獨協医科大学病院医療安全対策規程（案）

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1 獨協医科大学病院医療安全管理規程 ( 平成 11 年 5 月 18 日制定 ) 平成 13 年 2 月 19 日改正平成 18 年 4 月 1 日改正平成 14 年 1 月 22 日改正平成 22 年 4 月 1 日改正平成 15 年 4 月 1 日改正平成 23 年 8 月 22 日改正平成 16 年 4 月 1 日改正平成 17 年 7 月 12 日改正 ( 目的 ) 第 1 条この規程は 獨協医科大学病院 ( 以下 病院 という ) における医療事故を防止し 安全かつ適切な医療の提供体制を確立するために必要な事項を定める ( 委員会の設置 ) 第 2 条前条の目的を達成するため 病院に 獨協医科大学病院医療安全管理委員会 ( 以下 安全管理委員会 という ) 及び 獨協医科大学病院医療事故対策委員会 ( 以下 事故対策委員会 という ) を置く ( 安全管理委員会 ) 第 3 条安全管理委員会は 次の各号に掲げる委員をもって組織する (1) 副院長 ( 医療安全推進担当 )1 名 (2) 内科系医師 2 名 (3) 外科系医師 2 名 (4) 救命救急センター医師 1 名 (5) 中央部門医師 1 名 (6) 公衆衛生学教員 1 名 (7) 安全管理者 ( 医師 ) 1 名 (8) 安全管理者 1 名 (9) 看護師 2 名 (10) 薬剤師 1 名 (11) 診療放射線技師 1 名 (12) 臨床検査技師 1 名 (13) 医療相談部相談員 1 名 (14) 事務員 2 名 (15) 看護学部教員 1 名 (16) 附属看護専門学校教員 1 名 2 前項の委員は 診療部長会議の議を経て 病院長が委嘱する 3 委員に欠員が生じたときは直ちに欠けた委員の選出分野から補充する 4 委員の任期は 2 年とし 再任を妨げない - 1 -

2 5 第 3 項の委員の任期は 前任者の残任期間とする ( 安全管理委員会委員長 ) 第 4 条安全管理委員会に委員長を置き 副院長 ( 医療安全推進担当 ) をもって充てる 2 安全管理委員会は 委員長が招集しその議長となる 3 安全管理委員会は 毎月 1 回の定例会開催及び必要に応じ随時臨時会を開催する ( 安全管理委員会の任務 ) 第 5 条安全管理委員会は 病院長の諮問に応じて 所掌業務について調査審議するほか 所掌業務について病院長に建議することができる 2 安全管理委員会の調査審議の経過又は結果を病院長に報告するものとする ( 安全管理委員会の所掌業務 ) 第 6 条安全管理委員会は 次の各号に掲げる事項を所掌する (1) 医療安全対策の検討及び研究に関すること (2) 医療事故の分析及び再発防止策の検討に関すること (3) 医療安全対策のための職員に対する指示に関すること (4) 医療安全対策のために行う提言に関すること (5) 医療事故防止のための啓発 教育 広報及び出版に関すること (6) その他医療安全対策に関すること ( 事故対策委員会 ) 第 7 条事故対策委員会は 獨協医科大学病院運営委員会常任委員会の委員をもって組織する 2 委員長は病院長とし 委員会の議長となる 3 委員長は必要に応じ随時委員会を招集する ( 事故対策委員会の任務 ) 第 8 条事故対策委員会は 発生した医療事故の報告を受け 事故の対策にあたる ( 事故対策委員会の所掌業務 ) 第 9 条事故対策委員会は 次の各号に掲げる事項を所掌する (1) 医療事故の事実調査と対策に関すること (2) 医療訴訟に関すること (3) その他医療事故に関すること ( 委員以外の出席 ) 第 10 条委員会が必要と認めるときは 委員以外の者に出席を求め 意見を聴取することができる ( リスクマネジャー ) 第 11 条インシデント事例等の報告内容の把握 検討を行い 医療事故の防止に資するため リスクマネジャーを置く 2 リスクマネジャーは 原則として各診療部 各病棟 薬剤部 臨床検査センター 放 - 2 -

3 射線部 病理部 臨床工学部 リハビリテーション科 ( 理学療法士 ) 事務部門 栄養部等必要とする各部門にそれぞれ 1 名 ( 事務部門は2 名 ) を置くものとし 当該所属長の推薦により病院長が指名する 3 リスクマネジャーに欠員が生じたとき又は交替するときは 直ちに当該所属長の推薦により補充するものとする 4 リスクマネジャーの任務は 次の各号に掲げるとおりとする 1 各職場における医療事故の原因及び防止方法並びに医療体制の改善方法についての検討及び提言 2 各職場におけるインシデント事例等の内容の分析 3 委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の所属職員への周知徹底 その他委員会及び部会との連携調整 4 職員に対するインシデント事例等の積極的な提出の励行 5 その他医療安全対策に関する必要事項 ( リスクマネジャー委員会 ) 第 12 条医療事故防止対策を実行あるものにするため 安全管理委員会に医療安全管理委員会リスクマネジャー委員会 ( 以下 リスクマネジャー委員会 という ) を設置し 事故の原因分析や安全対策の具体策等について調査検討する 2 リスクマネジャー委員会の運営要領は別に定める ( リスクマネジャー小委員会 ) ( 事務 ) 第 13 条安全管理委員会 事故対策委員会及びリスクマネジャー委員会に関する事務は 医療安全推進センターが行う ( 職員の責務 ) 第 14 条職員は 業務の遂行に当たっては 常日頃から患者への医療 看護等の実施 医療機器 材料の取り扱いなどに当たって医療安全対策に細心の注意を払わなければならない ( インシデント報告 ) 第 15 条病院長は 医療事故の防止に資するよう インシデント事例の報告を促進するための体制を整備する 2 インシデント事例が発生したときは 当該事例を体験した職員は 別に定める インシデント報告書 ( 別紙様式 1-1) を積極的に提出するよう努め 今後の医療事故の防止に資する 3 前項の インシデント報告書 を提出する場合で なおかつ医薬品 医療用具等の物が要因となって発生した事例については 医薬品 医療用具 諸物品等情報報告書 ( 別紙様式 1-2) 医療事故を防止する観点から報告者として広く内容の公表をすることが重要であると考える事例については 重要事例報告書 ( 別紙様式 1-3) を提出するよ - 3 -

4 う努めなければならない 4 インシデント報告書 医薬品 医療用具 諸物品等情報報告書 及び 重要事例報告書 ( 以下 インシデント報告書 等 という ) は リスクマネジャーを経由して 安全管理委員長に提出する 5 インシデント報告書 等を提出した者に対し 当該報告をしたことを理由に不利益となる処分を行ってはならない ( 事故等報告 ) 第 16 条職員は 自己の行為で患者に影響を及ぼす医療事故等を引き起こしたときは 応急措置又はその手配 拡大防止の措置及び直属上司等への口頭報告等 所要の措置を講じた後 速やかに アクシデント報告書 ( 別紙様式 1-2) を病院長に提出しなければならない 2 職員は 自己の行為で将来問題が起こりうる可能性のある事例のうち 病院長に事後または事前に報告しておく必要がある場合には 前項に定める アクシデント報告書 ( 別紙様式 1-2 及び問題 ( 又は問題となりうる ) 事例届 ( 別紙様式 2) を提出することとする ( 事故措置 ) 第 17 条自己の行為で医療事故を引き起こした職員は 事故の措置が完了した後 速やかに 医療事故措置報告書 ( 別紙様式 3) を所属長の意見を添えて病院長に提出しなければならない ( 事故調査委員会 ) 第 18 条病院長は 重大な医療事故が発生した場合 事故対策委員会の議を経て 獨協医科大学教職員以外の委員を加えた事故調査委員会を設置するものとする 2 前項の委員会に関する事務は 事務部庶務課が行う ( 規程の改廃 ) 第 19 条この規程の改廃は 病院診療部長会議の議を経て 病院長が決定する 附則 ( 平成 11 年規程第 18 号 ) この規程は 平成 11 年 5 月 18 日から施行する 附則 ( 平成 13 年規程第 2 号 ) この規程は 平成 13 年 2 月 19 日から施行する 附則 ( 平成 14 年規程第 4 号 ) この規程は 平成 14 年 1 月 22 日から施行する 附則 ( 平成 15 年規程第 6 号 ) この規程は 平成 15 年 4 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 16 年規程第 8 号 ) この規程は 平成 16 年 4 月 1 日から施行する - 4 -

5 附則 ( 平成 17 年規程第 40 号 ) この規程は 平成 17 年 7 月 12 日から施行し 平成 16 年 10 月 1 日から適用する 附則 ( 平成 18 年規程 24 号 ) この規程は 平成 18 年 4 月 1 日から施行する - 5 -

6 医療安全管理委員会リスクマネジャー委員会運営要領 平成 14 年 1 月 22 日改正平成 15 年 4 月 1 日改正平成 16 年 4 月 1 日改正平成 17 年 7 月 12 日改正 平成 22 年 4 月 1 日改正 平成 23 年 8 月 22 日改正 ( 平成 13 年 2 月 19 日制定 ) ( 目的 ) 第 1 条この運営要領は 獨協医科大学病院医療安全管理規程 ( 以下 規程 という ) 第 12 条の規定により設置する 医療安全管理委員会リスクマネジャー委員会 ( 以下 委員会 という ) の円滑な運営を図るため 必要な事項を定める ( 委員会 ) 第 2 条委員会は 規程第 11 条に規定するリスクマネジャーをもって構成する 2 委員長は 安全管理委員会委員長があたる 3 委員会は 所掌業務に係る検討を行うため適宜開催する ( 委員会の所掌業務 ) 第 3 条委員会は委員長の求めに応じて 次の事項について調査研究 検討及び企画 立案を行う (1) インシデント事例等の原因の分析 並びに再発防止策の検討及び提言に関すること (2) 医療安全対策のための啓発 広報等に関すること (3) その他の医療安全対策に関する事項に関すること (4) 上記 (1)~(3) を達成するため小委員会を設置する 小委員会は事故に繋がりやすい項目をグループ毎に分け 発生原因の分析 改善策の立案及び改善策実施状況の検証を行う ( 職員の責務 ) 第 4 条職員は 委員会が円滑に運営できるよう 委員会の求めに積極的に協力しなければならない ( 参考人 ) 第 5 条委員会が必要と認めるときは 関係者の出席を求め 意見を聴取することができる ( 事務 ) 第 6 条委員会に関する事務は医療安全推進センターが行う