様式 - 工監 1 ( 第 18 号様式 ) ( 記号 ) 第 号 平成 年 月 日 ( 受注者 ) ( 工事監督員 ) 様 ( 支出負担行為担当者 ) 印 工事監督員の指定について ( 工事番号 ) 上記建設工事に係る工事監督員を次のとおり指定したので通知します 工事監督員 所 属 職 氏 名 職

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1 第 3 様式について 様式 - 工監 1 工事監督員の指定について ( 標準様式第 18 号様式 ) 様式 - 工監 2 工事監督員の上申について 様式 - 工監 3 監督員の指定について 様式 - 工監 4 工事施工協議簿 様式 - 工監 5 物品受領書 ( 財務規則第 53 号様式 ) 様式 - 工監 6 支給材料精算書 様式 - 工監 7 支給材料 ( 貸与品 ) 返納調書 様式 - 工監 8 立会願 様式 - 工監 9 段階確認願 様式 - 工監 10 工事旬報 様式 - 工監 11 損害の発生について 様式 - 工監 12 中間検査要請書 様式 - 工監 13 中間検査上申書 様式 - 工監 14 部分使用上申書 様式 - 工監 15 部分使用について 様式 - 工監 16 部分使用承諾書 様式 - 工監 17 現場発生品調書 様式 - 工監 18 生産物品報告書 様式 - 工監 19 臨機の措置報告書 ここに定める様式以外については 建設工事事務取扱標準様式の設定について ( 昭和 48 年 4 月 2 日局総第 151 号 ) によること

2 様式 - 工監 1 ( 第 18 号様式 ) ( 記号 ) 第 号 平成 年 月 日 ( 受注者 ) ( 工事監督員 ) 様 ( 支出負担行為担当者 ) 印 工事監督員の指定について ( 工事番号 ) 上記建設工事に係る工事監督員を次のとおり指定したので通知します 工事監督員 所 属 職 氏 名 職務 ( 権限 ) の内容総括監督員 主任監督員 監 督 員 工事監督員の職務 (1) 契約の履行についての受注者の現場代理人に対する必要な指示 承諾及び協議 (2) 契約図書に基づく工事の施工のために必要な図書等の交付又は受注者が作成した図書等の承諾 (3) 契約図書に基づく工程の管理 立会 工事の施工状況の確認 ( 段階確認 ) 及び工事材料の試験又は検査の実施 (4) 工事の内容の変更 一時中止又は契約の解除の必要があると認めた場合における措置に係る上申 ( 理由を含む ) その他契約図書に基づく必要事項の報告 工事監督員の職務分担 総括監督員 主任監督員及び監督員を指揮指導する 上記(1) の内 特に重要な業務を行う 上記(4) の支出負担行為担当者に対する報告を行う 主任監督員 監督員を指揮指導する 上記(1)~(3) の内 重要な業務を行う 上記(4) の総括監督員に対する報告を行う 監 督 員 上記(1)~(3) の業務 ( 重要なものを除く ) を行う 上記(4) の主任監督員に対する報告を行う

3 様式 - 工監 2 ( 支出負担行為担当者 ) 様 ( 出張所長等 ) 工事監督員の上申について 上記建設工事に係る工事監督員を次のとおり上申します 所属 職 氏名職務 ( 権限 ) の内容 主任監督員 工事監督員監督員

4 様式 - 工監 3 ( 受注者 ) 様 ( 出張所長等 ) 印 監督員の指定について ( 工事番号 ) 上記建設工事に係る工事監督員は 先に通知したところですが 次の業務に関し 監督員を臨時に指定したので通知します 業務の内容所属 職 氏名 基礎杭 ( 試験杭 ) の打ち止め確認 の部分は 記載例である

5 様式 - 工監 4 工事施工協議簿 [ 指示 承諾 協議 確認 ] 工事総括主任監督員監督員監督員 監督員 署 名 受注者名 役職名 現場主任 代理人 技術者等 協議年月日署名 記載者内容 協 議 事 項 合 意 事 項 協議簿最終取交し日協議簿通し番号 No.

6 様式 - 工監 5 ( 第 53 号様式 ) 第 223 条 第 224 条 第 234 条 第 235 条 第 239 条 第 242 条 第 243 条 第 245 条ー第 246 条の2 第 250 条 第 252 条 物品受領書 1 寄託から 2 貸付期間 3 運送 修繕まで品名規格呼称数量摘要 ( 所属 ) 物品管理主任 ( 氏名 ) 様 ( 受領者 ) 住所 注 摘要欄には 払出しの理由を記載する 氏名 ( 用紙寸法日本工業規格 A4)

7 様式 - 工監 6 支給材料精算書 ( 総括監督員 ) 様 ( 受注者名 ) 現場代理人 氏名 下記のとおり支給材料を精算します 工種品名品質規格単位支給数量使用数量摘要 上記精算について確認しました 主任監督員 ( 監督員 ) 注 1 本様式は 受注者が支給材料の精算を行う場合に提出するものである 2 返納数量が生じる場合は 様式 - 工監 7 支給材料( 貸与品 ) 返納調書 によること

8 様式 - 工監 7 支給材料 ( 貸与品 ) 返納調書 ( 支出負担行為担当者 ) 様 受注者 住 氏 所 名 次のとおり返納します ( 工事番号 ) 返納場所返納理由品名品質規格呼称支給数量使用数量返納数量 上記のとおり確認しました 主任監督員 ( 監督員 )

9 様式 - 工監 8 立会願 ( 総括監督員 ) 様 ( 受注者名 ) 現場代理人 下記項目について 立会をお願いします 項目内容 希望日時時 上記項目について 時に立会を実施します 主任監督員 ( 監督員 ) 実施日時時から実施者名 ( 主旨 ) 本様式は 設計図書において現場代理人が工事監督員の立会を受ける必要がある場合に 工事監督員に提出するものである 注 1 本様式は現場代理人が保管することとし 工事監督員はその写しを受け取ること 2 立会いの内容については 工事施工協議簿にて明らかにすること

10 様式 - 工監 9 段階確認願 ( 第回 ) ( 総括監督員 ) 様 ( 受注者名 ) 現場代理人 下記について 段階確認をお願いします 記 段階確認の内容 実施希望日 平成 年 月 日 工 種 細 目 等 品質規格 区域 測点等 数量等 呼称 備 考 上記の段階確認について 以下のとおり実施します 主任監督員 ( 監督員 ) 実施日時時から実施者名実施場所 工事現場 製作工場 ( 実施場所 ) 実施方法 臨場 机上必要書類 設計図書 測量結果 出来形図等 品質規格証明等 施工管理記録 写真 ( その他必要書類等 ) 特記事項 ( 主旨 ) 本様式は 現場代理人が工事監督員の段階確認を受ける必要がある場合に 工事監督員に提出するものである 注 1 該当する 内にレを記入すること 2 本様式は現場代理人が保管することとし 工事監督員はその写しを受け取ること 3 段階確認の結果及び指示事項については 工事施工協議簿にて明らかにすること

11 様式 - 工監 10 工事旬報 総括監督員 主任監督員 工事番号 提出年月日 現場代理人氏名 印 監督員氏名 印 月曜予定実績 日日工種 施工内容予定どおり変更実施内容天候 特記事項 前月末出来高月日現在の出来高 % %

12 様式 - 工監 11 損害の発生について ( 工事監督員 ) 様 ( 受注者名 ) 現場代理人 ( 工事番号 ) 上記建設工事に関し 次のとおり損害が発生したので報告します 損害発生日時時分 損害概算額金円 損害発生の原因 損害の内容 平常の管理状況 その他参考事項 注 損害発生の原因 及び 損害の内容 欄については できるだけ詳細に記載すること

13 様式 - 工監 12 中間検査要請書 ( 支出負担行為担当者 ) 様 ( 工事番号 ) ( 総括監督員 ) 上記建設工事について 次に示す箇所の中間検査を要請します 受注者 現工期着工完成 現請負代金額 円 中間検査箇所 及び内容 要請理由 注 検査箇所及び内容 及び 要請理由 欄については できるだけ詳細に記載すること

14 様式 - 工監 13 中間検査上申書 ( 支出負担行為担当者 ) 様 ( 工事番号 ) ( 総括監督員 ) 上記建設工事について 次に示す箇所の中間検査を上申します 受注者 現工期着工完成 現請負代金額 円 中間検査箇所及び内容 検査実施可能日以降 注 検査箇所及び内容 欄については できるだけ詳細に記載すること なお 中間検査の実施に係る特記仕様書を添付することで記載を省略できる

15 様式 - 工監 14 部分使用上申書 ( 支出負担行為担当者 ) 様 ( 工事番号 ) ( 総括監督員 ) 上記建設工事について 次のとおり部分使用を要するものと認められますので 上申します 受注者 現工期着工完成 使用目的 使用部分 使用期間からまで 使用理由 注 この上申書には 必要に応じて図面を添付すること

16 様式 - 工監 15 ( 記号 ) 第 号 平成 年 月 日 ( 受注者 ) 様 ( 支出負担行為担当者 ) 印 ( 工事番号 ) 部分使用について 上記建設工事について 下記のとおり部分使用したいので 契約約款第 32 条の規定に基づき協議します なお このことに承諾されたときは 速やかに部分使用承諾書を提出してください 使用目的 使用部分 使用期間からまで 使用理由

17 様式 - 工監 16 部分使用承諾書 ( 支出負担行為担当者 ) 様 受注者 住所 氏名 ( 工事番号 ) 付け ( 記号 ) 第号で協議のありました上記建設工事の部分使用について 承諾します

18 様式 - 工監 17 現場発生品調書 ( 第回 ) ( 総括監督員 ) 様 ( 受注者名 ) 現場代理人 工事の施工によって生じた現場発生品について 下記のとおり引き渡します 記 現場発生品の内容引渡希望時期品名品質規格数量単位引渡場所 ( 引渡場所が設計図書に記載されていない場合 ) 現場発生品 ( 品名等 ) の引渡場所について 上記のとおり指示する 主任監督員 ( 監督員 ) ( 主旨 ) 本様式は 受注者が工事監督員に現場発生品を引き渡す場合に提出するものである 注 引渡場所が設計図書に記載されていない場合は 工事監督員の指示によること

19 様式 - 工監 18 生 産 物 品 報 告 書 決裁権者 回 議 担当者 平成 年 月 日 出事 報告者 総 張業 括 所課 下記の物品を受入する 受入の理由 ( 原因 ) 監 長長 平成 年 月 日 督 物品管理者 員 品 名 規 格 呼 称 数 量 摘 要 次 長 主 任 係 監 長 督 員 担 当 者 監 督 員 生産年月日受入の場所 備考 ( 建設部関係例規集 )

20 様式 - 工監 19 臨機の措置報告書 ( 支出負担行為担当者 ) 様 ( 工事番号 ) ( 総括監督員 ) 上記建設工事について 施工上特に必要があると認められるため 受注者に対して次のとおり臨機の措置請求を行いましたので報告します 受注者 現工期着工完成 措置請求の内容 措置請求をした理由 注 措置請求の内容 及び 措置請求をした理由 については できるだけ詳細に記載すること