てんかん外科手術に 必要な解剖学的知識

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1 てんかん外科手術に必要な解剖学的知識 1 2 Anterior temporal lobetomy (ATL) Point Transsylvian route (Yasargil) 側頭葉内側部の解剖と関連する血管の解剖 Transortial route 海馬扁桃体摘出の各ステップ 海馬多切の各ステップ Subtemporal route (Hori) 3 4 Transsylvian route Transortial route 術前画像 Transsylvian app. M2( Inferior trunk) Inferior periinsular sulus vein PCA Inferior horn Angle to inferior horn Vein at temporal base 下角の内側構造 ( 海馬采や海馬溝 ) の操作はtranssylvianの方が角度的にやや直視しやすい. 5 STIR CTA/V 6 作成宇田武弘 1

2 Inferior periinsular sulus Inferior limiting sulus UF Transsylvian app. ILF Transsylvian app. OR Hip UF (Uninate fasiulus) : memory impairment? OR (opti radiation) : quadrant hemianopsia 7 46 F, bilateral hippoampal slerosis 8 Transortial (T2) seletive amygdalohippoampetomy Transortial app. ナビゲーションガイドでの下角穿刺 (Medtroni Suretrak + 脳室穿刺針など ) Fene post ( スパイナルドレナージチューブなど ) 36 y F, TLE Transortial app. Post operative ourse : Lt. Hippoampal slerosis Seizure free for 1.5 years Lt WMS-R Verbal memory Non-verbal memory General memory Attention Delayed reall Pre OP Post OP (6m) 側頭葉内側部の解剖と関連する血管の解剖 側頭葉内側部の解剖と関連する血管の解剖 Tentorial edge Amygdala Hippoampus P-om III Hippoampus BA Middle hippoampal artery Inferior ventriular vein Choroid plexus Inferior horoidal point Hippoampal Right side 11 : parahippoampal gyrus 12 fim : fimbria 作成宇田武弘 2

3 海馬扁桃体摘出の各ステップ 海馬多切の解剖 1. Anterior * P-om III 3. Lateral * fimbria Inferior horoidal point BA 2. Medial Middle hippoampal artery Inferior ventriular vein 4. Refletion of hippoampus * Hippoampal 5. Posterior Hippoampal * : parahippoampal gyrus 13 fim : fimbria Uda t, Morino M, JNS 半球間裂開放と透明中隔ガイドの脳梁離断 ( 交連線維 ) 15 脳梁 16 Head up and down Visual axis Position of the spatula Anterior Posterior (genu (anterior (body-isthmus-splenium) rostrum) part of splenium) 2 ( 側脳室経由 or 非経由 ) 前頭葉離断 (or 前頭葉切除 ) 前頭葉の投射線維の離断 Point 嗅神経 視神経 前大脳動脈 シルビウス裂の確認 ) Craniotomy 作成宇田武弘 3

4 2 前頭葉離断離断面の形成 ( 側脳室経由 ) ( 側脳室非経由 ) 2 前頭葉離断 ( 側脳室経由 ) 経脳室的前方部分脳梁離断 前方部分脳梁離断 Anterior horn Anterior horn A2 re orb re orb I sphenoid ridge A2 I Monro Monro Monro Choroid plexus Temporal lobe 前頭葉離断 ( 側脳室非経由 ) 健常脳 病変脳 re orb A2 I trigone APS MCA AhoA Corpus allosum 21 Point 3 つの線維離断 Commisural fibers ( 交連線維 ) Projetion fibers ( 投射線維 ) Limbi system の離断 22 Step 1 皮切 ~ 開頭 Step 2 半球間裂開放と透明中隔ガイドの脳梁離断 ( 交連線維 ) 済 Step 3 側脳室体部へのアプローチ Step 4 頭頂葉 - 後頭葉 - 側頭葉の投射線維の離断 Step 5 扁桃体と海馬の離断 + 脳弓の離断 (limbi systemの前方および後方での離断 ) Step 6 前頭葉の投射線維の離断 ( 嗅神経 視神経 前大脳動脈 シルビウス裂 ) 済 Step 1 皮切 ~ 開頭 Step 2 半球間裂開放と透明中隔ガイドの脳梁離断 ( 交連線維 ) 23 Uda t. et al, operative neurosurgery, 作成宇田武弘 4

5 Step 3 側脳室体部へのアプローチ Step 4 頭頂葉 - 後頭葉 - 側頭葉の投射線維の離断 側脳室三角部から下角方向へ脈絡叢をガイドに 視床外側を離断. 海馬頭まで露出 Step 5 扁桃体と海馬の離断 + 脳弓の離断 (limbi system の前方および後方での離断 ) a. 遠位離断 : 三角部に近い部位で脈絡叢を目印に脳弓離断. b. 近位離断 : 扁桃体 ~ 鉤を除去し海馬の内側を離断. body Step 6 前頭葉の投射線維の離断 a. 側脳室前角から前頭蓋底に到達. 嗅神経を確認 b. 眼窩回, 直回を嗅神経三角まで吸引除去.. 内側は半球間裂, 外側はシルビウス裂まで離断. b Columns Mammilary bodies Commissure Crura a Amy a b b fimbria Hip Step 6 前頭葉の投射線維の離断 APS trigone MCA hip AhoA Corpus allosum 作成宇田武弘 5

6 2 側頭頭頂後頭葉離断 ( 後方 1/4 離断 ) ( 経脳室的後方部分脳梁離断 limbi system 離断を含む ) Operation Skin inision Operation Craniotomy Cadaver Craniotomy Cadaver Dura inision 3D model Craniotomy 2 側頭頭頂後頭葉離断 ( 後方 1/4 離断 ) 1. シルビウス裂剥離 2. 側脳室下角到達 3. 鉤状束離断 4. 海馬内側部離断 5. 下角から三角部へ 6. 三角部から頭頂葉へ 7. 頭頂葉内側部の離断 8. ( 脳梁膨大部離断 ) 9. 海馬尾部の離断 UF IFOF 側頭頭頂後頭葉離断 ( 後方 1/4 離断 ) 1 前頭葉離断 ( 側脳室経由側脳室非経由 ) 2 側頭頭頂後頭葉離断 ( 後方 1/4 離断 ) 済 済 ( 経脳室的後方部分脳梁離断 limbi system 離断を含む ) ( 島回の離断 ) Lateral app. Epilepti spasms disappeared. 33 Pathologial diagnosis: Foal ortial dysplasia type Ia 34 ( 島回の離断 ) ( 島回の離断 ) Rasmussen, 1983 Shramm, 1995 Villemure & Masott, 1995 Kanev, 1997 Shimizu & Maehara, 2000 Shramm, 2001 Funtional hemispherotomy Hemispherial deafferentation Periinsular hemispherotomy Frontal & oipital Transoperular hemispherotomy Transsylvian keyhole Insular & entral topetomy funtional hemispherotomy 1. Skin inision, raniotomy & dural inision Skin inision : question mark half oronal Craniotomy : fronto-temporo-parietal Dural inision : oronal or radial Shramm, 作成宇田武弘 6

7 2. Cortiotomy on middle temporal gyrus & approah to inferior horn of LV 3. Amygdalohippoampetomy 海馬内側部離断 + 海馬尾部離断でも可 inferior horn of LV ( 島回の離断 ) ( 島回の離断 ) 4. Opening whole part of LV tentorium PCA hippoampal tail midbrain hippoampal tail horoid plexus Frontal lobe hippoampus ( 島回の離断 ) ( 島回の離断 ) 5. Transventriular orpus allosotomy By utting the ventral surfae of orpus allosum, periallosal artery an be reognized. 6. Dissetion of projetion fibers of frontal lobe frontal base (sphenoid ridge) olfatory N. frontal base olfatory N. opti N. Aom ( 島回の離断 ) まとめ 7. Removal of insular ortex & adjaent residual operulum 定形的なてんかん手術は 海馬扁桃体摘出と各離断手技の組み合わせ ややわかりにくい解剖を三次元的に理解することが重要 Thank you for your attention!! 作成宇田武弘 7

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