Microsoft PowerPoint - FY26業務報告会発表資料（酒井）最終セット版_修正版

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1 100 の事例から製品事故リスクを低減する NITE の製品事故 100 選製品安全センター製品安全技術課酒井健一

2 コンテンツ 0. 製品事故 100 選とは 1. 製品安全分野におけるリスクアセスメントと誤使用事故 2.R-Map 手法の概要とスリーステップメソッド 3. 製品事故 100 選の事例解説 4. まとめ 1

0. 製品事故 100 選とは分析対象 : 約 2 万件 ( 平成 20~25 年度末 ) 約 2 万件から最悪の危害シナリオ 100 件抽出危害シナリオごとにリスク低減策を整理したものが製品事故 100 選製品安全設計に役立つ情報として今年度中に公開予定第 16 号 ( 平成 26 年 7 月 ) NITE 安全の視点

3 0. 製品事故 100 選とは分析対象 : 約 2 万件 ( 平成 20~25 年度末 ) 約 2 万件から最悪の危害シナリオ 100 件抽出危害シナリオごとにリスク低減策を整理したものが製品事故 100 選製品安全設計に役立つ情報として今年度中に公開予定第 16 号 ( 平成 26 年 7 月 ) NITE 安全の視点 NITE 製品事故 100 選 ~ 典型的な製品事故事例から見た危害シナリオとリスクアセスメント (RA)~ NITE 製品安全センター製品安全技術課酒井健一ガスこんろ ( 天ぷら火災 ) と電気ストーブ ( 就寝火災 ) について解説 2

4 1. 製品安全分野におけるリスクアセスメントと誤使用事故 3

5 リスクアセスメント (RA) とはリスクアセスメント (RA) はリスク分析 * とリスク評価 ** からなる全てのプロセス製品安全の一般的な概念製品の安全確保を実践するためには設計開発段階であれば意図する使用に加えて誤使用を明確化し事前にハザードを同定しリスクを評価する一連のプロセスが必要このプロセスがRA 具体的には製品の使用目的使用方法を想定し使用者並びに意図する使用及び合理的に予見可能な誤使用を同定した危害シナリオ *** をあらかじめ用意する * リスク分析 : ハザード ( 危険源 ) を同定しリスクを見積もること ** リスク評価 : リスク分析に基づいて許容可能なリスクの範囲に抑えられたかどうかを判定する手順 *** 危害シナリオ : ハザードから危害に至る具体的なシナリオ ( 筋書き ) 4

危害シナリオの概要危害シナリオ : ハザードから危害に至る具体的なシナリオ ( 筋書き

危害が発生 1 固い重量物の鉢植えが高所にあるというハザード ( 危険源 ) の存在

6 危害シナリオの概要危害シナリオ : ハザードから危害に至る具体的なシナリオ ( 筋書き ) 窓建物 2 2 階の窓辺に置かれた鉢植えが落下しその下を通行中の人にぶつかって怪我をする ( 危害が発生する ) シナリオを考えると理解しやすい 1 危険状態ハザードの存在 3 イベント発生 5 危害が発生 1 固い重量物の鉢植えが高所にあるというハザード ( 危険源 ) の存在ハザード 2 鉢植えが窓辺に置かれ, 通行人が下を通るというハザードが露出した危険状態潜在的な穴 3 風や地震などで鉢植えが落下するというイベント発生突発的な穴回避の可能性 4 4 落ちてきた鉢植えを人が避けられるかどうかという回避の可能性回避の失敗 5 上記 1~4の組み合わせで危害の発生に至る危害道路

7 RA を理解するために RA を理解するには国際規格 ISO/IEC Guide51( ガイド 51) を制定するに至った欧州の歴史的背景を押さえる年オールドアプローチ年ローベンス報告年 EU ニューアプローチ決議年製造物責任法に係る EC 指令通告年ガイド 51 制定世界の安全規制の潮流はリスク低減は予見する時代へ! 6

8 リスクの定義リスクは危害の発生確率 ( 頻度 ) と危害のひどさ ( 大きさ ) の組合せ ISO/IEC GUIDE 51*( ガイド 51) (risk : combination of the probability of occurrence of harm and the severity of that harm) *2014/4/1 にガイド 51 第 3 版が発行安全 : 許容できないリスクがないことハザード : 潜在的な源 ( 危険源 ) 許容可能なリスク : 社会における現時点での評価に基づいた状況下で受け入れられるリスク許容可能なリスクに到達するために一つひとつのハザードについての RA とリスク低減の反復プロセスが必須と明記されている安全ハザードリスク許容可能なリスクの概念が RA の基礎となる 7

9 許容可能なリスクとは ALARP(as low as reasonably practicable) の原則 2014/4/1にガイド51 第 3 版が発行され acceptable risk とtorelable riskは同意語と定義された従来ガイド51 第 2 版ガイド51 第 3 版リスク大危険 intolerable 許容不可能 intolerable 許容不可能 intolerable tolerable 許容可能 tolerable 許容可能 ALARP 領域 ALARP 領域安全 acceptable 受容可能 acceptable = tolerable 受容可能 ALARP 領域 : この領域のリスクはある条件を満たした場合のみ許容可能となるある条件とは当時の最高科学技術水準 (state of the art) をもってしてもリスクを受入可能な領域まで低減できない場合を指す出典 : 品質月間テキスト 366 実務に役立つシリーズ : 製品安全, リスク管理に役立つ R-Map 手法の活用 ( 松本浩二 ( 財 ) 日本科学技術連盟 ) に加筆修正 8

リスク分析リスクの評価リスクアセスメントRA のプロセスフロー 2014/04/01 にガイド 51 第 3 版が発行され RA のプロセスフローが変更されたスタート使用者並びに意図する使用及び合理的に予見可能な誤使用の明確化許容可能なリスクがリスク低減によって達成できない場合だけ関係するアクションハザード同定

10 リスク分析リスクの評価リスクアセスメントRA のプロセスフロー 2014/04/01 にガイド 51 第 3 版が発行され RA のプロセスフローが変更されたスタート使用者並びに意図する使用及び合理的に予見可能な誤使用の明確化許容可能なリスクがリスク低減によって達成できない場合だけ関係するアクションハザード同定リスクの見積もり R-Map リスクは許容可能か? No リスク低減リスクの見積もり R-Map Yes No NITE 注 : 危険効用基準や ALARP の原則はガイド 51 に明記されていないがこのプロセスフローを回す上で欠かせないリスクの評価残留リスクは許容可能か? 妥当性確認及び文書化終了 Yes 注 :NITE 仮訳 9

製品で安全を確保 * 製造物責任法 (PL 法 ) における通常の使用はこの分類の正常使用と合理的に予見可能な誤使用を含んだ概念

11 誤使用事故誤使用の分類 : 誤使用事故を防止するために事業者は誤使用事故が全て消費者の責任とみなさず特に予見可能な誤使用は事業者が対応する消費者の属性環境使用状況等により変動危険性を消費者に知らせる消費者教育異常使用非常識な使用通常使用 * 製品で安全を確保 * 製造物責任法 (PL 法 ) における通常の使用はこの分類の正常使用と合理的に予見可能な誤使用を含んだ概念合理的に予見可能な誤使用正常使用事業者はこの範囲においてリスクを低減し製品の安全性を確保する義務を負う安全性を確保するための方法がスリーステップメソッド 10

12 2.R-Map 手法の概要とスリーステップメソッド 11

R-Map 手法の概要 R-Map はリスクを 6 5 のマトリックス上で表現するリスクアセスメント手法 A B C 領域の分け方は例えば A3 セルは次の B 領域まで 3 セル (-3 1/1000) という意味 R-Map は許容可能なリスクレベルを数値化し発生頻度目標に対して複数の対策方法を併用することで安全領域に到達したことを確認する手法文部科学省所管の ( 一財

13 R-Map 手法の概要 R-Map はリスクを 6 5 のマトリックス上で表現するリスクアセスメント手法 A B C 領域の分け方は例えば A3 セルは次の B 領域まで 3 セル (-3 1/1000) という意味 R-Map は許容可能なリスクレベルを数値化し発生頻度目標に対して複数の対策方法を併用することで安全領域に到達したことを確認する手法文部科学省所管の ( 一財 ) 日本科学技術連盟が開発異業種企業で構成された R-Map 実践研究会が活動母体経済産業省 /NITE では 2008/4 より製品事故のリスク評価を開始し R-Map 評価結果をリコール判断時の参考情報として活用 2014/3/31 現在, 約 2 万件 ( 重複除く ) を分析出典 : リスクアセスメントハンドブック実務編 (2011 年 6 月経済産業省 ) に加筆 12

発生頻度の考え方発生頻度の考え方 :R-Map においては発生頻度を数値化するつまり発生頻度 0 レベルから 1 つレベルが上がると 10 倍発生確率が上がる数値では 10-1 減少することになる重大な危害の発生する頻度はゼロではないが社会が受け入れ可能なリスクとして許容できる発生頻度を R-Map ではゼロレベルと定義発生頻度の単位は件 / 台年で表し

14 発生頻度の考え方発生頻度の考え方 :R-Map においては発生頻度を数値化するつまり発生頻度 0 レベルから 1 つレベルが上がると 10 倍発生確率が上がる数値では 10-1 減少することになる重大な危害の発生する頻度はゼロではないが社会が受け入れ可能なリスクとして許容できる発生頻度を R-Map ではゼロレベルと定義発生頻度の単位は件 / 台年で表しその製品を購入したことによる消費者のリスクの増加分を年間 1 台当たりで示したもの NITE は消費生活用製品のゼロレベルを R-Map 実践研究会の研究成果と経済産業省の平成 19 年度の調査委託結果を踏まえて 10-8 (1E-8,0.01ppm) を採用また製品群ごとにゼロレベルを推定し電動アシスト自転車や電動車いすは 10-7 (1E-7 0.1ppm) 自転車は 10-6 (1E-6 1ppm) を採用原則として消費生活用製品 ( 特に家電製品 ) は 10-8 を基準とするつまり年間 100 万台流通している製品は 100 年に 1 件の死亡事故が発生しても安全とみなす 13

15 発生頻度並びに危害の程度出典 : リスクアセスメントハンドブック実務編 (2011 年 6 月経済産業省 ) 14

R-Mapでリスク低減の見える化スリーステップメソッドとセーフティーモジュール発生頻度 5 ( 件 / 台年 ) 10-4 超 4 10-4 以下 ~10-5 3 10-5 以下 ~10-6 2 10-6 以下 ~10-7 1 10-7 以下 ~10-8

考えられ *1: 設計段階から実施する安全確保の方法でステップ Ⅰ Ⅱ Ⅲ の順番にリスクを低減する *2:R-Map 実践研究会が作製した造語その製品の持つリスクを安全領域まで低減するための対策要素の組み合わせ *1 *2 Ⅰリスク除去低減リフテップメ

16 R-Mapでリスク低減の見える化スリーステップメソッドとセーフティーモジュール発生頻度 5 ( 件 / 台年 ) 10-4 超以下 ~ 以下 ~ 以下 ~ 以下 ~ 以下頻発する C B3 A1 A2 A3 しばしば発生する Cス B2 B3 A1 セ A2 時々発生する Cス B1 B2 B3 テ A1 起こりそうにない C C B1 B2 B3 まず起こりえない Cソ C C B1 ュ B2 考えられ *1: 設計段階から実施する安全確保の方法でステップ Ⅰ Ⅱ Ⅲ の順番にリスクを低減する *2:R-Map 実践研究会が作製した造語その製品の持つリスクを安全領域まで低減するための対策要素の組み合わせ *1 *2 Ⅰリスク除去低減リフテップメッド Ⅱ 保護装置 Ⅲ 警報 Ⅲ 取説表示ィモジない C C C C C 無傷軽微中程度重大致命的なし軽微通院加療重傷入院治療死亡なし製品発煙製品発火火災火災製品発煙 ( 周辺焼損 )( 建物延焼 ) ル 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 危害の程度 15

17 リスク低減レベル Ⅰ リスクの除去 ( 本質安全 : 製品自身でリスク除去 ) Ⅰ リスクの低減 ( 本質安全 : 製品自身でリスク低減 ) Ⅱ 保護装置 ( 安全装置防御装置 ) Ⅲ 警報 ( アラーム ) Ⅲ 取扱説明書注意銘板リスクの低減の原則具体的な方法運動位置熱機械電気化学電磁波音磁気などのエネルギーや放射性物質有害物質微生物シャープエッジなどが及ぼす影響が人体に危害を加えるレベル以下にする a. 発生頻度の低減故障やミスをしても直ちに危険状態に至らない設計( フェイルセーフ冗長性多重化安全確認型 ) 誤操作の確率低減( フールプルーフタンパープルーフ人間工学 ) 隔離( 立入禁止保護カバー操作部との分離インターロック分離固定 ) 安全率ディレーティング信頼性難燃断熱絶縁防水防音材料保守点検受け入れ検査評価試験重要部品重要工程管理 b. 危害障害の程度の低減使用/ 発生エネルギーの低減作用するエネルギーの低減( 保護接地フィルター距離 ) 危険状態を早期に検出して遮断する停止による拡大防止 ( 過電流保護装置各種検出保護装置などの安全装置 ) 防護装置保護眼鏡防護服防護による拡大防止警報装置装置による異常検出異常状態の人による発見のしやすさと危険回避行動の容易性( 速度の低減非常停止装置 ) 使用者管理監督者周囲の人などに対する注意警告教育訓練出典 : リスクアセスメントハンドブック実務編 (2011 年 6 月経済産業省 ) に加筆低減効果 ( セル数と確率 ) 最大通常最小 -4 1/10, /1, / /10-1 1/10-3 1/1, / /10-1 1/10-2 1/ /10-1 1/ R-Map 上で1セル下がることは -1 又は1/10の低減効果を意味し一見すると効果を小さく感じるしかし見方を変えれば 10 件中 9 件の事故を防止するという意味であり十分に効果的 16

18 スイスチーズモデルと危害シナリオ James Reason のスイスチーズモデル事故は多重防護壁の穴を貫通した時に生じる潜在的に存在する穴突発的に出現する穴回避に失敗危害シナリオ危害ハザード ( 危険源 ) ヒヤリハット : 穴をふさぐ : 別のチーズを差し込む多重防護壁 ( スイスチーズ ) 事故の発生要因は多重防護壁にある複数個の穴ヒヤリハットは一部の多重防護壁の穴を突破した危害シナリオリスクの低減はチーズの穴をふさいだり別のチーズを差し込むこと 17

19 3. 製品事故 100 選の事例解説 18

NITE の製品事故 100 選製品事故 100 選は NITE 事故情報 DB から典型的な製品事故事例 100 件を抽出しリスク低減の観点から危害シナリオを整理したもの NITE は平成 26 年度中に製品事故 100 選を公表予定具体的には 1R-Map のマトリックス上に未対策時の危害シナリオについて発生頻度を 5: 頻発すると仮定しプロット

20 NITE の製品事故 100 選製品事故 100 選は NITE 事故情報 DB から典型的な製品事故事例 100 件を抽出しリスク低減の観点から危害シナリオを整理したもの NITE は平成 26 年度中に製品事故 100 選を公表予定具体的には 1R-Map のマトリックス上に未対策時の危害シナリオについて発生頻度を 5: 頻発すると仮定しプロット 2 実際の事故発生頻度をプロット 3 保護方策についてリスク低減の原則より低減効果に応じて事故発生頻度が下がったところにプロット 4 1~3 のプロットをつなげて未対策時から実際の事故を経て安全領域までリスク低減する保護方策の組み合わせをセーフティーモジュールで見える化イラストと検索キーワードを組み合わせ効果的かつ効率的な情報提供 19

21 リスクの低減 Ⅰ 本質安全設計誤使用事故防止対策の鳥瞰図被害や損害の大きさの低減事故の発生確率の低減 Ⅱ 保護装置による安全確保 Ⅲ 消費者に対する情報による安全確保 : スリ - ステップメソッドの範囲外の対策ハザードの除去ハザードの低減ハザードの隔離行為の制約フェイルセーフ Ⅰ Ⅰ Ⅱ 意図しない誤使用の制約意図した誤使用の制約慣れ手抜きいたずら故意うっかりミス勘違いヒューマンエラー過失偶発的事象の防止使いやすさの向上エラープルーフチャイルドプルーフエキスパートプルーフタンパープルーフ 20

22 製品事故 100 選事例ガス給湯器 ( やけど ) 危害シナリオ : 浴槽に熱湯が張られていることに気付かずに足を入れ驚いた拍子に浴槽に落ちて全身火傷を負った解説 1 使用者は空の浴槽に給湯しようとして自動お湯張り (42 度 120L) ボタンを押すつもりが高温足し湯 ( 約 80 度 ) ボタンを間違えて押したため 80 度のお湯が浴槽に約 100L 張られた 2 自動お湯張りボタンは桃色高温足し湯ボタンは灰色でありボタン上に絵表示もあった 3 使用者は湯気の立ち具合に気付かず足を湯船に入れてしまいやけどを負った 4 実際に発生した事故のリスクは R-Map 上で A1 領域であったボタンの押し間違え大量の熱湯が浴槽に湯気に気付かない 21

度2 未対策時の推定リスク取扱説明書表示 C B2 B3 A1 A2 実際のリスク C B1 B2 B3 A1 シーケンス変更

セーフティーモジュールでリスク低減効果が見える化 1/10 C C C B1 B2 1 ボタンレイアウト変更 1/10 C C C

23 製品事故 100 選事例ガス給湯器 ( やけど ) 危害シナリオ : 浴槽に熱湯が張られていることに気付かずに足を入れ驚いた拍子に浴槽に落ちて全身火傷を負ったスリーステップメソッドリスク低減の原則生頻C B3 A1 A2 A3 5 発4 3 度2 未対策時の推定リスク取扱説明書表示 C B2 B3 A1 A2 実際のリスク C B1 B2 B3 A1 シーケンス変更 1/100 C C B1 B2 B3 ボタン保護カバー空の浴槽に熱湯が大量に張られることが問題セーフティーモジュールでリスク低減効果が見える化 1/10 C C C B1 B2 1 ボタンレイアウト変更 1/10 C C C C C 0 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 危害の程度 : 未対策時の発生頻度を 5: 頻発すると仮定 : 実際の事故発生頻度 : リスク低減後の発生頻度 : 既存の安全策 : リスク低減策 22

24 製品事故 100 選給湯器 ( やけど ) アウトプットイメージ事象危害シナリオ浴槽に落ちて重度のやけど熱湯が張られたことに気付かずに足を浴槽に入れ驚いた拍子に浴槽に落ちて全身やけどを負った危害シナリオ解説 1 使用者は空の浴槽に給湯しようとして自動お湯張り (42 度 120L) ボタンを押すつもりが高温足し湯 ( 約 80 度 ) ボタンを間違えて押したため 80 度のお湯が浴槽に約 100L 張られた 2 自動お湯張りボタンは桃色高温足し湯ボタンは灰色でありボタン上に絵表示もあった 3 使用者は湯気の立ち具合に気付かず足を湯船に入れてしまいやけどを負った 4 実際に発生した事案のリスクは R-Map 上で A1 領域であった具体的で詳しい解説図事故概要等をイラストで紹介 23

製品事故 100 選給湯器 ( やけど ) アウトプットイメージ品名ガス給湯器製品横断的に危害の発生重傷 ( やけど ) 抽出危害の程度 Ⅲ R-Map 結果 A1 検索キーワード浴室内の問題ハザード既存の ECのRAガイド安全策ラインを参考事故原因代表的なリスク低減策その他のリスク低減策教訓製品安全設計に役立つ METI 推薦の R-Map でリスクを見える化極端な温度

25 製品事故 100 選給湯器 ( やけど ) アウトプットイメージ品名ガス給湯器製品横断的に危害の発生重傷 ( やけど ) 抽出危害の程度 Ⅲ R-Map 結果 A1 検索キーワード浴室内の問題ハザード既存の ECのRAガイド安全策ラインを参考事故原因代表的なリスク低減策その他のリスク低減策教訓製品安全設計に役立つ METI 推薦の R-Map でリスクを見える化極端な温度 ( 高温の液体 ) 取扱説明書表示事故内容を ( 絵表示 ):1/10 キーワード検索空の浴槽に給湯しようとして自動お湯張りボタンを押すつもりが高温足し湯ボタンを間違えて押したため 80 度のお湯が浴槽に100L 張られ現状のた対策空の浴槽に大量の熱湯が張られないようにお湯張りの手順 ( シーケンス ) を変更する :1/100 ボタン押し間違い防止のためボタンに保護カバーをかける :1/10 ボタン押し間違い防止のためボタンレイアウトを変更する :1/10 浴槽温度センサーや浴槽水位センサーを浴槽又は機器側に設置し設定量のお湯張りを検知し自動給湯停止するボタン押し間違い防止のため音声ガイドで操作を補助する並列の操作ボタンはヒューマンエラー ( 押し間違え ) を誘発する浴槽が空の状態で高温足し湯のモードに入らないようにする高温足し湯量は 5L/ 回程度とし回数制限で湯量を抑制する 10 年後に期待される対策 24

26 家電製品と子どもの事故に注目製品事故 100 選について品目と検索 KW で整理した品名上位 10 件件数エアコン 6 冷蔵庫 5 石油ストーブ 4 電気ストーブ 4 洗濯機 3 電気ケトル 3 ガスこんろ 3 自転車用空気入れ 3 加湿器 ( スチーム式 ) 3 検索 KW 上位 10 件 * 件数子どもの事故 14 保護装置が作動しない 11 難燃材 (V0) が燃える 8 高齢者の事故 6 サイレントチェンジ 6 部品の飛び出し 5 使用者が組み立てる製品 4 かしめの問題 4 停止不良 4 コンデンサーの問題 4 * 重複込み 25

27 エアコンの典型的な事故 6 件のイラストと危害シナリオ製品事故 100 選についてエアコンで検索すると外火ベランダに設置したエアコンの室外機から発火し周囲の可燃物に燃え広がったエアコン洗浄エアコンを使用中に室内機から異音がして吹き出し口から発煙発火し周囲の可燃物に燃え広がったはんだの問題使用中のエアコン室外機から異音がし発煙発火周囲の可燃物に燃え広がった屋内配線の途中接続エアコンを使用中に室内機周辺から発火し周囲の可燃物に燃え広がったコンデンサーの問題使用中のエアコン室外機から異音がし発煙発火周囲の可燃物に燃え広がった典型的な危害シナリオがヒット修理不良ファンモーター接続端子部が異常発熱し発煙発火した 26

28 製品事故 100 選事例エアコン ( 外火 ) アウトプットイメージ事象エアコンの室外機で火災発生 ( 外火 ) 危害シナリオベランダに設置したエアコンの室外機から発火し周囲の可燃物に燃え広がった解説 1 火災現場は集合住宅 4 階ベランダ当該製品の周囲に灰皿段ボール等が散乱し焼損していた 2 当該製品は内部からの出火の痕跡はなかった 3 当該製品の外郭樹脂は難燃性 (V0) であった 4 実際に発生した事案のリスクは R-Map 上で A1 領域であった図 27

29 製品事故 100 選事例エアコン ( 外火 ) アウトプットイメージ品名エアコン ( 室外機 ) 危害の発生危害の程度 R-Map 結果検索キーワード火災 Ⅲ A1 外火の問題難燃材 (V0) が燃えるハザード既存の安全策事故原因火災および爆発難燃材 (V0):1/10 火のついたたばこがエアコン ( 室外機 ) の下に置かれた灰皿に捨てられた代表的なリスク低減策その他のリスク低減策教訓外郭を樹脂製から金属製に変更する :1/100 灰皿が近くに置けないように隔離ガードを付ける :1/100 - 難燃材 (V0) であっても継続的に加熱されると焼損する屋外設置の製品は外火対策が必要 28

30 子どもの典型的な事故 14 件のイラストと危害シナリオ抜粋製品事故 100 選について子どもの事故で検索すると保護装置が作動しないウォーターサーバーから出たお湯が子どもにかかりやけどを負った転落幼児が幼児用いすからはい出て転落し重傷を負った巻き込み自転車用幼児座席の足のせ部が破損し子どもの足が後輪に巻き込まれ骨折した挟まれる保護者が折りたたみ式乳母車を開こうとしたところ可動部に子どもが指を挟まれ切断したやけど子どもが腕時計を装着したまま就寝したところ手首にやけどを負った製品横断的に典型的な危害シナリオがヒット刺さる子どもが浴室で転倒したところ床に置いていたふろ用玩具の突起部分が体に刺さった 29

31 製品事故 100 選事例ウォーターサーバー ( やけど ) アウトプットイメージ事象ウォーターサーバーで子どもが重度のやけど危害シナリオウォーターサーバーから出たお湯が子どもにかかりやけどを負った解説 1 当該製品は温水用 ( 約 80~90 度 2L) と冷水用 ( 約 5~10 度 2.3L) の機械式コックが接近しているコックまでの高さは 76cm で 1 才の子どもでも手が届くレバーを持ち上げてスライドさせてからレバーを押し下げて出湯する機械式チャイルドロックが温水コックに搭載されていた 2 保護者が目を離した隙にウォーターサーバーに近づいた子ども (1 才 ) が温水コックをいたずらするうち機械式チャイルドロックが解除されお湯が出た 3 実際に発生した事案のリスクは R-Map 上で B3 領域であった図 30

製品事故 100 選事例ウォーターサーバー ( やけど ) アウトプットイメージ品名ウォータサーバー危害の発生重傷 ( やけど ) 危害の程度 Ⅲ R-Map 結果 B3 検索キーワード弱者 ( 子ども ) の事故保護装置が作動しない極端な温度 ( 高温の液体 ) 操作ハザード上のハザード ( 防衛機構の不備 : チャイルドロック解除 ) 弱者( 子ども ) 取扱説明書表示

32 製品事故 100 選事例ウォーターサーバー ( やけど ) アウトプットイメージ品名ウォータサーバー危害の発生重傷 ( やけど ) 危害の程度 Ⅲ R-Map 結果 B3 検索キーワード弱者 ( 子ども ) の事故保護装置が作動しない極端な温度 ( 高温の液体 ) 操作ハザード上のハザード ( 防衛機構の不備 : チャイルドロック解除 ) 弱者( 子ども ) 取扱説明書表示機械式チャ既存のイルドロックを合わせる :1/10 安全策 0 事故原因保護者が目を離した隙にウォーターサーバーに近づいた子どもが温水コックをいた代表的なリスク低減策その他のリスク低減策教訓ずらするうち機械式チャイルドロックが解除されお湯が出た子どもの手が届きにくいように温水コックに隔離カバーを付ける:1/100 子どもが容易に解除できないようにチャイルドロックを機械式から電磁弁式に変更する :1/10 冷水専用サーバーに切り替える顔認証で子どもを検知し子どもが使えなくする機械式コックをデッドマンタイプ( 押している間だけ出湯 ) 式ボタンに変更する危険学習( 不用意に温水コックに触れた場合に敢えて微弱な痛み ( 熱さ ) を体験させ触ったら危ないことを発見させる) を実施するチャイルドロックが解除されることを予見し非常停止ボタンを付ける子どもが使う製品に誤使用事故はないチャイルドロックは子どもに解除されてはならないがウォーターサーバーの機械式チャイルドロックはダブルアクションであっても子どもが解除することもある 31

33 4. まとめ製品事故 100 選のアウトカムより良い社会の実現 ( 社会的リスク低減 ) リスクベースで物事を考えるマインドの醸成低リスクの生活消費者安全な製品を供給信頼される事業者事業者リスク情報危害シナリオリスク低減策製品事故情報 NITE の製品事故 100 選事故情報安全のために必要とされる社会における存在意義の確立 NITE 製品事故情報 32

34 ご清聴ありがとうございました 33

News Release 安全とあなたの未来を支えます 1 / 年 6 月 27 日 NIT E ( ナイト ) 独立行政法人製品評価技術基盤機構製品安全センター ( 東京 ) エアコン扇風機の事故にご注意ください ~ 関東甲信越における事故を中心に ~ 1. 関東甲信越地方のエアコ

News Release 安全とあなたの未来を支えます 1 / 年 6 月 27 日 NIT E ( ナイト ) 独立行政法人製品評価技術基盤機構製品安全センター ( 東京 ) エアコン扇風機の事故にご注意ください ~ 関東甲信越における事故を中心に ~ 1. 関東甲信越地方のエアコ News Release 1 / 6 2019 年 6 月 27 日 NIT E ( ナイト ) 独立行政法人製品評価技術基盤機構製品安全センター ( 東京 ) エアコン扇風機の事故にご注意ください ~ 関東甲信越における事故を中心に ~ 1. 関東甲信越地方のエアコン扇風機による事故 (1) 年度別事故発生件数と被害状況 2013 年度から 2017 年度までの 5 年間で NITE( ナイト