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1 5. 給付管理票及び介護給付費明細書の記載例等

2 介護給付費請求書等の編綴 () 介護給付費請求書の編綴 介護給付費請求書は サービス提供月分ごとに綴じ 各月分ごとに綴じひもやホチキスで左上角をとめて提出します 例えばサービス提供月がか月分あれば 冊となります 介護給付費請求明細書 ( 様式第二 ~ 様式第十 ) 介護給付費請求書 ( 様式第一 ) 月サーヒ ス分 2 月サーヒ ス分 左上を綴じます 月サーヒ ス分 サービス提供月がか月分あれば 冊となります (2) 給付管理票の編綴給付管理票は 提出月で 冊です 綴じひもやホチキスで左上角をとめて提出します 給付管理票 ( 様式第十一 ) 給付管理票総括票 給付管理票の修正を行う時は 給付管理票の右上に修正と赤字で記載すること 居宅介護サービス計画費 ( 様式第七 様式第七の二 ) は 介護給付費請求書 () に綴じて提出してください 左上を綴じます

3 給付管理票総括票記載例 給付管理票総括票 2 年 5 月提出分 提出年月を記載する ( 月遅れ請求分があっても総括票は 枚になる ) 作成区分 居宅介護支援事業所. 居宅介護支援事業所作成 2. 自己作成 ( 保険者番号 : ). 介護予防支援事業者作成事業所番号 事業所名国保介護支援センター所在地連絡先 他 訪問通所サービス給付管理票居宅サービス給付管理票 新規分 枚 件 県 修正分 枚 件 分 取消分 枚 件 集 短期入所サービス給付管理票 新規分 枚 件 計欄 修正分取消分 枚枚 件件 自 訪問通所サービス給付管理票居宅サービス給付管理票 新規分 枚 5 件 県 修正分 枚 件 分 取消分 枚 件 集 短期入所サービス給付管理票 新規分 枚 件 計欄 修正分取消分 枚枚 件件 区分ごとに給付管理票の枚数と 計画したサービス件数の合計を記載する

4 給付管理票記載例 番号 5,8 単位 / 月 居宅サービス 介護予防サービス サービス事業者の事業所名 保険者番号 生年月日性別明 大 昭男 女 年 月 日居宅サービス 介護予防サービス支給限度基準額 国保介護 ~ 2 年 4 月 22 年 月 給付管理票 ( 2 年 4 月分 ) 介護市 フリガナ 事業所番号 ( 県番号 - 事業所番号 ) 保険者名 氏名 コクホカイゴ 要支援 要介護状態区分要支援 2 要介護 限度額適用期間 指定 / 基準該当 / 地域密着型指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着指定 基準該当 地域密着 5. 居宅介護支援事業者作成 2. 自己作成. 介護予防支援事業者作成 ➅ 7 ➅ 8 居宅介護 / 介護予防支援事業所番号 居宅介護 / 介護予防支援事業者の事業所名支援事業者の事業所所在地及び連絡先委託委託先の支援事業所番号した場合介護支援専門員番号 合計 サービス種類名 訪問看護 作成区分 サービス種類コード 様式第十一 給付計画単位数 担当介護支援専門員番号 横浜市西区楠町

5 給付管理票の記載方法 対象年月居宅サービスもしくは介護予防サービス計画の対象となった年月を和暦で記載すること 2 保険者番号 保険者名 番号 氏名 生年月日 性別サービス利用票 ( 控 ) に記載された情報を記載すること 要支援 要介護状態区分サービス利用票 ( 控 ) に記載された要介護状態区分を記載すること 月途中で変更があった場合には いずれか重い方の要介護状態区分を記載すること 月途中で要介護状態 要支援状態をまたがる変更があった場合 介護予防支援事業者 ( 地域包括支援センター ) が経過的要介護から要介護 5の記載を行う場合があるので 留意すること 4 居宅サービス 介護予防サービス支給限度基準額 限度額適用期間サービス利用票 ( 控 ) に記載された情報を記載すること 5 作成区分該当する作成者の番号を で囲むこと 月途中で要介護状態 要支援状態をまたがる変更があった場合 月末時点での作成者の番号を で囲むこと 6 居宅介護 / 介護予防支援事業所番号 居宅介護 / 介護予防支援事業者の事業所名 事業所所在地及び連絡先居宅サービス計画もしくは予防サービス計画を作成した居宅介護支援事業所もしくは介護予防支援事業所 ( 地域包括支援センター ) の情報を記載すること 7 担当介護支援専門員番号給付管理を行った 介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること 介護予防支援事業所 ( 地域包括支援センター ) において 介護支援専門員番号を記載できない場合には記載不要であること 8 委託先の支援事業所番号 介護支援専門員番号介護予防支援事業所 ( 地域包括支援センター ) が介護予防支援を居宅介護支援事業所に委託した場合 委託先の居宅介護支援事業所番号 委託先の居宅介護支援事業所の担当の介護支援専門員番号を記載すること 9 居宅サービス 介護予防サービス サービス事業者の事業所名 事業所番号 指定 / 基準該当 / 地域密着型サービス識別 サービス種類名サービス利用票別表 ( 控 ) に記載された情報を記載すること サービス種類コード当該サービス種類のコード ( サービスコードの上 2 桁 ) を記載すること 給付計画単位数サービス利用票別表 ( 控 ) のサービス種類ごとの区分支給限度基準内単位数に記載された額 ( 単位数 ) を記載すること

6 請求書記載例 綴じ場所 左上隅にサービス提供月毎にホチキスまたは穴をあけ綴じひもで縛る 様式第一 2 年 4 月分 介護給付費請求書 サービス提供月毎に請求書を作成し 請求明細書を下に綴じる事業所番号 保険者 名称 ( 別記 ) 殿 下記のとおり請求します 2 年 5 月 日 請求事業所 所在地横浜市西区楠町 27- 連絡先 保険請求公費生活保護 (2) で番号がHで始まる65 歳未満 (2 号 ) は 公費単独 ( 割公費 ) なのでこの欄に記載しない 区分サービス費用特定入所者介護サービス費等 居宅 施設サービス介護予防サービス地域密着型サービス等 居宅介護支援 介護予防支援 合計 件数 単位数 点数 費用合計 保険請求額 公費請求額 利用者負担 4 6,44 65,577 59,9 2,86 4,72 件数 費用合計 利用者負担 公費請求額 2,28 22,8 22,8 生保 2 号を除いた居宅介護支援 介護予防支援 ( 様式第七 様式第七の二 ) の合計を記載 7 8,694 88,77 8,89 2,86 4,72 保険請求額 公費請求 2 区分 生保居宅 施設サービス介護予防サービス地域密着型サービス等生保居宅介護支援 居宅予防支援 公費請求欄は保険請求の再掲 ( 内訳 ) とする 生保欄については 保険請求に含まれない生保の2 号を合算して記載する サービス費用特定入所者介護サービス費等 件数 単位数 点数 費用合計 公費請求額 2 4,276 4,78 24,45 4,2,2,2 件数 費用合計 公費請求額 居宅介護支援 介護予防支援介護給付費明細書 ( 様式第七 様式第七の二 ) で 生保の 2 号のみ記載 合計

7 2 4 公費負担者番号 公費受給者番号 5 ➆ 8 ➉ 番号 2 ( フリカ ナ ) 氏名 居宅サービス計画 開始年月日 中止理由 明細書記載例 生年月日 要介護状態区分 認定有効期間 コクホ 国保 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 ) カイコ サービス内容訪問看護居宅療養管理指導 介護 4 5. 明治 2. 大正. 昭和性 年 月 日別 2 年 6 7 要介護 年 年 月 月 4 月 8 9. 男 2. 女 日 日 から まで ➅. 居宅介護支援事業者作成 2. 自己作成事業所事業所番号 名称 中止 7 日年月日 保険者番号 様式第二. 非該当. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 請求事業者 9 事業所番号事業所名称 所在地 連絡先 サービスコード 単位数 回数 サービス単位数 公費分回数 2 年 公費対象単位数 月 7 日 4 4 摘要 月分 国保連合会クリニック 2 横浜市西区楠町 27- 電話番号 - 年 日 給付費明細欄 2 請求額集計欄 サービス種類コード /2 名称 サービス実日数 4 計画単位数 5 限度額管理対象単位数 6 限度額管理対象外単位数 7 給付単位数 (45 のうち少ない数 )+6 8 公費分単位数 9 単位数単価 保険請求額 利用者負担額 訪問看護 居宅療養管理指導料 日 日 円 / 単位 円 / 単位円 / 単位円 / 単位 日日 給付率 (/) 保険 4 公費 9 合計 公費請求額 5 公費分本人負担 社会福祉法人等による軽減欄 軽減率 訪問介護 5 通所介護 7 夜間対応型訪問介護 72 認知症対応型通所介護 7 小規模多機能型居宅介護 % 保険請求額 受領すべき利用者軽減後利用者 98 負担の総額単位軽減額 ( 円 ) ( 円 ).55 円 =2,68 円 ( 小数点以下切り捨て負担額 ) 22,68 円 9%=,74 円 ( 小数点以下切り捨て ) 利用者負担額 98 単位.55 円 =2,68 円 ( 小数点以下切り捨て ) 22,68 円 -,74 円 =,264 円 備考 枚中 枚目

8 介護給付費明細書の記載方法 ( 様式第二の場合 ) サービス提供年月請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で記載すること ( 右詰め ) 2 公費負担者番号 公費受給者番号介護保険で適用となる公費受給者に対してサービスを行った場合に 該当の番号を記載する 障害 (8) や 後期高齢者医療 (9) の番号は 介護保険では使用できません 保険者番号介護保険の証等の保険者番号欄に記載されている番号を記載する 4 番号 氏名 生年月日 性別介護保険の証等に記載されている情報を記載する 5 要介護状態区分 認定有効期間請求対象となる期間における要介護状態区分と認定有効期間を記載する 月の途中で要介護状態区分等の変更があった場合は 月の末日における情報を記載すること なお 要介護 要支援 に変更になった場合等で 記載すべき要介護状態区分が様式に存在しない場合は 補記を行うこと ( ただし 補記する名称は 要支援 等正確に記載し 要 等の省略は不可とする) 6 請求事業者サービス提供を行った事業所の情報を記載すること 7 居宅サービス計画区分支給限度額管理の対象サービスの請求を行う場合に 記載すること ( 居宅療養管理指導費のみの請求の場合は記載しないこと ) 8 開始年月日サービスの提供を開始した月に 最初にサービスを提供した日付を記載すること 前月以前から継続している場合は 記載しないこと ただし 小規模多機能型居宅介護においては 前月以前のサービス提供開始日を記載すること 9 中止年月日 中止理由月の途中にサービスの提供を中止した場合 ( 月の途中に要介護状態 要支援状態をまたがる変更認定等があり サービスを終了した場合を含む ) に 最後にサービスを提供した日付と中止理由を記載すること 月の途中に要介護状態 要支援状態をまたがる変更認定等があり サービスを終了した場合の中止理由は 5. その他 を で囲むこと 翌月以降サービスを継続している場合は記載しないこと 月の途中で 転出等により保険者をまたがる異動が発生し かつサービスの提供が継続されている場合には 当該転出日を記載すること 給付費明細欄提供したサービス内容 該当のサービスコード 単位数 回数を記載すること 回数については サービスの提供回数 または提供日数を記載すること 福祉用具貸与の場合は 福祉用具貸与を現に行った日数を記載すること 公費の請求がある場合には 公費分回数 公費対象単位数の欄にも記載すること 摘要サービス内容に応じて 所定の内容を記載すること

9 2 請求額集計欄 サービス種類コード 名称サービス種類コード ( サービスコードの上 2 桁 ) と サービス名称を記載する サービス実日数当該対象サービスの サービスを行った実日数を記載する 計画単位数居宅介護支援事業所または介護予防支援事業所 ( 地域包括支援センター ) またはが作成したサービス提供票の別表に記載された 当該サービスにおける支給限度基準内単位数を記載する ただし 居宅療養管理指導 ( 介護予防を含む ) の場合には記載不要であること 限度額管理対象単位数当該サービス種類のうち 支給限度額管理対象部分 ( 特別地域加算及びターミナルケア加算を除く ) のサービス単位数を合計して記載すること 限度額管理対象外単位数当該サービス種類のうち 限度額管理対象外 ( 特別地域加算及びターミナルケア加算 ) のサービス単位数を合計して記載すること 給付単位数 計画単位数 と 限度額管理対象単位数 のいずれか低い方の単位数に 限度額管理対象外単位数を加えた単位数を記載すること 公費分単位数当該サービス種類の公費対象単位数の合計と 給付単位数 のいずれか低い方の単位数を記載すること 単位数単価事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること 保険請求額 利用者負担額 公費請求額記載例を参考に 金額を記載すること 公費分本人負担公費負担医療 または生活保護受給者で本人負担額がある場合にその額を記載すること 給付率 保険介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を百分率で記載すること ( 例えば通常の場合は 9) 減免対象者 減額対象者等については 保険者証 減免証等を参考にして記載すること 公費公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること 4 合計保険請求額から公費分本人負担について それぞれの行の合計金額を記載すること 5 社会福祉法人等による軽減欄社会福祉法人等利用者負担軽減確認証等により 所定の内容を記載すること

10 請求明細書記載事例 居宅療養管理指導の場合 公費負担者番号 公費受給者番号 番号 ( フリカ ナ ) 氏名 生年月日 要介護状態区分 キョタク 居宅 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 ) リョウヨウ 療養. 明治 2. 大正. 昭和性 年 月 日別 要介護 男 2. 女 請求事業者 事業所番号事業所名称 所在地 保険者番号 4 国保連合会クリニック 横浜市西区楠町 27- 年 様式第二 4 月分 認定有効期間 2 年 4 月 日 2 2 年 月 日 から まで 連絡先 電話番号 居宅サービス計画 開始年月日中止理由. 居宅介護支援事業者作成 2. 自己作成 事業所番号 2 年 4 月 事業所名称 中止 7 日年月日. 非該当. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 年 月 日 サービス内容サービスコード単位数回数サービス単位数居宅療養管理指導 5 5 公費分回数 公費対象単位数 7 日 摘要 給付費明細欄 居宅訪問日等を記載すること 請求額集計欄 サービス種類コード /2 名称 サービス実日数 4 計画単位数 5 限度額管理対象単位数 6 限度額管理対象外単位数 7 給付単位数 (45のうち少ない数 )+6 8 公費分単位数 9 単位数単価 保険請求額 利用者負担額 2 公費請求額 公費分本人負担 居宅療養管理 指導料 日日 日日 円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 給付率 (/) 保険公費合計 社会福祉法人等による軽減欄 軽減率 訪問介護 5 通所介護 7 夜間対応型訪問介護 72 認知症対応型通所介護 7 小規模多機能型居宅介護 % 受領すべき利用者負担の総額 ( 円 ) 軽減額 ( 円 ) 軽減後利用者負担額 備考 枚中 枚目

11 請求明細書記載事例 2 訪問介護の場合 公費負担者番号 公費受給者番号 番号 5 5 ( フリカ ナ ) 氏名 生年月日 要介護状態区分 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 ) ホウモンカイコ 5 訪問介護 5 5. 明治 2. 大正. 昭和性 5 年 5 月 5 日別 5 5 要介護 男 2. 女 請求事業者 事業所番号事業所名称 所在地 保険者番号 横浜市西区楠町 27- 年 様式第二 4 月分 認定有効期間 2 年 4 月 日 2 2 年 月 日 から まで 連絡先 電話番号 居宅サービス計画. 居宅介護支援事業者作成 2. 自己作成事業所事業所 名称 番号 開始年月日中止理由 2 年 4 月 中止 日年月年月日. 非該当. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 日 サービス内容身体介護 身体介護 9 サービスコード単位数回数サービス単位数 公費分回数 公費対象単位数 26 摘要 給付費明細欄 サービスの提供回数を記載すること 訪問介護で 4 時間以上のサービスを行った場合 所要時間を分単位で記載すること 請求額集計欄 サービス種類コード /2 名称 サービス実日数 4 計画単位数 5 限度額管理対象単位数 6 限度額管理対象外単位数 7 給付単位数 (45のうち少ない数 )+6 8 公費分単位数 9 単位数単価 保険請求額 利用者負担額 2 公費請求額 公費分本人負担 訪問介護 日日日日 サービスを実施した日数を記載すること 円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 給付率 (/) 保険公費合計 社会福祉法人等による軽減欄 軽減率 訪問介護 5 通所介護 7 夜間対応型訪問介護 72 認知症対応型通所介護 7 小規模多機能型居宅介護 % 受領すべき利用者負担の総額 ( 円 ) 軽減額 ( 円 ) 軽減後利用者負担額 備考 枚中 枚目

12 請求明細書記載事例 福祉用具貸与の場合 公費負担者番号 公費受給者番号 番号 ( フリカ ナ ) 氏名 生年月日 要介護状態区分 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 ) フクシヨウク 福祉用具. 明治 2. 大正. 昭和 2 年 2 月 2 日 性別 要介護 男 2. 女 請求事業者 事業所番号事業所名称 所在地 保険者番号 4 2 年 様式第二 4 4 月分 横浜市西区楠町 27-6 認定有効期間 2 年 4 月 日 2 2 年 月 日 から まで 連絡先 電話番号 居宅サービス計画. 居宅介護支援事業者作成 2. 自己作成 事業所 番号 事業所名称 開始年月日中止理由 2 年 中止 7 日年月日 4 月年月. 非該当. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 日 サービス内容特殊寝台貸与特殊寝台付属品貸与 サービスコード 単位数 回数 サービス単位数 4 4 公費分回数 公費対象単位数 摘要 給付費明細欄 福祉用具貸与は 単位数欄の記載不要 福祉用具貸与を現に行った日数を記載すること 福祉用具貸与の場合 商品コードを記載すること 請求額集計欄 サービス種類コード /2 名称 サービス実日数 4 計画単位数 5 限度額管理対象単位数 6 限度額管理対象外単位数 7 給付単位数 (45のうち少ない数 )+6 8 公費分単位数 9 単位数単価 保険請求額 利用者負担額 2 公費請求額 公費分本人負担 7 福祉用具貸与 2 4 日 日 日 日 円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 給付率 (/) 保険 9 公費 合計 社会福祉法人等による軽減欄 軽減率 訪問介護 5 通所介護 7 夜間対応型訪問介護 72 認知症対応型通所介護 7 小規模多機能型居宅介護 % 受領すべき利用者負担の総額 ( 円 ) 軽減額 ( 円 ) 軽減後利用者負担額 備考 枚中 枚目

13 請求明細書記載事例 4 公費請求 ( 生活保護 ( 公費 2) の場合 ) 訪問介護 公費負担者番号 2 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 ) 公費受給者番号 番号 2 ( フリカ ナ ) 氏名 生年月日 要介護状態区分 セイホタロウ 生保太郎 4 2. 明治 2. 大正. 昭和 2 年 2 月 2 日 性別 様式第二 2 年 4 月分 2 要介護 男 2. 女 請求事業者 事業所番号事業所名称 所在地 保険者番号 横浜市西区楠町 27-6 認定有効期間 2 年 4 月 日 2 2 年 月 日 から まで 連絡先 電話番号 居宅サービス計画. 居宅介護支援事業者作成 2. 自己作成 事業所 番号 事業所名称 開始年月日中止理由 2 年 中止 日年月日 4 月年月. 非該当. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 日 サービス内容身体介護 9 サービスコード単位数回数 サービス単位数 5 4 公費分回数 公費対象単位数 摘要 給付費明細欄 公費分記載もれ多し 請求額集計欄 サービス種類コード /2 名称 サービス実日数 4 計画単位数 5 限度額管理対象単位数 6 限度額管理対象外単位数 7 給付単位数 (45のうち少ない数 )+6 8 公費分単位数 9 単位数単価 保険請求額 利用者負担額 2 公費請求額 公費分本人負担 訪問介護 5 日日 日日 公費の給付率を記載すること 円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 給付率 (/) 保険 公費 合計 社会福祉法人等による軽減欄 軽減率 訪問介護 5 通所介護 7 夜間対応型訪問介護 72 認知症対応型通所介護 7 小規模多機能型居宅介護 % 受領すべき利用者負担の総額 ( 円 ) 軽減額 ( 円 ) 軽減後利用者負担額 備考 枚中 枚目

14 請求明細書記載事例 5 公費請求 2( 月途中から生活保護 ( 公費 2) 適用の場合 ) 例 )4 月 日から 5 日間サービスを行い 内 2 日間が公費適用となった場合 公費負担者番号 2 番号 9 9 ( フリカ ナ ) 氏名 生年月日 要介護状態区分 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 ) 公費受給者番号 セイホハナコ 9 生保花子 明治 2. 大正. 昭和性 2 年 9 月 2 日別 要介護 男 2. 女 請求事業者 事業所番号事業所名称 所在地 保険者番号 横浜市西区楠町 27- 年 様式第二 4 月分 認定有効期間 2 年 4 月 日 2 2 年 月 日 から まで 連絡先 電話番号 居宅サービス計画. 居宅介護支援事業者作成 2. 自己作成事業所事業所 名称 番号 開始年月日中止理由 2 年 4 月 中止 日年月年月日. 非該当. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 日 サービス内容サービスコード単位数回数サービス単位数公費対象単位数身体介護 公費分回数 摘要 給付費明細欄 月に行った全体の回数と単位数を記載する 月の中で公費適用となった分の回数と単位数を記載する 請求額集計欄 サービス種類コード /2 名称 サービス実日数 4 計画単位数 5 限度額管理対象単位数 6 限度額管理対象外単位数 7 給付単位数 (45のうち少ない数 )+6 8 公費分単位数 9 単位数単価 保険請求額 利用者負担額 2 公費請求額 公費分本人負担 社会福祉法人等による軽減欄 訪問介護 軽減率 訪問介護 5 通所介護 7 夜間対応型訪問介護 72 認知症対応型通所介護 7 小規模多機能型居宅介護 5 日 日 % 日日 円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 計算式 公費の給付率を記載すること 給付率 (/) 保険 公費 合計 ,65.7=44,565 端数切捨 9%=4,8( 保険請求額 ) 2 端数切捨受領すべき利用者軽減後利用者軽減額 ( 円 ) 備考負担の総額 ( 円 ) 負担額,666.7=7,826 端数切捨 (%-9%)=,782( 公費請求額 ) 4 端数切捨 -2-4=2,675( 利用者負担額 ) 枚中 枚目

15 請求明細書記載事例 6 公費請求 ( 生活保護単独 ( 公費 2) の場合 ) 訪問介護 公費負担者番号 2 番号 H 2 ( フリカ ナ ) 氏名 生年月日 要介護状態区分 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 ) 公費受給者番号 セイホタント ク 2 生保単独 明治 2. 大正. 昭和性 9 年 4 月 2 日別 要介護 男 2. 女 請求事業者 事業所番号事業所名称 所在地 保険者番号 生保単独の場合は 横浜市西区楠町 27- 番号の頭が H で始まります 2 年 様式第二 4 月分 認定有効期間 2 年 4 月 日 2 2 年 月 日 から まで 連絡先 電話番号 居宅サービス計画. 居宅介護支援事業者作成 2. 自己作成事業所事業所 名称 番号 開始年月日中止理由 2 年 4 月 中止 日年月年月日. 非該当. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 日 サービス内容サービスコード単位数回数サービス単位数公費対象単位数身体介護 公費分回数 26 摘要 給付費明細欄 公費分記載もれ多し 請求額集計欄 サービス種類コード /2 名称 サービス実日数 4 計画単位数 5 限度額管理対象単位数 6 限度額管理対象外単位数 7 給付単位数 (45のうち少ない数 )+6 8 公費分単位数 9 単位数単価 保険請求額 利用者負担額 2 公費請求額 公費分本人負担 訪問介護 5 日 日 日日 生保単独の場合は全額が公費請求額となります 円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 給付率 (/) 保険 公費 合計 社会福祉法人等による軽減欄 軽減率 訪問介護 5 通所介護 7 夜間対応型訪問介護 72 認知症対応型通所介護 7 小規模多機能型居宅介護 % 受領すべき利用者負担の総額 ( 円 ) 軽減額 ( 円 ) 軽減後利用者負担額 備考 枚中 枚目

16 請求明細書記載事例 7 計画単位数をオーバーしてサービスを提供した場合 公費負担者番号 公費受給者番号 番号 ( フリカ ナ ) 氏名 生年月日 要介護状態区分 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 ) カイコ チョウカ 介護超過. 明治 2. 大正. 昭和性 4 年 2 月 日別 要介護 男 2. 女 請求事業者 事業所番号事業所名称 所在地 保険者番号 横浜市西区楠町 27- 年 様式第二 4 月分 認定有効期間 2 年 4 月 日 2 2 年 月 日 から まで 連絡先 電話番号 居宅サービス計画. 居宅介護支援事業者作成 2. 自己作成事業所事業所 名称 番号 開始年月日中止理由 2 年 4 月 中止 日年月年月日. 非該当. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 日 給付費明細欄 サービス内容身体介護 6 訪問入浴特殊寝台貸与特殊寝台付属品貸与 サービスコード単位数回数サービス単位数 公費分回数 公費対象単位数 計画単位数をオーバーしてサービスを行った場合の記載例訪問介護計画単位数 ( ケアマネ計画単位数 )9,6 < 実際サービスを行った単位数 9,996 9,996-9,6=96 単位は全額利用者負担になるので 7 の計算に入れない 摘要 請求額集計欄 サービス種類コード /2 名称 サービス実日数 4 計画単位数 5 限度額管理対象単位数 6 限度額管理対象外単位数 7 給付単位数 (45のうち少ない数 )+6 8 公費分単位数 9 単位数単価 保険請求額 利用者負担額 2 公費請求額 公費分本人負担 訪問介護 2 訪問入浴 2 日 2 日 2 日 日 福祉用具貸与 円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 給付率 (/) 保険公費合計 社会福祉法人等による軽減欄 軽減率 訪問介護 5 通所介護 7 夜間対応型訪問介護 72 認知症対応型通所介護 7 小規模多機能型居宅介護 % 受領すべき利用者負担の総額 ( 円 ) 軽減額 ( 円 ) 軽減後利用者負担額 備考 枚中 枚目

17 請求明細書記載事例 8 短期入所における入退所年月日の記載 居宅サービス介護給付費明細書 ( 短期入所生活介護 ) 様式第三 公費負担者番号 公費受給者番号 番号 ( フリカ ナ ) 氏名 要介護状態区分 認定有効期間 居宅サービス計画 給付費明細欄 生年月日 タンキ 短期 ニュウショ 入所. 明治 2. 大正. 昭和性 年 月 日別 2 年 年 要介護 月 月 事業所番号 事業所名称 サービス内容単独短期生活 Ⅰ4. 居宅介護支援事業者作成 2. 自己作成 サービスコード 2 4. 男 2. 女 9 日 から 日まで 9 9 事業所 保険者番号 回数単位数日数サービス単位数 公費分回数等 2 年 公費対象単位数 4 4 番号 事業所名称 入所年月日 前月から継続して入所している場合はその入所した日付請求を記載 それ以外の場合は当該月の最初の入所した日付事を記載すること 所在地業者横浜市西区楠町 連絡先 入所年月日 退所年月日 電話番号 年 4 月 2 年 4 月 短期入所実日数 退所年月日当該月における最初の退所した日付 ( 月の途中に要介護状態 要支援状態をまたがる変更認定等がありサービスを終了した場合を含む ) を記載すること ただし 当該月に退所がなく月末日において入所継続中の場合は記載しないこと ( 連続入所が 日を超える場合は 日目を退所日と見なして記載すること ) 摘要 月分 日日 6 合計 区分 保険分 公費分 請求額集計欄 計画単位数 2 限度額管理対象単位数 限度額管理対象外単位数 4 給付単位数 5 単位数単価 6 給付率 7 請求額 ( 円 ) 8 利用者負担額 ( 円 ) / 円 / 単位 / 特定入所者介護サービス費 サービス内容サービスコード費用単価 ( 円 ) 負担限度額日数費用額 ( 円 ) 保険分公費日数公費分 合計 保険分請求額 ( 円 ) 公費分請求額 利用者負担額 公費分本人負担月額 社会福祉法軽減率人等による軽減欄 2 短期入所生活介護 % 受領すべき利用者負担の総額 ( 円 ) 軽減額 ( 円 ) 軽減後利用者負担額 備考 枚中 枚目

18 給付費明細欄緊急時訪問介護加算 請求額集計欄 2 年 4 月介護報酬改定にかかる請求書 請求明細書の記載例について () 特別地域加算の適用される地域に所在する訪問介護事業所が 通常の事業の実施地域を越えて 中山 間地域等に居住する利用者にサービスを提供する場合の記載内容 サービス内容サービスコード単位数 回数日数 サービス単位数 公費分回数等公費対象単位数摘要 身体 2 生活 身体 2 生活 夜朝 身体 2 生活 深夜 特別地域訪問介護加算 訪問介護中山間地域等提供加算 訪問介護初回加算 サービス種類コード /2 名称 訪問介護 サービス実日数 2 日 日 日 日 4 計画単位数 限度額管理対象単位数 限度額管理対象外単位数 2 4 給付率 (/) 7 給付単位数 (45のうち少ない数 )+6 8 公費分単位数 8 7 保険 9 公費 9 単位数単価 円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 合計 保険請求額 利用者負担額 公費請求額 公費分本人負担 注 : 特別地域加算又は中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算の場合は 各加算の対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ 小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載する 単位数の計算式 特別地域訪問介護加算( 所定単位数の 5%) 5,82( 身体 2 生活 )+ 2,424( 身体 2 生活 夜朝 )+ 2,92( 身体 2 生活 深夜 )=,56,56.5 =,67.4,67 ( 小数点以下四捨五入 ) 訪問介護中山間地域等提供加算 緊急時訪問介護加算 訪問介護初回加算は 特別地域訪問介護加算の対象外 訪問介護中山間地域等提供加算( 所定単位数の 5%) 5,82+ 2,424+ 2,92+,67( 特別地域訪問介護加算 ) = 2,829 2,829.5 = ( 小数点以下四捨五入 ) 緊急時訪問介護加算及び訪問介護初回加算は 訪問介護中山間地域等提供加算の対象外 限度額管理対象単位数には 当該サービス種類のうち 支給限度額管理対象部分 ( 特別地域加算 中山間地域等における小規模事業所加算 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 ターミナルケア加算及び事業所開始時支援加算を除く ) のサービス単位数を合計して記載する

19 給付費明細欄訪問看護ターミナルケア加算 請求額集計欄(2) 中山間地域等に所在する訪問看護ステーションが 通常の事業の実施地域を越えて 中山間地域等に 居住する利用者にサービスを提供する場合の記載内容 サービス内容サービスコード単位数 回数日数 サービス単位数 公費分回数等公費対象単位数摘要 訪問看護 訪問看護小規模事業所加算 訪問看護中山間地域等提供加算 緊急時訪問看護加算 特別管理加算 訪問看護サービス提供体制加算 サービス種類コード /2 名称 訪問看護 サービス実日数 日 日 日 日 4 計画単位数 5 5 限度額管理対象単位数 5 6 限度額管理対象外単位数 給付率 (/) 7 給付単位数 (45のうち少ない数 )+6 8 公費分単位数 保険 9 公費 9 単位数単価 円 / 単位円 / 単位円 / 単位円 / 単位 合計 保険請求額 利用者負担額 公費請求額 公費分本人負担 注 : 中山間地域等における小規模事業所加算又は中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算の場合は 各加算の対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ 小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載する 単位数の計算式 訪問看護小規模事業所加算( 所定単位数の %) 4,25( 訪問看護 ). = 425 訪問看護中山間地域等提供加算 緊急時訪問看護加算 特別管理加算 訪問看護ターミナルケア加算及び訪問看護サービス提供体制加算は 訪問看護小規模事業所加算の対象外 訪問看護中山間地域等提供加算( 所定単位数の 5%) 4,25( 訪問看護 ) + 425( 訪問看護小規模事業所加算 ) = 4,675 4,675.5 = ( 小数点以下四捨五入 ) 緊急時訪問看護加算 特別管理加算 訪問看護ターミナルケア加算及び訪問看護サービス提供体制加算は 訪問看護中山間地域等提供加算の対象外 限度額管理対象単位数には 当該サービス種類のうち 支給限度額管理対象部分 ( 特別地域加算 中山間地域等における小規模事業所加算 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 ターミナルケア加算及び事業所開始時支援加算を除く ) のサービス単位数を合計して記載する

20 請求額集計欄() 通所介護サービス及び通所リハビリテーションサービスを提供している事業所が 通常の事業の実施地域を越えて サービスを提供する場合の記載内容 利用者の状況及び利用サービスの状況は以下を想定 利用者の要介護度等は要介護 を想定 通所介護事業所は 小規模型事業所を想定 通所リハビリテーション事業所は 通常規模型事業所を想定 2 年 4 月分の記載内容 ( 月を通じて中山間地域等に居住 ) 給付費明細欄通所リハマネジメント加算 サービス内容サービスコード単位数 回数日数 サービス単位数 通所介護 Ⅰ 通所介護 Ⅰ 通所介護中山間地域等提供加算 通所介護サービス提供体制加算 Ⅰ 通所リハⅠ 通所リハⅠ 通所リハ中山間地域等提供加算 通所リハサービス提供体制加算 Ⅰ 公費分回数等公費対象単位数摘要 サービス種類コード 5 通所介護 6 通所リハ /2 名称 サービス実日数 2 日 8 日日日 4 計画単位数 限度額管理対象単位数 限度額管理対象外単位数 給付率 (/) 7 給付単位数 (45のうち少ない数 ) 保険 9 8 公費分単位数 公費 9 単位数単価 円 / 単位 円 / 単位円 / 単位円 / 単位 合計 保険請求額 利用者負担額 公費請求額 公費分本人負担 注 : 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算の場合は 加算の対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ 小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載する 単位数の計算式 通所介護中山間地域等提供加算( 所定単位数の 5%) 4,56( 通所介護 Ⅰ) +,2( 通所介護 Ⅰ2) = 7,672 7,672.5 = ( 小数点以下四捨五入 ) 通所介護入浴介助加算 通所介護個別機能訓練加算 通所介護若年性認知症受入加算 通所介護栄養改善加算 通所介護口腔機能向上加算及び通所介護サービス提供体制加算は 通所介護中山間地域等提供加算の対象外

21 通所リハ中山間地域等提供加算( 所定単位数の 5%),24( 通所リハⅠ2) +,47( 通所リハⅠ) = 4,7 4,7.5 = ( 小数点以下四捨五入 ) 通所リハビリ入浴介助加算 通所リハビリ訪問指導等加算 通所リハマネジメント加算 通所リハ短期集中リハ加算 通所リハ個別リハビリ加算 通所リハ認知症短期集中リハ加算 通所リハ若年性認知症受入加算 通所リハ栄養改善加算 通所リハ口腔機能向上加算及び通所リハサービス提供体制加算は 通所介護中山間地域等提供加算の対象外

22 給付費明細欄通所リハⅠ 請求額集計欄2 2 年 5 月分の記載内容 ( 月の途中で中山間地域等から中山間地域等以外へ居住地を変更 ) 5 月 日 ~5 月 2 日利用者はA 市 a 村 ( 中山間地域等 ) に居住利用サービスは 通所介護 Ⅰ=6 回 通所介護 Ⅰ2=2 回 5 月 2 日 ~5 月 日利用者はA 市 b 町 ( 中山間地域等以外 ) に居住利用サービスは 通所介護 Ⅰ=2 回 通所介護 Ⅰ2=2 回 通所リハⅠ2=2 回 サービス内容サービスコード単位数 回数日数 サービス単位数 通所介護 Ⅰ 通所介護 Ⅰ 通所介護中山間地域等提供加算 通所介護サービス提供体制加算 Ⅰ 通所リハサービス提供体制加算 Ⅰ 公費分回数等公費対象単位数摘要 サービス種類コード 5 通所介護 6 通所リハ /2 名称 サービス実日数 2 日 2 日日日 4 計画単位数 限度額管理対象単位数 限度額管理対象外単位数 給付率 (/) 7 給付単位数 (45のうち少ない数 )+6 8 公費分単位数 保険 9 公費 9 単位数単価 円 / 単位 円 / 単位円 / 単位円 / 単位 合計 保険請求額 利用者負担額 公費請求額 公費分本人負担 注 : 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算の場合は 加算の対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ 小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載する 利用者が月途中で居住地を変更した場合は 中山間地域等に居住していた期間に受けたサービスのみを加算の対象とする なお 算定単位が 月につき のサービスの場合は 利用者が 月の一部の期間 中山間地域等に居住していれば 加算の対象とする 単位数の計算式 通所介護中山間地域等提供加算( 所定単位数の 5%) 57 6 ( 通所介護 Ⅰ) ( 通所介護 Ⅰ2) = 4,976 4,976.5 = ( 小数点以下四捨五入 ) 通所介護入浴介助加算 通所介護個別機能訓練加算 通所介護若年性認知症受入加算 通所介護栄養改善加算 通所介護口腔機能向上加算及び通所介護サービス提供体制加算は 通所介護中山間地域等提供加算の対象外

23 (4) 居宅介護支援費 ( 様式第七 ) のサービスにて 複数のサービスコードを記入する場合の記載内容 様式第一 事業所番号 保険者 名称 居宅介護支援事業所 ( 別記 ) 殿 下記のとおり請求します 2 年 5 月 日 請求事業所 所在地 事業所所在地 連絡先 保険請求 区分 件数 単位数 点数 サービス費用 費用合計 保険請求額 公費請求額 利用者負担 件数 特定入所者介護サービス費等 費用合計 利用者負担 公費請求額 保険請求額 居宅 施設サービス介護予防サービス地域密着型サービス等 居宅介護支援 介護予防支援,8 8, 8, 合計,8 8, 8, 公費請求 2 区分 生保居宅 施設サービス介護予防サービス地域密着型サービス等生保居宅介護支援 介護予防支援 件数 単位数 点数 サービス費用 費用合計 公費請求額,7 7, 7, 件数 特定入所者介護サービス費等 費用合計 公費請求額 合計 7, 注 : サービス費用の件数欄には 保険請求対象となる介護給付費明細書の件数 ( 介護給付費明細書の様式ごとに等 人分の請求を 件とする ) を記載する 第 2 号 (4 歳以上 65 歳未満 ) で医療保険未加入者の生活保護受給者は 公費単独の請求 ( 割公費 ) なので公費請求欄のみに記載する

24 保険者成 2 2 年 月 日まで被付費明細欄2 様式第七 事業所番号 所在地 居宅介護支援事業者 事業所名称 居宅介護支援事業所 連絡先 事業所所在地 電話番号 単位数単価 ( 円 / 単位 ) 項番 給( フリガナ ) 番号 氏名公費受給者番号 生年月日 担当介護支援専門員番号. 明治 2. 大正. 昭和 年 月 日 要介護状態区分 サービス計画作成依頼届出年月日 リヨウシャ 利用者 要介護 認定有効期間 2 年 4 月 日 性別. 男 2. 女 2 年 4 月 日から 平 付費明細欄サービス内容サービスコード単位数回数サービス単位数摘要サービス単位数合計 居宅支援 Ⅰ 居宅支援初回加算 4 4 請求額合計 居宅支援特定事業所加算 Ⅰ 項( フリガナ ) 番番号 H リヨウシャ 2 氏名性別. 男 2. 女利用者 2 公費受給者番号 保平険. 明治 2. 大正. 昭和成 2 年 月 日から生年要介護要介護認定者月日状態区分有効期間平 2 年 月 日 成 2 年 2 月 日まで被2 給担当介護支援専門員番号 サービス計画作成依頼届出年月日 年月日 サービス内容サービスコード単位数回数サービス単位数摘要サービス単位数合計居宅支援 Ⅰ 居宅支援退院退所加算 Ⅰ 請求額合計 7 注 : 2 年 4 月サービス提供以降は 複数サービスコードの記入を可能とする サービス単位数合計欄には 各サービスコードのサービス単位数の合計を記載する 請求額合計欄には サービス単位数合計に単位数単価を乗じて得た結果 ( 小数点以下切り捨て ) を記載する

25 リヨウシャ項番保険者成 2 2 年 月 日まで被付費明細欄(5) 居宅介護支援費 ( 様式第七 ) のサービスにて 複数のサービスコードを記入する場合の記載内容 ( 給付費明細欄に記入される行数が最大になる場合 ) 事業所番号 所在地 居宅介護支援事業者 事業所名称 居宅介護支援事業所 連絡先 事業所所在地 電話番号 ( フリガナ ) 番号 氏名公費受給者番号 生年月日 担当介護支援専門員番号. 明治 2. 大正. 昭和 年 月 日 要介護状態区分 サービス計画作成依頼届出年月日 単位数単価 ( 円 / 単位 ) 利用者 要介護 認定有効期間 2 年 4 月 日 性別. 男 2. 女 2 年 4 月 日から 平 サービス内容サービスコード単位数回数サービス単位数摘要サービス単位数合計 給居宅支援 Ⅰ 小 山 居宅支援初回加算 4 4 請求額合計 居宅支援特定事業所加算 Ⅰ 居宅支援医療連携加算 居宅支援認知症加算 居宅支援独居高齢者加算 居宅支援小規模多機能型連携加算 4 6 注 : 2 年 4 月サービス提供以降は 複数サービスコードの記入を可能とする 様式第七の給付費明細欄に記入される行数は最大 7 行のため 給付費明細欄に記入しきれなくなることはない サービス単位数合計欄には 各サービスコードのサービス単位数の合計を記載する 請求額合計欄には サービス単位数合計に単位数単価を乗じて得た結果 ( 小数点以下切り捨て ) を記載する

26 リヨウシャ項番保険者成 2 2 年 月 日まで被付費明細欄(6) 介護予防支援費 ( 様式第七の二 ) のサービスにて 複数のサービスコードを記入する場合の記載内容 ( サービス数が最大になる場合 ) 事業所番号 所在地 介護予防支援事業者 事業所名称 介護予防支援事業所 ( 地域包括支援センター ) 連絡先 事業所所在地 電話番号 ( フリガナ ) 番号 氏名公費受給者番号 生年月日 担当介護支援専門員番号. 明治 2. 大正. 昭和 年 月 日 要介護状態区分 サービス計画作成依頼届出年月日 単位数単価 ( 円 / 単位 ) 利用者 要支援 要支援 2 認定有効期間 2 年 4 月 日 性別. 男 2. 女 2 年 4 月 日から 平 サービス内容サービスコード単位数回数サービス単位数摘要サービス単位数合計 給介護予防支援 介護予防支援初回加算 請求額合計 介護予防支援小規模多機能型連携加算 注 : 2 年 4 月サービス提供以降は 複数サービスコードの記入を可能とする 様式第七の二の給付費明細欄に記入される行数は最大 行のため 給付費明細欄に記入しきれなくなることはない サービス単位数合計欄には 各サービスコードのサービス単位数の合計を記載する 請求額合計欄には サービス単位数合計に単位数単価を乗じて得た結果 ( 小数点以下切り捨て ) を記載する

27 (7) 認知症対応型共同生活介護 ( 様式第六 ) のサービスにて 利用者が 当月に初めて入居した場合の平 入居年月日 成 2 年 4 月分の記載内容 ( 入居前の状況は介護老人福祉施設 ) 2 年 4 月 日 入居前の状況 退居年月日 年月日 入居実日数 外泊日数. 居宅 2. 医療機関. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 退居後の状況. 居宅. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 注 : 入居前の状況は 当該施設への入居前の状況として該当する番号を で囲む (8) 認知症対応型共同生活介護 ( 様式第六 ) のサービスにて 利用者が 前月から継続して入居している場合の 2 年 4 月分の記載内容 ( 入居前の状況は介護老人保健施設 ) 入居年月日 2 年 月 5 日 入居前の状況 退居年月日 年月日 入居実日数 外泊日数. 居宅 2. 医療機関. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 退居後の状況. 居宅. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 注 : 入居前の状況は 前月から継続している場合は その入居前の状況として該当する番号を で囲む ( 記載した入居年月日に対応するものを選択する )

28 給付費福祉施設看取り介護加算 明細欄(9) 介護老人福祉施設 ( 様式第八 ) のサービスにて 2 年 4 月 日以前より入所していた旧措置入所者が そのまま継続入所する場合の 2 年 4 月分の記載内容 ( 入所前の状況は不明 ) 入所年月日 年 9 月 5 日 入所前の状況 退所年月日 年月日 入所実日数 外泊日数. 居宅 2. 医療機関. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 退所後の状況. 居宅. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 注 : 長期入所等により 入所前の状況が不明な場合は 当該施設への入所前の状況として 8. その他 を で囲む () 介護老人福祉施設 ( 様式第八 ) のサービスにて 利用者が 看取り介護を受けた後 4 月 日に施設を退所 その後入院していた医療機関で5 月 日に死亡した場合の 2 年 5 月分の記載内容 ( 入所前の状況は医療機関 ) 入所年月日 2 年 2 月 日 入所前の状況 退所年月日 2 年 4 月 日 入所実日数 外泊日数. 居宅 2. 医療機関. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 退所後の状況. 居宅. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 サービス内容サービスコード単位数 回数日数 サービス単位数 公費分回数等 公費対象単位数 摘要 合計 2 6 注 : 退所後に看取り介護加算のみを請求する場合 入所前の状況は 当該施設への入所前の状況として 該当する番号を で囲む ( 記載した入所年月日に対応したものを選択する )

29 () 介護老人保健施設 ( 様式第九 ) のサービスにて 利用者が 同月内に入退所を繰り返し 入所前の状況が同じである場合の 2 年 4 月分の記載内容 4 月 6 日に入所し 4 月 日に退所 ( 入所前の状況は居宅 ) 4 月 2 日に再入所し 4 月末時点では入所中 ( 再入所前の状況は居宅 ) 入所 2 年 4 月 6 日年月日 主傷病 脳梗塞後遺症 退所年月日入所実日数 5 外泊日数年月日 入所前の状況. 居宅 2. 医療機関. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 退所後の状況. 居宅. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 注 : 入所年月日は 同一月内に同一施設の入退所を繰り返した場合 月初日に入所中でなければ 当該月の最初に入所した年月日を記載する 入所前の状況は 同一月内に同一施設の入退所を繰り返した場合 月初日に入所中でなければ 当該月の最初の入所前の直近の状況として該当する番号を で囲む ( 記載した入所年月日に対応したものを選択する ) (2) 介護老人保健施設 ( 様式第九 ) のサービスにて 利用者が 同月内に入退所を繰り返し 入所前の状況が異なる場合の 2 年 4 月分の記載内容 4 月 6 日に入所し 4 月 日に退所 ( 入所前の状況は認知症対応型共同生活介護 ) 4 月 2 日に再入所し 4 月末時点では入所中 ( 再入所前の状況は介護療養型医療施設 ) 入所 2 年 4 月 6 日年月日 主傷病 脳梗塞後遺症 退所年月日入所実日数 5 外泊日数年月日 入所前の状況. 居宅 2. 医療機関. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 退所後の状況. 居宅. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 注 : 入所年月日は 同一月内に同一施設の入退所を繰り返した場合 月初日に入所中でなければ 当該月の最初に入所した年月日を記載する 入所前の状況は 同一月内に同一施設の入退所を繰り返した場合 月初日に入所中でなければ 当該月の最初の入所前の直近の状況として該当する番号を で囲む ( 記載した入所年月日に対応したものを選択する )

30 () 介護老人保健施設 ( 様式第九 ) のサービスにて 利用者が 入所中に外泊を行い施設に戻った場合 の 2 年 4 月分の記載内容 4 月 5 日 ~9 日 施設入所 ( 入所前の状況は特定施設入居者生活介護 ) 4 月 日 外泊の開始 4 月 日 ~6 日 外泊の開始 ( 居宅に6 日間外泊 ) 4 月 7 日 外泊の終了 4 月 8 日 ~26 日 施設入所 4 月 26 日 退所 ( 退所後の状況は居宅 ) 入所 2 年 4 月 5 日年月日 主傷病 急性心筋梗塞 退所 2 年 4 月 2 6 日入所実日数 6 年月日 入所前の状況 外泊日数. 居宅 2. 医療機関. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 6 退所後の状況. 居宅. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 注 : 外泊を行った場合も 入所前の状況は 当該月の最初の入所前の状況として該当する番号を で囲 む ( 記載した入所年月日に対応したものを選択する )

31 (4) 介護療養型医療施設 ( 様式第十 ) のサービスにて 利用者が 同一医療機関において医療保険適用病床から介護保険適用病床に転床した場合の 2 年 4 月分の記載内容 月 日に医療保険適用病床へ入院 ( 入院前の状況は特定施設入居者生活介護 ) 4 月 2 日に介護保険適用病床へ転床 入院 2 年 4 月 2 日年月日 主傷病 脳梗塞 退院年月日入院実日数 年月日 入院前の状況 外泊日数. 居宅 2. 医療機関. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 退院後の状況. 居宅. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 注 : 入院年月日は 医療保険適用病床から介護保険適用病床に転床した年月日を記載する 入院前の状況は 同一医療機関において医療保険適用病床から介護保険適用病床に転床した場合 2. 医療機関 を で囲む ( 記載した入院年月日に対応したものを選択する ) (5) 介護療養型医療施設 ( 様式第十 ) のサービスにて 利用者が 前月に入退院を繰り返し 前月から継続して入院している場合の 2 年 4 月分の記載内容 月 5 日に入院し 月 2 日に退院 ( 入院前の状況は特定施設入居者生活介護 ) 月 25 日に再入院し 4 月 日に再退院 ( 入院前の状況は介護老人福祉施設 ) 入院 2 年 月 2 5 日年月日 主傷病 腎不全 退院 2 年 4 月 日入院実日数 年月日 入院前の状況 外泊日数. 居宅 2. 医療機関. 介護老人福祉施設 4. 介護老人保健施設 5. 介護療養型医療施設 6. 認知症対応型共同生活介護 7. 特定施設入居者生活介護 8. その他 退院後の状況. 居宅. 医療機関入院 4. 死亡 5. その他 6. 介護老人福祉施設入所 7. 介護老人保健施設入所 8. 介護療養型医療施設入院 注 : 入院年月日は 前月から継続して入院している場合はその入院した年月日を記載する 入院前の状況は 前月から継続している場合は その入院前の状況として該当する番号を で囲む ( 記載した入居年月日に対応するものを選択する )

32 月額包括報酬の日割り請求にかかる適用については以下のとおり < 対象事由と起算日 > 月額報酬対象サービス 事由 起算日 介護予防訪問介護 開 区分変更( 要支援 Ⅰ 要支援 Ⅱ) 変更日 介護予防通所介護介護予防通所リハ ( 介護予防特定施設入居 始 区分変更( 要介護 要支援 ) サービス事業所の変更( 同一保険者内のみ ) 事業所指定効力停止の解除 契約日 者生活介護における外部 終 区分変更( 要支援 Ⅰ 要支援 Ⅱ) 変更日 サービス利用型を含む ) 了 区分変更( 要支援 要介護 ) サービス事業所の変更( 同一保険者内のみ ) 事業所指定有効期間満了 事業所指定効力停止の開始 契約解除日 ( 満了日 ) ( 開始日 ) 小規模多機能型居宅介護 開 区分変更( 経過的要介護 ~ 要介護 5の間 要支援 Ⅰ 要支援 Ⅱ) 変更日 介護予防小規模多機能型居宅介護 始 区分変更( 要介護 要支援 ) サービス事業所の変更 事業開始( 指定有効期間開始 ) 事業所指定効力停止の解除 受給資格取得 転入 利用者の登録開始( 前月以前から継続している場合を除く ) サービス提供日 ( 通い 訪問又は宿泊 ) 終 区分変更( 経過的要介護 ~ 要介護 5の間 要支援 Ⅰ 要支援 Ⅱ) 変更日 了 区分変更( 要介護 要支援 ) 契約解除日 サービス事業所の変更 事業廃止( 指定有効期間満了 ) 事業所指定効力停止の開始 受給資格喪失 転出 ( 廃止 満了日 ) ( 開始日 ) ( 喪失日 ) ( 転出日 ) 利用者との契約解除 夜間対応型訪問介護 開 サービス事業所の変更( 同一保険者内のみ ) 契約日 始 事業所指定効力停止の解除 終了 サービス事業所の変更( 同一保険者内のみ ) 事業所指定有効期間満了 事業所指定効力停止の開始 契約解除日 ( 満了日 ) ( 開始日 ) 引き続き月途中からの開始事由がある場合についてはその前日となる 加算 ( 月額 ) 部分に対する日割り計算は行わない 公費の適用期間は 公費適用の有効期間の開始日から終了日までが算定対象となる

33 被保護者に係る居住費及び食費負担の早見表 単独 併用 施設 短期入所 通所 施設 短期入所 通所 居住費食費居住費食費食費居住費食費居住費食費食費 多床室 公費介護保険利用者 ユニット型個室ユニット型準個室従来型個室 原則なし 原則なし 原則なし 公費 福祉事務所 2 利用者 原則なし 原則なし 原則なし 負担限度額 公費 差額 介護保険 利用者 4 利用者 4 利用者 4 負担限度額 利用者 差額 介護保険 利用者 原則なし 2 福祉事務所 原則なし 4 利用者 ではない被保護者の場合は 費用単価に相当する額を福祉事務所において請求を受け 直接支給するため 請求明細書への記載を行わない 生活保護単独受給者においては 短期入所の特定入所者介護サービス費の請求は行われない ( 特定入所者介護サービス費の保険請求相当額は直接福祉事務所に 利用者負担相当額は利用者本人に請求する ) ( 特定入所者介護サービス費等欄未記入 ) 被保護者は 介護保険施設において 原則多床室に入所することとなっているが 例外的に福祉事務所に認められ多床室以外の居室に入所する場合で かつである被保護者の場合の居住費については 特定入所者介護サービス費欄に費用単価と負担限度額の差額を保険請求額として また福祉事務所より施設に支給される負担限度額に相当する額を利用者負担額として 請求明細書に記載する ( 居住費にかかる利用者負担額相当額は 直接福祉事務所に請求する ) 被保護者が住居費を自己負担して利用することは認めることとし その場合は 介護保険の 割負担分は介護扶助で負担する ( 特定入所者介護サービス費等欄未記入 )