 苦しみを楽にすること! 日本では悪性腫瘍とエイズが対象苦痛を伴うがんが国民病! 1981 年 ~ 日本人の死因の第 1 位男性の 2 人に 1 人はがんになる 3 人に 1 人はがんで亡くなる女性の 3 人に 1 人はがんになる 4 人に 1 人はがんで亡くなる

8 がん患者の苦痛 Psychological 身体的な苦痛痛み他の身体症状身体機能の障害全人的な苦痛 Physical 精神心理的な苦痛不安恐怖怒りいらだち抑うつ Spiritual 全人的な苦痛 Total Pain スピリチュアルな苦痛生きる意味への問い死への恐怖自責の念社会的な苦痛仕事上の問題家庭内の問題金銭問題人間関係 Social

9 第一節がん予防及び早期発見の推進がん予防の推進がん検診の向上等がん対策基本法第三章基本的施策 (2007 年 4 月施行 ) 第二節がん医療の均てん化の促進等専門的な知識及び技能を有する医師その他の医療者従事者の育成医療機関の整備等がん患者の療養生活の質の維持向上 ( 第 16 条 ) がん医療に関する情報の収集提供体制の整備等第三節研究の推進等がんに関する研究の促進研究成果の活用医薬品および医療機器の早期承認に資する治験の促進臨床研究に係わる環境整備

10 がん対策基本法における緩和ケアの位置づけがん患者の療養生活の質の維持向上がん患者の状況に応じて疼痛等の緩和を目的とする医療が早期から適切に行われるようにすること (2007 年 ) * 居宅においてがん患者に対してがん医療を提供するための連携協力体制を確保すること * 医療従事者に対するがん患者の療養生活の質の維持向上に関する研修の機会を確保すること * その他のがん患者の療養生活の質の維持向上のために必要な施策を講ずるものとするがん患者を含む国民ががんを知りがんと向き合いがんに負けることのない社会をめざしてがん患者とその家族が可能な限り質の高い生活を送れるように緩和ケアががんと診断された時から提供されるとともに診断治療在宅医療など様々な場面で切れ目なく実施されるように重点的に取り組むこと (2012 年 )

11 山形県内の緩和治療施設地域がん診療連携拠点病院 ( 手術化学療法放射線療法緩和ケア ) 緩和ケアチーム山形大学附属病院山形県立中央病院山形市立病院済生館公立置賜病院山形県立新庄病院日本海総合病院緩和ケア病棟山形県立中央病院 (2001 年 ) 三友堂病院 (2005 年 ) 山形県立河北病院 (2015 年 )

12 緩和医療の実践システム緩和ケア病棟 ( 緩和ケア病棟入院料 3780 点 / 日 1990 年在院日数 30 日以内では 4926 点 / 日 2014 年 ) 苦痛の緩和を必要とする悪性腫瘍および後天性免疫不全症候群の患者ケアを集中的に実施する場所外来や在宅への円滑な移行を支援緩和ケアに関する研修の場緩和ケアチーム ( 緩和ケア診療加算 250 点 / 日 2002 年 400 点 / 日 2010 年 ) 病院内に緩和ケア専門チームをおいて専門的立場から相談に応じ指導

13 緩和ケアとは緩和医療終末期医療抗がん治療緩和医療診断死亡遺族ケア緩和医療は病期にかかわらず提供されるもの

14 痛みのケアが当たり前になるように患者を生きる 646 がん読者編 3 緩和ケア朝日新聞父は膵臓がんでした医師からリンパ節転移腹膜播種のため切除不能治療は対症療法抗がん剤治療と告げられて 2 か月後に亡くなりました父はずっと痛みを訴えていました痛みで眠れない毎日が続き骨と皮ばかりになっても抗がん剤治療は続けられました入院していた病院には緩和ケアチームもあり緩和ケア病棟もあったのに全くかかわってもらえませんでした治療しながら緩和ケアも受けていればぐっすり眠れる日もあったのではないかと思います便秘やむくみの薬ももっと細かく管理してもらえたら最期の時まで穏やかにすごすことができたのではないか私たち家族も父との時間を大切にできたのではないかがんになって痛みがあればまず緩和ケアを受けるのが当たり前になるように一般の私たちだけでなく医療現場の意識も変わってほしいと思います ( 横浜市主婦 45 歳 )

15 がんと診断された時から緩和ケアがんになっても苦痛なく過ごすために苦痛症状で受診したらまず苦痛の緩和を要求する検査のときも苦痛がないことを要求するがんと診断されたら副作用の苦痛緩和を要求する緩和できない副作用のある治療は拒否する化学療法をすすめられたら根治か数か月の延命か確認する PS( パフォーマンスステタス )2 以上ではがん治療の中止も考える ( 副作用に耐えるストレスは命を縮めることもある ) 医療がすべてを解決することはない医療依存にならず自分の体は自分で守る

16 がんと診断された時から緩和ケアがん治療と並行して緩和ケアがん治療はしないが緩和ケアの継続 (PS2 以上自分で判断や決断ができない場合 ) パフォーマンスステータス (Performance Status:PS) 全身状態の指標の一つで患者さんの日常生活の制限の程度を示します 0: まったく問題なく活動できる発症前と同じ日常生活が制限なく行える 1: 肉体的に激しい活動は制限されるが歩行可能で軽作業や座っての作業は行うことができる例 : 軽い家事事務作業 2: 歩行可能で自分の身のまわりのことはすべて可能だが作業はできない日中の 50% 以上はベッド外で過ごす 3: 限られた自分の身のまわりのことしかできない日中の 50% 以上をベッドか椅子で過ごす 4: まったく動けない自分の身のまわりのことはまったくできない完全にベッドか椅子で過ごす

17 他人に迷惑をかけない家族に世話をかけないためには人生の最終段階における医療について意思表示の書面を作成する人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン ( 厚生労働省平成 19 年 5 月改訂平成 27 年 3 月 ) 1. 人生の最終段階における医療及びケアの在り方患者の自己決定権を尊重する治療方針等をチームで判断する可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和する 2. 人生の最終段階における医療及びケアの方針の決定手続き (1) 患者の意思の確認ができる場合患者が意思決定を行い合意内容を文書にまとめ決定内容を家族にも知らせる (2) 患者の意思の確認ができない場合家族が患者の意思を推定し患者にとっての最善の治療方針をとる (3) 上記 (1) 及び (2) で合意が得られない場合複数の専門家からなる委員会を別途設置し治療方針等についての検討及び助言を行うことが必要である

19 終末期における延命措置への対応の現状 ( 救急医療における終末期医療に関する提言から )

20 2007 年終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン厚生労働省終末期医療のガイドライン日本医師会救急医療における終末期に関する提言日本救急医学会医学医療が進歩し多くの患者の命が救われるようになったその一方で回復の見込みがなく死期の迫っている患者が本人や家族が望まないのにも拘わらず延命治療を受けている状態が目立つようになったその結果このような過剰な治療は無意味であるだけでなく時には患者の尊厳を侵すものであるため中止すべきであるとする考えが強くなっている徒に患者の延命を試みるよりも患者の QOL をより重視し場合によっては延命治療の差し控えや中止も終末期医療に当たって考慮すべきことであるその際薬物投与人工呼吸栄養補給などの措置が問題となるしかしそれらの治療の中止は患者の死につながるものであるだけにその決定には慎重さが求められる

21 事前指示終末期に意思決定能力を失った場合に備えて自らに施される治療方針についてあらかじめ文書などで意思を表明しておくことリビングウイル ( 日本尊厳死協会 ) わたしの安心ノート ( やまがた市民後見サポートセンター ) POLST 生命を脅かす疾患に直面している患者の医療処置 ( 蘇生処置を含む ) に関する医師による指示 ( 日本臨床倫理学会 )

22 後藤文夫著 : 超高齢者医療の現場から ( 中公新書 )2011 年 12 月発行 1 私の病気が回復困難な状態と診断され重度の認知症意識障害などが持続する場合には尊厳死協会のリビングウイルに従って延命治療 ( 人工呼吸心マッサージなど ) はお断りしますまた以下の具体的要望を取り入れた対応をお願いします 2 私の病気が回復不能な状態と診断されても痛みが強いと判断された場合には鎮痛処置を十分に行ってください息苦しさが強い ( 低酸素血症 ) 場合には酸素を投与してくださいその他苦痛を和らげる処置は継続してください 3 食事も水分も摂れない場合には静脈への輸液 ( 点滴 ) を行ってくださいただし胃カテーテルの挿入胃瘻の手術などは行わないでください 4 意識障害が 1 カ月以上続き回復の見込みがない病状と診断された場合には輸液を中止してください以上の処置によって私の命が短くなってもその責任はすべて私自身にあります

23 事前指示医療死より自然死が好みのため意識不明や正常な判断力が失われた場合左記を希望する ( ぼけた時はぼけきる直前に断食死を敢行するつもりだがタイミングを外す場合も考慮して ) 一できる限り救急車は呼ばないこと一脳の実質に損傷ありと予想される場合は開頭手術は辞退すること一原因のいかんを問わず一度心臓が停止すれば蘇生術は施さないこと一人工透析はしないこと一経口摂取が不能になれば寿命が尽きたと考え経管栄養中心静脈栄養末梢静脈輸液は行わないこと一不幸にも人工呼吸器が装着された場合改善の見込みがなければその時点で取り外して差し支えないこと二〇〇六年九月一七日中村仁一

25 終活人生最終段階の準備健康な時から自分の生き方は自分で選択する習慣をつける医療機関の機能分化など医療提供体制の変化を知るお任せ医療をやめる病気を知り治療法の選択は自分でするリビングウイルを作成する自己決定できなくなるときに備えて代理人を決めておく

26 三友堂病院の緩和ケアの実際緩和ケアを選択できる患者になるための痛み教室 (2004 年 ) 緩和ケアが実感できる緩和ケア外来病棟 (2005 年 ) 緩和ケアが在宅でも継続できるように医師会医療機関介護施設と連携する地域緩和ケアサポートセンター ( 愛のネットワーク )(2009 年 )

27 痛み教室緩和ケアを選択できる自律した賢い患者に 1. 痛みの治療 ( がん ) 2. 痛みの治療 ( 腰下肢痛 ) 3. 痛みの治療 ( 帯状疱疹 ) 4. モルヒネについて 5. 医者にかかる 10 箇条 6. 終末期医療リビングウイル 7. 悪い知らせを聞いた時 2004 年 5 月三友堂病院痛み教室火曜日 ( 隔週 ) 14 時 ~15 時

28 緩和ケア外来がん非がんの痛み治療病気や病状をよく聞いて本人の意思や希望を優先する医療強い痛みにはモルヒネ内服治療痛みを自己管理できるよう支援非がん : 帯状疱疹ロコモティブ症候群など

29 緩和ケア外来がんの場合外来初診時に確実に伝えること入院中はがんの治癒を目的とした治療を行なわないことに患者も家族も同意しているがんと共存しているので在宅療養中は常に病状の変化を予測しながら早めの対応が大切入院時には救急車を利用しないことまたそのような状態にならない生活に努める入棟には審査会の承認が必要なので手続きは早めにしておくこと

30 緩和ケア病棟緩和ケアが実感できる癒しの空間明るく静か清潔安全家庭的医師看護師薬剤師理学作業療法士 MSW 管理栄養士音楽療法士臨床心理士アロマセラピスト音楽療法士音楽療法士

31 緩和ケア病棟看取りだけの場困りごとや不安に対する相談支援患者や家族が症状コントロールの方法を会得する人生最終段階の生き方を考える症状コントロール在宅療養移行支援レスパイト入院看取りの準備

32 地域緩和ケアサポートセンター緩和ケアが在宅でも継続できるように支援目標がんと診断されたときからの緩和ケア患者の自律性の回復と維持地域緩和ケア連携システムの構築

33 がんと診断されたときからの緩和ケア痛みで受診原因の検査が必要痛くて検査ができない痛みの治療の専門家のケアが必要もしもがんと言われたら落ち込む落ち着かない眠れない心のケアの専門家の緩和ケアが必要抗がん剤や放射線治療の副作用食欲不振吐き気口内炎下痢しびれ症状コントロールの専門家の緩和ケアが必要

34 患者の自律性の回復と維持病気になったら医者に上手にかかる良い情報を集める病気を理解するために検査の段階から説明書を読む ( 国立がんセンターがん情報サービス ganjoho.jp )

35 地域緩和ケア連携システムの構築緩和ケアが在宅でも継続できるように支援病気があっても居宅で生活する文化を取り戻す入院すると病人になりできることもできなくなる高齢者では短期間の入院でも認知症になる患者の希望を専門家チームが支える患者の意思表示を尊重する選択同意は患者が行うもので家族でも代理はできないチームメンバーは平等で医師の指示が絶対ではない急変時の対応について取り決めておく最初に連絡するのは訪問看護ステーション救急車の役割は救命

36 緩和ケアがんの場合 WHO 方式がん疼痛治療法 (1986 年 ) がんの痛みは治療できる症状治療すべき症状患者の痛みの訴えを信じること緩和ケア病棟 ( 悪性腫瘍エイズ 1990 年 ) がん対策基本法疼痛等の緩和を目的とする医療が早期から適切に (2007 年 ) がんと診断されたときから緩和医療 (2012 年 ) がんでない場合治療法も対策も確立していない ( がんの緩和ケアと同じ )

37 緩和ケアを充実させるための患者の役割自分の身体は自分で守り意思決定ができる賢い患者になる検査の結果や病名を聞く病気を知る治療法を理解し選択する終末期の医療について意志表示しておく

38 緩和ケアを充実させるための医療者の役割市民に対する啓発活動で賢い患者育成患者さんが満足する医療の提供患者さんが理解し選択できる言葉で病気や予後を説明する症状は早くうまくコントロールする治療効果を監視する

39 1995 年

2. 延命措置への対応 1) 終末期と判断した後の対応医療チームは患者および患者の意思を良く理解している家族や関係者 ( 以下家族らという ) に対して患者が上記 1)~4) に該当する状態で病状が絶対的に予後不良であり治療を続けても救命の見込みが全くなくこれ以上の措置は患者にとって最善の治

2. 延命措置への対応 1) 終末期と判断した後の対応医療チームは患者および患者の意思を良く理解している家族や関係者 ( 以下家族らという ) に対して患者が上記 1)~4) に該当する状態で病状が絶対的に予後不良であり治療を続けても救命の見込みが全くなくこれ以上の措置は患者にとって最善の治救急集中治療における終末期医療に関する提言 ( ガイドライン ) (2014.4.29 案 ) I 基本的な考え方方法急性期の重症患者を対象に治療を行っている救急集中治療においては患者背景にかかわりなく救命のために最善の治療や措置が行われているしかし死が不可避と判断されたときそれらの治療や措置の継続を差し控えることが適切と思われる状況に至ることがあるこのような状況を我々は救急集中治療の終末期と呼び