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1 第 2 号様式 (1) 受付番号 入札参加資格審査申請書 ( 測量 コンサルタント用 ) 平成年月日 平成 30~32 年度 (2018 年 4 月 1 日 ~2021 年 3 月 31 日 ) において 九十九里地域水道企業団で行われる測量 建設コンサルタント等の業務に係る入札に参加する資格の審査を申請します なお この申請書及びその添付書類については 事実と相違ないことを誓約します 九十九里地域水道企業団主たる営業所 企業長様の所在地 代表者氏名 印 フリガナ 主たる営業所の所在地 代表者又は個人の氏名 - FAX 番号 指名通知等を受ける事務所 所在地 ( 点線枠内は千葉県外に主たる営業所を置くもので 指名通知等を受ける場所が主たる営業所と異なる場合のみ記入すること ) 事務所名 - FAX 番号 申請事務担当者 部課名担当者名

2 第 2 号様式 (2) 入札参加資格希望業種区分 経営規模等総括表直前 2 年度分決算直前 1 年度分決算 年月から年月まで ( 千円 ) 年月から年月まで ( 千円 ) 直前 2 ヶ年間の年間平均実績高 ( 千円 ) 資本金等 自己資本額 ( 千円 ) 測量 建築関係建設コンサルタント業務 資本金 ( 千円 ) 土木関係建設コンサルタント業務 地質調査業務 補償関係コンサルタント業務 その他 合計 有資格者数 ( 人 ) 構造設計一級建築士 設備設計一級建築士 一級建築士 登録の状況測土築地建計補 ( 該当欄に1を記入 ) 測 測量法第 55 条による登録土 土地家屋調査士法第 6 条による登録築 建築士法第 23 条による登録地 地質調査業者登録規程による登録 職員数等 総職員 ( 人 ) 事務職員 ( 人 ) 営業年数 建 建設コンサルタント登録規程による登録計 計量法第 107 条による登録補 補償コンサルタント登録規程による登録 二級建築士 建築設備士 建築積算士 ( 建築積算資格者 ) 一級土木施工管理技士 二級土木施工管理技士 測量士 測量士補 環境計量士 不動産鑑定士 不動産鑑定士補 総合技術監理部門 ( 地質を除く対象科目 ) 建設部門 農業部門 森林部門 水産部門 技術士 上下水道部門衛生工学部門 電気電子部門 機械部門 情報工学部門 総合技術監理部門 ( 地質調査 ) 地質調査 第一種電気主任技術者 伝送交換主任技術者 線路主任技術者 A P E C エンジニア RCCM 地質調査技士 補償業務管理士 公共用地経験者 土地家屋調査士 司法書士

3 測量一般地図の調整航空測量建築一般意匠構造暖冷房衛生電気建築積算機械積算電気積算調査工事監理 (建築 )工事監理 (電気 )工事監理 (機械 )耐震診断地区計画及び地域計画河川 砂防及び海岸港湾電力土木道路鉄道上水道及び工業用水道下水道農業土木森林土木水産土木造園都市計画及び地方計画地質土質及び基礎鋼構造物及びコンクリートトンネル施工計画 施工設備及び積算建設環境機械電気電子廃棄物土地調査土地評価物件機械工作物営業補償 特殊補償事業損失補償関連総合補償部門登録希望記載要領 1 測量業務 における 測量一般 地図の調整 及び 航空測量 を希望する方は 測量法第 55 条の登録がなければ希望することはできません 2 建築関係建設コンサルタント業務 における 建築一般 を希望する方は 建築士法第 23 条の登録がなければ希望することはできません 3 補償関係コンサルタント業務 における 不動産鑑定 を希望する方は 不動産の鑑定評価に関する法律第 22 条による登録がなければ希望することはできません 4 工事監理 ( 建築 ) 工事監理 ( 電気 ) 及び工事監理 ( 機械 ) については 自社の設計した事案以外の工事監理業務についても希望する場合 記載してください 不動産鑑定建設コンサルタント交通量調査補償関係コンサルタント測量建築関係建設コンサルタント業務登録部門及び希望業務施工管理地質調査計算業務環境調査分析 解析宅地造成業態調書 ( 測量 コンサルタント等 ) 第 2 号様式 (3) 土木関係建設コンサルタント業務補償関係コンサルタント業務電算関係登録部門及び希望業務の確認資料等整理

4 記載要領 第 2 号様式 (1) 1 文字は左詰めで記載する 2 フリガナ を記載する際は 左詰めとし濁点半濁点は1カラムで記入する 3 の欄は 法人の場合はを左詰めで記載し 法人の種類を( 株 ) ように の前又は後に3カラムを用いて記載する 個人の場合はその氏名を左詰めで記載する 4 主たる営業所の所在地 は 丁目 番 及び 号 は ( ハイフン ) を用い区切って記載する 5 代表者又は個人の氏名 の欄は 申請者が法人の場合はその代表者の氏名を 個人の場合はその者の氏名をそれぞれ記載する なお 姓 と 名 の間は1カラム空けて記載する 6 の欄は 主たる営業所の所在地のを記載する 7 主たる営業所の 及び FAX 番号 の欄は 市外局番 局番 番号をそれぞれ ( ハイフン ) で区切り記載する 8 指名通知等を受ける事務所 の欄は 主たる営業所の所在地が千葉県内の者は記載しない その他の者は 前記 4から7の要領により記載する 第 2 号様式 (2) 1 直前 2 年度分決算及び直前 1 年度分決算 の欄は 審査基準日直前 2 年の各営業年度における各業務ごとの実績高について右詰めで記載する 2 直前 2ヶ年間の年間平均実績高 の欄は 審査基準日直前 2 年の各営業年度における各業務ごとの実績高について算定した年間平均実績高を右詰めで記載する 3 資本金等 の 自己資本額 欄は 法人にあっては審査基準日直前決算における資本金及び積立金に当該決算に伴う利益処分における準備金 積立金及び次期繰越利益を加えた額を 個人にあっては次期繰越純資本金の額を右詰めで記載する 4 資本金等 の 資本金 欄は 法人にあっては審査基準日直前決算における資本金を右詰めで記載する ただし 決算日から審査基準日までの間に増減があった場合は 当該増減額を加減して記載する 個人にあっては記載しないこと 5 登録の状況等 の欄は 登録を受けている者のみ該当カラムに 1 を記載する 6 職員数等 の欄は 総職員 事務職員 を該当する欄のカラム内に右詰めで人数を記載する 総職員 の欄は 事務職員 と 技術職員数 の各欄の合計と一致する必要はありません 7 有資格者数 の欄は 各業務に従事する技術職員の人数をカラム内に右詰めで記載する 複数の業務に従事する技術者は重複して記載する 第 2 号様式 (3) 1 登録及び希望業務 は 各業務の下欄のカラム内に を記載する

5 空白で提出願います 第 2 号様式 (1) ( 申請書記載例 ) 受付番号 入札参加資格審査申請書 ( 測量 コンサルタント用 ) 平成年月日 平成 30~32 年度 (2018 年 4 月 1 日 ~2021 年 3 月 31 日 ) において 九十九里地域水道企業団で行われる測量 建設コンサルタント等の業務に係る入札に参加する資格の審査を申請します なお この申請書及びその添付書類については 事実と相違ないことを誓約します 九十九里地域水道企業団主たる営業所 企業長様の所在地 160- 東京都 区 株式会社千葉コンサルタント 代表者氏名 代表取締役 千葉太郎 印 フリガナ 主たる営業所の所在地 チハ コンサルタント ( 株 ) 千葉コンサルタント 東京都 区 代表者又は個人の氏名 千葉 太郎 FAX 番号 指名通知等を受ける事務所 ( 点線枠内は千葉県外に主たる営業所を置くもので 指名通知等を受ける場所が主たる営業所と異なる場合のみ記入すること ) 所 在 地 事 務 所名 FAX 番 号 千葉市中央区 町 1 ー 1 ( 株 ) 千葉コンサルタント 千葉営業所 申請事務担当者 部課名営業部営業課担当者名水道太郎 03- -

6 測量一般地図の調整航空測量建築一般意匠構造暖冷房衛生電気建築積算機械積算電気積算調査工事監理 (建築 )工事監理 (電気 )工事監理 (機械 )耐震診断地区計画及び地域計画河川 砂防及び海岸港湾電力土木道路鉄道上水道及び工業用水道下水道農業土木森林土木水産土木造園都市計画及び地方計画地質土質及び基礎鋼構造物及びコンクリートトンネル施工計画 施工設備及び積算建設環境機械電気電子廃棄物土地調査土地評価物件機械工作物営業補償 特殊補償事業損失補償関連総合補償部門登録 希望 記載要領 1 測量業務 における 測量一般 地図の調整 及び 航空測量 を希望する方は 測量法第 55 条の登録がなければ希望することはできません 2 建築関係建設コンサルタント業務 における 建築一般 を希望する方は 建築士法第 23 条の登録がなければ希望することはできません 3 補償関係コンサルタント業務 における 不動産鑑定 を希望する方は 不動産の鑑定評価に関する法律第 22 条による登録がなければ希望することはできません 4 工事監理 ( 建築 ) 工事監理 ( 電気 ) 及び工事監理 ( 機械 ) については 自社の設計した事案以外の工事監理業務についても希望する場合 記載してください 地質調査補償関係コンサルタント業務建設コンサルタント宅地造成電算関係計算業務不動産鑑定第 2 号様式 (3) 業態調書 ( 測量 コンサルタント等 ) 登録部門及び希望業務の確認登録部門及び希望業務測量建築関係建設コンサルタント業務土木関係建設コンサルタント業務資料等整理施工管理補償関係コンサルタント ( 申請書記載例 ) 交通量調査環境調査分析 解析