高次脳機能障害の理解と診察

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あおいかいて
5 years ago
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1 MRI 画像からの症状の推測脳の MRI にみられる病巣の位置から出現しうる症状を推測するための図を, 図 1 ~ 図 5 に示した. 使用している画像は健常者の脳である. 解剖学的構造が見やすい T1 強調像を用いたが,T1 強調像で理解すれば, 他の撮像法や CT 画像に応用するのは容易であろう. 臨床場面ではをルーチンとして用いることが多いので,OM ラインに平行なでの位置を示した. 病巣のチェックに適したとしては, 図 1 段のように脳の下から上へ順に,1) 眼球, 鼻腔の見える,2) 中脳が犬の顔に見える, 3) 脳室などが逆立ちした,4) 脳梁膨大部の見える,5) 側脳室が八の字に見える,6) 大脳半球が縦に割った卵に見えるが挙げられる. 図 1 ~ 図 3 では, 段にこれらのの特定の領域を線で囲んだり色を塗ったりして示し, 引き出し線でそれに対応する症状の名前と, その症状について説明する章の番号を示した. 図 1 には, その領域に単独の病巣があるだけで出現しうる症状を示した. 線で囲んだそれぞれの領域やその付近に限局した単独病変があれば, 引き出し線の症状が単独で出現しうる. また, その領域が病変全体に含まれていれば, 症状の一つとして出現しうる. 図 2 には,2~3 個の領域に病巣があると出現する症状を示した. それらの領域のいずれにも病変があるときに, 症状が出現しうる. 症状の出現に必要な複数の病巣からの引き出し線に同じアルファベットを付け, 図の端にアルファベットに相当する症状名を記した. 同じ半球内の異なる位置の病変で生じる症状と, の半球の対称な位置の病変で生じるものとがある. 図 3 には, 病巣が複数の領域のどこか 1 つにでもあると出現しうる症状を示した. これらの領域には, その位置や境界が図 1 や図 2 に示したものほどはっきり分かってはいないという共通の特徴もある. 図 4 には, 病変が半球にあるときチェックするとよい症状を示した. いずれの症状も責任病巣について意見が分かれ, 部位だけでなく病変の大きさも重要と考えられるからである. 図 5 には, 原因疾患が一酸化炭素中毒や低酸素脳症であるときには知覚型視覚性失認 (21 章 ) が起こりうることを文字で示した. 病変がびまん性であるため責任病巣がいまだに明らかでないからである. 脳画像上で病変をみつけたら, その位置をこれらの図に照らし合わせ,( ) 内に示された番号の章にある症状の説明を読んでいただきたい. ただし, 以下のような注意が必要である. 図 1 ~ 図 5 に示した領域に病変があっても, 対応する症状が必ず起こるとは限らない. その理由としては,1) 損傷によって失われ, 症状の基となる機能のある場所や広がりに個人差がある,2) 機能がの半球に偏って存在する程度に個人差があるなど, いろいろな提案がなされている. しかし, 理由がよく分かっていないものも多い. また, 図に示した領域に加えて他の領域にも病変があると, 症状の定義を満たさなくなったり, 症状の基となる病態は存在しても確認ができなくなったりする. たとえば, 統合型視覚性物体失認 ( 22 章 ) は, 視力や視野, 知能, 注意, 言語, 知識に大きな問題がないのに, 見たときだけ物が何であるか分からない病態として定義される. 責任病巣は図 1 の 2) ので脳の側に示した領域 ( 紡錘状回 ) の損傷で起こる. しかし, 同時に 1 次視覚皮質のある鳥距溝と後頭極付近が両側とも損傷されてしまうと, 皮質盲が起こり, 定義も満たさなくなるし, 症状の確認もできなくなる. < 平山和美 > 1

2 MRI 画像からの症状の推測 1 眼球鼻腔の見える眼球鼻腔人物風景の意味記憶障害 69章 2 中脳が犬の顔に見える前脳基底部の損傷による健忘 68章海馬とその周辺の損傷による健忘 63章街並失認 25章中脳相貌失認 24章大脳性色覚障害 19章収集行動 58章脳弓の損傷による健忘 64章内包膝部の損傷による健忘 66章環境音失認 35章音源定位障害 36章失運動視症 27章視症の損傷による健忘 65章 4 脳梁膨大部の見える収集行動 58章脳梁脳梁膨大部道順障害 75章知覚型触覚性失認 40章連合型触覚性失認 41章着衣失行 50章 6 大脳半球が縦に割った卵に見える視覚性運動失調 29章把握の障害 30章把握反射 54章単語記号の意味記憶障害 70章前脳基底部の損傷による健忘 68章海馬とその周辺の損傷による健忘 63章純粋失読 13章統合型視覚性物体失認 22章連合型視覚性物体失認 23章多様式失認 42章大脳性色覚障害 19章脳弓の損傷による健忘 64章内包膝部の損傷による健忘 66章観念性失行 47章観念運動性失行 48章口舌顔面失行 49章純粋語聾 34章音源定位障害 36章失運動視症 27章視床失語 12章視症の損傷による健忘 65章超皮質性運動失語 10章超皮質性感覚失語 11章脳梁膨大後域の損傷による健忘 67章純粋失構音 4章伝導失語 5章知覚型触覚性失認 40章観念運動性失行 48章連合型触覚性失認 41章観念性失行 47章視覚性運動失調 29章把握の障害 30章超皮質性運動失語 10章把握反射 54章図1 その領域に単独の病巣があるだけで出現しうる症状段: 病巣のチェックに適したの見つけ方段: 線で囲んだそれぞれの領域やその付近に限局した単独病変があれば引き出し線の症状が単独で出現しうるまたその領域が病変全体に含まれていれば症状の基となる病態は出現しうる 2

3 MRI 画像からの症状の推測 1 眼球鼻腔の見える眼球鼻腔 E E A B D1 A Broca失語 7章 C B Wernicke失語 8章 C 超皮質性感覚失語 11章 A B C F F G 全失語 9章 E 物品の意味記憶障害 71章 F 自己身体定位障害 46章 G 視覚性注意障害 28章 G 図2 複数の領域に病巣があると出現する症状同じ記号の付いた領域のいずれにも病変があるときに症状が出現しうる 2 中脳が犬の顔に見える中脳言語性短期記憶障害 62章失名辞失語 6章失読失書 14章純粋失書 15章純粋失書 15章図3 病巣が複数の領域のどこか一つにでもあると出現しうる症状その位置や境界は図 1 や 2 に示したものほどはっきりしない半側空間無視 76章半身無視 77章半球片麻痺の無認知 78章図4 半球に病変があるときチェックするとよい症状一酸化炭素中毒低酸素脳症知覚型視覚性失認 21章 3 図5 一酸化炭素中毒低酸素脳症のときに起こりうる症状

4 1 章総論進化上新しい神経機構が上 ( 前 ) に付け加わる進化上新しい神経機構情報処理能力の向上進化進化上古い神経機構下の機構を抑制進化上古い神経機構時間経過図 1 神経系の進化の模式図高次脳機能障害とは高次脳機能障害という言葉は, 局所的な脳機能の破綻によって生じる心理過程の異常をさして使われることが多い. 心理過程の中には, 言語, 行為, 認識, 記憶などが含まれる. 機能の破綻により高次脳機能障害を生じうる脳部位としては, 大脳, 視床, 中脳, 橋などがある. 特に大脳皮質と皮質下白質の病変では高次脳機能障害を生じることが多い. 運動や感覚の 1 次皮質などを除く大脳皮質の大部分がこれらの心理過程を支える働きをしているので, 高次脳機能障害を起こしうる脳部位は広大である. 一つの心理過程だけを調べる課題はない高次脳機能障害の診察では患者に種々の課題を行わせるが, どの課題もたった 1 つの心理過程を用いて遂行できるものではないということを銘記しておく必要がある. たとえば, ものを正しく形作ることの障害がないかを確認するために, 手本に従って絵を模写してもらうとする. この課題は, 調べたい能力が低下しているときだけでなく, 手が麻痺している場合にも, 真似して描いてくださいという検者の言葉が理解できない場合にも, 見たものの形が分からない場合にも, 何をしたらよいのか忘れてしまった場合にも行えなくなる. そのときの患者の様子を見たり, 他の課題での反応と照らし合わせたりして, どのような心理過程に障害が起こっているのかを判断していかなければならない. これが, 高次脳機能障害の診察の少し難しい点であり, 興味深い点でもある. できなくなる障害, してしまう障害生物の進化は, すでに存在してそれなりに生存に役立っていたシステムの上に新しいシステムが生じ, 下位のものを抑制しながら進行する ( 図 1 ). これは神経系の進化においても同様である. たとえば, 脊髄以上の損傷で生じる Babinski 反射は本来, 足底にとがった物が触れたときに指を反らして危険を回避するシステムとして発達したものと考えられる ( 図 2 ). 高次脳機能についても, このようなことは起こる. たとえば, 頭頂葉のある部分が壊れると道具を使えなくなる (47 章参照 ) が, 前頭葉のある部分が壊れると道具を見たり触ったりするだけで使ってしまうようになる 1) (57 章 )( 図 3 ). このように, 破綻をきたした脳部位が行っていた機能が失われる側面と, それによって他の脳部位の機能が現れてくる側面の, 両方を考慮に入れる必要がある. 古いシステムが抑制されるのではなく, 新旧 2 つのシステムが併存し状況により使い分けられている場合もある. たとえば, 後頭葉のある部分が壊れると見たものの形がまったく分からなくなるが, そのものを形に合わせてつまむことは何の問題もなく行える 2) (21 章 ). 形を意識するシステムの方が, 無意識につかむためのシステムより進化的に新しいと考えられるが, どちらも日常生活で重要な働きをし続けている. 4

5 Ch.1 総論大脳抑制前頭葉頭頂葉病巣の位置小脳病巣の位置抑制脊髄足に何かが触ったら指を反らして逃げる機構使えなくなる解放図2 Babinski 反射の説明かつては足底にとがった物が触れたときに指を反らして回避するといった生理的な機構であった使ってしまう図3 道具を使えなくなる障害と使ってしまう障害高次脳機能障害では行為などができなくなることも抑制が失われてしてしまうようになることもある二重解離について個々の高次脳機能障害の診察を開始する前に脳のある部位の損傷ではある心理過程 A が障害されすでに MRI や CT が撮影してあれば画像を参考にるが他の心理過程 B は障害されず他の部位の損傷で生じうる症状を予測してそれらを中心に診察に当たは B が障害されるが A は障害されないとき 2 つの心るのが実際的であるしかし症状や疾患の種類に理過程は二重解離すると言われる二重解離があるのよっては病巣が小さくて見えにくい場合やこれらのは 2 つの心理過程が別の神経システムによって営ま方法では見えない場合があることにも注意が必要であれているためと解釈されるある部位の損傷で A が障る害されるが B は障害されないというだけでは単に A 病歴の聴取理学的一般神経学的所見の診察はもが B より難しいからかもしれないしかし二重解離ちろん重要である一般神経学的所見は高次脳機能があればそうは言えないからである上に述べた形障害の診察で神経学的障害のために実行困難な指示をを意識する過程と無意識につかむための過程は二重解出さないようにするためや認められた症状が一般神 2 離することが知られているこの考え方は有用で経学的な異常で説明できるものでないのかを判断する高次脳機能障害を考える場合によく使用される際に必要となる意識レベルの評価と注意をどの程しかし 2 種類の症状をよく調べて二重解離した度維持できるかの見積もりも必須である意識レベルものが十分にまとまった心理過程であると判断できるや注意の維持に障害があると高次脳機能障害の診察のでなければ誤った結論に結びつくこともあるたで行う指示の多くに従えず正しい評価ができないかとえば知能検査である患者は問題 A が解けたが問らである高次脳機能障害では自分の障害に患者が気題 B が解けず他の患者は逆の結果だったとしてもづいていない場合があり病歴聴取に際してはこの点それだけで A を解く心理過程と B を解く心理過程が別もチェックする利きの人では通常大脳の半球にのシステムとして脳の中に存在すると考えるのは早計ある言語機能が半球にある可能性が高くなるのでであろう歯ブラシを持つのはどちらの手などいくつかの動 5

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Ø Ø Ø 脳解剖について画像高草木薫公開資料より小脳水平面断での動脈支配領域各葉の角度分類と血管支配領域穿通動脈の血管支配各支配動脈尾状核前大脳動脈被殻中大脳動脈視床後大脳動脈大脳基底核を中心とした穿通動脈幸田剣頭部CTおよびMRI等の画像所見の見方.2010 Ø Ø Ø 画像所見の読み取り方各レベル毎の水平面断上での所見の読み取り方と